Инфекционные заболевания с острыми вялыми параличами

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шестакова О.И., Дроздов В.Н.

Представлены клинико-неврологические характеристики и электронейромиологические критерии диагностики острых вялых параличей у 35 больных в возрасте от 4 мес. до 14 лет. Представлена частота и структура диагностических ошибок, дифференцированный подход к терапии. Дан анализ заболеваемости полиомиелитом за 1954 2002 гг.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шестакова О.И., Дроздов В.Н.

■ Э. Б. Гурвич. К вопросу о профилактике натуральной оспы в XXI ВЕКЕ

бытой инфекцией. Надо сказать, что ряд государств обсуждает или обеспечивает конкретную готовность к отражению биологической атаки, предусматривая определенные действия на всех этапах, в том числе готовность специально обученного больничного и лабораторного персонала, систему оповещения населения и др. [5]. Чтобы не быть застигнутыми врасплох при внезапном появлении оспы и не понести большие потери, представляется актуальным и целесообразным продолжать исследования, направленные на создание более безопасных вакцин, препаратов для экстренной профилактики и лечения оспы, предупреждения ПВО, а также разработку высокочувствительных диагностических тест-систем для идентификации вируса оспы.

1. С. С. Маренникова, С. Н. Щелкунов. Патогенные для человека ортопоксвирусы. — КМК Scientific Press Ltd., — М., 1998. — 386 с.

2. Вакцинация против ослы сегодня в свете опыта прошлых лет / Маренникова С. С. и др. //Журн. микробиол. — 2003. — 6: 73—80.

3. Е. В. Gurvich. The age-dependent risk of postvaccination complication in vaccinees with smallpox vaccine // Vaccine. — 1992. — 10 : 96—97.

4. MMWR Dispatch. Recommendations for using smallpox vaccine in a prevent vaccination program. — 2003. — V. 52. — Febr. 26.

5. L. J. Marcus. Israel's preparedness for nuclear, biological or chemical weapons of mass destruction /Rep. on Israel's Preparedness for NBC-WMD. — 2002. — P. 1—28.

Вопросы ли агностики

Дифференциальная диагностика острых вялых параличей в период ликвидации полиомиелита

О. И. Шестакова, В. Н. Дроздов

Омская Государственная медицинская академия,

Детская городская клиническая больница № 3, инфекционный стационар, Омск

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-неврологических, эпидемиологических и элек-тронейромиографических особенностей острых вялых парезов у детей с целью усовершенствования диагностики и разработки алгоритмов диагностики и лечения острых вялых параличей на этапах медицинской помощи. Проанализирована заболеваемость паралитическим полиомиелитом за длительный период 1945—2002 гг.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением в клинике находилось 35 детей в возрасте от 4 мес. до 14 лет. Проведен клини-ко-неврологический анализ течения заболевания этих детей с момента поступления их в клинику до выписки из стационара и с дальнейшим регулярным катамнес-тическим осмотром в течение года, а при наличии остаточных явлений — до 4 лет.

фекалий, крови и ликвора на наличие полио-, энтерови-русов проводили по известным стандартам: двукратное исследование фекалий в интервале 24—48 часов; кровь, парные сыворотки, взятые с интервалом 10—14 дней. При тяжелой степени пареза и торпидности неврологических симптомов проводилось исследование ликвора и крови на наличие антител и антигенов к цитомегаловирусу и группе герпесвирусов. Для этого были использованы лабораторные технологии, внедренные в работу Центральной научно-исследовательской лаборатории ОГМА: ИфА — им-мунноферметнтный анализ, ПЦР — полимеразная цепная реакция, РИф — реакция прямой и непрямой иммуноф-люоресценсии. Исследование ликвора включало определение уровня интерлейкинов.

Выборочно проводилось иммунологическое обследование с определением уровня гуморального и клеточного иммунитета. Проведен анализ заболеваемости полиомиелитом за период 1945—2002 гг. по историям болезней. Работа проводилась на базе кафедры детских инфекционных болезней, инфекционного стационара ГДКБ № 3.

Результаты и их обсуждение

В инфекционный стационар ГДКБ № 3 г. Омска за предыдущие четыре года поступило 65 детей с предварительным диагнозом ОВП, у 35 (53,8%) из них этот диагноз был подтвержден , что свидетельствует о достаточной осведомленности наших практических врачей в подходах к диагностике заболевания. В 18 (51,4%) случаях выявлен парез инфекционный, а в 16 (45,7%) — неинфекционной природы, в одном случае (2,9%) — острый паралитический полиомиелит, в 30 (46,1%) случаях первичный диагноз был отменен.

Подавляющее большинство — 23 (65,7%) составили дети до трех лет жизни, из них первого года только 5 (14,8%). Среди заболевших 14(40%) составили девочки, 21 (60%) мальчики.

Энтеровирусная природа заболевания подтверждена у 6 (17,1%) больных путем выделения вируса Коксаки ВЗ из фекалий. Полиомиелитная природа в одном (2,8%) случае была подтверждена выделением по-лиовируса первого типа, идентифицированного с вакцинным штаммом из фекалий, нарастанием титра антител с аутоштаммом в 4 раза, с полиовирусом 1 типа во второй сыворотке в 2 раза, в третьей — в 8 раз. Этиологически значимым, также, было обнаружение антигенов цитомегаловируса в ликворе и антител в крови.

В стационар в первые три дня от начала заболевания поступило 10 (28,5%) человек, до 10-го дня большинство — 15 (42,8%) человек, остальные 5 (14,2%) госпитализированы с 14 по 32 день болезни после безуспешного лечения в других учреждениях. Заболевание у 17 (48,5%) детей начиналось на фоне нормальной температуры, у 10 (28,5%) при температуре до 38 "С и у 2 (5,7%) до 39 "С. У 12 (34,2%) детей заболеванию предшествовала респираторно-вирусная инфекция, у 3 (8,5%) — острая кишечная дисфункция, у 4 (11,4%) — обострение герпетической инфекции, у 7 (20%) — прививка, у 3 (8,5%) — травма, в том числе у 2 (5,7%) — закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Лишь у 6 (17,1%) больных заболевание развилось на фоне полного здоровья.

При анализе преморбидного фона заболевших, выявлено его неблагополучие у 32 (91,4%) детей, причем у 18 (42,8%) из них было указание на перинатальное поражение ЦНС различного генеза. Эти дети состояли на учете у невропатолога, 17 (48,5%) пациентов из заболевших относились к группе риска, поскольку 8 (22,8%) из них страдали частыми ОРЗ, а 2 (5,7%) — распространенным аллергодерматитом. У одного мальчика (2,8 %) с затяжным течением нейропатии малого и большеберцового нервов была двусторонняя косолапость. У 4 (11,4%) детей с нейропатиями большеберцо-вого нерва диагностирован туннельный синдром, что объясняло рецидивы заболевания. У одного (2,8%) ребенка отмечалась рецидивирующая лакунарная ангина, и еще у одного (2,8%) — рахит в периоде разгара.

Из наблюдавшихся пациентов 26 (74,2%) были привиты полностью, 19 (25,7%) — с нарушением графика. Не привитых пациентов не было.

Проведенные наблюдения позволили описать диагностические признаки ОВП — это состояние, характеризующееся островозникшим нарушением активных движений (объема, силы, быстроты) в одной или нескольких конечностях, снижением мышечного тонуса, изменением рефлексов. Часть ОВП может протекать с нарушением чувствительности и тазовыми расстройствами, вегегативными изменениями. Поражение рук отмечалось при инфекционно-аллергической полинейро-патии Гийенна-Барре у детей.

В клинической картине неинфекционных парезов у 16 (45,7%) детей мы наблюдали монопарезы. Большую часть 12 (34,2%) составили посттравматические нейропатии, меньшую 4 (11,4%) — острые вялые нижние монопарезы, не связанные с полиовирусом. Из постравматических: 2 — малоберцового, 9 — больше-берцового и седалищного, в одном случае сочетание нейропатии мало- и большеберцового нервов. Нижние монопарезы развивались в 2-х случаях после травмы, в одном после инъекции АКДС в ягодицу и после предшествующей респираторной инфекции. Снижение мышечного тонуса в паретичных конечностях отмеча-

лось у всех больных, угнетение ахиллова рефлекса — у 8, его отсутствие — у 5 больных. Ликвор был нормальным. При травматической нейропатии характерным было выявление электронейромиографических признаков: наличие блока проведения, снижение скорости проведения по нерву, аксональный тип поражения.

Для энцефаломиелополирадикулонейропатий у наблюдаемых больных характерным началом заболевания было появление очаговой неврологической симптоматики в виде центральных парезов VII, IX и XII пар черепно-мозговых нервов. У половины больных наблюдался бульбарный синдром. Затем появлялись парезы конечностей, в 2/3 случаев ассиметричные, носили вялый и спастический характер одновременно. Преимущественно отмечалось снижение мышечного тонуса, у 1/3 пациентов определялись пирамидные знаки. У половины больных наблюдались расстройства чувствительности по сегментарному типу и только у одного пациента — по проводниковому. Нарушение функции сфинктеров было транзиторным (до суток). При спастических параличах определялись оживленные сухожильные рефлексы, при вялых — угнетение или полное их отсутствие. Только у 1/3 больных были выраженные вегетативно-сосудистые нарушения: потливость, бледность или гиперемия кожи, мраморность, нарушение перистальтики кишечника. По результатам ЭНМГ исследования мы отмечали: повышение Н рефлекса, снижение амплитуды М-ответа, димиелинизирующий характер поражения. Ликвор был нормальным у всех больных. Нами не получено патологических изменений при проведении магнитно-резонансной томографии спинного мозга у данной группы больных, а при исследовании головного мозга, при выраженности очаговых симптомов у всех отмечались признаки наружной или сочетанной гидроцефалии умеренной степени выраженности, дилатация боковых желудочков, максимум, до 17 мм, и третьего желудочка — до 9 мм,

У подавляющего числа пациентов (у 68,5%) течение заболевания было острым, реже (у 14,2%) — подо-стрым. У 17,1% отмечалось затяжное и рецидивирующее течение. Хронического течения не отмечалось. Острые вялые парезы протекали, в основном, в виде легких — у 51,4% и среднетяжелых форм — у 22,8%. Тяжелые формы отмечались у 8 (22,8%) пациентов.

Исходы заболеваний зависели от формы тяжести. При легких формах все дети были здоровы к выписке, при среднетяжелых — только 10%, при тяжелом течении у всех детей сохранялась неврологическая симптоматика, причем у 23% было снижение сухожильных рефлексов, у 50% — мышечная гипотония проксимальных, у 10% — дистальных отделов; у 20% еще оставалась гипотрофия мышц бедра и ягодицы через 60 дней от начала заболевания. В целом, к моменту выписки 68,5% детей были здоровы, у 15,2% детей процесс восстановления продолжался до 3 мес., у 8,6% — до 6 мес. и у двух больных сформировался грубый двигательный дефицит. К ним относятся больные паралитическим полиомиелитом и тяжелой формой энцефаломиелита.

У детей с патологическим акушерским анамнезом и наличием пирамидной симптоматики на фоне острой

Таблица 1. Структура нозологических форм у больных при отмене диагноза ОВП

Нозология Число больных

Декомпенсация последствий кранио-спинальной натальной травмы 4

В Российской Федерации осуществлен ряд организационных и практических мер по реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году.

За последние три года значительно возрос охват детей плановыми профилактическими прививками против полиомиелита. Ежегодно проводились Национальные дни иммунизации, во время которых дополнительно привито около 12 миллионов детей.

Осуществляется эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами (ОВП).

Для улучшения качества вирусологического обследования созданы Национальный и 5 региональных центров по лабораторной диагностике полиомиелита.

Проведены мероприятия по повышению квалификации работников учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы по вопросам диагностики и профилактики этой инфекции.

Создана сертификационная комиссия для проведения сертификации территорий страны, свободных от полиомиелита.

В 1997 - 1998 гг. заболевания полиомиелитом, вызванные "диким" штаммом вируса, не регистрировались.

Вместе с тем, в работе по реализации Программы имеются существенные недостатки.

В целом по стране не достигнут 90-процентный охват детей первого года жизни плановой вакцинацией. В ряде субъектов Российской Федерации до сих пор не организован эпидемиологический надзор за ОВП.

Национальный и региональные центры по лабораторной диагностике полиомиелита не обеспечивают в полной мере возложенные на них функции. Не разработаны программа проведения сертификации территорий страны, свободных от полиомиелита.

В целях усиления работы по реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году приказываю:

1. Считать ликвидацию полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году приоритетной задачей здравоохранения.

2. Департаменту госсанэпиднадзора и Управлению охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России, Федеральному центру госсанэпиднадзора Минздрава России, руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации организовать работу в соответствии с Национальным планом действий по реализации в 1998 - 1999 годах Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году (Приложение 1).

3. Создать Национальный комитет экспертов по диагностике полиомиелита (Приложение 2).

4. Создать на базе Федерального центра госсанэпиднадзора Минздрава России на функциональной основе координационный Центр по ликвидации полиомиелита и организовать работу в соответствии с Положением "О координационном Центре по ликвидации полиомиелита" (Приложение 3).

5. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации и регионах на транспорте:

5.1. Разработать и осуществить выполнение региональных планов действий на 1999 год по ликвидации полиомиелита к 2000 году.

5.2. Определить должностное лицо, ответственное за координацию, планирование и реализацию мероприятий по ликвидации полиомиелита. О принятом решении информировать Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России к 01.03.99 с указанием фамилии, должности и контактного телефона.

5.3. Организовать и провести в марте - апреле 1999 г. Национальные дни иммунизации детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет против полиомиелита.

5.4. Обеспечить выявление, диагностику, лабораторное обследование и регистрацию больных ОВП в соответствии со "Стандартным определением случая ОВП" (Приложение 4), "Рекомендациями по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных полиомиелитом и ОВП" (Приложение 5), "Формой направления на лабораторное исследование" (Приложение 6).

5.5. Внедрить в практику работы вирусологических лабораторий "Руководство по лабораторной диагностике полиомиелита", рекомендованное Всемирной Организацией Здравоохранения.

5.6. Обеспечить комплекс противоэпидемических мероприятий в очагах полиомиелита и ОВП в соответствии с "Перечнем противоэпидемических мероприятий в очаге полиомиелита и ОВП" (Приложение 7).

5.7. Проводить ежегодно анализ достоверности регистрации случаев полиомиелита и летальных исходов от этой инфекции в форме 2 государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" и в форме С-51 "Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти"; принять необходимые меры, исключающие расхождение данных в указанных формах.

5.8. Организовать обучение работников лечебно - профилактических учреждений и центров госсанэпиднадзора, имеющих непосредственное отношение к диагностике и профилактике полиомиелита с последующим тестированием уровня знаний по этим вопросам.

6. Руководителям органов управления здравоохранением административных территорий Северо - Кавказского региона, главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации Северо - Кавказского региона обеспечить с 01.01.99 вакцинацию против полиомиелита новорожденных (нулевая вакцинация). Установить, что "нулевая вакцинация" не учитывается при дальнейшей иммунизации детей в рамках Национального календаря прививок.

7. Руководителям органов управления здравоохранением Чеченской и Ингушской республик, главным врачам центров госсанэпиднадзора в этих территориях организовать и провести в марте - апреле 1999 года Национальные дни иммунизации против полиомиелита детей от 0 до 5 лет.

8. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации организовать:

8.1. Регистрацию в лечебно - профилактических учреждениях случаев полиомиелита и ОВП, выявленных у детей в возрасте до 15 лет (в случае подозрения на полиомиелит - без ограничения возраста), в журнале учета инфекционных заболеваний (форма N 060/У) на общих основаниях.

8.2. Представление в течение 24 часов экстренного извещения (форма N 058/У) о случаях заболевания полиомиелитом и ОВП в территориальные центры госсанэпиднадзора.

8.3. Сбор и доставку в вирусологические лаборатории центров госсанэпиднадзора материала от больных ОВП только в условиях "обратной холодовой цепи".

9. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации и регионах на транспорте обеспечить:

9.1. Контроль за своевременностью и полнотой выявления, диагностики, лабораторного исследования и регистрацией случаев заболевания полиомиелита и ОВП.

9.2. Контроль за своевременностью и полнотой иммунизации детей против полиомиелита в установленные сроки.

9.3. Доставку материала от больных полиомиелитом и ОВП в Национальный и региональные центры по лабораторной диагностике полиомиелита.

9.4. Эпидемиологическое расследование каждого случая заболевания полиомиелитом и ОВП с заполнением "Карты эпидемиологического расследования случая заболевания полиомиелитом и ОВП" (Приложение 8) и кодированием ее в соответствии с кодами субъектов Российской Федерации для присвоения эпидномера (Приложение 9).

9.5. Проведение активного эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП с еженедельным посещением лечебно - профилактических учреждений, куда поступают больные неврологического профиля и отражением результатов этой работы в соответствии с Формой мониторинга за выявлением и регистрацией ОВП в лечебно - профилактических учреждениях (Приложение 10).

9.6. Направление с 01.01.99 в Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России ежемесячного отчета о регистрации случаев заболевания полиомиелитом и ОВП, ежемесячного отчета о вирусологических исследованиях на полиомиелит, копии карт эпидемиологического расследования случая заболевания полиомиелита и ОВП по формам и в соответствии с порядком, определенным Приложениями 11, 12, 13.

9.7. Направление в срок до 01.03.99 в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита (НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН) выделенных штаммов вирусов полиомиелита и не прошедших идентификацию за все годы.

9.8. Направление до 01.03.99 в Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России списка всех зарегистрированных случаев заболевания полиомиелитом и ОВП с 01.01.98 по форме Списка всех зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП (Приложение 14).

9.9. Рациональное планирование вирусологических и серологических исследований на полиомиелит, имея в виду:

9.9.1. Недопущение поведения малоинформативных вирусологических исследований материала от здоровых лиц, питьевой воды, продуктов питания и смывов.

9.9.2. Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета только в населенных пунктах и организованных коллективах детей при наличии эпидемиологических показаний (регистрация случаев заболевания полиомиелитом или ОВП, недостаточный охват профилактическими прививками, выделение "дикого" вируса полиомиелита).

10. Установить, что руководителями региональных центров по лабораторной диагностике полиомиелита являются заместители главных врачей по эпидемиологическим вопросам соответствующих Центров госсанэпиднадзора. Руководителем Санкт - Петербургского регионального центра - заместитель директора Научно - исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера Минздрава России.

11. Департаменту госсанэпиднадзора Минздрава России, Управлению охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России, Федеральному центру госсанэпиднадзора Минздрава России:

11.1. Внести до 01.03.99 изменения в состав Комиссии Российской Федерации по сертификации территорий, свободных от полиомиелита, в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

11.2. Организовать подготовку и представить на утверждение в установленном порядке:

11.2.1. Методические указания по клинике, диагностике и лечению полиомиелита и ОВП до 01.02.99.

11.2.2. Правила доставки материала от больных полиомиелитом и ОВП для вирусологических исследований в Национальный и региональные центры по лабораторной диагностике полиомиелита до 01.03.99.

11.3. Организовать в 1998 - 1999 гг. региональные семинары по вопросам организации работы по ликвидации полиомиелита к 2000 году.

12. Департаменту экономики, планирования и финансирования предусмотреть в бюджете на 1999 и последующие годы выделение ассигнований для реализации Национального плана действий по реализации в 1999 году "Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году".

13. Федеральному центру госсанэпиднадзора Минздрава России обеспечить оперативный сбор и анализ материалов по вопросам ликвидации полиомиелита в Российской Федерации и ежемесячно представлять информацию в Минздрав России по этим вопросам.

14. Комиссии Российской Федерации по сертификации территорий, свободных от полиомиелита, Департаменту госсанэпиднадзора Минздрава России, Управлению охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России, Федеральному центру госсанэпиднадзора Минздрава России:

14.1. Подготовить до 01.03.99 Программу проведения сертификации субъектов Российской Федерации, свободных от полиомиелита, и определить порядок проведения сертификации.

14.2. Начать с 01.04.99 процедуру сертификации субъектов Российской Федерации.

15. Считать недействующими на территории Российской Федерации приказы Минздрава СССР, Минздрава РСФСР, Минздрава России, методические документы, перечисленные в Приложении 15.

16. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра Онищенко Г.Г.

Профессиональные заболевания : 10

Н.В. Скрипченко, М.Н. Сорокина, В.В. Иванова, В.Н. Команцев

НИИ детских инфекций Минздрава России, Санкт-Петербург

Острый паралитический полиомиелит неполиовирусной этиологии в основном протекал в виде легких (у 46,3%) и среднетяжелых (у 28%) форм (табл. 2). Клинический анализ показал, что тяжесть заболевания определяется биологическими свойствами возбудителя. Так, тяжелые и среднетяжелые формы болезни отмечались у больных с иерсиниозной и энтеровирусной природой заболевания, тогда как легкие - с гриппозной и энтеровирусной. Вирусные полиомиелиты (у 57,4%) превалировали над бактериальными (у 7,4%). Этиологически значимыми в их развитии были энтеровирусы 68-71 (у 56,7%), вирусы Коксаки (у 10%) и ЕСНО 1-6, 7-13, 25, 30 (у 31,2%). Энтеровирусные полиомиелиты характеризовались выраженностью корешкового синдрома, нередким развитием атаксии и нестойких глазодвигательных нарушений, рецидивами болезни (у 11%), по сравнению с гриппозными, отличающимися двигательными расстройствами и острым течением. Полиомиелиты иерсиниозной этиологии, как правило, представляли собой множественные полинейропатии и возникали подостро на 2-4-й волне основного заболевания при тяжелом течении или в случаях поздно начатой этиотропной терапии. Отличительными особенностями были асимметричность, но двусторонность симптоматики с поражением проксимальных отделов преимущественно нижних конечностей, вовлечением в процесс грудных и брюшных мышц, наличие вегетативно-трофических нарушений, выраженность болевого синдрома с характерным многоволновым затяжным течением, но благоприятным исходом при адекватной антибиотикотерапии. Доказательством вегетативных расстройств были данные ультразвуковой допплерографии и тепловизионного обследования. Умеренное снижение скорости линейного кровотока из-за спастико-дистонических изменений сосудистого тонуса отмечалось при легких клинических симптомах, более значительное - при тяжелых. Расстройство нейротрофических функций при выраженной неврологической симптоматике проявлялось на термограммах отчетливым снижением инфракрасного излучения в соответствующей области, совпадающей с зоной неврологических расстройств, в легких случаях - картиной диффузной вегетативной ирритации в виде зон гипо- или гипертермии. Данные исследования свидетельствуют о вегетативно-сосудистых нарушениях и расстройстве периферической гемодинамики при острых вялых параличах, что способствует ишемии нервов и служит основой для развития миелино- и аксонопатий.

Таблица 2. Длительность основных клинических проявлений у больных с различными формами острого паралитического полиомиелита другой или неуточненной этиологии
Клинические проявления	Форма заболевания
Клинические проявления	легкая (n=25)	средне-тяжелая (n=15)	тяжелая (n=14)
Периоды болезни:
-нарастание	2,2 0,4	3,6 0,6	4,2 0,9
-стабилизация	2,6 0,2	5,5 0,4	10,4 0,6
Симптомы:
-нарушения походки	4,2 0,3	7,6 0,3	17,9 0,9
-изменение сухожильных рефлексов	10,6 0,8	19,4 0,7	33,1 1,1
-мышечная гипотония	13,8 0,9	21,4 0,5	24,4 0,8
-болевой синдром	3,6 0,6	5,1 1,2	16,2 1,1
Kойко-дни	14,5 0,7	22,2 0,6	35,3 2,3

Исходы острого паралитического полиомиелита неполиовирусной этиологии также различались в зависимости от тяжести заболевания (табл. 3). Если при легком течении заболевания к выписке все дети были здоровы, то при среднетяжелом - только 53% больных, а при тяжелом - у всех детей сохранялась нев-рологическая симптоматика, причем, у 28% отмечалось снижение сухожильных рефлексов, у 50% - мышечная гипотония в проксимальных отделах, у 13% - гипотрофия мышц бедра и ягодицы через 60 дней от начала заболевания. В целом, к моменту выписки 61% детей были здоровы, у 29% - процесс восстановления продолжался до 3 мес, у 7% - до 6 мес и у 2% - до года.

Таблица 3. Исходы острого паралитического полиомиелита другой или неуточненной этиологии у больных с различным течением
Течение	Здоров при выписке	Здоров через 1 мес	Здоров через 3 мес	Здоров через 6 мес	Здоров через 1 год
Легкое (n = 25)	25/100	0	0	0	0
Среднетяжелое (n = 15)	8/53	4/27	3/20	0	0
Тяжелое (n = 14)	0	1/7	8/57	4/29	1/7
Всего	33/61	5/9	11/20	4/7	1/2
Примечание. В числителе - абсолютные показатели, в знаменателе - процент.

Интересным представляется тот факт, что из 93 пациентов, поступавших в клинику с диагнозом , у 39 - диагноз был снят. Среди конкурирующих заболеваний отмечены следующие.

У детей с патологическим акушерским анамнезом и наличием пирамидной симптоматики на фоне острой респираторно-вирусной инфекции, протекающей с интоксикацией, лихорадкой, появлялась паретическая походка, имеющая тенденцию изменяться в течение дня: то уменьшаться, то нарастать. Определялись высокие сухожильные рефлексы, в 1/2 случаев с патологическими знаками и клонусом стоп. Отрицательные результаты вирусологического обследования, неблагоприятный преморбидный фон у детей, наличие гемипареза и явных признаков ОРЗ, отсутствие электронейромиографических отклонений в поражении периферического мотонейрона позволили изменить диагноз на декомпенсацию натальных повреждений ЦНС вследствие ОРЗ.

Заболевания опорно-двигательного аппарата и травмы были диагностированы у 7 детей, в том числе у 2 - артриты , у 2 - остеомиелит , у 3 - ишемическая миелопатия . Во всех случаях заболевание проявлялось выраженным болевым синдромом, щадящим характером походки, локальными изменениями кожи (при остеомиелите) без электронейромиографических отклонений.

Опухоль спинного мозга была заподозрена у 2 детей, поступавших через 3-4 нед от начала болезни. Обращало внимание постепенное нарастание неврологической симптоматики, спастики в ногах, отсутствие положительной динамики от проводимой терапии и наличие электронейромиографических признаков спинального поражения с явлениями ирритации. В дальнейшем диагноз был подтвержден с помощью ядерно-магнитно-резонансной томографии спинного мозга. У 4 детей после внутримышечной инъекции в ягодицу появился вялый парез ноги, в которую делалась инъекция. При травматическом неврите седалищного нерва парез распространялся только на заднюю группу мышц ноги, а передняя группа, иннервируемая бедренным нервом, была интактна. При электронейромиографическом обследовании выявлялось снижение скорости проведения импульса как по моторным, так и по сенсорным волокнам седалищного нерва и наличие блока проведения, чего не наблюдалось при .

В лечении острых паралитических полиомиелитов неполиовирусной этиологии обязательным является традиционный, принятый при инфекционных заболеваниях, принцип этиотропной и патогенетической терапии. Особую значимость в острый период вялых параличей имеет адекватное этиотропное антибактериальное или противовирусное лечение. Неотъемлемой частью терапии на этом этапе служат создание абсолютного покоя больному, соблюдение ортопедического режима, исключение внутримышечных инъекций и купирование болевого синдрома. Основополагающей является новая патогенетическая терапия, заключающаяся в раннем и непрерывном назначении вазоактивных нейрометаболитов ( инстенон или актовегин , или трентал и др.). При среднетяжелых и тяжелых формах заболевания обосновано назначение дегидратационных средств ( диакарб и др.), нестероидных противовоспалительных препаратов ( индометацин , бруфен, пироксикам и др.), одним из основных механизмов действия которых является угнетение синтеза простагландинов, являющихся потенциальными вазодилататорами, обусловливающими вегетативную недостаточность. Длительность приема колеблется от 2 до 4 нед, в зависимости от тяжести симптоматики. Важным является последовательное проведение физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, электрофорез, озокеритовые аппликации, электростимуляция мышц), массажа, ЛФК, иглорефлексотерапии.

2. Тяжесть неврологической симптоматики при острых вялых параличах зависит от массивности и длительности воздействия инфекционного агента, биологических свойств возбудителя, определяющих степень вегетативно-трофических нарушений из-за расстройства регуляции сосудистого тонуса, ишемию нервов и развитие миелино- и аксонопатий. У больных с иерсиниозной и энтеровирусной (энтеровирусы 68-71, ЕСНО 1-6) этиологией заболевания преобладают тяжелые и среднетяжелые формы, с гриппозной и вирусной (Коксаки и ЭСНО 7-13, 25, 30) - легкие.

3. Частота диагностических ошибок (42%) свидетельствует о необходимости тщательного клинико-неврологического осмотра детей, поступающих с вялым парезом, с целью своевременной правильной диагностики и проведения ранней адекватной терапии.

4. Лечение больных острыми вялыми параличами включает обязательное проведение адекватной этиотропной терапии, непрерывное назначение вазоактивных нейрометаболитов, нестероидных противовоспалительных средств на фоне последовательного проведения физиотерапевтических методов лечения, массажа, ЛФК и соблюдения ортопедического режима.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-1999, с.31-35

1. Инфекционная заболеваемость в Северо-Западном регионе России. Аналитический обзор под ред. А.Б. Жебруна с соавт. Ст-Петербург: НИИ им. Пастера 1998; 64.

2. Руководство по проведению дополнительных мероприятий, направленных на ликвидацию полиомиелита. ВОЗ: Женева 1997; 56.

3. Лещинская Е.В., Латышева И.Н. Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита. Метод. рекомендации. М 1998; 47.

4. Приказ N 56/237 от 6.08.98 . 4.

5. Clouston P.D., Kiers L., Zuniga G., Cros D. Quantitative analysis of the compound muscle action potential in early acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1994; 93: 4: 245-254.

6. Сборник методических рекомендаций НИИДИ . Ст-Петербург 1998; 7-23.

Читайте также: