Инфекционные осложнения в сосудистой хирургии

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Михайлов, Игорь Петрович. Лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 14.00.27.- Москва, 1998.- 44 с.: ил.

Введение к работе

В структуре послеоперационных осложнений современной хирургии одно из ведущих мест принадлежит инфекции, которая и на сегодняшний день остается актуальной проблемой. В любой области хирургии эти осложнения могут быть причиной неудач оперативного лечения и летального исхода. Но для такой дорогой и высокоспецифичной области, какой является сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо важное медицинское и экономическое значение (B.C. Савельев, 1992; Ю.И. Казаков, 1998; П.О. Казанчан, 1998; J.R. Avramovic, 1991; A. Nevetsteen, 1997).

Частота развития инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов варьирует в диапазоне от 1,3 до 12,8% (И.И. Затевахин, 1997; Е.П. Кохан, 1998; K.D. Calligaro, 1991; J.P. Fletcher, 1991; A Freyrie, 1992).

В 25-88% случаев это может привести не'только к ампутации конечности, но и к летальному исходу, которые встречаются до 30-100%, особенно при возникновении аорто-кишечных свищей. Почти в 20% случаев при глубоких нагноениях ран развивается аррозивное кровотечение. (Ю.В. Белов, 1996; И.С. Куранов, 1998; С.П.Зотов, 1993; J.J. Earnshow, 1996; V. Gahtan и соавт., 1995; S.F. Yared, 1991).

Наиболее тяжело гнойные осложнения протекают у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сопровождаются большим числом неблагоприятных исходов лечения (А.В. Покровский, 1994, 1998; 3.3. Каримов, 1998; Х.А. Мусалатов, В.В. Кунгурцев, 1994; А.Б. Степанен-ко, 1994).

До 85% случаев инфекционные осложнения отмечаются в ранах паховой области особенно после травматичных операций и у больных с критической ишемией конечностей (И.И. Затевахин, 1997; В.В. Чернявский, 1998; H.W. Kniemeyer, 1994; М. Herrmann, 1990; A. Nevelsteen, 1997).

По мнению А.В. Покровского, одной из основных задач послеоперационного ведения больных при лечении критической ишемии конечностей является профилактика инфекционных осложнений.

Наиболее распространенным способом профилактики гнойных осложнений, на протяжении многих лет, является использование для этих целей антибиотиков путем их парентерального применения (А.Г. Кузнецов, 1998; Р.З. Лосев, 1998; А.В.Покровский, 1998; J.J. Earnshow, 1996; C.J.L. Strachan, 1993; D.H. Wittmann, 1991; L.F. Martin, 1989).

Однако в настоящее время становится ясным, что ни традиционные методы антисептики, ни антибиотики не оправдывают полностью возложенных на них надежд. Это связано с тем, что при парентеральном введении препаратов трудно достичь их высокой местной концентрации, особенно в условиях нарушенной микроциркуляции в области операции.

Перспективным направлением в предупреждении нагноения ран и инфицирования протезов является придание протезам антибактериальных свойств, однако, в настоящее время нет сосудистых протезов, обеспечивающих стойкую и длительную антибактериальную защиту от инфекции. (А.А. Спиридонов, 1998; А.Б. Степаненко, 1990; J.R. Avramovic, 1992; E.V. Kinney, 1991; О.Л. Goeau-Brissonniere, 1995; С. Santini, 1993).

Консервативная терапия глубоких гнойных осложнений более чем в 70% случаях неэффективна и приводит к аррозивному кровотечению и потери конечности (Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, 1994, 1997). Ранняя диагностика послеоперационной инфекции, несомненно, влияет на конечный результат лечения, так как она позволяет своевременно принимать необходимые шаги (Н.Р. Hofer, 1996). Однако вопросы, касающиеся принципов современной диагностики и лечения гнойной инфекции, несмотря на определенные достижения последних лет, остаются во многом нерешенными (Н.Н. Малиновский, 1997). Это обусловлено и отсутствием достоверных объективных критериев распространения перипротезного воспалительного процесса (В.Е. Комраков, 1994). Проблема инфекции в ангиохирургии, как считает J.J. Earnshow (1996), заключается и в том, что большинство хирургов на протяжении всей своей практики сталкивается с инфекцией протезов в довольно редких случаях и черпают свои знания только из публикуемых ретроспективных отчетов нескольких крупных медицинских центров, зачастую обобщающих результаты за десятилетний или гораздо более длительный период.

Основным хирургическим способом лечения гнойных осложнений ран являются различные внеочаговые шунтирующие операции, являющиеся наиболее сложными из повторных операций, однако нередко они осложняются реинфицированием и тромбозами протезов протезов (А.С. Никоненко, 1997; С. Тхор, 1994; В.Ф. Черненко, 1997).

Анализ современного состояния вопроса об инфекции в сосудистой хирургии показал, что в настоящее время эта проблема стала еще более актуальной, что обусловлено и увеличением абсолютного числа оперируемых больных с использованием синтетических протезов, а так же и расширением показаний к операциям у больных с критической ишемией конечностей, особенно при наличии гнойно-некротических изменений в дистальных отделах.

Поиск оптимальных способов профилактики гнойных осложнений ран после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, с использованием синтетических сосудистых протезов, разработка схемы комплексного инструментального обследования больных с глубокими гнойными осложнениями с вовлечением в инфекционный процесс сосудистого протеза, определение четких показаний к объему, типу и этапности хирургического лечения у этой категории больных является актуальным и перспективным.

Цель работы

Разработка методов профилактики, диагностики и лечения гнойных осложнений у больных с критической ишемией после реконструктивных операций при окклюзионных поражениях терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей с использованием синтетических сосудистых протезов.

Задачи работы

Оценить причины и факторы, влияющие на развитие гнойных осложнений ран на основании анализа результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций с использованием синтетических сосудистых протезов;

Провести сравнительную оценку эффективности парентерального, непрямого эндолимфатического способов введения антибиотиков, элементов соединительных биоактивных антимикробных (ЭСБА) и антимикробных сосудистых протезов как средств профилактики гнойных осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях конечностей;

Обосновать целесообразность и эффективность применения непрямого эндолимфатического способа введения антибактериальных препаратов у ангиохирургических больных с профилактической и лечебной целью;

Разработать комплекс инструментальных методов диагностики распространения гнойного процесса при инфекционных осложнениях с вовлечением в него синтетического протеза;

Разработать алгоритм определения тактики лечения больных с инфекционными осложнениями на основе комплексного инструментального обследования и определения распространенности инфекционного процесса;

Провести анализ эффективности различных типов реконструктивных операций при глубоких нагноениях ран и наличием функционирующего синтетического сосудистого протеза;

Обосновать наиболее рациональную тактику и этапность хирургического лечения при глубоких нагноениях ран на основе данных комплексного инструментального обследования;

Научная новизна

На большом клиническом материале научно обоснована и доказана целесообразность и эффективность применения непрямого эндолимфа-тического способа введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов. Изучение микроциркуляции у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей показало, что имеющиеся у этой категории больных особенности строения лимфатической системы и состояние тканевого кровотока позволяют применять непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков без использования средств и способов, способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему.

Разработан диагностический алгоритм определения объема и тактики обследования больных с гнойными осложнениями после реконструктивных операций на основе комплекса инструментальных диагностических методов выявления степени распространения инфекционного процесса при глубоких гнойных осложнениях. Создана компьютерно-томографическая, радиоизотопная и ультразвуковая семиотика гнойно-воспалительных осложнений после реконструктивных операций, усовершенствованы используемые методы инструментальной диагностики.

Предложена и разработана методика аспирационно-промывного лечения при глубоких гнойных осложнениях в ангиохирургии.

Предложен объективно обоснованный выбор объема и типа хирургического лечения в зависимости от тяжести и степени распространения инфекционного процесса с постоянным динамическим наблюдением за ходом лечения с использованием комплекса современных методов диагностики.

Практическая ценность

Применение разработанных способов профилактики местных инфекционных осложнений после реконструктивных операций у больных с критической ишемией позволило уменьшить общее число этих осложнений с 17,3% до 3,2%, а глубоких нагноений с 5,5% до 1,3%, а также предупредить развитие аррозивных кровотечений. Достигнуто снижение числа

ампутаций при инфекционных осложнениях с 19,2% до 0,5%, а летальности с 16,0% до 0,5%.

При консервативном лечении глубоких гнойных осложнений число ампутаций уменьшилось в 3 раза (со 100% до 33,3%), а летальность снизилась в 4 раза (с 66,7% до 16,6%), положительный результат получен у 66,7%.

Использование комплексного инструментального метода оценки степени распространения инфекционного процесса, проведение целенаправленной комплексной консервативной терапии и разработанной рациональной хирургической тактики позволило улучшить результаты повторных реконструктивных операций при глубоких гнойных осложнениях с вовлечением в процесс синтетических сосудистых протезов.

Внедрение результатов в практику

Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского, используются в учебном процессе при обучении ординаторов и интернов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 12 в центральной печати, 2 авторских свидетельства, 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, содержит 212 страниц машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 42 таблицами и графиками. Библиография включает 163 отечественных и 167 иностранных источников.

Оглавление диссертации Аль-Джабри, Мунассар Дайфалла Наджи :: 2006 :: Волгоград

Список сокращений Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Факторы риска развития инфекционных послеоперационных 36 осложнений. Прогнозирование развитие инфекционных осложнений

Глава 4. Состояние иммунной системы у больных с хронической ише- 50 мией нижних конечностей. Влияние непрямого электрохимического окисления крови на иммунитет и показатели гомеостаза

Глава 5. Эффективность непрямого электрохимического окисления кро- 62 ви в профилактике инфекционных послеоперационных осложнений

Глава 6. Эффективность хирургических методов профилактики и лече- 71 ния инфекционных послеоперационных осложнений

Глава 7. Алгоритм действий хирурга по профилактике и лечению ин- 98 фекционно-воспалительных осложнений после реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей

Глава 8. Заключение

Введение диссертации по теме "Хирургия", Аль-Джабри, Мунассар Дайфалла Наджи, автореферат

Актуальность проблемы. Инфекционные осложнения после восстановительных сосудистых операций традиционно относят к группе специфических осложнений, что ставит их на один уровень с послеоперационным тромбозом и кровотечениями. Данное отношение к рассматриваемой проблеме не случайно. Прежде всего, это обусловлено, актуальностью проблемы инфицирования зоны сосудистой реконструкции [53].

Актуальность связана с сохраняющейся до настоящего времени высокой распространенностью нагноения послеоперационных ран и тяжелыми последствиями этого осложнения. Нагноение традиционно считается одним из самых грозных осложнений в сосудистой хирургии. Это связано с высоким уровнем летальности и недостаточной эффективностью существующих в настоящий момент способов консервативного и хирургического лечения данной патологии [22, 27, 62, 209]. Несмотря на значительное развитие средств профилактики, частота инфицирвания послеоперационных ран остается достаточно высокой. При выполнении операций по поводу травмы магистральных сосудов острая гнойная инфекция развивается в 9,3 - 10,9 % (М.И. Лыткин и др., 1973 г., A.B. Покровский, 1983 г.). При операциях, выполненных по поводу острых тромбозов и эмболий, частота инфекционных осложнений составляет от 7,7 до 13,7 % [10, 112]. После операций по поводу хронических окклюзий магистральных артерий частота инфицирования сосудистых протезов составляет 4,3 - 8,7 % [22, 37]. Другим аспектом, подтверждающим опасность инфекционных осложнений, является то, что данный процесс приводит к развитию вторичного тромбоза [38, 57].

Таким образом, частота инфекционных осложнений остается достаточно высокой, что сочетается с высоким уровнем летальности и ампутаций конечностей. М.И. Лыткин и др. (1973 г.) указывает, что лишь в редких случаях при развитии инфекционных осложнений удается избежать вторичного кровотечения или тромбоза восстановленного сосуда. Эти осложнения, как правило, сопутствуют нагноению в случаях применения аутотрансплантации вены или артериальной гомопластики, что наблюдается, как в эксперименте, так и в условиях клиники. При инфицировании аорто-бедренного протеза летальность достигает 10 - 84 %, частота ампутации 30 -80 %; глубокое нагноение после бедренно-подколенных реконструкций приводит к ампутации конечности у 35 % больных, летальность составляет 14 % [58, 62, 64, 78]. По данным H.H. Серафимовича и A.A. Лебедева (1990 г.) из-за нагноения в области дистального анастомоза при аорто-бедренном шунтировании в 3,8 % случаев пришлось выполнить удаление бранши протеза, перевязку бедренных артерий и ампутировать конечность. Анализ данных различных авторов показал, что летальность при аррозивных кровотечениях достигает 50 - 70 % [38, 57, 112].

Цель исследования улучшить результаты реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях путем снижения частоты инфекционных осложнений.

1. Исследовать состояние иммунологического статуса у пациентов с заболеваниями периферических сосудов до операции и в раннем послеоперационном периоде.

2. Оценить возможности методов математического прогнозирования в предсказании инфекционных осложнений после реконструктивных сосудистых операций.

3. Оценить влияние метода непрямого электрохимического окисления крови на иммунный статус у пациентов с патологией магистральных артерий.

4. Оценить эффективность непрямого электрохимического окисления крови в профилактики инфекционных осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей.

5. Выявить оптимальный способ сосудистой реконструкции при высоком риске инфекционных осложнений.

6. Оценить эффективность различных способов хирургического лечения инфекционных осложнений и сформулировать показания к ним.

Научная новизна. Впервые предполагается оценить эффективность НЭХОК в профилактике инфекционных осложнений после реконструктивных операций на сосудах. Впервые на основании математического прогнозирования предполагается оценить степень риска развития инфекционных осложнений после реконструктивных операций на магистральных сосудах.

Практическая значимость работы. Внедрение результатов работы в практику позволит снизить частоту инфекционных осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, что приведет к снижению уровня послеоперационной летальности, частоты ампутаций конечности и инвалидизации пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику отделения сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А.А.Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает в себя 221 источник (146 отечественных и 75 иностранных). Текст иллюстрирован 48 таблицами, 1 рисунком и 3 клиническими примерами.

Организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Тип статьи: Актуальные темы

Библиографическая ссылка: Детские болезни сердца и сосудов. 2009; (): -

Цитировать как: Попов Д. А., Белобородова Н. В., Седракян А. Р., Харькин А. В., Лобачева Г. В.. Инфекционные осложнения после операций на сердце у детей: проблемы и решения. Детские болезни сердца и сосудов. 2009; (): -. DOI:

Добавлено в избранное 6

End Статистика по статье -->

Keywords: purulent- septic complications, children, congenital heart defects

Кардиохирург, ученый, педагог и организатор науки, доктор медицинских наук (1973 г.), профессор (1982 г.), академик РАМН (1994 г.), академик РАН (2011 г.), заслуженный деятель науки РФ (1994 г.), лауреат Ленинской премии (1976 г.), Государственной премии СССР (1986 г.), Государственной премии РФ (2002 г.), Премии Правительства РФ (2003 г.).

В 1994 г. Л.А. Бокерия избран по конкурсу на должность директора НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева. В 1998 г. одновременно становится директором Центра хирургической и интервенционной аритмологии МЗ РФ.

С 1994 г. является заведующим кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) МЗ РФ. С 1995 г. заведует созданной им кафедрой сердечно-сосудистой хирургии № 2 Московской медицинской академии (ныне Первого МГМУ) им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

С 2003 г. возглавляет кафедру сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

Л.А. Бокерия выполняет весь известный арсенал операций на сердце при самой разнообразной патологии: от 3 до 6 операций в день, то есть от 700 до 900 операций с использованием искусственного кровообращения в год.

С 1996 г. он является главным кардиохирургом МЗ РФ.

Л.А. Бокерия – автор и соавтор свыше 3700 научных публикаций, в том числе более 250 книг, более 100 изобретений и полезных моделей, более 300 программ и баз данных для ЭВМ, ряд которых зарегистрированы за рубежом, по различным проблемам сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, медицинского образования и организации медицинской науки.

Л.А. Бокерия принадлежат уникальные работы по теоретическому обоснованию и клиническому использованию метода гипербарической оксигенации в хирургии сердца и сосудов. Он крупнейший специалист в области диагностики и хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца (особенно тахиаритмий), включая различные сочетания сердечных аритмий с врожденными и приобретенными пороками и аномалиями развития сердца, коронарной болезнью.

Л.А. Бокерия является инициатором развития и другого нового раздела кардиохирургии в нашей стране – минимально инвазивной хирургии сердца. Большой вклад внес Л.А. Бокерия в решение проблемы хирургического лечения ИБС.

Велика роль Л.А. Бокерия в разработке новых подходов к хирургическому лечению терминальной сердечной недостаточности. Его заслугой является разработка новых операций у тяжелой категории кардиохирургических больных с различными формами кардиомиопатий. Он первым развил концепцию динамической кардиомиопластики, в том числе и у детей. Л.А. Бокерия выполнил первую в нашей стране имплантацию искусственного желудочка сердца и после большого перерыва инициировал возобновление в Центре выполнения операций по трансплантации сердца.

По инициативе Л.А. Бокерия в клиническую практику внедрены передовые технологии диагностики и реконструктивной хирургии заболеваний восходящего отдела и дуги аорты.

Он генерировал развитие и другого направления современной медицинской науки – креативной кардиологии, которая определяет необходимость созидательного сотрудничества врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, фундаментальным и прикладным дисциплинам.

Под руководством Л.А. Бокерия в Центре разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые высокотехнологичные принципы профилактики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией – использование методов генной и клеточной терапии.

Л.А. Бокерия активно занимается методологией медицинской науки и педагогической деятельностью. Он является создателем крупнейшей в стране кардиохирургической школы, воспитавшим не одно поколение врачей – кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов и специалистов других смежных специальностей.

Л.А. Бокерия – действительный член Американской ассоциации торакальных хирургов (1991 г.), член правления (1992 г.) и член Президиума (с 2003 г., консул) Европейского общества грудных и сердечно-сосудистых хирургов, член правления Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, член научного правления Международного кардиоторакального центра Монако (1992 г.), член Сербской академии наук (1997 г.), почетный член Американского колледжа хирургов (1998 г.), академик АМН Украины, почетный профессор МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.), иностранный член Национальной Академии наук Грузии (2012 г.).

Реферат по общей хирургии

Исполнитель: студ. III курса Селявко Юрий Александрович

Московский Государственный Университет имени М.В. Ломоносова

Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.

Остро стоит и сама проблема послеоперационных инфекционных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии.

Часть 1. Общие аспекты послеоперационных инфекционных осложнений.

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40%.1

В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:

ухудшают результат хирургического лечения;

увеличивают длительность госпитализации;

увеличивают стоимость стационарного лечения.

1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения как особая категория внутрибольничных инфекций.

Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%.2 Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.2

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц.2 Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30%2, но большинство приводят более однородные данные - 2-10%.2 Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны,2 однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающимися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8-7,6%) развиваются абсцессы брюшной полости.2

По данным Н.Н.Филатова и соавторов,2 частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский,2 причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.2

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

1.2. Классификация хирургической инфекции.

1. Первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно.

2. Вторичные, развивающиеся как осложнения после травм и операций.

Хирургические инфекции (в том числе и вторичные) также классифицируют3:

I. В зависимости от вида микрофлоры:

1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная: г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция: а) неспецифическая (гноеродная):

б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).

II. В зависимости от этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая:

в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.

III. С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни: б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

IV. По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит. перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

V. В зависимости от клинического течения:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция.

1.3. Этиология послеоперационных инфекционных осложнений.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофитами — Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).

Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства (Табл. 1). Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии (Табл. 2). Однако разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%)2, обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%)2; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.2

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам;2 устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%2. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.2

Область операционного вмешательства	Бактерии
Сердечно-сосудистая система	Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии
Голова и шея	Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Пищевод	Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Верхние отделы желудочно-кишечного тракта	Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии
Желчные пути	Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка
Нижние отделы желудочно-кишечного тракта	Аэробы и анаэробы кишечника, грибы

Таблица 1. Основные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств.1