Инфекционный контроль в отделении реанимации новорожденных

Хрусталева Н.М., Зуева Л.П., Любимова А.В., Любименко В.А., Шулаева С.В.

Детская городская больница №1, Санкт-Петербург, Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова

Введение: Большие достижения в области неонатологии и реаниматологии открыли возможность выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при рождении. Однако с этим же обстоятельством связано повышение и без того высокого риска возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) у новорожденных. Прежде всего, это отражается на заболеваемости пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных, и борьбы с нею является актуальной для всей системы здравоохранения страны и Санкт-Петербурга, в частности. Заболеваемость ГСИ обусловливается, наряду с нарушениями правил асептики и антисептики и противоэпидемического режима, наличием объективных факторов, таких как: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение количества операций, а также их усложнение и проведение часто на фоне иммунодепрессии и в раннем неонатальном периоде. Кроме того, происходит неуклонное расширение показаний к антибиотикотерапиии, причем преимущественно препаратов резерва, активное использование большого количества дезинфектантов и антисептиков. Все эти факторы способствуют процессу формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, мультирезистентных к антибиотикам. Тем самым увеличивается риск возникновения внутрибольничного инфицирования за счет формирования коллективов ослабленных детей с различной патологией соматического и хирургического генеза, которые нуждаются в большом количестве инвазивных манипуляций, использовании различной, сложной в обработке аппаратуры, а также в обслуживании большим количеством медицинских работников.

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции являются одной из ведущих причин смертности и летальности, затрудняют проведение лечебно-диагностического процесса, резко снижают эффективность лечения, увеличивают длительность стационарного лечения, приводя в целом к увеличению экономических затрат и нанося существенный социальный ущерб.

Высокая заболеваемость внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями является следствием целого ряда нерешенных проблем, связанных с отсутствием системного подхода к организации профилактики и борьбы с ВБИ.

Более семи лет назад мы приступили к решению данной проблемы.

Материалы и методы: Работа проводилась на базе отделения реанимации и интенсивной терапии на 30 коек (24 аппарата ИВЛ). Детская городская больница ╧1 - крупнейшая детская больница в Санкт-Петербурге и Ленинргадской области (600 коек и 30 коек отделения реанимации новорожденных). Новорожденные поступают в отделение из родильных домов и других стационаров для хирургической и терапевтической помощи.

Работа по разработке системы инфекционного контроля и ее внедрению была начата в середине 1997 года. С этого периода в помощь госпитальному эпидемиологу была введена должность сестры по инфекционному контролю.

С 1998 года организовано постоянное эпидемиологическое наблюдение, микробиологический мониторинг, результаты которых периодически докладывались медицинскому персоналу и администрации отделения, создана аптека для приготовления парентеральных лекарственных препаратов.

В 1999 году разработана система индивидуальной и когортной изоляции пациентов, введена должность сестры-педагога.

В 2000 году введена обработка рук безводным антисептиком, каждое рабочее место обеспечено безводным антисептиком, проведено обучение медицинского персонала правилам обработки рук и работа по улучшению качества.

С 2001 года и по настоящее время продолжается работа по улучшению качества медицинской помощи в части обработки рук, внедрению алгоритмов выполнения манипуляций, безопасных в эпидемиологическом отношении и др.

Результаты и их обсуждение: С 1997 года сестра по инфекционному контролю ведет учет бактериологических исследований у детей в соответствующих базах данных, проводит выборку инфекционных диагнозов из историй болезни, других источников и заносить в соответствующие базы данных. При обнаружении у 2-х и более детей одинаковой микрофлоры и выявлении факта высева микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, сообщает об этом эпидемиологу, зав. отделением. Заносит данные о характеристике лечебно-диагностического процесса в соответствующие базы данных.

В 1998 году была введена схема микробиологического обследования пациентов: посев крови, кала, смыва из трахеобронхиального дерева, желудочного содержимого, мочи на 1-е, 3-е, 7-е сутки, еженедельно после первой недели и по клиническим показаниям, все данные вводятся в программу Whonet 5.0, и отражаются на хронограмме. Введен сбор данных о случаях инфекции на основе стандартных определений случая, признаки инфекции и общие данные о пациентах регистрируются в специально разработанной карте. Данные микробиологических исследований и данные о случаях инфекции подвергаются ежемесячному анализу. Рассчитываются общая частота внутрибольничной инфекции и колонизации на 100 поступивших пациентов и на 1000 пациенто-дней, частота заносов инфекции на 100 поступивших, частота колонизации нижних дыхательных путей, связанной с ИВЛ (на 100 пациентов и 1000 ИВЛ-дней), частота бактериемий, связанных с катетеризацией сосудов (на 100 пациентов и 1000 катетеро-дней) и т.д.

В этот же период были разработаны и внедрены алгоритмы приготовления внутривенных растворов в специально оборудованном для этого помещении, оснащенном шкафом с ламинарным потоком воздуха. Выделен пост медицинских сестер, которые были обучены разработанным алгоритмам. Эти мероприятия позволили снизить частоту бактериемий у новорожденных, которая остается на стабильно низком уровне (Рисунок 1).

Частота бактериемий у пациентов реанимации новорожденных

В 1999 году были внедрены изоляционно-ограничительные мероприятия, которые стали применяться к пациентам с манифестной формой инфекции, пациентам, носителям потенциально опасных микроорганизмов, таких как P.aeruginosa, K.pneumoniae (наиболее часто вызывают вспышки ГСИ в отделениях реанимации), антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.

Изоляционно-ограничительные мероприятия назначаются как в отношении одного пациента (индивидуальные), так и в отношении группы пациентов (когортные). Индивидуальной изоляции подвергаются пациенты, поступающие на отделение из родильных домов на 4 и более сутки жизни при наличии манифестной формы инфекции или при эпидемиологическом неблагополучии в родильном доме. Когортная изоляция назначается к группе пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также к группе пациентов, находящейся в контакте с носителем эпидемически опасных штаммов, если существует высокая вероятность заражения этих пациентов.

При изоляционно-ограничительных мероприятиях соблюдаются следующие условия: строгое закрепление среднего медицинского персонала, обслуживающего данных пациентов, оборудования для их обслуживания (фонендоскоп, электроотсос, манипуляционный стол и т.д.).

Кроме того, по отношению ко всем пациентам были введены стандартные меры предосторожности.

В 2000 году мы разработали и внедрили руководство по обработке рук медицинского персонала и использованию перчаток применительно к каждой выполняемой манипуляции, а также обобщенные требования. Новые требования отличаются от тех, которым обычно обучают, но которые фактически не выполняются (мойте руки до и после любого контакта с пациентом). В требованиях мы сделали акцент на том, что руки должны быть обработаны антисептиком после любой манипуляции. Это позволит избежать контаминации объектов окружающей среды и инфекции от пациента к пациенту.

Внедрение проводилось в несколько этапов: наблюдение за соблюдением требований обработки рук на протяжении всего периода внедрения (8 месяцев); обучение медицинского персонала правилам и технике обработки; обеспечение каждого реанимационного места дозатором с безводным антисептиком на основе этанола; обучение на рабочем месте технике мытья рук с мылом и обработки рук антисептиком; создание с рабочей группы, в которую вошли зав. отделением, эпидемиолог, сестра по инфекционному контролю, старшая сестра отделения, сестра-педагог; изучение правильности выполнения рекомендаций по обработке рук для каждой манипуляции; обсуждение с рабочей группой результатов наблюдения независимыми наблюдателями и наблюдателями из больницы, выявление и устранение рабочей группой причин, препятствующих обработке рук; подготовка сестры-педагога для обучения сотрудников и вновь поступающих правилам обработки рук и использованию перчаток, демонстрация результатов наблюдения за выполнением требований обработки рук и частоты перекрестной колонизации сотрудникам отделения, индивидуальные беседы с теми, кто игнорирует обработку рук; наконец, была составлена инстуркция по гигиене рук, которую должен был подписать каждый медсотрудник отделения. Было проведено анонимное анкетирование персонала, при котором просили ответить, считают ли они необходимым мытье рук с мылом и/или обработку рук антисептиком при перечисленных манипуляциях и всегда ли они это соблюдают.

В результате проведенной работы удалось снизить частоту внутрибольничной колонизации с 46,3 до 14,6 на 1000 пациенто-дней. Так же снизилась и частота манифестных внутрибольничных инфекций.

Проводилась оценка экономической эффективности данной работы Рисунок 2), которая показала, что несмотря на увеличение расхода антисептика и соответственно и затрат на антисептик, снижение затрат на приобретение антибиотиков, шприцы для их введения и идентификацию микроорганизмов, выделенных от пациентов и определение их антибиотикочувствительности привело к тому, что общие затраты на 1 пациента только по этим параметрам снизились в среднем на 311 рублей. Кроме того, уменьшились средние сроки пребывания пациента в отделении реанимации, что также уменьшило затраты больницы.

Средние расходы на одного пациента на антибактериальные препараты, шприцы для их введения, среды для идентификации микроорганизмов и антисептик для обработки рук

В 2001 году были снова проведены наблюдение за выполнением требований по обработке рук медицинским персоналом и измерен расход антисептика, беседа с медицинским персоналом, где были доложены результаты наблюдения и расхода антисептика в этом году по сравнению с предыдущим, еще раз обсуждены требования к обработке рук персонала применительно к каждой манипуляции. Вновь был проведен опрос медицинского персонала по той же самой анкете, которая была использована при первом анкетировании. Кроме того, были проведены мероприятия по улучшению качества соблюдения стандартных мер предосторожности. Были усовершенствованы базы данных, используемых при микробиологическом наблюдении. Нами разработаны и апробированы эпидемиологически безопасные алгоритмы медицинских манипуляций.

Результатами проведенной работы с 1997 года явились: возможность более ранней диагностики случаев инфекции и более раннего назначения терапии, увеличение знаний и настороженности в плане диагностики инфекций у врачей, возможность оперативного вмешательства в зависимости от эпидемической ситуации, не дожидаясь вспышки, значительное снижение частоты внутрибольничной колонизации (Рисунок 3). Отделение работает без закрытия в течение 5 лет, за этот период не было ни одной вспышки внутрибольничных инфекций. Уменьшилась частота выделения от пациентов антибиотикорезистентных возбудителей, что позволяет сократить использование антибиотиков резерва.

Частота внутрибольничной колонизации пациентов реанимации новорожденных

Заключение: Внедрение современных, действенных методов инфекционного контроля способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденным, а также снижает затраты на их лечение. Кроме того, результаты проведенной работы позволили продемонстрировать администрации других отделений эффективность мер инфекционного контроля и реальность их внедрения.

1 Приказ №318 от 04.12.1992 "О переходе на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения"

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Любимова, Анна Викторовна. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в отделениях реанимации новорожденных : диссертация . доктора медицинских наук : 14.02.02 / Любимова Анна Викторовна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2011.- 236 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы

Профилактика инфекций беременных, родильниц и новорожденных составляют одну из приоритетных задач в области охраны материнства и детства. В 2006 г нуждались в реанимации и интенсивной терапии 43 012 новорожденных, для обеспечения этого было необходимо 5850 коек (Шарапова О.В., 2008). Российские медучреждения полностью перейдут на критерии живорождения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2012 году. В соответствии с критериями ВОЗ, выхаживанию подлежат младенцы, вес которых при рождении составляет более 500 граммов. По словам Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т.А.Голиковой, условия для выполнения международных рекомендаций будут созданы благодаря завершению к 2012 году строительства сети перинатальных центров, охватывающих регионы РФ. Всего в регионах России должно к 2012 году должно появиться 22 региональных и 2 федеральных перинатальных центра (http://medportal.ru/mednovosti/news/2010/08/17/newborns/).

По данным Stover B.H. из 50 отделений реанимации новорожденных (ОРН) частота инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), инцидентность составила 8,9 на 1000 пациенто-дней (Stover B.H. et al., 2001). Стоимость лечения новорожденных с ИСМП в ОРН ежесуточно составляет около 2500–3000 евро в Европе и 4000–5000 долларов в США (Венцелл Р. П., 1990).

Причинами высокой заболеваемости ИСМП пациентов ОРИТ являются высокая частота использования инвазивных методов диагностики и лечения, необходимость интенсивного ухода медицинским персоналом за пациентами, что увеличивает частоту как прямых, так и непрямых контактов. Тяжелое состояние пациентов увеличивает их восприимчивость к инфекциям.

Внедрение новых высокотехнологичных технологий выхаживания новорожденных в России повлекло за собой и высокую заболеваемость, и смертность от ИСМП. Такая ситуация требует изменения традиционных подходов к организации профилактики ИСМП в ОРН на основе детального изучения эпидемиологических особенностей и факторов риска ИСМП в отделениях данного профиля и создания системы эпидемиологического надзора за ИСМП в отделениях данного профиля.

Эпидемиологический надзор - это система постоянных комплексов наблюдений за динамикой эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами, влияющими на распространение внутрибольничных инфекций, а также анализ полученных данных с целью получения объективной информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций [МУ Утв. Минздравом СССР от 02.09.87 г. №28-6/34].

Цель исследования

Разработать современную систему эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в отделениях реанимации новорожденных.

Задачи исследования

Выявить причины высокой заболеваемости ИСМП пациентов ОРН.

Разработать систему активного эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга с учетом особенностей ОРН

Разработать методологию эпидемиологического анализа данных, полученных в результате эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга.

Изучить факторы риска возникновения и развития ИСМП у пациентов ОРН и факторы, влияющие на возникновение эпидемиологического неблагополучия в ОРН в современных условиях

Обосновать и разработать профилактические и противоэпидемические мероприятия в ОРН и оценить их эффективность

Научная новизна

Впервые показано, что особенностью эпидемиологического надзора в отделениях реанимации является необходимость выявления и учета как манифестных форм инфекции, так и колонизации. Выявление и учет колонизации обеспечивает своевременную диагностику эпидемического неблагополучия.

Показано, что длительная циркуляция отдельных штаммов микроорганизмов осуществляется за счет приобретения им свойств госпитального штамма, в первую очередь вследствие приобретения генов, отвечающих за вирулентность.

Впервые обоснован комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении реанимации с учетом внутренних и внешних факторов риска развития инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами в современных условиях. Ключевыми моментами предотвращения возникновения ИСМП являются внедрение современных систем гигиены рук медицинского персонала, изоляционно-ограничительных мероприятий и рациональное применение антибиотиков. Внедрение системы эпидемиологического надзора привело к значительному снижению заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи и смертности пациентов от ИСМП, уменьшению экономических затрат вследствие снижения затрат на лечение ИСМП и сроков пребывания пациентов в отделении реанимации.

Теоретическая значимость

В результате изучения проявлений и механизма развития эпидемического процесса ИСМП были выявлены ведущие нозологические формы ГСИ, основные возбудители и основные причины возникновения вспышечной заболеваемости в отделениях реанимации новорожденных.

Разработана система эпидемиологического надзора за ИСМП новорожденных в ОРН, включающая в себя программу эпидемиологического наблюдения и схему микробиологического мониторинга, и показана их диагностическая эффективность. Разработана методология проведения эпидемиологической диагностики в отделениях реанимации новорожденных.

Определены основные факторы, влияющие на интенсивность циркуляции микроорганизмов в отделении и, на возникновение манифестных форм инфекций.

Выявлено, что наличие генов вирулентности у штаммов показывают их госпитальное происхождение.

Впервые в России выявлена циркуляция ванкомицинрезистентных энтерококков в отделениях реанимации новорожденных.

Дано обоснование комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении реанимации с учетом внутренних и внешних факторов риска развития инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами в современных условиях.

Разработана методология внедрения мероприятий по улучшению качества гигиены рук медицинского персонала и оценки их эффективности.

Разработана тактика применения антибиотиков у новорожденных.

Практическая значимость

Внедрена система эпидемиологического надзора за ИСМП новорожденных в ОРН, включающая в себя программу эпидемиологического наблюдения и схему микробиологического мониторинга и дана оценка его эффективности.

Внедрение результатов проведенного исследования в практику позволяет обеспечить снижение заболеваемости и смертности от ИСМП и частоты колонизации пациентов эпидемиологически значимыми микроорганизмами, усовершенствование системы эпидемиологического надзора за ИСМП, повышение чувствительности и специфичности эпидемиологического надзора за ИСМП.

Внедрены в практику профилактические и противоэпидемические мероприятия в ОРН и проведена оценка их эффективности.

Положения, выносимые на защиту

Высокая заболеваемость ИСМП пациентов ОРН обусловила необходимость разработки и внедрения современной системы эпидемиологического надзора в ОРН, основными компонентами которого являются эпидемиологическое наблюдение и микробиологический мониторинг.

Эпидемический процесс в ОРН в современный период поддерживается за счет заносов эпидемически опасных микроорганизмов из акушерских стационаров, формирования и циркуляции мультирезистентных к антимикробным препаратам штаммов микроорганизмов, формирования госпитальных штаммов, обладающих генами вирулентности. Генетическое типирование позволяет своевременно выявить формирование последних.

Разработанная нами система эпидемиологического надзора позволяет своевременно вмешиваться в эпидемический процесс, что приводит к снижению ущерба от вспышек ИСМП, возможности их купирования без закрытия отделения, снижению заболеваемости ИСМП и смертности от них.

Основными компонентами профилактических мероприятий в ОРН являются внедрение современных технологий гигиены рук медицинского персонала, изоляционно-ограничительных мероприятий, мероприятий, направленных на профилактику инфицирования дыхательных путей и кровотока.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в практической деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов отделений реанимации новорожденных стационаров Санкт-Петербурга, родовспомогательных учреждений Кыргызской Республики.

Результаты работы использованы при подготовке документов:

Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля (руководство). Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский учебно-методический центр инфекционного контроля, 2000.

Эпидемиология: учебник. Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника, 2008

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс:

Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов и курсантов на кафедре эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУ ВПО СПбГМА им.И.И.Мечникова Росздрава, кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии и кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. Материалы используются в качестве методических материалов для проведения плановых семинаров для госпитальных эпидемиологов, организуемых городским организационно-методическим отделом клинической эпидемиологии Медицинского информационно-аналитического центра.

Апробация работы и публикации:

По результатам работы опубликовано 82 научных работы, в том числе 13 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад

Определение целей и задач, разработка системы эпидемиологического надзора, эпидемиологические исследования, обработка материала, разработка, внедрение и оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий были полностью выполнены автором. Эпидемиологическое наблюдение в ДГБ №1 проводилось совместно с госпитальным эпидемиологом Н.М.Хрусталевой.

Ключевые слова: нозокомиальные инфекции, отделения реанимации и интенсивной терапии, возбудители, профилактика, уровнь заболеваемости‏

Нозокомиальные инфекции (НИ) являются одной из серьезных проблем современного здравоохранения во всем мире. Некоторые авторы отмечают, что внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются грозным осложнением госпитализации, сопровождающимся высокой заболеваемостью и смертностью пациентов, удлинением времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и профильном стационаре и значительным увеличением стоимости лечения [6,38]. По данным выборочных исследований, НИ у новорожденных развиваются в 100 – 355 случаях на 1000 новорожденных, родившихся живыми. Craft A., Finer N., Zafar N. et al. отмечают, что частота ВБИ в ОРИТ новорожденных имеет тенденцию к повышению [15,40].‏‏‏‏

Проблемы НИ, в целом, и в хирургических стационарах Республики Армения, в частности, освещены рядом отечественных авторов [1,2,4].Данные Центра контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) и Национальная система надзора за НИ (НСННИ) указывают на разницу в эпидемиологии (факторы риска, механизмы передачи и т.д.) ВБИ между взрослыми и детьми в отношении локализации и этиологии инфекций [10].‏‎

Как отмечают Clark R. et al., большинство авторов подразделяют НИ у новорожденных на 2 группы: ‏‏

ранние, если инфекция проявляется в первые 48-72 ч жизни и, как правило, характеризуется более тяжелым течением. Смертность от ранних инфекций достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорожденных при отсутствии инфекции. Основными возбудителями являются стрептококки группы В и Escherichia coli; ‏‏
поздние инфекции проявляются через 72 ч и более с момента рождения. Инфекции, как правило, вызываются нозокомиальной флорой, основными представителями которой являются такие грампозитивные (Гр+) микроорганизмы, как коагулазонегативные стафилококки (Coagulase-Negative Staphylococci - (CoNS) (около 50% инфекций), энтерококки и грибы, преимущественно рода Candida, а также грамнегативные микроорганизмы (Гр (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas) [11]. ‏‏‏‎‎

В исследовании голландских авторов, включающем данные 742 новорожденных, НИ были зарегистрированы у 191 пациента (25,7%). Наиболее частыми проявлениями НИ в данном исследовании были инфекции кровотока (ИК) (14,9/1000 пациент-дней) и пневмония (7,5/1000 пациент-дней) [36]. В других исследованиях европейских авторов общая частота ВБИ в ОРИТ новорожденных составила 8-10% [29].‏

В исследовании бразильских авторов, проведенном за период с 1993 по 2003гг., включающем 6 ОРИТ новорожденных, ВБИ были зарегистрированы у 36,6% (n=2286) новорожденных. Общее количество нозологий, отнесенных к НИ, составило 3603, количество пациент-дней – 121008 [13]. В национальном исследовании канадских авторов, включающем данные из всех ОРИТ новорожденных этой страны за период с января 1996 по октябрь 1997гг., частота ВБИ составила 22% [21].

В двух других проспективных исследованиях, проведенных в Колумбии, авторы попытались изучить эпидемиологические особенности НИ в ОРИТ новорожденных этой республики. В первом исследовании (с января по август 2001гг.) в ОРИТ поступило 1504 новорожденных. У 5,3%( n=80) развились 127 нозологий, отнесенных к ВБИ. Наиболее частыми видами ВБИ были следующие: ИК, зарегистрированная в 56,4% случаев, сепсис – в 17,9%, пневмония – в 17,9% случаев, некротизирующий энтероколит – в 5,1% случаев и менингит – в 2,5% случаев [12,17].‏‏‎‏

В родильных домах имеются все условия для обсеменения новорожденных детей госпитальной микрофлорой как во время рождения, так и в раннем неонатальном периоде. Уровень и характер гнойной патологии среди новорожденных в известной мере зависит от качественного и количественного состава микрофлоры, циркулирующей в акушерских стационарах. Госпитальные микроорганизмы, инфицируя новорожденных, длительно персистируют на поверхности кожи и слизистых оболочек и успешно контактируют со штаммами, полученными от матерей и из других источников [1].‏‏

Довольно часто у новорожденных в ОРИТ встречаются поверхностные и глубокие инфекции кожи и подкожной клетчатки. Новорожденные имеют чрезвычайно нежную кожу, которая часто травмируется. Омфалиты встречаются относительно редко, но превалируют у недоношенных детей. Как отмечает Brady M.T., Staphylococcus aureus является наиболее часто выявляемым возбудителем инфекций кожи и подкожной клетчатки в ОРИТ новорожденных, в то время как Гр-кишечные микроорганизмы встречаются реже. Однако в последнее время эти микроорганизмы становятся более распространенными и особенно связаны с хирургическими процедурами, затрагивающими желудочно - кишечный тракт (ЖКТ) [9].‏‏‏‏‎

Риск ВБИ у новорожденных зависит не только от возраста, наличия сопутствующих заболеваний, но и от инвазивных процедур, применяемых в основном в отделениях повышенного риска [30,32].‏Наиболее опасным путем артифициального механизма передачи инфекции являются контаминированные растворы, предназначенные для внутривенного введения. При этом микроорганизмы вводятся непосредственно в кровяное русло, и практически любой микроорганизм может вызвать манифестную форму инфекции. Контаминация растворов может происходить при их приготовлении в отделении, а также последовательном использовании для нескольких пациентов [8,34,35].‏‏

Пневмония ассоциированная, с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), во многих ОРИТ является ведущей нозологической формой. Наряду с другими факторами риска, недостаточная дезинфекция и стерилизация дыхательной аппаратуры, расходных материалов, используемых при респираторном уходе, также играют намаловажную роль в развитии нозокомиальной пневмонии [22,36].‏

По данным Craven D.E. et al. и Webber S. et al., в большинстве случаев вентилятор ассоциированная пневмония (ВАП) в ОРИТ новорожденных имеет полимикробную этиологию. Возбудителями нозокомиальной пневмонии наиболее часто являются аэробные Гр- микроорганизмы, такие как Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa, а также Гр + кокки (Staphylococcus aureus) [16,37]. Распределение возбудителей ВАП было анологичным и в исследовании Apisarnthanarak А. et al. [5]. По данным Белобородова Н.В., большую роль в этиологии НИ играет Pseudomonas auruginosa. Являясь одним из самых опасных и агрессивных микроорганизмов, она составляет в структуре положительных посевов более 40% [3].‏‏

По данным Webber S. et al., эндотрахеальная интубация является важным фактором риска развития респираторных инфекций [37]. Apisarnthanarak А. et al. исследовали и изучили исход ВАП у недоношенных новорожденных (гестационный возраст менее 28 недель) [5]. В исследование были включены все новорожденные с массой тела при рождении менее 2000г (n=229), поступившие в ОРИТ новорожденных St Louis Children’s Hospital за период с октября 2000 по июль 2001гг. Недоношенность была зарегистрирована у 29% (n=67) новорожденных. Из 67 младенцев, находящихся на ИВЛ, у 28,3% (n=19) развилась ВАП. Пропорция ВАП была выше у недоношенных по сравнению с доношенными (6,5/1000 и 4/1000 вентилятор-дней).‎‏‏‏

В ОРИТ новорожденных дополнительным фактором передачи НИ может являться искусственное энтеральное питание. При этом заражение может происходить при кормлении новорожденных, неадекватной обработке бутылочек для кормления, при приготовлении смеси, последняя может быть контаминирована и в производственных условиях [7,19,33].‎

НИ в ОРИТ новорожденных является результатом взаимодействия множества факторов риска [14]. Основными, наиболее часто упоминающимися в различных публикациях, являются следующие: низкий вес при рождении, малый гестационный возраст, применение внутрисосудистых катетеров (венозных, артериальных, пупочных), проведение механической вентиляции легких, использование антибиотиков, кортикостероидов [9,13,14,17,18,24,25,27,28,31,38,39].‏

Использование различных медицинских приборов и устройств как с лечебной, так и диагностической целью (мочевые и венозные катетеры, аппараты ИВЛ, дренажи и др.) также повышает риск развития НИ у новорожденных [9,26,28,30,31]. В работах многих авторов показано влияние на частоту НИ использования внутрисосудистых катетеров, продолжительность их применения, а также продолжительность пребывания в ОРИТ [5,23,32].‏

Couto R.C. et al. попытались выявить факторы риска ВБИ в 22-коечном ОРИТ за период с 1994 по 1998 гг. [14]. Результаты исследования показали, что среди 1051 новорожденных НИ была зарегистрирована у 34,1 % (n=358). Наиболее частой формой ВБИ была первичная ИК, не связанная с центральным венозным катетером (ЦВК), которая наблюдалась у 54,5% (n=195) заболевших. По данным авторов, частота пневмонии и первичной ЦВК - ассоциированной ИК составила 12,8% (n=46) и 9,8% (n=35). Летальность составила 16%. Независимыми предикторами развития ВБИ оказались следующие пять факторов: применение ИВЛ и ее продолжительность, продолжительность применения ЦВК и пребывания в ОРИТ новорожденных, а также максимальная фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси, необходимая для поддержания адекватного насыщения крови кислородом. ‏‏

Кормление зондом, применение антибиотиков широкого спектра действия приводят к патологической колонизации кишечника новорожденных и инфекциям ЖКТ, которые также встречаются с высокой частотой [25].‏Бразильскими авторами выявлена частота НИ, равная 50,7 и 62% на 1000 пациент-дней. Частота пневмонии составила 40,3%, первичной ИК–16,7%, инфекции кожи и мягких тканей–14,9% и менингита–9,6%. Факторами риска, ассоциируемыми с ВБИ оказались: вес при рождении, гестационный возраст, механическая вентиляция легких, катетеризация пупочных артерий (ПА), применение антибиотиков и интубация трахеи в приемной комнате. Летальность от НИ составила 24,1%.

Таким образом, подводя итоги литературного обзора, посвященного проблеме ВБИ в ОРИТ новорожденных, следует констатировать, что актуальность вышеподнятой проблемы не вызывает сомнений. Ее многофакторность и безграничность обусловили изобилие сообщений в современной медицинской литературе, что еще раз подтверждает особую важность данной проблемы во всем мире. Однако в многочисленных публикациях, несмотря на общие эпидемиологические закономерности, имеется региональная специфика, обусловленная не только географическими, демографическими, микробиологическими особенностями, но и спецификой системы здравоохранения данной страны, уровнем развития системы инфекционного надзора.

Именно поэтому, на наш взгляд, данная проблема–одна из немногих, которой уместно, а по всей вероятности, даже необходимо, приложение в Республике Армения,. Несмотря на то, что данная проблема является крайне актуальной для подразделений любого профиля, факт отсутствия до сих пор исследований в нашей Республике, освещающих вопрос НИ в ОРИТ новорожденных, наиболее уязвимом в данном аспекте отделении, является стимулирующим для формирования современной системы инфекционного контроля.

Более того, учитывая перманентный характер вышеподнятой проблемы, невозможно ограничиться одной работой, а для формирования полноценной функционирующей системы инфекционного надзора необходимо обеспечить преемственное и последовательное изучение данного вопроса. Все вышеперечисленное и стало поводом проведения нами данного исследования, которое, на наш взгляд, позволит на современном этапе осветить состояние проблемы, не только в отдельно взятом стационаре, но и, по всей вероятности, в больницах нашей Республики в целом. ‏‎‏‏‏‎

Читайте также: