Пациент в доставлен на 2-ой день болезни в инфекционный стационар

У больного, страдающего тяжелой формой брюшного тифа, на третьей неделе болезни усилились боли в животе, температура критически снизилась с 40 0 до 36 0 , пуль 140 уд/мин, АД – 60/30, черты лица заострены, лицо покрыто холодным потом, сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга.

При обходе больных в стационаре врач обратил внимание, что у одного из больных брюшным тифом температура тела, достигавшая накануне 38,7 0 С, резко упала до нормы. Больной стал чувствовать себя лучше, уменьшилась головная боль, хотя слабость сохраняется, усилилась бледность кожи. Частота пульса возросла до 110 уд/мин, АД – 70-40 мм рт. ст. Болен 16 дней, находится в стационаре 12 дней.

Больной, 50 лет, болен 5 день. Все дни беспокоят головная боль и жар. Температура 38,5-39 0 С. Жалуется на бессонницу. Лицо, конъюктивы, шея гиперемированны. На коже грудной клетки, живота, руках обильная розеолезная сыпь. Имеются немногочисленные петехиальные элементы, преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки. Пульс 110 уд/мин, среднего наполнения. Тоны сердца глухие. АД -95/60 мм рт.ст. Частота дыхания 24 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Язык суховат, обложен, дрожащий. Отчетливо прощупывается печень селезенка. Возбужден, многословен. Со слов родственников, временами бредил, пытался бороться с несуществующими врагами и т.д.

Больной А., 17 лет, в течение 2 недель лечился в инфекционном отделении по поводу брюшного тифа, подтвержденного выделением гемокультуры. В результате проводимого лечения состояние начало улучшаться. Однако на 17 день болезни (13 день пребывания в клинике) состояние больного внезапно резко ухудшилось. Неожиданно появились умеренные боли в животе и кратковременная потеря сознания. При осмотре: очень бледен, вял, черты лица заострены, кожа влажная. С трудом отвечает на вопросы. Температура тела 36 0 С, пульс – 120 уд/мин, АД – 70/50 мм рт.ст. Вскоре больной оправился. Стул был обильным, жидким, черного цвета.

Больной М, 40 лет, доставлен в инфекционное отделение 8 августа с жалобами на головную боль в лобной и затылочной области, бессонницу, плохой аппетит, рвоту, повышение температуры до 40 0 С. Заболел 31 июля, когда появилась слабость, нарушился сон, появилась небольшая головная боль, температура тела 37,5 0 С. Больной обратился в поликлинику, был поставлен диагноз – ОРВИ. В течение недели температура тела – 37,5-39 0 С. Лечился антигриппином и димедролом.

ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Больной заторможен. Кожа бледная, сухая, отмечается небольшая гиперемия миндалин, температура тела 40 0 С, пульс – 82 уд/мин, АД – 110/70 мм рт.ст. , в легких дыхание жестковатое. Язык утолщен с отпечатками зубов, покрыт серовато-белым налетом. Живот мягкий, болезненный. Печень – 2 см, болезненная при пальпации, в положении на правом боку пальпируется селезенка. ЭПИДАНАМНЕЗ: 2 недели назад отдыхал на природе, пил воду из реки.

Больной П, 30 лет, находился в инфекционном отделении с диагнозом брюшного тифа, подтвержденного выделением гемокультуры. На фоне лечения состояние стало улучшаться, однако на 16 день болезни оно ухудшилось: появилось головокружение, была кратковременная потеря сознания. При осмотре: бледен, вял, кожа влажная, температура тела – 36,0 0 С, пульс – 120 уд/мин, АД – 70/40 мм рт.ст. Стул обильный, жидкий, вишневого цвета.

Рядовой Ж, обратился к врачу части на 1-ый день болезни с жалобами на познабливание, чувство жара, нерезкую головную боль.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,6 0 С. Пульс – 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Язык обложен тонким серым налетом, влажный. Слизистая оболочка небных дужек, задней глотки слабо гиперемирована. По другим органам и системам отклонений от нормы не выявлено. Был поставлен диагноз ОРЗ, пациент помещен в изолятор медицинского пункта. Получал поливитамины, амидопирин по 0,5 г 3 раза в день. В течение 5 дней состояние не улучшалось, температура тела держалась на высоких цифрах. По поводу длительной неясной лихорадки госпитализирован в инфекционное отделение гарнизонного госпиталя на 7-ой день болезни. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 39 0 , лицо бледное. На коже живота, боковых поверхностей грудной клетки имеются единичные розеолы. Язык обложен белым налетом, сухой, утолщен. Пульс – 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, чувствительный при пальпации. Печень и селезенка увеличены. Установлено, что за 7 дней до заболевания пил сырую воду из цистерны. Клинический диагноз – брюшной тиф – подтвержден выделением брюшнотифозной гемокультуры.

На 11-ый день болезни температура тела внезапно снизилась до 36 0 С, уменьшилась головная боль. Вскоре больной резко побледнел, черты лица заострились, на коже лба выступил пот, появилась одышка. Пульс – 120 уд/мин, АД -80/50 мм рт. ст. Возник императивный позыв на дефекацию, кашицеобразный кал темного цвета, объем стула около 700 мл.

Больной В., 28 лет, заболел постепенно: ломота в теле, головная боль, нарастающие бессонница и потеря аппетита. Температура в начале субфебрильная, а затем постепенно повышается. В клинике температура 38,4-40,0 0 . Умеренно выражена интоксикация: вялость, бледность, адинамия, головная боль, боль в животе. Брадикардия, дикротия пульса, гипотония, тоны сердца приглушены. С 10-ого дня болезни необильная розеолезная сыпь. В легких – жесткое дыхание, сухие единичные хрипы. Язык обложен серовато-коричневым налетом, утолщен. Болезненность в илеоцекальной области, урчание. Пальпируются печень и селезенка.

Больной В., 28 лет, заболел постепенно: ломота в теле, головная боль, нарастающие бессонница и потеря аппетита. Температура вначале субфибрильная, затем постепенно повышается. В клинике температура 38,4-40,0 0 . Умеренно выражена интоксикация: вялость, бледность, адинамия, головная боль, боль в животе. Брадикардия, дикротия пульса, гипотония, тоны сердца приглушены. С 10-ого дня болезни необильная розеолезная сыпь. В легких – жесткое дыхание, сухие единичные хрипы. Язык обложен светло-коричневым налетом, утолщен. Болезненность в илеоцекальной области, урчание. Пальпируются печень и селезенка.

Больной М., 24 лет, поступил в клинику на 7-ой день заболевания. Беспокоили недомогание, умеренная головная боль, плохой сон, высокая температура. В отделении состояние постепенно ухудшается: держится температура, нарастают явления интоксикации (бледность, вялость, апатия, заторможенность, оглушенность, анорексия). Розеолезно-папулезная сыпь на коже живота и пояснице. Брадикардия, дикротия пульса, гипотония, глухие тоны сердца. Язык обложен светло-коричневым налетом, сухой, кайма очищения. Выраженный метеоризм, болезненность в илеоцекальной области, положительный симптом Падалки. Печень и селезенка увеличены. На 22-ой день болезни резкое ухудшение состояния, дважды была рвота, появились сильные боли в животе. Перкуторно – укорочение тонов в правой вздошной области, слабо выражены перитонеальные явления.

Больной Т, 23 года, поступил в инфекционное отделение 15.10 на 5-ый день болезни. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, чувство жара, высокую температуру в течение всех дней заболевания в пределах 38-38,5 0 С, сухость во рту, жажду, боли в пояснице, редкое мочеиспускание мелкими порциями, ухудшение зрения (видит как бы через сетку). Заболел остро, 12.10, когда ухудшилось самочувствие, к вечеру температура поднялась до 38 0 . На 3-ий день болезни появились боли в пояснице, отмечает уменьшение выделения мочи: усилилось общее недомогание, стала более напряженной головная боль, ухудшилось зрение, появилась сетка перед глазами. На следующий день состояние ухудшилось: отмечались сухость во рту, жажда, мочеиспускание стало очень редким и скудными порциями, появилась рвота. Обратился в районную больницу и был направлен в стационар. Работает на заводе электриком. Живет в индивидуальном доме, расположенном недалеко от леса.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: состояние больного тяжелое, температура тела 38,7 0 . На коже предплечья имеются единичные элементы мелкоточечной геморрагической сыпи (типа блошиных укусов). Лицо, шея, часть туловища гиперемированы. Зев гиперемирован. В легких по всем полям везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс - 78 уд/мин, АД – 115/75 мм рт.ст. Язык обложен серовато-белым налетом. Симптом Пастернацкого резко положительный с обеих сторон. Мочи за сутки около 700 мл, красноватого цвета. Стул каловый, оформлен.

КРОВЬ: Нв – 140 г, эритроциты-4,5*10 12 /л

Моча: цвет- с/ж, прозрачная, уд. вес – 1006, белок – 1,65/ 00 , эпителиальные клетки – ед. вп/зр., эпит. вакуоли. – 2-3 в п/зр, Л – 4-6 в п/зр, эритроциты – 22-30 до 50 п/зр.

Проба по Земницкому : колебания от 1004-1010

Дневной диурез – 470 мл, ночной – 410 мл, общий – 880 мл.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние тяжелое, температура тела 38,7 0 , лицо одутловатое, склеры инъецированы. На правом глазу субсклеральное кровоизлияние. Кожа чистая, сыпи нет. В легких по всем полям везикулярное дыхание. ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца приглушены, пульс 56 уд/мин, АД – 140/90 мм рт.ст. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах с обеих сторон. За сутки мочи выделилось не более 150 мл. Менингеальных знаков нет.

КРОВЬ:Hb-120гр./л, эр.-3,5*10 12 /л

Больной З., 30 лет, поступил в инфекционный стационар 4 сентября на 5-й день болезни с направительным диагнозом “грипп”. За 3 недели до заболевания выезжал на рыбную ловлю в п. Солотча. Заболевание началось остро: ознобы, головная боль, мышечные боли. На 3-ий день заболевания – боли в пояснице, рвота, боли в животе; на 4-ый день болезни – носовое кровотечение. К 5-ому дню болезни температура снизилась до нормы, усилилась жажда, беспокоила бессонница, отмечалось снижение остроты зрения. ОБЪЕКТИВНО: лицо, шея и верхняя часть груди гиперемированы, в углу правого глаза небольшое кровоизлияние. На коже акселлярных и подключных областях единичные петехиальные элементы сыпи. Пульс 58 уд/мин. При пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка болезненность. Суточное количество мочи 300 мл. Симптом Пастернацкого положителен.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

С. П. ЛУКАШИК, М. Л. ДОЦЕНКО, И. А. КАРПОВ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ

Минск БГМУ 2009

УДК 616.9(075.8) ББК 55.14 я 73

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 28.01.2009, протокол № 5

Рецензенты : директор Республиканского учебно-методического центра по медицинскому и фармацевтическому образованию, проф. С. В. Жаворонок; зав. каф. детских инфекционных болезней БГМУ, доц. И. Г. Германенко

Л 84 Ситуационные задачи по инфекционным болезням : учеб.-метод. пособие/ С. П. Лукашик, М. Л. Доценко, И. А. Карпов – Минск : БГМУ, 2009 – 48 с.

Излагаются ситуационные задачи по всем темам инфекционной патологии. Задачи охватывают все эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней.

Предназначается студентам старших курсов всех факультетов, могут быть использованы врачами-интернами, клиническими ординаторами.

УДК 616.9(075.8) ББК 55. 14 я 73

Лукашик Светлана Петровна Доценко Марина Леонидовна Карпов Игорь Александрович

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ

Ответственный за выпуск И. А. Карпов Редактор Н. А. Лебедко

Компьютерная верстка В. С. Римошевского

Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 2,39. Тираж 99 экз. Заказ 605. Издатель и полиграфическое исполнение:

ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009. ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.

медицинский университет, 2009

Больной Н., 33 лет. Заболел остро: появился озноб, общая слабость, головокружение, чувство ломоты во всем теле, схваткообразные боли внизу живота. Стул до 20 раз в сутки с примесью слизи и крови. На второй день состояние ухудшилось: температура повысилась до 40 °С, усилились боли в животе, продолжал беспокоить частый жидкий стул, в стуле сохранялись примеси крови.

Из эпиданамнеза известно, что за день до заболевания употреблял в пищу опавшие яблоки из собственного сада, которые не мыл. Одновременно аналогично заболела сестра пациента.

При объективном осмотре больной бледен. Язык влажный, обложен серо-грязным налетом, живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, по ходу толстого кишечника, сигма уплотнена, спазмирована. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 110/80 мм рт. ст. Менингеальный синдром отсутствует. Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 5 раз в сутки.

Общий анализ крови: л. — 12,4*10 9 /л, э. — 0 %, ю. — 1%, п. — 35 %, с. — 56 %, лимф. — 6 %, м. — 2 %, СОЭ — 20 мм/ч. Копрограмма:

эритроциты — 0, лейкоциты 5–8 в поле зрения, слизь +++.

Ваш предварительный диагноз? Назначьте план обследования.

Какие препараты предпочтительно использовать в данной ситуации?

В порт города Л. прибыл параход с сотрудниками геологической экспедиции, работавшими в одной из стран Юго-Восточной Азии, неблагополучной по особо опасным инфекциям. Обсервацию пассажиры проходили в течение 5 суток. При осмотре на санитарно-контрольном пункте у прибывших никаких признаков заболевания не установлено.

Ваш предварительный диагноз?

В какой стационар необходимо госпитализировать пациента?

Первичные меры по локализации очага заболевания? Что является препаратом выбора?

Больная Н., 23 года. Заболела утром. Появились боли внизу живота схваткообразного характера. К вечеру присоединилась головная боль, общая слабость, тошнота, рвота, повысилась температура до 37,8 °С, появился жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы, ложные позывы. Направлена в инфекционный стационар с диагнозом гастроэнтероколит.

При поступлении температура 38 °С. Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 98 уд/мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Сигмовидная кишка спазмирована, резко болезненна. Стул до 15 раз в сутки.

Анализ крови: л. — 13,5*10 9 /л, э. — 2 %, п. — 28 %, с. — 31 %, лимф.— 26 %, м. — 13%, СОЭ — 18 мм/ч.

Ваш предварительный диагноз? План обследования? Назначьте лечение. Профилактика заболевания?

Больной Ш., 76 лет. Поступил в инфекционный стационар с жалобами на общую слабость, жидкий стул, боли внизу живота, головокружение.

Из анамнеза установлено, что 3 года назад перенес острую дизентерию, по поводу которой проходил стационарное лечение. Из кала выделялась шигелла Флекснера. После выписки из стационара больного беспокоили непродолжительные эпизоды периодически возникающего жидкого стула с примесью слизи и крови, боли в левой подвздошной области. Лечился самостоятельно. Принимал фуразолидон, левомицетин.

При осмотре в стационаре общее состояние удовлетворительное. Нормотермия. Кожные покровы сухие. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный.

Общий анализ крови: л. — 5,1*10 9 /л, э. — 2 %, п. — 5 %, с. — 54 %, лимф. — 29 %, м. — 10 %, СОЭ — 9 мм/ч.

Копрограмма: консистенция кала — кашицеобразная, эритроцитов

Ректороманоскопия — катаральный проктосигмоидит.

При бактериологическом исследовании из кала выделена шигелла Флекснера.

Поставьте клинический диагноз. Назначьте лечение.

При поступлении температура 37 °С. Состояние тяжелое. Больная вялая. Резкая сухость слизистых оболочек рта, заложенность носа. Тоны сердца приглушены, ритмичные, брадикардия. Живот вздут, стул задержан. Мочеиспускание небольшими порциями, затруднено. Двусторонний птоз, мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, нарушение конвергенции, речь с носовым оттенком. Сознание ясное.

Ваш предварительный диагноз? Назначьте план обследования. Лечение?

Больная В., 36 лет. Заболела остро. Появились общая слабость, познабливание, головная боль, урчание и боли внизу живота, затем жидкий стул до 10 раз в сутки со слизью и прожилками крови, тенезмы. С диагнозом энтероколит участковым терапевтом направлена в инфекционную больницу.

При поступлении температура 37,4 °С. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс — 80 уд/мин. АД — 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Прощупывается болезненная спазмированная сигмовидная кишка. Стул кашицеобразный со слизью. Накануне заболевания употребляла в пищу немытые яблоки.

Ваш предварительный диагноз? Назначьте план обследования. Назначьте лечение.

Поставьте предварительный диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Профилактика заболевания?

Больной Б., 37 лет, токарь. Направлен в инфекционную больницу с диагнозом: острый гастроэнтерит. Заболевание началось остро: утром появились озноб, головная боль, тошнота, однократная рвота, беспокоили боли в эпигастральной и мезогастральной областях, одновременно появился жидкий водянистый стул. Температура тела повысилась до 38,2 °С. За 12 ч до заболевания был в гостях, употреблял в пищу различные продукты (колбасу, салаты, консервы), пил вино. Болеет хроническим гастритом. Подобные заболевания имели место и у других гостей. У одного из них из испражнений выделена S. еnteritidis.

На второй день болезни температура 37,5 °С. При осмотре отмечается бледность кожных покровов. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс — 100 уд/мин, АД — 100/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области мезогастрия и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, 10 раз в сутки, без патологических примесей. Анализ крови: л. — 5,1*10 9 /л, п. — 44 %, с. — 38 %, лимф.— 18 %, СОЭ — 5 мм/ч.

Поставьте клинический диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Больная К., 50 лет. Заболела остро 4.04.: возникли ноющая боль в эпигастрии, однократная рвота. Самостоятельно промыла желудок. К врачу не обращалась. 5.04. появилась сухость во рту, общая слабость, заметила, что при чтении текста плохо видит мелкий шрифт. 8.04. обратилась к окулисту для подбора очков. После осмотра и сбора анамнеза была направлена в инфекционную больницу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормотермия. Менингеальные знаки отрицательные. Мидриаз. При объективном осмотре со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Стула не было 4 дня. Из анамнеза установлено, что за день до заболевания ездила на свадьбу, где употребляла в пищу разнообразные блюда (салаты, ветчину, маринованные грибы, торт). О здоровье других лиц не осведомлена.

Ваш предварительный диагноз? Назначьте лечение.

В детских яслях, где работает больная, было несколько случаев диареи у детей.

Ваш предварительный диагноз? Назначьте лечение.

Укажите условия выписки больной из стационара.

питается дома, за 2 дня до заболевания употреблял вяленую колбасу домашнего приготовления. Члены семьи здоровы.

При осмотре в приемном покое инфекционного стационара больной адинамичен. Речь нечеткая. Осиплость голоса. Нормотермия. Кожные покровы бледные. Сухость слизистых оболочек полости рта. Живот вздут, участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не пальпируются. Тоны сердца приглушены. Пульс — 50 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 110/70 мм рт. ст. Отмечается задержка стула в течение последних 2 дней. При осмотре глазных яблок — анизокория, мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет. Менингеальных симптомов нет.

Ваш предварительный диагноз? Назначьте план обследования. Назначьте лечение.

Ваш предварительный диагноз?

Какие детали эпиданамнеза должны интересовать врача? Лабораторная диагностика и лечение?

На второй день болезни температура 39 °С, боли в животе усилились и локализовались в правой подвздошной области. Отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки и нечетко выраженные симптомы раздражения брюшины. В общем анализе крови: лейкоциты — 12*10 9 /л,

нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом влево, СОЭ — 32 мм/ч. Оперирован. При лапаротомии обнаружен неизмененный аппендикс и пакеты увеличенных мезентериальных лимфатических узлов. Из эпиданамнеза установлено, что больной проживает в собственном доме сельского типа, в течение недели до заболевания часто употреблял салат из моркови, хранившейся в погребе, где имеются мыши.

Ваш предварительный диагноз? Дополнительное обследование больного? Назначьте лечение.

Больной Б., 32 года. Поступил в терапевтическое отделение на 8-й день заболевания с жалобами на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость. При осмотре больной вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, в области груди и живота единичные элементы сыпи — розеолы. Температура 39 °С. Пульс — 82 уд/мин, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД — 120/90 мм рт. ст. В легких — укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки. Аускультативно соответственно укорочению на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые хрипы. Выражена одышка. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык обложен, с отпечатками зубов. Живот при пальпации безболезнен-

ный, вздут. Печень и селезенка увеличены. В общем анализе крови:

Нb — 120 г/л, л. — 3,7*10 9 /л, п. — 28 %, с. —56 %, лимф. — 10 %,

м. — 6 %, СОЭ — 28 мм/ч. На рентгенограмме ОГК диагностирована левосторонняя очаговая пневмония.

Ваш клинический диагноз? Назначьте план обследования. Назначьте лечение.

Больная А., 16 лет, заболела 28 сентября. Заболевание развивалось постепенно с появления интенсивной головной боли, общей слабости, повышения температуры до 37,6°С. Несмотря на плохое самочувствие, продолжала работать в колхозе. 2.10. при обращении к врачу направлена в инфекционную больницу.

При поступлении температура тела 39,5 °С. Вялая, адинамичная. Кожные покровы бледные, на кожных покровах нижней трети грудной клетки, на передней брюшной стенке единичные розеолы. Слизистая задней стенки глотки, миндалин, небных дужек ярко-красная. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс — 78 уд/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот

незначительно вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правой подвздошной области. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка.

Общий анализ крови: л. — 4,0*10 9 /л, ю. — 1 %, п. — 18 %, с. — 45 %, лимф. — 32 %, м. — 4 %, СОЭ — 11 мм/ч.

Ваш предположительный диагноз? Назначьте план обследования. Назначьте лечение. Профилактика заболевания?

Вы дежурный врач инфекционного отделения. Ночью Вас вызвали к больной, находящейся на стационарном лечении по поводу брюшного тифа (18 день заболевания). Около 20 ч появились боли в правой подвздошной области. Затем болевой синдром стал более выраженным.

Сформулируйте развернутый диагноз. Ваша дальнейшая тактика?

Объективно при поступлении: температура 36,3 °С. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Пульс — 86 уд/мин, АД — 100/80 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации, болезнен в эпигастральной области и по ходу толстой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Стул задержан. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На следующий день состояние больной улучшилось, тошнота и рвота прекратились, боли в животе, головные боли, головокружения исчезли. Жалоб не предъявляет. Температура нормальная. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул обычной окраски, необильный.

Ваш клинический диагноз? Назначьте план обследования. Назначьте лечение.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы —

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Ч., 18 лет, военнослужащий, обратился в санчасть с жалобами на слабость, першение в горле, повышение температуры тела до 37,6 °С. Назначено симптоматическое лечение, включающее прием парацетамола 500 мг внутрь при повышении температуры тела >39,0 °С, дано освобождение от занятий. На следующий день больной обратился к врачу повторно в связи с ухудшением самочувствия и появлением сыпи на коже лица и тела. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,4 °С. На коже лица, волосистой части головы, туловища и конечностей имеется обильная полиморфная сыпь (на одном и том же участке кожи имеются пятна, папулы, везикулы). Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. Слизистая ротоглотки умеренно гипереми-рована, на мягком нёбе, язычке имеются единичные везикулы, эрозии. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания - 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений - 80 в минуту, артериальное давление - 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Дизурических явлений нет. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет.

Дополнительно при сборе эпидемиологического анамнеза обращено внимание на то, что больной проживает в казарме, где были отмечены аналогичные случаи болезни.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

4. Составьте план лечения.

5. Перечислите возможные осложнения.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной С., 18 лет, житель Москвы, с 20 июля проходит срочную службу по призыву в инженерных войсках в населенном пункте К. Заболел остро 29 сентября, когда появились небольшой озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, температура тела поднялась до 38,0 °С.

Направлен в медицинский пункт 30 сентября с жалобами на отсутствие аппетита, тошноту, однократную рвоту после еды. При прибытии температура тела - 38,5 °С. Госпитализирован 1 октября в гарнизонный военный госпиталь, где продолжал лихорадить с температурой тела до 38,8 °С, появилась слабость, сохранялась тошнота, рвоты не было. На 3-й день болезни температура тела 37,8 °С, выявлены потемнение цвета мочи и желтушность склер, к вечеру -желтушность кожи, слабость не нарастала, тошнота почти не беспокоила. На утро 4-го дня болезни температура тела у больного нормальная, он отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты нет. Кожный покров желтушен, склеры иктеричны. В легких хрипов нет, частота дыхания -16 в минуту. Тоны сердца ясные, пульс - 72 в минуту. Печень увеличена (+2 см) из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет.

Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. За 1,5 мес до заболевания (рота, в которой служит пациент С., участвовала в учениях по наведению понтонной переправы) пил сырую воду из ручья. Дополнительно установлено, что в районе прохождения учений повышена заболеваемость вирусным гепатитом А.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.

4. Определите тактику лечения.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Из эпидемиологического анамнеза установлено, что месяц назад при выполнении служебных заданий получил ранение с большой кровопотерей. Санитарной авиацией был доставлен в военный госпиталь, где были проведены оперативное вмешательство, переливание крови и другие парентеральные процедуры. Во время периода реабилитации находился дома.

Общий анализ крови: лейкоциты - 3,6*109/л, палочкоядерные лейкоциты - 6%, сегментоядерные лейкоциты -20%, лимфоциты - 65%, моноциты - 9%, скорость оседания эритроцитов - 19 мм/ч. Выявлены 34% атипичных мононуклеаров.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.

4. Определите тактику лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной П., 27 лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру тела до 38,7 °С, боль в правом подреберье. Заболел остро 10 дней назад, когда внезапно появились озноб, головная боль, температура тела к вечеру повысилась до 39,2 °С. Самостоятельно принимал парацетамол. Состояние не улучшилось, появилась боль в правом подреберье, желтушность склер.

Анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Эпидемиологический анамнез: 3 нед назад вернулся из отпуска. Отдыхал у родственников в Омске в течение 1 мес. Рыбачил на реке Иртыш. Выловленную рыбу самостоятельно коптил и употреблял в пищу. Контакта с лихорадящими больными не имел.

В гемограмме: эозинофилия 40%, лейкоцитоз 21,0х109/л, СОЭ 28 мм/ч. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 110 мкмоль/л (свободная фракция - 26 мкмоль/л, связанная - 84 мкмоль/л), АСТ - 250 МЕ/л, АЛТ - 436 МЕ/л (норма до 40 МЕ/л), щелочная фосфатаза - 570 МЕ/л (норма 220 МЕ/л). Маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента П.

Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 1

С 4-й недели после заражения можно обнаружить яйца описторхиса в фекалиях и дуоденальном содержимом больного. В связи с этим для подтверждения клинического диагноза необходимо провести копроовоскопию и исследовать дуоденальное содержимое на наличие яиц описторхиса, дополнительно с помощью метода иммуноферментного анализа следует определить 1дМ-антитела к антигенам описторхиса.

Лечение больных описторхозом должно быть комплексным, индивидуальным, с учетом сопутствующих заболеваний. Больным назначают щадящий режим и диету в течение 6 мес. Препарат выбора - празиквантел в дозе 40-75 мг на 1 кг массы тела в 2-3 приема в течение 1 сут после стихания острых явлений. Кроме того, проводят дезинтоксикационную (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия), десенсибилизирующую (препараты кальция, супрастин) и симптоматическую (спазмолитики, жаропонижающие средства) терапию.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Задание: сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 2

Особенность течения кори у данного больного - более длительный, чем у детей, катаральный период. В катаральном периоде корь и грипп имеют много общих клинических симптомов. Выражены явления интоксикации и катаральные симптомы. Однако кори свойственны мучительный упорный кашель, продолжительная лихорадка, характерный внешний вид больного. Дифференциальная диагностика упрощается с момента развития у больных корью энантемы на слизистой оболочке неба, особенно с появления пятен Бельского-Филатова-Коплика, экзантемы. При дифференциальной диагностике с медикаментозными экзантемами, которые могут быть самыми разнообразными, в том числе кореподобными, следует учитывать, что они не отличаются этапностью высыпаний, чаще носят очаговый, а не диффузный характер, сопровождаются зудом. Нет типичных для кори катаральных явлений, конъюнктивита, светобоязни и других симптомов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная М., 50 лет, вызвала бригаду скорой помощи из-за сильной боли в левой половине грудной клетки, повышения температуры тела до 37,8 °С, слабости. Была госпитализирована с подозрением на острый инфаркт миокарда.

Из анамнеза: заболела 2 дня назад, когда внезапно поднялась температура тела до 38,0 °С, появились головная боль, тошнота, однократно была рвота, стала беспокоить жгучая сильная боль в левой половине грудной клетки. Самостоятельно принимала анальгин, баралгин в таблетках. Это приносило кратковременное облегчение. В последующие дни самочувствие не улучшалось, температура тела оставалась высокой (38,0-38,7 °С), боль в левой половине грудной клетки стала нестерпимой.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,5 °С. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски, сыпи не видно. Отмечает сильную боль при прикосновении к коже левой половины грудной клетки. Боль усиливается при движении. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 80 в минуту. Артериальное давление - 130/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен. Дизурических явлений нет. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, отклонение электрической оси сердца влево. Диффузные изменения миокарда. Данных, подтверждающих острый инфаркт миокарда, нет.

Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 3

Диагностика ветряной оспы и опоясывающего лишая в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливают главным образом на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез. При необходимости в диагностически неясных случаях могут использовать вирусоскопический, вирусологический, серологический и молекулярно-биологический методы. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением для выявления вируса с помощью световой микроскопии. Вирусологический метод, дорогостоящий и трудоемкий, в настоящее время практически не используется. Результаты серологического исследования парных сывороток крови методами реакции связывания комплемента и реакции торможения гемагглютинации, как правило, запаздывают и имеют ретроспективный характер. С диагностической целью можно использовать реакцию иммунофлюоресценции и иммуноферментный анализ для выявления антигена вируса, а также молекулярно-биологический метод - полимеразную цепную реакцию, определяющую ДНК вируса в клиническом материале.

Больной М. показана противовирусная и симптоматическая терапия. Назначен ацикловир по 800 мг 5 раз в день per os в течение 7-10 сут. Симптоматическая терапия направлена на купирование болевого синдрома. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак - 3,0 мл внутримышечно), проводят физиотерапевтические

процедуры (электрофорез с новокаином, диатермия, ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах), новокаиновую блокаду. Кроме того, рекомендовано введение витаминов В1, В6 по 2,0 мл внутримышечно и обработка везикулезных элементов сыпи на коже 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента Б. Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 4

Основная задача врача скорой помощи в такой ситуации - организация быстрой транспортировки больного в реанимационное отделение инфекционной больницы (минуя приемное отделение); внутривенное введение хлорамфеникола из расчета 80-100 мг на 1 кг массы тела в сутки в сочетании с комплексом противошоковых мероприятий. Больному Б. необходимо провести бактериологическое исследование крови. Для ранней диагностики исследуют толстую каплю крови с обнаружением менингококков (микроскопическое исследование). Для уточнения клинического диагноза осуществляют люмбальную пункцию с последующим ликворологическим и бактериологическим исследованием (микроскопия мазка, посев ликвора, реакция латекс-агглютинации и полимеразная цепная реакция для обнаружения генетического материала основных возбудителей гнойных и серозных менингитов). Возможно выделение менингококка из носоглоточной слизи. Кроме того, проводят общеклинические исследования, изучение показателей кислотно-основного состояния и электролитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 5

В поликлинику обратился студент К., 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся кожным зудом. Заболел накануне, когда почувствовал озноб, головную боль, боль в горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7 °С, однократно была рвота. Врач выявил на небных миндалинах налеты, диагностировал фолликулярную ангину и назначил эритромицин. К вечеру того же дня на коже туловища и конечностей пациента появилась сыпь.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2 °С. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей - обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, низа живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого нёба ярко-красного цвета с четкой границей. Нёбные миндалины увеличены до 1-11 степени, справа в лакунах скопления гноя белого цвета. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 92 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.

Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента К. Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 5

Показаны этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды, а также дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

При выявлении налета на миндалинах необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией, убедиться в том, что это не налет, а наложения, и назначить посев слизи из ротоглотки для бактериологического исследования. Учитывая, что у больных скарлатиной на 2-3-й неделях болезни возможны осложнения (миокардит, гломерулонефрит), необходима диспансеризация в течение 1 мес: через 7-10 дней после выписки общеклиническое обследование (осмотр, исследование мочи и крови), по показаниям - электрокардиография. Повторное обследование - через 3 нед, при отсутствии отклонений от нормы - снятие с учета, при наличии патологии - направление под наблюдение специалиста (ревматолога, нефролога и др.).