Инфицированная рана стадии заживления

Что такое раневая инфекция?

Раневая инфекция возникает в результате проникновения бактерий в организм при нарушении целостности кожи.

Что увеличивает риск развития раневой инфекции?

Риск развития раневой инфекции увеличивают все факторы, которые снижают способность организма к заживлению ран. К ним можно отнести любую из следующих причин:

Заболевания, такие как сахарный диабет, злокачественные опухоли или патологические состояния со стороны печени, почек или легких, которые замедляют заживление;

Инородные предметы, например, кусочки стекла или металла, которые прилипают к ране и замедляют ее затягивание;

Риск развития инфекции также увеличивается при плохом кровоснабжении раны. Такое возможно при высоком артериальном давлении и нарушении проходимости или сужении кровеносных сосудов. Кроме этого, риск раневой инфекции повышается при курении или каких-либо сердечных или сосудистых заболеваниях.

Риск развития инфекции также увеличивается при повторном травмировании заживающей раны, что замедляет ее затягивание.

Вероятность инфицирования повышается при ослаблении иммунной системы, что может быть вызвано облучением, плохим питанием, использованием некоторых лекарственных препаратов и низким уровнем личной гигиены.

Каковы признаки и симптомы раневой инфекции?

Покраснение, болезненность, отек раны, повышение температуры кожи вокруг нее;

Выделение крови или гноя из раны;

Неприятный, гнилостный запах от раны;

Головокружение или учащение сердцебиений.

Как проводится диагностика раневой инфекции?

В ходе диагностики раневой инфекции врач проводит внешний осмотр и собирает анамнез (историю заболевания), то есть расспрашивает пациента о том, когда и при каких обстоятельствах возникло ранение. Пациенту может быть назначено любое из указанных исследований:

Анализы крови, которые показывают наличие инфекции.

Рентгенограмма, КТ или МРТ используются для получения снимков костей и мягких тканей в области раны. Эти исследования иногда назначаются для обнаружения инфекции или других состояний, например, наличия инородного тела в ране. Для лучшего качества изображений пациенту может быть введено контрастное вещество. Если когда-либо раньше на контраст возникали аллергические реакции, то об этом обязательно нужно сообщить врачу. В кабинет для проведения МРТ нельзя вносить металлические предметы, поскольку это чревато серьезной травмой в ходе обследования. О наличии каких-либо металлических предметов на теле или внутри него необходимо сообщить врачу.

Посев раневого отделяемого – это исследование ткани или жидкости из раны, которое позволяет обнаружить инфекцию.

Как проводится лечение раневой инфекции?

Лечение зависит от тяжести состояния раны, ее расположения и поражения соседних областей. Также лечение определяется общим состоянием пациента и давностью ранения. Для борьбы с раневой инфекцией врач может назначить один из следующих или какой-либо другой метод лечения:

Очищение раны возможно с помощью воды и мыла, что позволяет вымыть болезнетворные микроорганизмы и снижает риск развития инфекции. Для наилучшего очищения врач может немного расширить края раны. Для промывания раны используется стерилизованная вода, а также антибактериальны е растворы или специальные антисептики для ран, такие как раствор Пронтосан. При наличии инородных тел, грязи или омертвевших тканей проводится санация раны, то есть ее хирургическое очищение. Внутрь раны может помещаться влажный тампон, который остается в ней до высыхания. Также используются и другие влажные или сухие перевязочные материалы. Для очищения раны от гноя возможно проведение дренирования.

Для профилактики или борьбы с бактериальной инфекцией используются антибиотики.

НПВС (нестероидные противовоспалите льные средства), такие как ибупрофен, помогают уменьшить отек, боль и лихорадку. Эти препараты продаются как по рецепту, так и без него. У некоторых людей НПВС могут вызывать желудочное кровотечение или проблемы со стороны почек. Если пациент принимает препараты, которые разжижают кровь, то о безопасности применения НПВС в этой ситуации необходимо посоветоваться с врачом. Всегда следует внимательно читать инструкции к лекарствам и неукоснительно их соблюдать.

Также для лечения инфицированных ран, возможно применение ранозаживляющих повязок, которые обладают бактерицидной активностью и способствуют ускоренному заживлению.

В каких случаях необходимо обратиться за неотложной помощью?

Обильное намокание повязки кровью.

Очень сильная боль.

Онемение кожи вокруг раны.

Невозможность пошевелить конечностью ниже области раны.

Появление пузырей на коже, шелушение или изменение ее цвета.

В каких случаях необходимо связаться с лечащим врачом?

Внутренняя поверхность раны темнеет или становится ярко-красной.

Усиление боли, покраснения или отека в области раны.

Отек не спадает более 5 дней.

Появление отделяемого или неприятного запаха из раны.

Наличие каких-либо вопросов или опасений относительно состояния раны или ухода за ней.

Узнайте, как лечение ран во влажной среде приносит пользу как пациентам с хроническими ранами, так и работникам здравоохранения, которые заботятся о них.

Независимо от первопричины, каждая рана проходит через три стадии процесса заживления.

Три стадии заживления ран

Независимо от типа раны и степени повреждения тканей, процесс заживления состоит из трех фаз: очищение, грануляция, эпителизация. В случае хронической открытой раны регенерация тканей замедляется, и повреждение не проявляет признаков заживления или проявляет их недостаточно, несмотря на сопутствующую терапию и время.

1 этап: фаза очищения
После остановки кровотечения белые кровяные тельца (лейкоциты) проникают через стенки капилляров и концентрируются в области повреждения. Задача этих клеток очистить рану и защитить ее от инфекции. Приоритет на этом этапе – удаление некротизированной ткани, бактерий и токсинов, которые могут замедлить заживление.

2 этап: фаза грануляции

В случае глубоких повреждений рана не может сразу затянуться, т.к. внутренняя полость раны заполняется новыми тканями. Грануляция описывается как заполнение раны временной сосудистой тканью. На этой стадии заживления приоритет – защита раны от пересыхания, поскольку, если рана высыхает, верхний слой клеток погибает. Для быстрого заживления необходимо поддерживать оптимальный уровень влажности.

3 этап: фаза эпителизации

Достаточная увлажненность важна и на заключительной стадии заживления. К этому моменту функции кожи восстанавливаются в максимально возможной степени (полное восстановление, порой, невозможно). Верхний слой клеток новообразовавшегося эпителия по-прежнему подвержен обезвоживанию, поэтому желательно обеспечить защиту раневой поверхности от неблагоприятных воздействий окружающей среды.

На протяжении всех трех фаз заживления продукты для ухода за ранами должны:

Поглощать экссудат;
Способствовать началу грануляции и активировать процессы заживления;
Поддерживать баланс влажности, чтобы обеспечить оптимальные условия для заживления;
Защищать рану от инфицирования.

Упрощение процесса лечения ран

Для ускорения заживления ран необходимы продукты, обеспечивающие оптимальные условия на каждой стадии заживления. Логичное решение в данной ситуации – повязки, предназначенные для каждого из этапов.

Наши повязки не прилипают к ране и не травмируют кожу вокруг нее. Кроме того, меньшее количество перевязок означает более эффективное лечение, более рациональное использование времени медперсонала, осуществляющего уход, и меньший риск инфекций. С точки зрения экономики здравоохранения, налицо сокращение расходов: ускорение выздоровления уменьшает срок пребывания пациента в стационаре.

Улучшение качества жизни

Компания ХАРТМАНН стала одним из производителей, принявших вызов времени. Наша схема терапии ран во влажной среде, основанная на методике гидротерапии, предназначена для лечения хронических и плохо заживающих ран. Она состоит из двух повязок, предполагающих последовательное применение.

HydroClean – суперабсорбирующая повязка на основе суперабсорбирующего полимера для непрерывного очищения и увлажнения раны. Может использоваться на всех трех этапах заживления.

HydroTac – ускоряет процесс заживления, регулируя влажность раневой поверхности. Ее верхний слой защищает рану от неблагоприятных внешних воздействий и препятствует проникновению инфекции.

Наши изделия выгодны и с практической, и с финансовой точки зрения, благодаря простоте использования и терапевтическим свойствам.

Клиническое исследование показало, что при использовании повязок HydroClean, сроки очищения раны сокращаются вдвое.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Российский государственный медицинский университет

Н аложение лекарственных средств на раневую поверхность применялось испокон веков для лечения ран. Но время, разумеется, вносило свои коррективы: менялись взгляды на течение раневого процесса, появлялись новые лекарственные препараты, совершенствовались методы лечения.

Основные принципы деления процесса заживления ран на фазы или стадии течения были разработаны И.Г. Руфановым (1954), С.С. Гирголавом (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручковым (1975) и М.И. Кузиным (1990). По современным представлениям, определяющим патогенетическую направленность лечебных мероприятий, раневой процесс разделяют на 3 фазы: воспаления, регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией. В фазе воспаления вначале преобладают сосудистые реакции, характеризующие механизм воспаления, а затем происходит очищение раны от погибших тканей. Вторая фаза связана с образованием грануляционной ткани. Реорганизация рубца и эпителизация являются основными компонентами, завершающими течение раневого процесса.

Принцип подбора лекарственных средств и применения методов лечения, эффективных в той или иной фазе раневого процесса, практически отработан и традиционно не пересматривается в течение длительного времени. Медикаментозные средства используют в зависимости от конкретной фазы течения раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в фазе воспаления, должны оказывать антимикробный, дегидратирующий и некролитический эффекты. Препараты, используемые в фазах регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией, должны обладать иными свойствами: стимулировать регенеративные процессы, способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации, защищать грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавлять рост вегетирующей в ране микрофлоры.

Совершенствование местного лечения направлено в основном на применение самых современных эффективных препаратов, и сложность подбора этих препаратов заключается в динамичном и многогранном течении процесса в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.

В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения – разработка носителей лекарственных средств. Положительное значение носителей лекарств было обнаружено еще в отношении иммобилизованных на них протеиназ (П.И. Толстых и др., 1985; В.К. Гостищев и др., 1986). На первых этапах внедрения в практику раневых покрытий использовались марлевые салфетки. Впоследствии при лечении различных по своей патогенетической природе ран применялись покрытия с самыми разнообразными фиксирующими материалами: от фильтровальной бумаги до различных многослойных многофункциональных материалов и перевязочных средств (И.А. Ерюхин, 1995; L. Flint, 1996).

Материал и методы

Левомеколь – мазь на водорастворимой основе полиэтиленоксида, содержащая левомицетин и метилурацил. Мазь обладает выраженной осмотической активностью и оказывает антимикробное и противовоспалительное действие. Метилурацил – пиримидиновое производное, стимулирует рост и размножение клеток за счет активации обменных процессов и, в частности, нуклеинового обмена. Изготовленный в виде 10% мази на жировой основе, препарат оказывает противовоспалительное действие, ускоряет заживление ран, не повреждая грануляций, но не обладает прямой противомикробной активностью. В фазе воспаления раневого процесса мы применяли левомеколь, а по мере формирования грануляций, то есть в фазе регенерации, заменяли ее 10% метилурациловой мазью.

Лечение проведено больным при открытом течении гнойных ран после вскрытия и хирургической обработки разнообразных заболеваний мягких тканей или вялотекущих гнойных процессов, так как главной задачей исследования являлось выяснение воздействия препаратов на раневой процесс независимо от причин их возникновения (табл. 2).

Результаты и обсуждение

Результаты лечения ран оценивали по клинической эффективности местного применения препаратов. В комплекс клинической оценки эффективности лечения были включены следующие параметры:

сроки очищения ран;
время появления грануляций;
время появления эпителизации;
индекс Поповой (СЗР) в процентном выражении.

Раны (vilnera) - всякое повреждение, связанное с нарушением целости общих покровов или слизистых оболочек, с возможным нарушением глубжележащих тканей (сосудов, нервов, органов, костей), чем оно отличается от ссадин, при которых толща покровов не разъединена.

Раны характеризуется зиянием наружных покровов, кровотечением и болью.

шок;
острая кровопотеря;
травматический токсикоз или развитие инфекции.

Все раны разделяют на случайные и операционные (преднамеренные). Раны могут быть слепыми (одно входное отверстие) и сквозными (имеются входное и выходное отверстия). В случайной ране находится раневое содержимое - сгустки крови, участки тканей, инородные тела (шерсть, ранящие предметы, грязь, песок и др.) и микроорганизмы. Ткани, окружающие рану, травмируются в различной степени, в зависимости от характера ранения. Вокруг раны выделяют:

зоны контузии (ушиба);
коммоции (сотрясения);
местного тканевого ступора.

По отношению к полостям тела:

проникающие (в полость);
не проникающие.

Примечание: Случайные раны, как правило, инфицированы. Операционные раны - асептические.

По характеру повреждения тканей:

колотые;
резаные;
ушибленные;
рваные;
размозженные;
укушенные;
скальпированные;
огнестрельные;
смешанные.

Примечание: огнестрельные раны (пулевые, осколочные) могут быть слепыми, сквозными, касательными, когда ранящий снаряд скользит по поверхности тела.

