Инфекция акушерской хирургической раны
Исключены:
- патологическая реакция на лекарственное средство БДУ (T88.7)
- осложнение, связанное с:
- иммунизацией (T88.0-T88.1)
- инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.-)
- уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие как:
- осложнения, обусловленные ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплататами (T82-T85)
- дерматит, обусловленный лекарственными средствами и медикаментами (L23.3, L24.4, L25.1, L27.0-L27.1)
- отказ и отторжение пересаженных органов и тканей (T86)
- отравление и токсическое действие лекарственных средств и химических веществ (T36-T65)
Кровотечение любой локализации, являющееся следствием процедуры
Исключены:
- гематома акушерской раны (O90.2)
- кровотечение, обусловленное ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами (T82.8, T83.8, T84.8, T85.8)
Включены:
- Коллапс БДУ во время или после процедуры
- Шок (эндотоксический) (гиповолемический) во время или после процедуры
- Послеоперационный шок БДУ
Использовать дополнительный код (K57.2) при желании, для выявления септического шока
Исключены: шок:
- вызванный анестезией (T88.2)
- анафилактический:
- БДУ (T78.2)
- обусловленный:
- адекватно назначенным и правильно введенным лекарственным средством (T88.6)
- введением сыворотки (T80.5)
- от воздействия электрического тока (T75.4)
- осложняющий аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.3)
- акушерский (O75.1)
- травматический (T79.4)
Случайная перфорация:
| катетером эндоскопом инструментом для проб | во время выполнения процедуры |
Исключены:
- инструментальное повреждение во время родов (O70-O71)
- перфорация, прокол или разрыв, вызванные устройством или имплантатом, преднамеренно оставленными в операционной ране (T82-T85)
- уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие, как синдром разрыва широкой связки [синдром Аллена-Мастерса] (N83.8)
Расхождение краев операционной раны
Исключено: расхождение краев:
- раны после кесарева сечения (O90.0)
- акушерской раны промежности (O90.1)
Включены:
| после процедуры |
Используйте дополнительный код, если это необходимо, чтобы выявить другие проявления инфекции, такие как сепсис или абсцесс.
Исключены:
- инфекция, связанная с:
- инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.2)
- ортопедическим устройством, имплантатом и трансплантатом (T82.6-T82.7, T83.5-T83.6, T84.5-T84.7, T85.7)
- инфекция акушерской хирургической раны (O86.0)
Всключены:
| вызванные инородным телом, случайно оставленным в операционной ране или полости тела |
Исключены: закупорка и перфорация, вызванные ортопедическим устройством или имплантатами, намеренно оставленными в организме (T82.0-T82.5, T83.0-T83.4, T84.0-T84.4, T85.0-T85.6)
Перитонит:
- асептический
- химический
Включено: Воздушная эмболия, связанная с процедурой, БДУ
Исключены: эмболия:
- осложняющая:
- аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2)
- беременность, роды и послеродовой период (O88.-)
- вызванная ортопедическим устройством, имплантатами и трансплантатами (T82.8, T83.8,T84.8, T85.8)
- связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.0)
- травматическая (T79.0)
Включены:
- Осложнение ингаляционной терапии
- Эмфизема (подкожная) вследствие процедуры
- Незакрывающийся послеоперационный свищ
Исключены:
- гипотермия, связанная с анестезией (T88.5)
- злокачественная гипертермия, связанная с анестезией (T88.3)
Исключены:
- патологическая реакция на лекарственное средство БДУ (T88.7)
- осложнение, связанное с:
- иммунизацией (T88.0-T88.1)
- инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.-)
- уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие как:
- осложнения, обусловленные ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплататами (T82-T85)
- дерматит, обусловленный лекарственными средствами и медикаментами (L23.3, L24.4, L25.1, L27.0-L27.1)
- отказ и отторжение пересаженных органов и тканей (T86)
- отравление и токсическое действие лекарственных средств и химических веществ (T36-T65)
Кровотечение любой локализации, являющееся следствием процедуры
Исключены:
- гематома акушерской раны (O90.2)
- кровотечение, обусловленное ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами (T82.8, T83.8, T84.8, T85.8)
Включены:
- Коллапс БДУ во время или после процедуры
- Шок (эндотоксический) (гиповолемический) во время или после процедуры
- Послеоперационный шок БДУ
Использовать дополнительный код (K57.2) при желании, для выявления септического шока
Исключены: шок:
- вызванный анестезией (T88.2)
- анафилактический:
- БДУ (T78.2)
- обусловленный:
- адекватно назначенным и правильно введенным лекарственным средством (T88.6)
- введением сыворотки (T80.5)
- от воздействия электрического тока (T75.4)
- осложняющий аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.3)
- акушерский (O75.1)
- травматический (T79.4)
Случайная перфорация:
| катетером эндоскопом инструментом для проб | во время выполнения процедуры |
Исключены:
- инструментальное повреждение во время родов (O70-O71)
- перфорация, прокол или разрыв, вызванные устройством или имплантатом, преднамеренно оставленными в операционной ране (T82-T85)
- уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие, как синдром разрыва широкой связки [синдром Аллена-Мастерса] (N83.8)
Расхождение краев операционной раны
Исключено: расхождение краев:
- раны после кесарева сечения (O90.0)
- акушерской раны промежности (O90.1)
Включены:
| после процедуры |
Используйте дополнительный код, если это необходимо, чтобы выявить другие проявления инфекции, такие как сепсис или абсцесс.
Исключены:
- инфекция, связанная с:
- инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.2)
- ортопедическим устройством, имплантатом и трансплантатом (T82.6-T82.7, T83.5-T83.6, T84.5-T84.7, T85.7)
- инфекция акушерской хирургической раны (O86.0)
Всключены:
| вызванные инородным телом, случайно оставленным в операционной ране или полости тела |
Исключены: закупорка и перфорация, вызванные ортопедическим устройством или имплантатами, намеренно оставленными в организме (T82.0-T82.5, T83.0-T83.4, T84.0-T84.4, T85.0-T85.6)
Перитонит:
- асептический
- химический
Включено: Воздушная эмболия, связанная с процедурой, БДУ
Исключены: эмболия:
- осложняющая:
- аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2)
- беременность, роды и послеродовой период (O88.-)
- вызванная ортопедическим устройством, имплантатами и трансплантатами (T82.8, T83.8,T84.8, T85.8)
- связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.0)
- травматическая (T79.0)
Включены:
- Осложнение ингаляционной терапии
- Эмфизема (подкожная) вследствие процедуры
- Незакрывающийся послеоперационный свищ
Исключены:
- гипотермия, связанная с анестезией (T88.5)
- злокачественная гипертермия, связанная с анестезией (T88.3)
При наличии соответствующих данных информация приводится в разбивке по типам. В целом уровень риска осложнений возрастает по мере роста тяжести вмешательства. В силу ограниченного характера данных о различных практиках, отнесенных к типу IV, информация о них не приводится.
Острая боль: обрезание нервных окончаний и чувствительных тканей наружных половых органов причиняет сильнейшую боль. Надлежащие обезболивающие средства используются редко, а если и используются, то не всегда позволяют купировать болевой синдром. Период заживления ран также является болезненным. Тип III практики нанесения увечий женским гениталиям является наиболее обширной процедурой с большей продолжительностью (15-20 минут), что объясняет повышенную остроту и продолжительность болевого синдрома. Период заживления ран в этом случае также отличается большей продолжительностью и болезненностью. (1)
Шоковое состояние может быть следствием боли и/или кровотечения. (2)
Отмечаются случаи обильного кровотечения (кровопотери) и септического шока. (3)
Затрудненное мочеиспускание, а также затрудненное каловыделение могут стать следствием набухания тканей, отеков и болевого синдрома. (4)
Заражение инфекционными болезнями может стать следствием использования зараженного инструмента (например, в случаях использования одного и того же инструмента для проведения множества операций по нанесению увечий женским гениталиям), а также произойти во время периода заживления ран. (5)
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): Использование одного и того же хирургического инструмента без стерилизации может повысить риск передачи ВИЧ между девочками, вместе проходящими операцию (6). В одном из исследований было выявлено наличие косвенной связи операции и последующего заражения (7), однако прямой связи установлено не было (8), возможно, ввиду малой распространенности практики использования одного и того же инструмента для выполнения нескольких операций, а также низкой распространенности ВИЧ среди девочек в возрасте, в котором выполняется данная процедура.
Смерть может произойти в результате кровопотери или инфекций, включая столбняк, или шока. (9)
Психологические последствия: боль, шок и применение физической силы лицами, выполняющими процедуру, относятся к числу причин, по которым многие женщины считают нанесение увечий женским гениталиям травмирующим событием. (10)
Непредвиденное слипание половых губ: в некоторых исследованиях отмечается, что в ряде случаев процедуры, которые первоначально должны были относиться к типу II, могут в результате слипания половых губ привести к нанесению увечий типа III. (11)
Повторное нанесение увечий женским гениталиям представляется достаточно частым явлением в случаях нанесения увечий типа III. Как правило, это связано с неудачным заживлением. (12)
1. Type I and II: El-Defrawi et al., 2001; Dare et al., 2004; Malmström, 2007. Type III: Boddy, 1989; Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Gruenbaum, 2001; Johansen, 2002
2. Type I and II: Egwuatu and Agugua, 1981; Agugua and Egwuatu, 1982. Type III: Dirie and Lindmark, 1992; Almroth et al., 2005a
3. Dirie and Lindmark, 1992; Jones et al., 1999; Chalmers and Hashi, 2000; Dare et al., 2004; Yoder et al., 2004
4. Type I and II: El-Defrawi et al., 2001; Dare et al., 2004; Yoder et al., 2004. Type III: Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Yoder et al., 2004; Almroth et al., 2005a
5. Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Almroth et al., 2005a,b
6. Klouman et al., 2005; Morison et al., 2001
7. Yount and Abraham, 2007
8. Morison et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Klouman et al., 2005
9. Mohamud, 1991
10. Boddy, 1989; Johansen, 2002; Talle, 2007; Behrendt and Moritz, 2005; Malmström, 2007
11. Egwuatu and Agugua, 1981; Agugua and Egwuatu, 1982; Dare et al., 2004; Behrent, 2005
12. Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Johansen, 2006b
Боль: хроническая боль может быть вызвана наличием защемленных или незащищенных нервных окончаний. (13)
Инфекции: со временем могут развиваться дермозные кисты, абсцессы и язвы наружных половых органов с потерей поверхностных тканей (14). Хронические инфекции органов малого таза могут привести к хроническим болям спины или таза (15). Инфекции мочевыводящих путей могут подняться и достичь почек, что может привести к почечной недостаточности, септицемии и смерти. Надежно установлено наличие повышенного риска повторяющихся инфекций мочевыводящих путей как среди девочек, так и среди женщин (16).
Келоидный рубец: чрезмерное разрастание рубцовой ткани на месте разреза (17).
Инфекции репродуктивного тракта и инфекции, передающиеся половым путем: была установлена повышенная частота возникновения некоторых генитальных инфекций, включая бактериальный вагиноз (18). В некоторых исследованиях был установлен повышенный риск заболевания генитальным герпесом, однако связи с другими инфекциями, передающимися половым путем, установлено не было (19).
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): повышенный риск кровотечения при половых сношениях, что часто происходит при необходимости выполнения дефибуляции (тип III), может привести к росту риска передачи ВИЧ. Повышенная распространенность герпеса у женщин, перенесших практику нанесения увечий женским половым органам, также может повысить риск заражения ВИЧ, поскольку генитальный герпес является фактором передачи ВИЧ.
Качество сексуальной жизни: удаление или повреждение крайне чувствительных тканей наружных половых органов, особенно клитора, может привести к снижению чувствительности при половом акте и возникновению сексуальных проблем, таким как понижение уровня сексуального удовлетворения и боль при сношениях. Рубцы, боль и травмирующие воспоминания о перенесенной процедуре также могут стать причиной подобных проблем (20).
Осложнения при родах: в дополнение к риску разрывов и необходимости выполнения эпизиотомии серьезно возрастает риск посдеродового кровотечения и необходимости проведения кесарева сечения. Степень риска возрастает по мере увеличения степени тяжести увечий, нанесенных женским половым органам (21). Акушерский свищ — осложнение, связанное с затяжными и затрудненными родами, может быть побочным следствием осложнений, вызванных нанесением увечий женским генталиям (22). В настоящее время ведутся исследования, направленные на изучение возможной связи между нанесением увечий женским гениталиям и возникновением акушерских свищей.
Риск для новорожденного: было установлено, что среди новорожденных, рожденных матерями, перенесшими увечия женских половых органов, выше показатели смертности и ниже показатели по шкале Апгар. При этом степень тяжести патологий у новорожденных находится в прямой зависимости от серьезности увечий, полученных их матерями (23).
Психологические последствия: в ряде исследований приводится информация о повышенной вероятности страха перед половыми сношениями, посттравматических стрессовых расстройств, тревоги, депрессии и потери памяти. Осознание женщиной культурного значения данной практики не гарантирует отсутствия психологических осложнений.
13. Akotionga et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Fernandez-Aguilaret and Noel, 2003
14. Egwautu and Agugua 1981; Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Rouzi et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Thabet and Thabet, 2003
15. Rushwan, 1980; Klouman et al., 2005
16. Ismail, 1999; Knight et al., 1999; Almroth et al., 2005a
17. Jones et al., 1999; Okonofua et al., 2002
18. Morison et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Klouman et al., 2005; Elmusharaf et al., 2006b
19. Morison et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Klouman et al., 2005; Elmusharaf et al., 2006b
20. Knight et al., 1999; Thabet and Thabet, 2003; El-Defrawi et al., 2001; Elnashar and Abdelhady, 2007; Johansen, 2007
21. Vangen et al., 2002; WHO Study Group on Female Genital Mutilation and Obstetric Outcome, 2006
22. Tahzib, 1983; Rushwan, 2000
23. Vangen et al., 2002; WHO Study Group on Female Genital Mutilation and Obstetric Outcome, 2006
24. Whitehorn, 2002; Behrendt and Moritz, 2005; Lockhat, 2006
25. Behrendt and Moritz, 2005; Lockhat, 2006; Nour et al., 2006; Elnashar and Abdelhady, 2007
Последующие хирургические операции: в случае, если ранее проводилась инфибуляция, для сексуальных сношений или деторождения необходимо выполнить разрез для расширения входа во влагалище (дефибуляцию). В некоторых странах обычной практикой является повторное сужение входа во влагалище (реинфибуляция), в связи с чем возникает необходимость в повторной дефибуляции. Есть данные о выполнении повторного сужения входа во влагалища и в других случаях (26).
Затруднение менструации и мочеиспускания: медленные и болезненные менструальные кровотечения и мочеиспускание могут быть следствием почти полного сшивания влагалища и уретры (27). Гематокольпос может потребовать хирургического вмешательства (28). Капельное выделение мочи — распространенное явление у женщин, перенесших инфибуляцию, что, вероятно, связано как с затрудненным опорожнением мочевого пузыря, так и с застоем мочи под складкой из рубцовой ткани (29).
Боль при половых сношениях: поскольку инфибуляция требует открытия входа во влагалище либо хирургическим путем, либо непосредственно путем проникновения при половом акте, в первые недели после начала половой жизни половые сношения нередко носят болезненный характер (30). Партнер-мужчина также может испытывать боль и осложнения (31).
Бесплодие: связь между нанесением увечий женским гениталиям и бесплодием, главным образом, является следствием удаления больших половых губ: фактические данные показывают, что чем больше ткани удаляется во время процедуры, тем выше риск инфекционных заболеваний (32).
26. Berggren, 2004, 2006; Nour et al., 2006 27. Akotionga et al., 2001; Knight et al., 1999; Almroth et al., 2005a; Nour et al., 2006 28. Dirie and Lindmark ,1992 29. Egwautu and Agugua, 1981; Agugua and Egwautu, 1982; Dirie and Lindmark, 1992 ; Ismail, 1999; Chalmers and Hashi, 2000; Njue and Askew, 2004 30. Talle, 1993; Akotionga et al., 2001; Gruenbaum, 2006; Nour et al., 2006 31. Dirie and Lindmark, 1992; Almroth et al., 2001 32. Almroth et al., 2005b
Бюджетное учреждение здравоохранения
- Корпус № 1 (главный)
- Приёмное отделение
- Отделения хирургического профиля
Ожоговое
В отделении проводится:
- лечение пациентов с обширными ожогами на флюидизирующей противоожоговой кровати;
- пластика местными ткаными с использованием метода острой дерматензии;
- пластика тканями растянутыми методом экспандерной дерматензии;
- перемещение сложносоставных комплексов тканей с осевым характером кровоснабжения;
- микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей;
- оперативное лечение с использованием хирургического, углекислотного лазера;
- Использование современных биодеградируемых повязок в лечении ожоговых ран;
- Использование методики предварительной подготовки сложносоставных комплексов тканей;
- Оперативное лечение постмастэктомического синдрома, в том числе перемещением ТРАМ-лоскута.
Кожная пластика
Все виды кожной пластики делятся на два варианта:
1) Свободная кожная пластика;
2) Несвободная кожная пластика.
Свободная кожная пластика подразделяется на свободную васкуляризированную и неваскуляризированную.
Несвободную кожную пластику можно разделить на два вида: 1) закрытие раны путем использования прилежащей кожи с дополнительными разрезами или без них; 2) закрытие раны при помощи перемещения кожного лоскута на ножке, взятого поблизости от раны или с отдаленных участков тела. Первая группа очень обширна, наиболее давно применяется, но имеет ограниченные возможности в случаях обширных повреждений. Вторая группа подразделяется на три основных подгруппы:
а) островковые лоскуты;
б) плоские лоскуты;
в) трубчатые лоскуты
Использование флюидизирующих кроватей в лечении ожогов
Первый опыт показал преимущество лечения тяжелообожженных на флюидизирующей кровати:
- Образование сухого струпа в максимально короткие сроки (16-48 часов)
- Ускоренная эпителизация поверхностных, пограничных ожогов
- Сокращение сроков подготовки ран к оперативному лечении глубоких ожогов
- Расширение донорских ресурсов
- Нормализация кровообращения, микроциркуляции
- Снижение катаболизма
- Нормализация терморегуляции
- Снижение болевого синдрома
- Увеличение времени отдыха пациента
- Сокращение количества болезненных перевязок
- Снижение риска микробной обсемененности ран за счет использования бактерицидных гранул.
Лазерная хирургия
С 60-х годов прошлого столетия в медицине активно применяется хирургический лазер.
Использование СО2-лазера позволяет решать существующие проблемы:
- заживление ткани – оптимизация процесса и сокращения сроков заживления раны.
К преимуществам применения лазера в хирургии относят стерильность, хороший гемостатический эффект, минимальная травматизация тканей, хорошие косметические результаты.
Современный уровень лечения ожогов подразумевает использование лазерного излучения, антиоксидантов и различные биологически-активные материалы.
Показания использования лазера в лечении ожогов:
- Лазерная некрэктомия. Атравматичность и бескровность метода позволяет расширить площадь одномоментной некрэктомии до 30 % поверхности тела
- Стимуляция раневых репаративных процессов.
- Подготовка раневой поверхности к кожной пластики
- Лазерное облучение остаточных ран на месте стыковок пересаженной кожи и на сетчатые кожные лоскуты
![]()
Преимущества лечения рубцов с помощью лазера:
- высокая точность воздействия – как по глубине, так и по площади;
- воздействие на рубцовую ткань любого размера, формы и месторасположения;
- асептический условия работы.
Кроме того показания к применению СО2 лазера является устранение любых доброкачественных образований, дефектов после угревой сыпи, татуировок, различные гиперпигментации, увядающая кожа лица и многие другие кожные патологии. Помимо внешних проявлений (улучшение цвета кожи, повышение тургора, устранение пигментации и морщин и др.) дермабразия (пилинг) углекислым лазером способствует качественному структурному изменению кожи — активному уменьшению дегенеративных изменений эластиновых и коллагеновых волокон.
Микрохирургия
Реконструктивная микрохирургия является наиболее сложным видом кожной пластики. Её особенностью является восстановления кровообращения пересаженного комплекса тканей за счет наложения микрососудистых анастомозов под оптическим увеличением с использованием микрохирургической техники.
Этот метод востребован в комбустиологии из-за обширного рубцового процесса области реконструкции.
![]()
Метод сложный, требующий дорогостоящего оборудования, длительного обучения всего коллектива навыкам проведения самой операции, и ведения послеоперационного периода. Как правило операция выполняется двумя бригадами.
Не смотря на это, в ряде случаев микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей является методов выбора в лечении ожогов в раннем или отдаленном периоде.
Здесь представлены случае, когда не было альтернативы данному методу
Оперативное лечение ожогов
По стадии раневого процесса.
I. Некрэктомия — удаление некротических тканей.
- Первичная хирургическая некрэктомия (ПХН) — некрэктомия, выполненная до развития в ране гнойно-септических процессов (ориентировочные сроки - первые 5 суток после получения ожога).
- Отсроченная хирургическая некрэктомия (ОХН) — удаление некротических тканей на фоне гнойно-септического раневого процесса (как правило позднее 5 суток после получения ожога).
- Вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН) — удаление вторичного некроза, после ПХН или ОХН при сомнении в их радикальности.
- Этапная хирургическая некрэктомия (ЭХН) -некрэктомия, выполненная по частям, поэтапно (как правило — при обширных поражениях).
II. Иссечение раны — способ подготовки ожоговой раны, лишенной струпа.
Б. По технике выполнения операции.
В. По глубине иссечения.
Г. Ампутации конечностей или их сегментов при тотальном поражении.
Реконструктивно-пластическая хирургия
История хирургического лечения ожоговой раны насчитывает чуть более 150 лет. С 60 годов XIX века началась эра комбусти ологии, когда хирурги Реверден, Янович-Чайнский, Тирш стали пересаживать собственную кожу в качестве матрицы на пораженные участки.
И в настоящее время аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом однозначно доминирует в лечении обожженных. Этот метод достаточно надежен, безопасен и эффективен.
Однако результаты лечения ожогов эстетически и функционально значимых зон (голова, шея, открытые части, кисти, стопы, области суставов и т.д.) не могут удовлетворить пациента и врача, тем более в настоящее время. Разработка и внедрение новых методов пластической и реконструктивной хирургии позволили более критично оценить результаты лечения пострадав- ших от ожогов.
Вплоть до 60-x годов XX века при восполнении сложных, обширных дефектов не было альтернативы использования Филатовского стебля. Родоначальником очередного рывка в раз- витии реконструктивно-пластической хирургии стал Bakamjan V., который в 1965 году предложил метод островкового перемещения васкуляризированного комплекса тканей. В результате проведенных анатомических исследований были выявлены области автономного кровообращения тканей головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. Перемещение в радиусе сосудистой ножки позволяет практически полностью решить проблемы филатовского стебля – этапность и длительность. Последний, принципиальный шаг в развитии пластической хирургии сделан в 80-x годах прошлого столетия – микрохирургическая пересадка комплекса тканей. Одномоментное восстановление кровообращения сложносоставных лоскутов за счет наложения сосудистых анастомозов позволило устранить все недостатки раннее предложенных методов пластики. Ускоренное восстановительное лечение пострадавших с тяжелой термической травмой не только снижает летальность, но и имеет морально-этическое значение
Описание и оценка состояния раны
Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:
- Локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.
- Состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.
- Количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).
- Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.
- Время, прошедшее с момента ранения.Различают несколько видов хирургической обработки:
1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
1. раннюю ХО - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
2. отсроченная ХО - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ХО - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.ХО завершается наложением швов.
Различают:
1.первичный шов - сразу после ХО;
2.отсроченный шов - после ХО накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.для профилактики раневых осложнений необходимы:
- аккуратное обращение с тканями
- облитерация "мертвого" пространства
- тщательное сопоставление краев, сшивание без натяжения
- использование монофиламентного шовного материала
- сохранение кровоснабжения тканей в области раны
- тщательный гемостаз
Внутрибольничные инфекции в ожоговом стационаре
![]()
Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации. Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ожоговых стационарах имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными колебаниями. Подробнее о внутрибольничных инфекциях для журнала "Дело Жизни" рассказала заведующая эпидемиологическим отделом РКБ, врач высшей категории Глушакова Ирина Александровна.
Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ожоговых стационарах имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными колебаниями. Такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса и адекватным эпидемиологическим надзором.
Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе. О том, как построена работа по предупреждению развития инфекции в ожоговом отделении, мы поговорили с заведующей эпидемиологическим отделом РКБ врачом высшей категории Глушаковой Ириной Александровной.— Ирина Александровна, расскажите, пожалуйста, как влияют внутрибольничные инфекции на лечение больных.
— Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебном учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность ВБИ в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). ВБИ представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают продолжительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов в 5 раз.
Пациенты с ВБИ находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз – риск летального исхода.
Экономический ущерб, причиняемый данными инфекциями, значителен. Только в Российской Федерации, по самым скромным подсчетам, эта цифра может достигать 10-15 млрд рублей в год (для сравнения – ежегодный экономический ущерб в Европейском союзе составляет 7 млрд евро, а в США – 6,5 млрд долларов).
ВБИ существенно снижают качество жизни пациента, а также приводят к потере репутации учреждения здравоохранения. Основными возбудителями ВБИ выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии ВБИ велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и так далее.
Также ВБИ могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).
— Как обеспечивается профилактика инфекций в ожоговом стационаре? И в чем особенности работы медиков с ожоговыми больными?
— Частота инфекционных осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни столь велика, что от решения вопросов борьбы с инфекцией во многом будет зависеть прогресс в лечении в целом. Инфекция является одним из ведущих звеньев патогенеза ожоговой болезни, обуславливающим ее клинические проявления, течение и исход. Ведущее место занимает инфекция в структуре летальности тяжело обожженных.
Ожоговая травма нарушает целостность кожи и слизистых оболочек, что приводит к массивной микробной инвазии, а отделяемое ожоговой раны является идеальной средой для развития микроорганизмов. Нарушения микроциркуляции приводят к затруднению поступления в рану фагоцитов, антител, кислорода, снижаются хемотаксис и фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов раны, уменьшается потребление нейтрофильными лейкоцитами кислорода, в организме снижается выработка гуморальных факторов неспецифической резистентности. Значительно страдает иммунная система.
Микрофлора ожоговых ран представлена, как правило, ассоциациями условно патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При этом наиболее часто выделяется ассоциация метициллинрезистентного стафилококка и беталактамо-продуцирующих штаммов синегнойной палочки с энтерококками, протеем, кишечной палочкой, грибами и ацинетобактериями. Проведенные нами исследования титров антител к микроорганизмам, выделяемым из ожоговых ран, с целью выявления основного возбудителя инфекции показали главенствующую роль в ее этиологии штаммов S.aureus и P.aeruginosa.
Серьезной проблемой является рост резистентности возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам. Высокая антибиотикоустойчивость возбудителей ожоговой инфекции создает значительные трудности в подборе средств местной и общей антибактериальной терапии, микробная инвазия госпитальными штаммами микроорганизмов приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений.
Решение проблемы профилактики и лечения инфекции и инфекционных осложнений у обожженных может быть только комплексным. Необходима разработка системы мер, направленных на раннее и адекватное оказание помощи пострадавшим от ожогов на местах, профилактику госпитальной инфекции в ожоговых стационарах.
Контроль инфекции в ожоговом стационаре требует обязательного системного подхода, мероприятия которого можно подразделить на:организационные;
эпидемиологические;
диагностические;
лечебно-профилактические.Организационные мероприятия проводятся администрацией лечебно-профилактического учреждения, на базе которого располагается ожоговый стационар, и включают в себя:
рациональное планирование строительства ожоговых центров;
создание центрального стерилизационного отделения;
организацию бактериологической службы;
обеспечение возможности проведения иммунологических, цитологических и гистологических исследований.Создание в стационаре комиссии по профилактике госпитальной инфекции, состоящей из компетентных лиц, представляющих все госпитальные службы.
Эпидемиологические мероприятия:строгое соблюдение асептики всеми сотрудниками ожогового центра при работе в палатах, перевязочных и операционных;
регулярная уборка всех помещений ожогового центра с использованием современных дезинфицирующих средств;
ограничение доступа к зонам лечения;
ограничение посетителей;
наличие и своевременная смена спецодежды персоналом отделения;
изоляция больных с инфекцией.В профилактике госпитальных инфекций большое значение имеет организация работы медицинского персонала. При работе с больными сотрудники должны выполнять все установленные правила гигиены, асептики и антисептики, соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием.
Большое значение в профилактике ВБИ имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники лечебно-профилактического учреждения подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов.
Предупредить возникновение и распространение ВБИ позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.— В чем суть дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, проводимых в ожоговом отделении?
— В целях профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, лечебными учреждениями выполняются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, повышение эффективности которых предусматривает:
организацию в учреждении централизованного стерилизационного отделения отвечающего современным требованиям;
разработку стратегии и тактики обоснованного выбора и применения дезинфицирующих средств в конкретной медицинской организации с учетом ее типа и структуры, целей и задач дезинфекции, эпидемиологической ситуации и особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ;
создание стратегических запасов дезинфицирующих средств из разных химических групп с учетом необходимости ротации и целевого назначения, особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ;
разработку мероприятий, направленных на предупреждение формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, устойчивых к дезинфицирующим средствам;
систематическое проведение профилактической дезинсекции и дератизации эффективными и малотоксичными средствами, рекомендованными для использования в организациях здравоохранения.Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля.
В заключение можно сказать, что неотъемлемой составляющей системы оказания медицинских услуг населению является эпидемиологическая деятельность лечебного учреждения, направленная на создание безопасных условий и предотвращение инфицирования пациентов и медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.Журнал "Дело Жизни"
Ольга ПелепецГлушакова Ирина Александровна
Заведующая эпидемиологическим отделом РКБ, врач высшей категории
Читайте также:
