Инфекция флоры у беременных

Н.А. Шешукова к.м.н.
ММА им. Сеченова

Неблагоприятное влияние инфекции на течение беременности, рост и развитие плода общеизвестно. Внутриутробное инфицирование (ВУИ) плода занимает ведущее место среди причин раннего невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности.

Считается, что в первые недели беременности преобладают гематогенный и контактный пути инфицирования, в последующем они уступают первенство восходящему распространению инфекции. Микроорганизмы достигают плода, поднимаясь по влагалищу и эндоцервиксу, инфицируют околоплодные оболочки независимо от того, нарушена их целостность или нет. Плод заглатывает зараженную амниотическую жидкость или же инфекция распространяется по околоплодным оболочкам и далее по пуповине к плоду.

Не каждый плод, контактирующий с инфекцией, обязательно инфицируется, кроме того, степень повреждения его бывает разной. Повреждение может быть вызвано микроорганизмами, имеющими определенный тропизм к некоторым тканям, сосудистой недостаточностью, обусловленной воспалением сосудов плода или плаценты, наконец, оно зависит от характера материнской ответной реакции на присутствие в ее крови патогенных микроорганизмов.

Влияние инфекции на плод зависит от срока гестации. Из-за отсутствия сформированного плацентарного барьера в первом триместре представляют опасность любые виды гематогенной и восходящей инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются самопроизвольный аборт, внутриутробная инфекция и патология развития плода.

Роль инфекции в раннем прерывании беременности очевидна и зависит от пути проникновения инфекции, вовлечения в инфицирование плода и околоплодных оболочек, вида и вирулентности микробов и количества проникших патогенов, продолжительности заболевания матери и прочих факторов.

Особенностью этиологической структуры инфекционных заболеваний в настоящее время являются различные ассоциации - вирусно-бактериальные, вирусно-вирусные и бактериально-бактериальные, что обусловлено в определенной мере особенностями иммунного ответа, при котором невозможна полная элиминация возбудителя из организма.

В качестве основного источника гравидарного воспалительного процесса, развивающегося в первом триместре беременности, чаще всего выступают очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки.

Вагинальной микрофлоре как фактору риска долгое время не уделяли должного внимания,однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что среди микробов, проникающих в полость матки из нижерасположенных отделов репродуктивного тракта, явно превалируют условно-патогенные бактерии, а дисбаланс среды влагалища рассматривается как основная причина осложненного течения беременности и внутриутробного инфицирования плода.

Спектр возбудителей: включает многочисленные патогены от таких как стрептококки группы А до условно-патогенных анаэробов, достаточно часто выявляемых во влагалище.

Наиболее распространенным нарушением вагинальной микрофлоры, частота которого у беременных женщин составляет 10-20%, является дисбиоз, характеризующийся резким снижением представителей нормальной микрофлоры и заменой ее на смешанную флору, состоящую из анаэробных условно-патогенных бактерий (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp. и пр.). Изменяется количественный и качественный состав микрофлоры влагалища и шейки матки как за счет увеличения интенсивности колонизации микроорганизмов, так и за счет повышения частоты их выделения.

Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища, и особенно инфекционных процессов в шейке матки (острый или хронический эндоцервицит), является одним из закономерных предрасполагающих факторов для аналогичного воспалительного процесса в эндометрии, который значительно усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и плода и тем самым служит опосредованной причиной раннего прерывания беременности.

Действие различных инфекционных агентов, а также неблагоприятных факторов различного характера (любые формы кровотечений во время беременности, угроза самопроизвольного аборта, активная половая жизнь и т.д.) приводят к утрате механизмов контроля иммунного ответа и нарушениям в системе местного иммунитета, которому отводится важное место в предупреждении различных заболеваний. Нарушение микробиоценоза половых путей сопровождается дисбалансом в местном иммунном статусе, выражающемся в снижении уровня Jg G и увеличении количества IgA.

Иммунологическая недостаточность ослабляет компенсаторно-защитные механизмы организма в целом, что во многом определяет индивидуальные особенности течения и исход заболевания. Таким образом, создается порочный круг: активация условно-патогенной вагинальной флоры и длительное воздействие инфекционного агента способствует развитию иммунных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше усугубляют дисбиотические нарушения во влагалище, поддерживая тем самым воспалительный процесс и значительно повышая риск внутриутробного инфицирования.

Инфекционные процессы во влагалище и шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем проведения скрининга на инфекции, своевременного выявления нарушений равновесия различных видов микроорганизмов и проведения соответствующего лечения.

Для правильной постановки диагноза дисбиоза влагалища наряду с клиническими признаками заболевания немаловажная роль принадлежит лабораторным методам исследования, прежде всего микробиологическому исследованию не только просветной, но и пристеночной микрофлоры влагалища, что позволяет избежать ошибок в постановке диагноза. Исследования мазков позволяют сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований (ПЦР, ИФА, ПИФидр.).

Субклиническое или латентное течение ВУИ делает эту патологию сложной для диагностики. УЗИ позволяет определить косвенные признаки ВУИ плода (патология экстраэмбриональных структур - гипоплазия амниона, хориона, желточного мешка; патология плодного яйца - раннее маловодие, амниоти-ческие тяжи).

Лечебные мероприятия в I триместре беременности ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, при выраженных дисбио-тических нарушениях влагалища, осложненном течении беременности (угроза аборта, начавшийся аборт и пр.), а также структурно-функциональной неполноценности шейки матки рекомендуется применение корректоров и индукторов интерферона: КИП-ферон (вагинальные суппозитории) - 1свеча 2 раза в день в течение 10 дней; виферон (вагинальные суппозитории) - 1 свеча 1 раз в день в течение 10 дней; в/в капельное введение иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день №3. При высоком риске обострения вирусной инфекции целесообразно использовать октагам 2,5 мг в/в через 2 дня № 2-3. Рекомендуется санация влагалища мирамистином, пливосептом.

Со II триместра беременности на первом этапе лечения пациенток с дисбиотическими нарушениями во влагалище может быть использован препарат тержинан. В состав препарата тержинан, широко используемого в акушерско-гинекологичес-кой практике, входят: тернидазол, оказывающий воздействие на анаэробный компонент микрофлоры влагалища, нистатин, подавляющий ростдрожжеподобных грибов, нео-мицин сульфат, действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии и микродозы преднизолона, позволяющего быстро купировать симптомы воспаления в острой стадии; масло гвоздики и герани, улучшающее репарационные и трофические процессы слизистой влагалища.

Тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует назначения с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотичес-ких средств, удобен в применении. С лечебной целью назначается по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день (лучше на ночь) в течение 10 дней.

Препаратами выбора этиотропной терапии дисбиотических нарушений влагалища являются вагинальные свечи бетадин, клион-Д, флагил и др.

На втором этапе лечения проводится восстановление нормального микробиоценоза влагалища биопрепаратами, а также активация факторов местного иммунитета с использованием и ммуно модуляторе в (вагинальные суппозитории КИП-ферон и другие).

Таким образом, учитывая наличие достоверной связи между осложненным течением беременности, возможностью внутриутробного инфицирования плода и дисбиотическими нарушениями во влагалище всем беременным необходимо проводить тщательное микробиологическое исследование вагинальной микрофлоры, что дает возможность своевременно и правильно назначить лечение и, следовательно, предотвратить ее последствия и значительно уменьшить перинатальную заболеваемость.

Микрофлора влагалища – это сообщество разных микроорганизмов, живущих в определенной среде. В норме 95% микрофлоры влагалища – это молочнокислые бактерии, палочки Дедерлейна (лактобактерии): они вырабатывают молочную кислоту и не дают возможности закрепиться и размножаться во влагалище нежелательным бактериям. Благодаря деятельности лактобактерий среда во влагалище кислая, именно такая среда подавляет рост различных болезнетворных микроорганизмов. Если по каким-то причинам среда становится щелочной, то ее защитные свойства снижаются и вероятность заболеть увеличивается. Остальные 5% микроорганизмов во влагалище – это условно патогенная флора: кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, гарднерелла, грибы (условно патогенной флора называется потому что, присутствуя в организме в небольшом количестве, она не наносит ему вреда). При особых обстоятельствах (стресс, прием антибиотиков, снижение иммунитета, изменение гормонального фона) условно патогенные бактерии могут активизироваться и начать размножаться. Однако более неприятны для женщины те микроорганизмы, которые попадают во влагалище извне, например, во время полового акта. Самые частые опасные микроорганизмы – это гонококки, (вызывающие гонорею), трихомонады (из-за которых начинается трихомониаз), вирус герпеса, хламидии, микоплазмы.

Микрофлора и беременность

Во время беременности под влиянием гормонов флора влагалища меняется. Чаще всего в ней появляется избыточное количество микроорганизмов рода Candida – грибка, который входит в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, влагалища и толстого кишечника большинства здоровых людей. Грибок может мирно обитать в организме человека, не доставляя ему абсолютно никаких неудобств.

У беременных женщин кандидоз встречается в 2–3 раза чаще, чем вне беременности. Основная причина – это повышение уровня женских половых гормонов, что и приводит к созданию благоприятных условий для размножения грибков. Во время беременности среда во влагалище становится более кислой, и именно в таких условиях легко размножаются грибки рода Candida.

Исследование под микроскопом

Для того чтобы определить состав микрофлоры влагалища, а заодно и определить, в чем причина неприятных ощущений во влагалище, проводят бактериоскопию – оценку окрашенного мазка на флору под микроскопом.

Обычно это исследование назначают не менее двух-трех раз за всю беременность. Сначала мазок из влагалища берут при постановке на учет в женскую консультацию, потом его повторяют во время II–III триместра, и последний раз мазок берут перед родами, на 37–38-й неделе беременности. Почему нужно проводить бактериоскопию несколько раз? Некоторые влагалищные инфекции и заболевания часто являются причиной невынашивания ребенка или преждевременных родов. Также может произойти внутриутробное инфицирование или ребенок может заразиться инфекцией во время родов. Да и сама воспаленная слизистая родовых путей становится очень ранимой, и роды могут осложниться разрывами. Поэтому необходимо узнать об этих болезнях в начале беременности и вовремя их пролечить.

При сдаче мазка на флору надо предварительно подготовиться к анализу:

• Воздержаться от секса в течение двух суток перед процедурой.
• Отказаться от свечей, таблеток, мазей. Они могут повлиять на состав микрофлоры и исказить результаты.
• Не применять щелочных средств гигиены. Лучше всего провести ополаскивание без использования мыла и спринцевания.
• За два часа до взятия мазков воздержаться от мочеиспускания.

Мазок берется во время обычного гинекологического осмотра на кресле: врач специальной палочкой делает соскоб влагалищной слизи и наносит ее на предметное стекло. В лаборатории после высыхания секрета его покроют красителями и посмотрят под микроскопом. Благодаря этой процедуре врачи оценивают состав микрофлоры влагалища.

В норме в мазке можно обнаружить:

• Палочки Дедерлейна (их количество преобладает). Количество других микроорганизмов (кокков) – незначительно.
• Эпителиальные клетки (поверхностный слой стенок влагалища, которому свойственно шелушиться).
• Незначительное количество лейкоцитов (белых кровяных телец, которые ведут борьбу с различными возбудителями инфекций). Лейкоцитов в мазке должно быть до 20 в поле зрения микроскопа. Если же их число превышает допустимые нормы, значит, у женщины имеется какая-то инфекционная патология.
• Эритроциты (красные клетки крови) – их не должно быть больше 5 в поле зрения. Повышенное количество говорит о нарушении целостности сосудов.
• Слизь: ее количество должно быть умеренное.

Важно: Мазок на флору не выявляет таких инфекций, как микоплазма, уреаплазма и хламидии, их можно обнаружить только при посеве на скрытые инфекции. Также в мазке не определяются вирусы (герпеса, папилломы человека) – чтобы обнаружить эти заболевания, также потребуется дополнительное исследование.

Исследование микрофлоры влагалища – анализ хотя и очень простой, но необходимый, сделать его надо, даже если будущую маму ничего не беспокоит. Проводится бактериоскопия в любой женской консультации (бесплатно) или медицинском центре, а результаты будут готовы уже на следующий день.

Как снизить риск нарушения влагалищной микрофлоры

1. Совершать туалет половых органов лучше под проточной водой, струя воды должна быть направлена спереди назад, чтобы патогенные микроорганизмы из заднего прохода не попали во влагалище.
2. Не надо постоянно использовать моющие средства – они часто сушат и раздражают слизистую наружных половых органов и влагалища.
3. Ежедневные прокладки не должны иметь в своем составе отдушек (ароматических веществ): это снизит риск аллергических реакций. Менять прокладки следует каждые 3–4 часа.
4. У женщины должны быть личные средства гигиены: мочалка, отдельное полотенце для интимного ухода.
5. Белье не должно содержать синтетику – она не пропускает воздух и создает благоприятную среду для ускоренного размножения патогенных микроорганизмов.

В настоящее время имеются убедительные сведения о том, что одна из ведущих причин осложненного течения беременности, неблагоприятных перинатальных исходов являются инфекционные воспалительные процессы влагалища и шейки матки. Нередко такие серьезные осложнения, как преждевременные роды, преэклампсия, плацентарная недостаточность, обусловлены цервиковагинальной инфекцией, которая может быть триггером или усугублять эти состояния 2. Данные о частоте встречаемости генитальной инфекции во время беременности разноречивы 8. Возможно, вариабельность связана с использованием авторами различной терминологии для оценки дисбиотических и воспалительных процессов нижнего отдела репродуктивного тракта. Большинство исследований посвящено изучению изменений микробиоценоза влагалища, отражают в основном частоту бактериального вагиноза, вагинитов различной этиологии или инфекций, передающихся половым путем. При этом практически отсутствуют данные о воспалительных процессах шейки матки. Однако для адекватного лечения цервиковагинальных инфекций на разных сроках беременности необходима точная диагностика формы инфекционного процесса и его этиологии. Таким образом, проблема инфекций нижних отделов гениталий часто раскрывается не полностью, приводя к затруднениям в ее диагностике и своевременной терапии. Что может привести к рецидиву инфекционного процесса или дальнейшему прогрессированию.

Целью настоящего исследования было изучить структуру различных форм инфекционной патологии влагалища и шейки матки на ранних сроках беременности, а также оценить сопутствующие изменения микрофлоры генитального тракта.

Было обследовано 200 пациенток. Помимо исследований, регламентированных Приказом 572н Минздрава РФ от 01.11.2012 (клиническое обследование, гинекологические исследование, микроскопическое исследование, увеличение х2000), всем беременным женщинам также проводили рН-метрию (индикаторные полоски Биосенсор АН) отделяемого влагалища, молекулярно-генетическое (ПЦР на определение Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis) и культуральное исследования для количественной и качественной оценки микрофлоры и верификации генитальной инфекции.

Статистическая обработка проводилась с помощью статистического пакета SPSS 12.1. Данные в тексте и таблицах представлены в виде медианы, 25 и 75 квартилей. Оценка различий между группами обследуемых проводилась при помощи непараметрических критериев Манна–Уитни и хи2 Пирсона.

С позиции последовательности развития инфекционного процесса на слизистых оболочках оптимальной терминологией для характеристики микробиоценоза нижнего отдела репродуктивного тракта следует считать нормоценоз, дисбиоценоз влагалища, бактериальный вагиноз, вагинит, цервицит.

Нормоценоз, который устанавливается при исключении клинико-лабораторных признаков генитальной инфекции (отсутствие жалоб, объективных изменений слизистых влагалища и шейки матки при осмотре, при микроскопии единичные лейкоциты, неизмененные клетки эпителия, преобладание лактобактерий, отсутствие условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах), среди обследованных нами женщин был выявлен в 17,5% случаев.

В зависимости от диагностированной патологии нами были сформированы 4 группы. 1-я группа - пациентки с бактериальным вагинозом (n=23), 2-я группа - беременные с дисбиоценозом влагалища (n=54). Все женщины с воспалительными процессами нижних отделов половых путей (вагинит, цервицит и их сочетания) составили 3-ю группу (n=88), в 4-ю группу вошли 35 беременных без генитальной инфекции в I триместре беременности.

У обследованных женщин в I триместре беременности практически с одинаковой частотой встречались воспалительные процессы (53%) и дисбиотические состояния (46,7%). Наиболее частой инфекционной патологией среди обследованных женщин был цервицит (49,7%) (рисунок).

Нами были изучены литературные данные посвященные частоте встречаемости инфекционных процессов влагалища и шейки матки во время беременности. Частота нормоценоза среди беременных колеблется от 17,3% до 44,6%. Некоторые авторы также получили невысокий процент сохранности микрофлоры у беременных женщин [6; 7]. При этом структура инфекционной патологии была различной. Так, в исследованиях биоценоза влагалища у беременных женщин в I триместре Ю.М. Черезовой нормоценоз был выявлен у 21,4% женщин, у 16% промежуточный тип мазка, в 9,2% случаев бактериальный вагиноз, у 35,1% беременных - кольпиты (кандидозные и аэробные) [6]. По данным А.П. Никонова и соавторов, нормобиоценоз определялся у 17,3% обследованных женщин на сроке 24-40 недель беременности, у 60,1% выявлено бессимптомное бактериальное носительство, а воспалительные процессы у 22,6% женщин [7]. При обследовании беременных из группы высокого риска при их первичном обращении Т.Э. Карапетян установила наличие инфекционных процессов гениталий у 55,5% женщин, причем у каждой четвертой женщины встречался бактериальный вагиноз (24,7%) или вагиниты (24,4%), а сочетание бактериального вагиноза и кандидозного кольпита отмечено у 6,4% беременных [8]. Таким образом, в связи с отсутствием единого учета разных клинических форм инфекционной патологии влагалища и шейки матки, полученные нами данные о частоте вагинальных инфекций отличаются, но в целом не противоречат литературным, за исключением данных о поражении шейки матки

Структура инфекционной патологии влагалища и шейки матки у женщин в 1 триместре беременности

По результатам обследования беременных женщин с различными формами дисбиотических и воспалительных состояний нами были выявлены характерные для них особенности в соответствии с этапами развития инфекционного процесса.

При определении рН влагалищного содержимого у пациенток без признаков генитальной инфекции данный показатель составил 4,5 (4…4,5). При инфекционных процессах этот показатель достоверно сменяется в щелочную среду (р≤0,0001). Так, при дисбиоценозе зафиксированы значения 4,5 (4,5…5), при цервиковагинитах 5 (5,0…5,0), при бактериальном вагинозе 5 (5,0…5,0).

При микроскопическом исследовании отделяемого влагалища и цервикального канала лейкоцитарная реакция отмечалась только при воспалительных процессах. В отделяемом из влагалища определяли 22,5 (15…35) лейкоцитов в поле зрения при вагинитах, а при цервицитах и цервиковагинитах в отделяемом из цервикального канала 35 (25…55) лейкоцитов в поле зрения (табл. 1). При анализе микрофлоры во всех группах отмечено преобладание коккобациллярной флоры над лактофлорой, при этом изменение микрофлоры чаще выявлялось в 1-й группе (82,6%), по сравнению с пациентками 3-й группы (24,4%) и 2-й группы (18,5%) (р≤0,0001).

Результаты рН-метрии и микроскопического исследования отделяемого влагалища и цервикального канала (х2000)

Уникальность и изменчивость

В урогенитальном тракте содержится 9 % микрофлоры человеческого организма 1 . В норме слизистая оболочка женского влагалища заселена микрофлорой с преимущественным преобладанием лактобактерий 2 .
Помимо этнических особенностей 3 , интимная микрофлора способна меняться под влиянием таких физиологических факторов, как возраст, гормональный фон и беременность 4 .

На нее также оказывают агрессивное воздействие некоторые вполне обыденные факторы:

• менструация,
• интимные отношения,
• чрезмерная гигиена,
• средства контрацепции,
• усталость,
• стресс,
• табакокурение,
• появление вирусных или бактериальных инфекций,
• прием лекарственных препаратов, в частности, антибиотиков.

Состав и функции микрофлоры влагалища

Лактобактерии :

• выполняют защитную функцию (барьерный эффект), формируя на поверхности слизистой оболочки вагины биопленку, которая ограничивает прикрепление патогенных бактерий, вызывающих урогенитальные инфекции (Candida albicans ,Escherichia coli). В полости влагалища присутствует кислая среда, уровень pH которой равен 4-5. При изменении этого показателя создаются благоприятные условия для размножения патогенных бактерий, таких как Gardnerella vaginalis.
• способствуют поддержанию уровня pH, в результате чего кислотность среды оказывает бактериостатический эффект.
• вырабатывают пероксид водорода, который участвует в подавлении анаэробных бактерий.
• выполняют роль стимуляторов локальных иммунных механизмов.

Защита и комфорт в повседневной жизни

Здоровье слизистой оболочки урогенитальных органов женщины зависит от ее гормонального фона и качества микрофлоры влагалища.

Ее разрушение способно вызывать более или менее выраженные ощущения дискомфорта в области гениталий 5 .

Микрофлора влагалища играет защитную роль, ограничивая прикрепление и размножение патогенных микроорганизмов, потенциально вызывающих заболевания, передаваемые половым путем, бактериальные инфекции или грибковые заболевания влагалища и мочевыводящих путей 4 . Эти болезни имеют решающее значение для качества интимной и социопрофессиональной жизни 6 .

Фертильность и материнство

Помимо комфорта в интимной сфере, микрофлора влагалища оказывает решающее влияние на репродуктивную функцию и течение беременности.
Способность женщины к оплодотворению и успех в применении вспомогательных репродуктивных технологий несомненно зависят от качества микрофлоры влагалища 1 . Именно она является одним из определяющих факторов для развития беременности и здоровья новорожденного 7 .
Таким образом, сегодня поддержание равновесия микрофлоры влагалища – отнюдь не излишество, а непременное условие для увеличения шансов на беременность и нормального развития плода.

Экосистема влагалища при рождении и в раннем детстве

Микрофлора детского влагалища остается малоизученной областью. Ее влияние на здоровье неизвестно.
Уровень pH влагалища маленькой девочки меняется от рождения до полового созревания, постепенно становясь нейтральным или слегка щелочным.

Микрофлора влагалища у девочек-подростков

В период полового созревания устанавливаются гормональные циклы, и начинаются менструации. Синтез эстрогена стимулирует накопление гликогена в вагинальном эпителии, способствуя развитию бактерий, которые вырабатывают молочную кислоту и поддерживают равновесие вагинальной экосистемы. Менструации, равно как и половые отношения, негативным образом влияют на равновесие микрофлоры. Однако вполне вероятно, что восприимчивость к заболеваниям возникает в период нестабильности микрофлоры влагалища.

Микрофлора влагалища женщин в период менопаузы

Менопауза характеризуется снижением выработки эстрогена, что ведет к сухости и даже атрофии слизистой оболочки влагалища.
При падении уровня эстрогена уровень гликогена также снижается, что приводит к сокращению числа лактобактерий и повышению pH-уровня влагалища. Это связано с прекращением переработки глюкозы в молочную кислоту.

1 Sirota I, Zarek SM, Segars JH. Potential influence of the microbiome on infertility and assisted reproductive technology. Semin Reprod Med. 2014; 32: 35-42.

2 Aagaard K, Petrosino J, Keitel W, Watson M, Katancik J, Garcia N, Patel S, Cutting M, Madden T, Hamilton H, Harris E, Gevers D, Simone G, McInnes P, Versalovic J. The Human Microbiome Project strategy for comprehensive sampling of the human microbiome and why it matters. FASEB J. 2013; 27: 1012-1022.

3 Ravel J, Gajer P, Abdo Z, Schneider GM, Koenig SS, McCulle SL, Karlebach S, Gorle R, Russell J, Tacket CO, Brotman RM, Davis CC, Ault K, Peralta L, Forney LJ. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011; 108 Suppl 1: 4680-4687.

4 Ma B, Forney LJ, Ravel J. Vaginal microbiome: rethinking health and disease. Annu Rev Microbiol. 2012; 66: 371-389.

5 Blaze V. [Non-infectious cystalgias]. Rev Med Brux. 2013; 34: 232-235.

6 Reid G, Bruce AW. Urogenital infections in women: can probiotics help? Postgrad Med J. 2003; 79: 428-432.

7 Farr A, Kiss H, Hagmann M, Machal S, Holzer I, Kueronya V, Husslein PW, Petricevic L. Role of Lactobacillus species in the intermediate vaginal flora in early pregnancy: a retrospective cohort study. PLoS One. 2015; 10: e0144181.

Пятница, 27 Февраль 2015

Имеется два основных пути передачи инфекции: бытовой и половой. Первый возможен при несоблюдении правил личной гигиены. Однако чаще заражение происходит при половом акте. Наиболее распространенные возбудители инфекций органов малого таза - такие микроорганизмы, как гонококки, трихомонады, хламидии. Однако на сегодняшний день понятно, что большую часть заболеваний вызывают так называемые микробные ассоциации - то есть совокупности нескольких видов микроорганизмов, обладающие уникальными биологическими свойствами.

В распространении инфекций большую роль играет оральный и анальный секс, при которых в уретру мужчины и во влагалище женщины попадают микроорганизмы, не свойственные этим анатомическим отделам и изменяющие свойства микроэкологической системы, о которой было сказано выше. По этой же причине заражению способствуют простейшие и глисты.

Бактериальный вагиноз. По данным исследований, бактериальный вагиноз обнаруживается у 21-33% женщин, причем у 5% заболевших женщин он протекает бессимптомно. Если врач поставил этот диагноз, значит, в организм женщины проникли такие условно-патогенные микробы, как гарднерелла, уреаплазма, микоплазма, энтерококк.

Урогенитальный кандидоз. Урогенитальный кандидоз тоже разновидность дисбактериоза влагалища. Его возбудитель - дрожжеподобные грибы Candida. Эта болезнь чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Кроме влагалища, она может распространиться на мочевую систему, наружные половые органы, иногда урогенитальный кандидоз поражает прямую кишку.

Заболевания женских половых органов могут протекать бессимптомно, но в большинстве случаев женщина жалуется на следующее:

• боли в нижней части живота;
  
• выделения из влагалища (их характер зависит от вида возбудителя);
  
• лихорадка и общее недомогание;
  
• дискомфорт при мочеиспускании;
  
• нерегулярные менструации;
  
• боли при половых сношениях.
  

Постановка диагноза - непростая задача. Для начала оценивают результаты общего анализа крови. Повышение уровня лейкоцитов дает повод заподозрить воспалительный процесс. При осмотре гинеколог может выявить болезненность шейки матки и яичников. Врач также берет влагалищные мазки для выявления возбудителя инфекции. В трудных случаях прибегают к лапароскопии: это хирургическое вмешательство, при котором через маленькие разрезы в передней стенке живота в малый таз вводятся специальные инструменты, позволяющие непосредственно осмотреть яичники, маточные трубы и матку.

До беременности. Начнем с того, что воспалительные заболевания женских половых органов являются самой частой причиной бесплодия. Инфекционный процесс поражает маточные трубы, в них разрастается соединительная ткань, что приводит к их сужению и, соответственно, частичной или полной непроходимости. Если трубы непроходимы, то сперматозоид не может достигнуть яйцеклетки и оплодотворить ее. При часто повторяющихся воспалительных процессах в органах малого таза вероятность бесплодия увеличивается (после однократно перенесенного женщиной воспалительного заболевания органов малого таза риск бесплодия, согласно статистике, равен 15%; после 2 случаев заболевания - 35%; после 3 и более случаев - 55%).

Кроме того, у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза, гораздо чаще развивается внематочная беременность. Это происходит потому, что оплодотворенная яйцеклетка не может продвигаться по поврежденной трубе и попасть в матку для имплантации. Часто при трубном бесплодии применяют лапароскопическое восстановление проходимости маточной трубы. В трудных случаях прибегают к экстракорпоральному оплодотворению.

Особого упоминания заслуживает ситуация, когда во время беременности происходит не обострение уже имеющегося воспалительного процесса, а заражение и последующее развитие инфекции. Это чаще сопровождается проникновением инфекционного агента к плоду и внутриутробным инфицированием последнего. Сейчас врачи могут проследить развитие патологического процесса у плода; решение о необходимых мерах принимается в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Сохраняющийся (невылеченный или недолеченный) инфекционный процесс, затрагивающий родовые пути (т.е. шейку матки, влагалище и наружные половые органы), чреват инфицированием ребенка во время родов, когда здоровый малыш, благополучно избегнувший внутриутробного контакта с инфекцией благодаря защите плодных оболочек, становится совершенно беззащитным. В таких случаях врачи нередко настаивают на кесаревом сечении.

Теперь становится понятно, почему даже здоровые женщины должны дважды за беременность пройти обследование на предмет выявления инфекционных заболеваний репродуктивных органов (исследование мазка из влагалища, а при необходимости - анализ крови на наличие антител к тем или иным возбудителям). И уж конечно, следует обязательно вылечить имеющиеся заболевания.

Тактику лечения и лекарственные препараты подбирает только врач. Во время беременности существуют определенные ограничения, касающиеся применения антибиотиков, противовирусных и некоторых других препаратов. Все это вы обязательно следует выяснить на приеме у врача. Естественно, оптимальный вариант - планируемая беременность, перед который вы и ваш партнер проходите все необходимые обследования и в случае выявления заболевания проводите лечение.

Для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза используются различные антибиотики. После окончания лечения у женщины берут контрольный мазок из влагалища для оценки эффективности терапии. Во время лечения не рекомендуется жить половой жизнью. При продолжении половых сношений мужчина должен пользоваться презервативом. Одновременно проходит лечение половой партнер (или половые партнеры) женщины, иначе велик риск повторного инфицирования. В трудных случаях больную госпитализируют. В клинике, как правило, начинают вводить антибиотики внутривенно, затем переходят к пероральному их введению. Случается (примерно в 15% случаев), что изначально назначенная антибактериальная терапия не помогает, - тогда антибиотик меняют. У 20-25% женщин репродуктивного возраста бывают рецидивы болезни, поэтому женщина, перенесшая подобное заболевание, должна изменить свою жизнь таким образом, чтобы свести к минимуму риск повторных заболеваний.