В зависимости от числа нанесенных ран различают одиночные и множественные ранения.

По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральная, брюшная, суставная) различают проникающие и не проникающие ранения.

По характеру повреждения тканей выделяют ранения мягких тканей (ранение кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы, сухожилий, нервов) и ранения с повреждением костей.

Общие симптомы: шок, острая анемия, острая дыхательная недостаточность, инфекция и др., характеризуют уже осложнения и не являются обязательными признаками каждой раны.

Опасные осложнения ранений:

острая кровопотеря, которая может непосредственно угрожать жизни животного;
травматический шок;
повреждения жизненно важных органов (головного мозга, легких, сердца);
инфекционные осложнения (наблюдаются в более поздний период, чем предыдущие, поэтому к оказанию первой помощи прямого отношения не имеют).

Первая помощь: Первая помощь при любом ранении имеет целью: остановить кровотечение (хотя бы временно), защитить рану от вторичного загрязнения и проникновения в нее микробов. Остановка кровотечения и предупреждение попадания микробов в рану чаще всего достигаются наложением на рану стерильной (асептической) повязки, далее следует незамедлительно обратиться к ветеринарному специалисту для оказания квалифицированной помощи.

Следует подчеркнуть, что при оказании первой помощи необходимо сделать все возможное, чтобы избежать вторичного загрязнения (инфицирования) самой раны, от чего зависит срок ее заживления. Поэтому совершенно недопустимо касаться раны руками, промывать ее, применять нестерильные перевязочные материалы или инструменты и т.п.

Заживление ран: Особенности строения поврежденной ткани и развитие инфекции в ране определяют характер и скорость регенерации. Ткани со слабой структурой и высокодифференцированной функцией (мозг, паренхиматозные органы и пр.) менее способны к регенерации, на месте дефектов в этих тканях образуются рубцы; ткани более простой структуры, выполняющие более простые функции, больше способны к регенерации (соединительная ткань, покровный эпителий). Восстановление утраченной ткани может состояться лишь из однородной, т.е. эпителиальная ткань регенерирует из эпителиальных клеток, соединительная - из соединительных и т.п.

На скорость и качество заживления ран большое влияние оказывают как местные условия в ране, так и общее состояние организма. К местным условиям относятся размеры раны, степень повреждения близлежащих тканей, количество некротических тканей, вид и вирулентность микроорганизмов в ране, локализация раны, состояние иннервации и кровообращения в участке повреждения. Что касается общих условий, то у здоровых и молодых животных процессы заживления ран происходят быстрее, чем у старых и больных. Кровопотеря, шок, авитаминоз, кахексия, сахарный диабет, склероз сосудов и другие болезни усложняют процесс заживления ран. Известно, что раны мягких тканей головы в результате значительного их кровоснабжения и иннервации заживляются быстро, но гнойные процессы этой локализации из-за особенностей строения подкожной жировой клетчатки и венозных коллатералей очень опасны. Наличие в ране большого количества отмерших тканей, инородных тел, вирулентных микроорганизмов, нарушение иннервации и кровообращения задерживают процесс заживления ран.

По клиническим и морфологическим признакам различают заживление ран первичным и вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением возможно при сближении стенок и краев раны и отсутствии условий для развития инфекции. Такое заживление происходит при линейных ранах, когда их края и стенки соединены швами (раны после первичной хирургической обработки или оперативного вмешательства), в течение 5-8 суток. Сначала узкая щель между сближенными стенками раны заполняется кровью, сворачивающейся с образованием нитей фибрина. Нити фибрина склеивают стенки и края раны (первичное склеивание). Одновременно начинаются процессы репарации, продолжающиеся во всех фазах течения раневого процесса, в том числе этапы воспаления, пролиферации, образования соединительной ткани и эпителизации. Уже в первые часы после ранения изменения наблюдаются также и в капиллярах. В эндотелии капилляров образуются ростки, вокруг которых появляются клетки соединительной ткани. Отростки эндотелия капилляров с обеих стенок раны направляются навстречу друг другу, соединяются, перепонка между ними рассасывается и образуется новый просвет сосудов. Клетки вокруг капилляров постепенно вытягиваются, становятся продолговатыми, веретенообразными и образуют соединительную ткань. Через сутки после ранения в мальпигиевом слое начинается размножение эпителия. На 6-7-е сутки узкий рубец полностью покрывается тонким слоем эпидермиса. Капиллярная стенка постепенно запустевает, рубец из мягкого и розового превращается в крепкий, едва заметный и белый.

Вторичным натяжением заживляются раны в том случае, если дефект ткани большой, края и стенки расположены на большом расстоянии (до 10 мм) между собой или в ране присутствуют инородные тела, сгустки крови, некротические ткани или гнойная инфекция. При заживлении вторичным натяжением полость раны заполняется грануляционной тканью и постепенно рубцуется. Заживление происходит в тех же фазах раневого процесса, что и при заживлении первичным натяжением, но с ярко выраженными клиническими и морфологическими проявлениями воспаления. Для раны, заживающей вторичным натяжением, характерны болезненность, припухлость, покраснение. В этот период повышается температура тела животного, из раны выделяется значительное количество воспалительного экссудата. В зависимости от вида возбудителя раневой инфекции и наличия некротических тканей выделения из раны могут быть серозными, геморрагическими или гнойными. Масштаб воспалительных явлений зависит от реактивности макроорганизма и вирулентности инфекции. Через 2-3 суток, а иногда позже, на отдельных участках раны появляются ярко-красные узелки (гранулы), количество которых постепенно увеличивается. Грануляционная ткань становится заметной лишь после очищения ее от всех элементов мертвых тканей, гноя и т. п. Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению в рану микроорганизмов, всасыванию токсинов и продуктов некролиза. При повреждении грануляционной ткани рана начинает кровоточить, а инфекция может проникнуть в глубокие ее слои. Поэтому во время перевязки нужно избегать механического или химического повреждения грануляций, а сами перевязки делать реже.

После полного очищения раны и заполнения ее грануляционной тканью в зависимости от ее размеров происходит медленное или более быстрое рубцевание и эпителизация. В процессе рубцевания слой молодой соединительной ткани становится более тонким и замещается фиброзной тканью.

Расхождение краев раны. Иногда, несмотря на безупречность наложения швов в течение от 3 до 9 суток после операции (чаще всего в хирургии органов брюшной полости), совершенно неожиданно происходит расхождение краев раны с ее середины к поверхности. Порой этот процесс не является следствием инфекции, он может быть следствием гипопротеинемии, гиповитаминоза, нарушения водно-электролитного баланса или влияния фибринолитической системы крови при повреждении печени.

Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах кожи (царапинах, ожогах), когда раневой дефект покрывается коркой (струпом) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости и некротизированной ткани. Образовавшийся струп выполняет защитную функцию, под ним происходит процесс образования грануляционной ткани, а с краев раны на молодую соединительную ткань наползает эпидермис, регенерирующий и постепенно отслаивающий струп.

Помните! Cвоевременное обращение в ветеринарную клинику, сократит время реабилитации вашего животного.

Животные, укушенные собакой, кошкой или иными животными, во избежание заболевания бешенством, должны сразу же обратиться к ветеринарному врачу, даже если рана незначительна!

Пациенты с травмами кожи часто встречаются в ветеринарной практике, поэтому ветеринарный врач должен хорошо знать все процессы, происходящие во время заживления открытых ран, а также алгоритмы лечения таких пациентов.

Наиболее часто специалисту приходится иметь дело с повреждениями мягких покровных тканей, так как кожа и слизистые оболочки выполняют основную защитную и барьерную функции, и первично при воздействии внешних факторов повреждаются именно они, защищая нижележащие структуры, вследствие чего и образуется открытая рана.

Раны можно классифицировать несколькими способами. Одна из принципиально важных классификаций подразделяет раны на две группы: открытые и закрытые. Если в закрытых ранах поверхностный слой остается интактным и защищает рану от загрязнения, то в открытых ранах имеется нарушение целостности кожного покрова (дефект кожи) и нижележащих тканей 5.

В зависимости от степени повреждения тканей, отсутствия или наличия микробного загрязнения и некоторых других причин раны заживают по четырем основным типам 9:

Заживление первичным натяжением – такой вид заживления характерен для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 0,5 см. Это заживление без нагноения, оно происходит с формированием линейного рубца. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением (рис. 1).

Заживление вторичным натяжением – это заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца. Такое заживление имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны, и при развитии раневой инфекции (рис. 2).

Отсроченное первичное заживление – рана оставляется открытой на несколько дней и ведется практически так же, как рана, заживающая вторичным натяжением. Разница заключается в том, что спустя определенный промежуток времени рана закрывается первичным натяжением. Основная причина подобного ведения раны – в наличии большого количества поврежденных тканей, инородных тел и бактериальной контаминации, не позволяющих закрыть рану первичным швом. Уход за раной и перевязки способствуют устранению этих препятствий (рис. 3, 4).

Применение кожного трансплантата – открытые раны на дистальных отделах конечностей, в области хвоста и раны с потерей большой площади мягких тканей заживают с трудом, и для их лечения применяют трансплантацию кожного лоскута, а также другие методы кожной пластики. Этот метод является разновидностью отсроченного первичного заживления (рис. 5).

Чистые раны – нетравматические послеоперационные раны, которые не затрагивают дыхательные, ротоглоточные, желудочно-кишечные или урогенитальные органы, без видимого загрязнения (рис. 6).

Условно чистые раны – нетравматические послеоперационные раны, при которых дыхательные, ротоглоточные, желудочно-кишечные или урогенитальные органы вскрыты без утечки содержимого (рис. 7).

Загрязненные (контаминированные) раны – травматические раны со сроком менее 4–6 часов, воспалительные процессы без гнойного экссудата, загрязнение содержимым органов желудочно-кишечного тракта и процедуры с серьезными нарушениями асептической техники (рис. 8).

Инфицированные (грязные) раны – травматические раны со сроком более 4–6 часов с явным загрязнением или признаками инфекции, воспалительные процессы с гнойным экссудатом или некротической тканью, перфорация органов желудочно-кишечного тракта или инфицированных урогенитальных органов и сильное фекальное загрязнение. Инфицированная рана содержит более 105 бактерий на 1 грамм ткани (105 – это критический уровень бактериальной обсемененности, только при превышении этого количества микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях) (рис. 9).

Практикой установлено: если осуществить иссечение мертвых тканей в пределах здоровых и закрыть посредством швов в течение первых 6 часов, то можно добиться первичного заживления раны, так как в этот период раневая микрофлора остается в пределах мертвых тканей. Уменьшение количества бактерий в ране и вокруг нее является общепринятым средством для профилактики инфекции и ускорения заживления раны. Однако не только наличие инфекции влияет на процессы заживления. Важное значение имеют характер и этиология раны, вирулентность микроорганизмов 11.

На каждое повреждение тканей организм отвечает поэтапным процессом заживления. Независимо от типа раны и степени повреждения тканей раневой процесс проходит три физиологические стадии заживления в соответствии с морфологическими изменениями на уровне клеток и тканей: стадия воспаления; стадия пролиферации; стадия созревания и ремоделирования ткани.

Заживление раны может остановиться (хронические раны) на какой-либо стадии раневого процесса. При хронических ранах обычно можно выявить причинные факторы, препятствующие заживлению. Их необходимо устранить, чтобы помочь организму перейти на следующую стадию раневого процесса.

Основные причины, мешающие заживлению раны:

Инородное тело (небольшие фрагменты, застрявшие в ране, спицы, пластины) (рис. 10).

Движение (избыточное натяжение в области раны, дополнительная травматизация, расположение раны в подвижной области тела) (рис. 11).

Сопутствующие заболевания (синдром Кушинга, гипотиреоз, сахарный диабет, гемобартонеллез, вирусный иммунодефицит кошек (ВИК, FIV)) (рис. 11).

Общее состояние пациента.

Время, прошедшее с момента ранения.

Степень загрязнения раны.

Наличие и количество инородных предметов в ране.

Степень повреждения тканей.

Степень ишемии тканей и местное кровообращение.

Возможность закрытия раны без создания чрезмерного натяжения.

Первичная обработка раны

Особое внимание на первой стадии раневого процесса необходимо уделить наличию в ране инородных предметов, некротических тканей и бактериальной обсемененности. Присутствие этих факторов может продлить воспалительную фазу. Если рана минимально загрязнена и имеет жизнеспособные ткани, она может быть закрыта после первичной хирургической обработки. Если в ране имеются признаки воспаления, присутствуют инородные предметы и некротические ткани, необходимо принять решение об отсроченном первичном закрытии раны, иначе произойдет заживление вторичным натяжением.

Цели первичной обработки раны 14: уменьшить бактериальное загрязнение; удалить инородные предметы; удалить некротизированные ткани.

Последовательность обработки раны:

Соблюдайте правила асептики (мытье рук, использование масок, халатов и перчаток, дезинфекция рабочих поверхностей и т.д.).

Проведите полный осмотр раны, оцените ее состояние, определите стадию раневого процесса.

Удалите шерсть, обильно промойте рану. Следует избегать бритья волос, поскольку было доказано, что оно повышает риск инфицирования раны по сравнению с машинкой для стрижки волос 12.

Дифференцируйте здоровые и некротизированные ткани.

Соблюдайте технику бережной обработки (удаляйте только нежизнеспособные ткани, при наличии условно жизнеспособных тканей оставьте их, пока не будет возможности дифференцирования).

Подумайте о подходящем типе закрытия раны.

Регулярно проводите повторное обследование раны.

Санация – это процесс очистки открытой раны путем удаления из нее чужеродного материала и мертвой ткани, чтобы ничто не препятствовало ее заживлению. Цель – превращение открытой загрязненной раны в хирургически чистую, которую можно закрыть ушиванием или лечить как открытую рану.

Наиболее частой процедурой для очистки открытых загрязненных ран является промывание, которое включает в себя введение стерильных растворов в рану, чтобы удалить свободную омертвевшую ткань, бактериальное загрязнение, сгустки крови, свободные инородные частицы и инородные тела, находящиеся близко к ране или в ее глубине. Двумя важными составляющими любого эффективного промывания раны являются введение адекватного объема стерильного промывочного раствора в рану и использование достаточного давления для эффективного удаления загрязнений 1,2, 5, 6.

Мнения специалистов о том, какой тип растворов лучше для промывания, расходятся. Наиболее часто используют следующие типы растворов: раствор хлорида натрия; раствор Рингера; раствор хлоргексидина биглюконата 0,05%-й; раствор повидон-йода 10%-й.

Однако важен не тип раствора, а его количество. Рекомендуемое количество раствора колеблется в зависимости от размера повреждения и степени загрязненности тканей, в среднем – от 0,5 до 1 л. Медицинские исследования не выявили разницы в степени инфицирования ран при использовании стерильного физиологического раствора или воды из-под крана. Тем не менее преимуществом изотонических растворов является то, что они не оказывают токсического эффекта на клетки и не вызывают дисбаланс электролитов 3, 6, 7, 14.

Ирригационное давление должно быть эффективным, но не травматичным. Доказано, что давление выше 4 PSI (фунт на квадратный дюйм) может удалить бактерии с поверхности раны, однако наиболее часто в литературе упоминаются данные в диапазоне от 6 до 8 PSI. Такое давление может быть достигнуто с помощью иглы 18 G, подсоединенной к шприцу с 20 мл раствора (на поршень шприца следует надавливать плавно, создавая постоянный поток жидкости). Для использования больших объемов можно подсоединить к пакету раствора инфузионную систему, соединенную со шприцом трехходовым краном (рис. 13).

Жизнеспособная ткань внешне розового или красного цвета, а при рассечении кровоточит. Некротизированная ткань – темно-красного цвета, при повреждении не кровоточит, имеется видимая деструкция тканей, отсутствуют мышечные сокращения, ткань может быть пропитана кровью, серозным или гнойным экссудатом.

Не всегда можно определить жизнеспособность ткани. При размозженных ранах (после длительного нарушения кровообращения преимущественно на дистальных отделах конечностей), при ожогах ткани могут быть любого цвета (рис. 14–16), и их жизнеспособность определить сложно. Необходимо сохранять такие ткани до возможности точной дифференцировки.

Наличие грануляции – ключевой показатель жизнеспособности ткани, означающий, что раневой процесс переходит в стадию пролиферации (рис. 17).

Ферментотерапия

Протеолитические ферменты используются в случае, когда нет возможности полностью иссечь нежизнеспособные ткани, например в труднодоступных анатомических областях (суставы, сухожилия), когда есть риск повреждения жизнеспособных тканей во время хирургической обработки, а также если у пациента есть противопоказания для наркоза. Сами по себе протеолитические ферменты не обладают свойством убивать или приостанавливать размножение патогенных микроорганизмов, но они способны лизировать некротизированную ткань, гной, фибрин, разжижать вязкий экссудат, не оказывая действия на живую ткань (вследствие наличия в ней специфических антиферментов), и усиливать эффективность антибактериальных препаратов 16.

Наиболее часто используются трипсин, химотрипсин, химопсин (трипсин + химотрипсин). В ране ферменты сохраняют свою активность не более 4–6 часов, поэтому для эффективного лечения повязки надо менять 4–5 раз в сутки. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочных материалах. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках, действует в течение 24–48 часов, поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект 15.

В официальной инструкции по применению трипсина указана дозировка: 50 мг вещества необходимо растворить в 5 мл физиологического раствора, но практикой установлено, что концентрированный раствор вызывает у животных болезненные ощущения, поэтому рекомендуется разводить препарат в соотношении 10 мг/5 мл, использовать в среднем 20–25 мл на одну обработку в зависимости от размеров дефекта и наличия некротических тканей.

Основные рекомендации по применению антибиотиков сводятся к тому, чтобы отказаться от использования бактериальных препаратов без необходимости (при чистых и условно чистых ранах), по возможности назначать короткие курсы, избегать комплексной терапии (если для этого нет четких показаний), сужать спектр эмпирических антибиотиков. Если эмпирическая терапия не дала результатов, необходимо проводить бактериологический посев на чувствительность к антибиотикам 1, 17.

Одновременное применение местных антибиотиков и антисептиков является спорным. Исследования (in vitro) показали, что использование такой схемы может оказать неблагоприятный эффект на заживление ран в связи с токсическим действием на клетки.

Для предотвращения токсических эффектов на клетки предпочтительно использовать антибиотики системного действия. Однако для доступа системного антибиотика к области раны, необходим хороший кровоток в зоне повреждения. При неудовлетворительной васкуляризации раны и в случае возникновения подозрения на бактериальную обсемененность раневой поверхности необходимо использовать антисептики (полигексанид, октенидин) 8,13.

Грануляционная ткань является естественным барьером для инфекции. После того как грануляция покрывает рану, системные антибиотики могут быть отменены (если нет других показаний для антибиотикотерапии).

Повязки используются для стабилизации тканей, защиты от внешних воздействий (травматизации, загрязнений), а также способствуют оптимальному заживлению раны (рис. 18). Кроме того, давящая повязка останавливает кровотечение и устраняет мертвые пространства. Слои повязки поглощают раневой экссудат и создают каркас над раной. Часть повязки, которая контактирует с раной, называется первичным слоем.

Существуют сотни наименований передовых перевязочных материалов, которые взаимодействуют с поверхностью раны. Повязки могут выполнять несколько функций: поглощать раневой экссудат, переносить экссудат на вторичный слой, поддерживать рану во влажной среде и т.д. Выбор перевязочного материала осуществляется в соответствии со стадией раневого процесса и количеством экссудата 4.

У кошек предел прочности краев раны на разрыв (через 7 дней после первичного наложения швов) примерно на 50 % ниже, чем у собак, а также менее интенсивно проходят процессы грануляции и эпителизации. У кошек грануляционная ткань бледнее и сначала появляется у краев раны, в то время как у собак она одновременно появляется на всей открытой поверхности раны. Открытые раны у кошек заживают медленнее, нередки случаи псевдозаживления (расхождение краев раны после снятия швов при нормальных нагрузках) и длительное заживление раневых карманов 5.

Bergstrom N., Bennett M. A., Carlson C. E. et al. Treatment of Pressure Ulcers (Обработка пролежневых язв). Clinical Guideline No.15. AHCPR Publication No.95–0652 Rockville, MD. Department of Health and Human Services, Public Health Services, Agency of Health Care Policy and Research; December, 1994.

BSAVA Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction. Second edition. John Williams and Alison Moores. 2009 – 276 p.

Jacqueline R. Davidson, DVM, MS. Current Concepts in Wound Management and Wound Healing Products.

Jolle Kirpensteijn, Gert ter Haar. Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat. February 25, 2013 by CRC Press Reference – 240 Pages – 584 Color.

Rodeheaver G. T. Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner D., Kane D. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals, Second Edition. Wayne P. A.: Health Management Publications, Inc., 1997.

Кудыкин М. Н. Повидон-йод в основе лечения инфицированных ран // РМЖ. 2013. № 34. С. 1755.

Оценка микрофлоры ран и распространенность полирезистентных бактерий при лечении ран открытым способом. M. C. Nolff, S. Reese, M. Fehr, R. Dening and A. Meyer-Lindenberg. Journal of Small Animal Practice (2016) 57, 255–259 DOI: 10.1111/jsap. 12476.

Протеолитические ферменты в роли биоантисептиков.

Советы при лечении ран у ветеринарных пациентов. Дэвид Дикус, DVM, MS, CCRP, DACVS.

Читайте также: