Инфекционные осложнения в лор

Организация и проведение рациональной профилактики и лечения инфекционных осложнений является актуальной проблемой для всех отделений стационаров. Традиционно инфекционные осложнения рассматриваются как внутрибольничные инфекции. Самостоятельным фактором, определяющим риск возникновения инфекционных осложнений, является время, проведенное в реанимационном отделении и в стационаре в целом, которое по существу является временем контакта с источниками инфекции внутри стационара [1, 2].

Этиологическая структура внутрибольничных инфекций в ЛОР-отделениях лечебно-профилактических учреждений имеет определенные различия в зависимости от профиля учреждения и вида лечебного вмешательства [3, 4]. Ведущими возбудителями внутрибольничных инфекций в ЛОР-отделениях остаются коагулазонегативные стафилококки и золотистый стафилококк, наиболее часто высевается кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Вопросы периоперационной профилактики и лечения инфек-ционных осложнений в настоящее время в значительной степени стандартизированы [5, 6, 7, 8]. Однако не исключается и клинический подход, предполагающий индивидуальные решения с учетом особенностей организма больного, комплекса имеющихся у него патологических процессов.

Цель исследования – совершенствование системы профилактики и борьбы с инфекционными осложнениями в ЛОР-отделениях лечебно-профилактических учреждений.

Материалы и методы исследования

С целью выявления распространенности внутрибольничных инфекций в ЛОР-отделениях лечебно-профилактических учреждений было обследовано 1366 пролеченных больных. В качестве объекта исследования послужили контингенты пролеченных больных, перенесших различные медицинские вмешательства, технологии организации медицинской помощи с точки зрения инфекционной безопасности, медицинские карты стационарных больных, группы врачей и медицинских сестер, оказывающих помощь пациентам в ЛОР-отделениях.

В качестве единицы наблюдения рассматривался случай заболевания, потребовавший госпитализации в ЛОР-отделение в плановом порядке или по скорой помощи, случай развития инфекционного осложнения и др. Медицинская документация, подлежащая исследованию, включала медицинские карты стационарных больных, статистические карты выбывших из стационара, материалы заседаний клинико-экспертной комиссии.

Для определения возбудителей инфекционных осложнений отбирали материалы для исследования, при этом использовали патологическое отделяемое из очагов гнойного поражения ЛОР-органов. В качестве материала для микробиологического исследования брали мазок со слизистой оболочки полости ротоглотки, носа и кожи наружного слухового прохода при помощи стерильного ватного тампона, увлажненного стерильным физиологическим раствором. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод, используя Методические рекомендации (2004, 2007 г.) и рекомендации Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS, США, 1998, 2003) и диски с антибиотиками производства компании Becton Dickinson (США) и среду Мюллера ‒ Хинтона того же производства. Для приготовления газона использовали бактериальную суспензию из колоний с плотной питательной среды без подращивания с контролем мутности по стандарту МакФарланда. Для исследования антибиотикорезистентности энтерококков использовалась среда Мюллера ‒ Хинтона с добавлением 5 % дефибринированной бараньей крови. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel, которые были сформированы в соответствии с запросами проводимого исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Борьба с инфекционными осложнениями невозможна без введения системы мониторинга, своевременного выявления, назначения адекватного лечения. На основании анализа 604 историй болезни пролеченных в ЛОР-отделениях больных было выявлено 148 случаев, которые были классифицированы как инфекционные осложнения. Общая заболеваемость инфекционными осложнениями составила 24,0 ± 1,7 %. Значительная заболеваемость обусловлена: всесторонним выявлением инфекционных осложнений, налаженным микробиологическим мониторингом, высоким бактериологическим подтверждением случаев, соотношением экстренных и плановых больных, взятых в исследование, 1:1 (58,0 % экстренных больных, 42,0 % плановых больных), тяжестью состояния значительного числа поступающих больных. Из числа выявленных 148 случаев инфекционных осложнений 128 (86,0 ± 2,8 %) составили локализованные формы, 20 случаев (14,0 ± 2,8 %) – генерализованные (таблица).

Нозологические формы инфекционных осложнений

Нозологические формы инфекционных осложнений

Всем давно известно, что гораздо проще предупредить какое-либо заболевание, чем лечить его впоследствии. С каждым годом увеличивается количество заболеваний ЛОР-органов, и именно их профилактика как никогда актуальна. К ЛОР –органам относятся ухо, горло, нос, а раздел медицины, изучающие данные органы носит название отоларингология. То, что три органы объединены одним направлением объясняется анатомической их близостью, кроме того, заболевание, затронувшее один из трех органов, может дать осложнения на остальные.

Самыми распространенными являются такие ЛОР – заболевания как синусит, гайморит, отит, фарингит, ларингит, тонзиллит, ринит и аденоиды. Причиной, как правило, становятся такие воспалительные заболевания как простуда, ОРВИ, грипп. Воспалительный процесс может появиться и после контакта с больным человеком, ему способствует и слабый иммунитет, особенно в зимне-весенний периоды, когда организм ощущает острую нехватку витаминов.

Симптомами воспалительных процессов, протекающих в ЛОР – органах могут быть: выделения из ушей, шум в ушах, боль в горле, воспаление миндалин, заложенность носа. Частое заболевание верхних дыхательных путей это гайморит (острое или хроническое воспаление пазух носа). Симптомы: насморк, головная боль, слабость, заложенность носа, затрудненное дыхание. Зачастую гайморит является осложнением после перенесенных заболеваний (ОРВИ, ОРЗ, грипп, простуда). Одним из самых частых заболеваний уха является отит, зачастую также вызван перенесенными ранее инфекциями. Отит разделяют по видам: наружного уха, среднего и внутреннего.

Самой действенной профилактикой ЛОР – заболеваний является укрепление иммунитета. Для этого необходимо соблюдать режим дня, иметь сбалансированное питание, гулять на свежем воздухе. Немаловажным является и занятие спортом, закаливание, сохранение чистоты в жилых помещениях, регулярное проветривание и поддержание оптимальной температуры. Не стоит переохлаждаться, а также рекомендуется промывать слизистую оболочку носоглотки после возвращения с улицы, это смоет со слизистой пыль, микробы, аллергены и вирусы.

Стоит задуматься о посещении специалиста, если мучают кашель и изменение голоса, воспаление миндалин, сухость и першение в горле, затруднено дыхание, снижено обоняние и замечено снижение слуха.

Симптомы, требующие немедленного обращения к ЛОР – врачу:

· Присутствует боль в области переносицы и области под глазами

· Ощущение заложенности уха и изменение восприятия собственного голоса

· Увеличены региональные лимфоузлы

· Шум, боль и зуб в ушах

· Имеются выделения из наружного слухового прохода

Если пренебречь лечением ЛОР – заболеваний, они быстро перетекут в хроническую форму и могут дать тяжелые осложнения на весь организм.

Любое заболевание гораздо легче предупредить, чем лечить, поэтому профилактика ЛОР-заболеваний, особенно в осенне-зимний период, является очень важной. Предупреждение заболеваний уха, горла и носа сможет защитить наш организм от множества инфекций. Эти органы находятся в непосредственной близости друг с другом, и болезнь одного из них может давать осложнение на другой.

Чаще всего причиной болезни может быть простуда, ОРВИ или грипп, недомогание может возникнуть и после контакта с заболевшим человеком. Основными признаками заболеваний считают боль в ушах и выделения из них, боль в горле, насморк, затрудненное дыхание и головную боль, все это может происходить на фоне повышения температуры тела. Если эти признаки появились у вас или ваших близких, следует немедленно обратиться к специалисту, чтобы не допустить осложнений.

Профилактика заболеваний носа

Нос защищает наши дыхательные пути от холодного воздуха, пыли и инфекции. Поэтому надо каждый день проводить гигиенические процедуры по очистке полости носа. Полезно промывать нос, особенно при эпидемии гриппа, настойками из лекарственных трав, таких как ромашка, мята, душица или зверобой. Промывание будет стимулировать нервные окончания носовой полости, дыхание после этого будет легким.

Раствор для промывания носа не должен быть холодным, его набирают в ладони, опускают туда нос и медленно втягивают жидкость в себя. Затем голову запрокидывают, чтобы раствор попал в горло, а затем и в рот. Можно, находясь в положении полулежа, с помощью спринцовки вливать жидкость по очереди в каждую ноздрю.

При появлении насморка лечение надо начать сразу, чтобы не допустить таких осложнений, как гайморит. Важно тщательно избавляться от слизи, сморкаться надо отдельно из каждой ноздри, закрывая их по очереди. Необходимо пользоваться индивидуальным носовым платком, чтобы не подвергать опасности заражения своих близких. Лучше пользоваться бумажными платками и после каждого использования их выбрасывать. Если кто-то из ваших близких заболел, наденьте марлевую повязку, чтобы оградить себя от опасных вирусов.

Насморк может быть вызван аллергией на пыльцу растений, химические вещества или животных. Старайтесь максимально ограждать себя от возможных аллергенов, когда возвращаетесь домой, обязательно умывайтесь и промывайте глаза и нос.

В целях борьбы с переохлаждением проводят закаливание организма, но начинать лучше с ног и постепенно. Сначала каждый день обтирают ноги влажным полотенцем, затем можно приступить к обливанию ног прохладной водой и ножным ваннам. Температуру воды надо постепенно снижать с 37 до 18°С. Примерно через месяц можно приступить к контрастному душу для всего тела, чередуя холодную и горячую воду.

Избегайте переохлаждения ног и всего организма, старайтесь не находиться на сквозняке и близко к кондиционеру. Очень важно питаться полноценной и разнообразной пищей, старайтесь есть побольше продуктов, богатых витаминами. Употребляйте компоты из натуральных фруктов или сухофруктов. Обязательно гуляйте каждый день, особенно полезны прогулки для детей, но одеваться надо по погоде.

Профилактика заболеваний горла

Одним из важных методов профилактики боли в горле является полоскание, особенно важно это делать в холодное время года, чтобы избежать простудных заболеваний. Начинать полоскание надо теплой водой, которая будет для вас приятной, затем постепенно температуру воды можно понижать. Вместо воды можно приготовить отвар из шалфея, календулы, эвкалипта или сосновых шишек. Летом полезно несколько раз в день полоскать горло морской водой. Маленьким детям, которые не умеют полоскать горло, полезно через каждый час давать пить теплый чай с лимоном или сок из фруктов, кусочек лимона полезно съедать вместе с цедрой.

Желательно чаще менять зубную щетку, особенно после болезни, чтобы не допускать попадания микробов в организм. Чтобы не допустить заболевания ангиной, необходимо соблюдать правила личной гигиены, укреплять иммунитет, разнообразно питаться, вовремя лечить зубы. По возможности не общайтесь с заболевшими людьми или ограждайте себя от них марлевой повязкой. Избегайте переохлаждения организма, не допускайте, чтобы ноги промокали в сырую погоду. Не злоупотребляйте холодными напитками и не ешьте много мороженого.

Чтобы микробы не задерживались в вашем доме, периодически проветривайте его и проводите в нем влажную уборку. При первых признаках заболевания горла необходимо обильное и теплое питье, старайтесь поменьше говорить, чтобы не напрягать связки, и обратитесь к врачу. Если врач назначит антибиотики, обязательно пройдите весь курс лечения, чтобы не допустить осложнений.

Для повышения иммунитета полезно пить отвар из шиповника с добавлением меда. Мед имеет отличные свойства антисептика, поэтому полезно съедать его по ложечке каждый день. Полезно жевать прополис, можно взять маленький кусочек и держать его во рту, иногда перекатывайте из стороны в сторону. Если есть возможность погулять по хвойному лесу, то можно жевать смолу деревьев, это защитит от ангины и насытит ваш организм полезными микроорганизмами.

Детям для профилактики и лечения полезно давать сироп шиповника, который можно купить в аптеке. Его можно добавлять в чай или разбавлять теплой водой. Он придаст ребенку бодрости и повысит его активность и работоспособность. Полезно есть чеснок, можно приучить к этому и ребенка. Чеснок можно мелко резать и добавлять в готовые блюда. Кусочки чеснока можно разложить в комнате у ребенка, это прекрасно защитит его от вирусной инфекции.

Профилактика заболевания уха

Болезни уха тоже очень часто встречаются, они могут быть вызваны инфекцией, неправильной гигиеной ушей или травмой. Больной может жаловаться на боль, снижение слуха и выделения из уха, при появлении этих признаков надо немедленно обратиться к врачу для выяснения причины и назначения лечения.

При профилактике воспалительных заболеваний, которые может вызвать инфекция, на первом месте стоит личная гигиена и гигиена уха. Чистить ушные раковины надо регулярно, начиная от рождения, и делать это аккуратно. Очищать надо наружную часть уха с помощью воды и мыла. С осторожностью относитесь к ушным палочкам, чтобы не повредить ушной канал и барабанную перепонку. Если образуется серная пробка, извлекать ее самостоятельно нельзя, надо обратиться за помощью к врачу. Родители должны следить, чтобы маленькие дети не засовывали в ухо посторонние предметы, это может вызвать серьезные нарушения слуха.

Во время водных процедур надо следить, чтобы вода не попадала в ухо, особенно это касается маленьких детей. После купания тщательно вытирайте уши мягким полотенцем. Влага в ухе является благоприятной средой для развития инфекции. Перед купанием уши можно закрывать ватными тампонами, смазанными растительным маслом или любым кремом, или надевать шапочку для купания. Не выходите на улицу с мокрой головой, даже небольшой сквозняк может привести к воспалению.

Профилактика заболеваний внутренней части уха должна быть направлена на закаливание всего организма и укрепление иммунитета. Необходимо вовремя лечить заболевания органов, которые расположены близко к уху, например, гайморит, насморк или ангину, чтобы не допустить заболевания отитом. Больные зубы и воспаление ротовой полости тоже являются рассадником инфекции, которая может попасть в носоглотку, а оттуда в ухо.

Очень важно наравне с профилактикой проводить закаливание организма, чтобы не бояться ухудшения погоды и легко справляться с простудными заболеваниями, если они вас настигнут. Плавание отлично закаливает организм и повышает иммунитет, особенно у детей. Важно соблюдать чистоту дома, регулярно проветривать его и следить за тем, чтобы воздух в помещении был не пересушенный.

Уже давно ни для кого не является секретом то, что легче предупредить заболевание, чем лечить его. С каждым годом, среди населения нашей страны, заметно увеличивается частота заболеваний ЛОР-органов (в медицине ЛОР-органами называют ухо, горло, нос ) и их профилактика становится все более и более актуальным вопросом.

Что же делать, почему так часто малыш болеет? Адаптация к детскому саду - процесс трудный: новый режим дня, новые люди, новые впечатления. Если иммунитет ребёнка ослаблен, то различные заболевания (а в первую очередь, это ЛОР-заболевания) усложнят период адаптации на долгий срок. Как же помочь малышу?

Самой действенной профилактикой воспалительных заболеваний уха, горла и носа, является укрепление иммунитета. Для этого необходимо соблюдать режим дня, сбалансировано питаться, регулярно гулять на свежем воздухе. Так же немаловажными для профилактики воспалительных заболеваний ЛОР-органов являются занятие спортом, закаливание, подготовка организма к изменениям температуры (охлаждению, перегреванию), к сухости или влажности воздуха, сохранение чистоты в жилых помещениях, проветривание и протирание пыли, поддержание в помещениях нормальной комнатной температуры и оптимальной влажности.
Самым важным в профилактике заболеваний ЛОР-органов является то, что проводить ее нужно с самого раннего детства, чтобы избежать проблем в более зрелом возрасте.

Заболевания лор-органов занимают первое место среди всех болезней, который лечатся врачами, как в детских, так и во взрослых поликлиниках. Именно поэтому им уделяется большое внимание. Уши, горло и нос – это "входные ворота" инфекции. Именно поэтому в них предусмотрена система защиты от бактерий и вирусов. Но, когда эта система находится в неудовлетворительном состоянии, инфекция начинает распространяться и вызывает различные заболевания. Заболевания лор-органов могут быть острыми или принимать хронический характер. Причиной тому становится неправильное лечение и слабая иммунная защита организма.

Заболевания лор-органов Нарушение функционирования ЛОР органов часто считается причиной не только заболеваний общего характера, но и также является нарушением индивидуального развития человека, которое ограничивает его способности. Действительно, ухо, гортань и глотка, нос вместе с придаточными (околоносовыми) пазухами работают как одно целое: заболевание одного органа может повлиять на состояние другого, влияя и на те, или иные системы организма. ЛОР-органы: Глотка — это сплетение ротовой, гортанной и носовой части. В глотке также располагаются миндалины, которые могут воспаляться при определённых заболеваниях данного органа. Носовая полость выстилается слизистой оболочкой, соединяется при помощи узких отверстий с лобной и гайморовой пазухой. Ухо человека состоит из трёх отделов: внутреннее, среднее и наружное. Внутренний отдел уха состоит из звукового и вестибулярного анализатора. Средний отдел содержит барабанную полость и слуховые косточки, а также евстахиеву трубу и сосцевидный отросток. Наружный отдел уха представляет собой ушную раковину и внешний слуховой проход. Заболевание этих трёх органов неспроста объединены в одну группу, это связано с их функциональной зависимостью и анатомической близостью, а также с тем, что заболевания, которые затрагивают один из этих органов, имеют способность распространяться на другой орган.

Причины развития заболеваний ЛОР-органов имеют инфекционную природу в большинстве случаев. К ним относят следующие инфекции:

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Ключевые слова: вирус, инфекции, осложнения, индукторы интерферонов, дети, лечение, профилактика, Циклоферон®

Keywords: virus, infection, complications, interferon inducers, children, treatment, prevention, Cycloferon®

Ежегодно в осенне-зимний период активизируется циркуляция вирусов гриппа и других респираторных вирусов, которые быстро передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем, вызывая массовую заболеваемость населения вплоть до её эпидемического уровня. Грипп и ОРВИ относятся к числу наиболее массовых инфекционных заболеваний, на их долю ежегодно приходится до 90-95% в структуре регистрируемой инфекционной заболеваемости. По данным статистических наблюдений, каждый взрослый человек в среднем в год болеет 2 раза респираторными инфекциями, школьник - 3 раза, ребенок дошкольного возраста - 6 раз.

Как известно, под острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) понимают ряд клинически сходных острых инфекций, передающихся преимущественно воздушнокапельным путем и характеризующихся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, реже конъюнктивитом или кератоконъюнктивитом, а также умеренной интоксикацией [1, 2].

Патогенез ОРВИ связан с адгезией вируса к эпителию слизистой оболочки начальных отделов респираторного тракта, его проникновением внутрь эпителиальной клетки и быстрым размножением. Отличаясь тропностью к респираторному эпителию, вирусы - возбудители ОРВИ - быстро колонизируют слизистую оболочку дыхательных путей, вызывая дегенеративно-деструктивные изменения эпителиоцитов - главной мишени вирусов.

Следует отметить чрезвычайно высокую скорость размножения вируса - сотни и тысячи новых вирионов появляются уже через несколько минут (часов) после его проникновения в клетку. Интенсивное выделение и резорбция продуктов метаболизма вируса и распада клеток эпителия сопровождаются повышением проницаемости клеточных мембран, выделением протеолитических ферментов, накоплением недоокисленных продуктов углеводного обмена, активацией свободнорадикальных и перикисных реакций. Происходящие в очаге воспаления физико-химические изменения способствуют нарушению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, возникновению отека слизистой оболочки.

Взаимодействие вируса с клетками респираторного эпителия уже на начальных этапах развития заболевания сопровождается активацией факторов локальной защиты, в частности, увеличением продукции секреторного иммуноглобулина А (sIgA), процессов фагоцитоза [3].

Важную роль в развитии каскадных воспалительных реакций и манифестации клинических проявлений ОРВИ играют провоспалительные медиаторы - большая группа биологически активных веществ, которые вызывают/усиливают отечные изменения, гиперсекрецию желез слизистой оболочки верхних дыхательных путей, нарушение мукоцилиарного транспорта. Под влиянием вирусной инфекции происходит увеличение синтеза и экспрессии таких цитокинов, как интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8), фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) и др. [4].

Локализация и протяженность патологических изменений, выраженность и характер воспаления при ОРВИ зависят от многих факторов. Существенную роль в реализации воспалительной реакции организма, в частности, системных проявлений респираторной инфекции, играет IL-8, который участвует в индукции и контроле таких острофазовых процессов, как лихорадка, лейкоцитоз, синтез и секреция С-реактивного протеина, церулоплазмина, хемотаксис гранулоцитов и др.

Перенесенная ОРВИ в большом проценте случаев реализуется в развитие осложнений со стороны ЛОР-органов, [5, 6, 7], которые могут иметь как собственно вирусную этиологию, так и возникать вследствие наслоения бактериальной инфекции, что в свою очередь может усугублять течение инфекционного процесса.

Локальные симптомы ОРВИ определяются доминирующей локализацией патологических изменений на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Вирусы отличаются мишенью первичной атаки, выраженностью поражения респираторного эпителия. Именно это в большей степени определяет характер возможных осложнений. Например, местом преимущественного размножения вируса гриппа является эпителий трахеобронхиального дерева, а риновируса - ротоглотки. Вирусы гриппа и аденовирусы вызывают более значительную деструкцию эпителия, чем риновирусы [8]. Как известно, на фоне ОРВИ дополнительно активируется условно патогенная бактериальная флора верхних дыхательных путей, что также определяет характер осложнений.

Клинические данные свидетельствуют о том, что при респираторных воспалительных заболеваниях обычно обнаруживаются сочетанные инфекции. Вирусологические исследования позволили обнаружить вирусы в полости носа и околоносовых пазух у 50% больных острыми гнойными синуситами. В целом внутриклеточные возбудители инфекции искажают кинетику воспалительного и иммунного ответа [5]. Вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа вызывают развитие иммунопатий [2, 5]. Под действием вирусов происходит повреждение клеток мерцательного эпителия и отек слизистой оболочки с последующей обструкцией выводного отверстия синуса. Безусловная роль в первичном повреждении слизистой околоносовых пазух отводится респираторным вирусам, которые, нарушая дренажную функцию мукоцилиарного транспорта и угнетая иммунную систему, способствуют присоединению бактериальной инфекции.

В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, при этом чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная пазуха, у детей раннего возраста - клетки решетчатого лабиринта. Воспалительный процесс может возникнуть одновременно в двух и более пазухах либо с одной, либо с обеих сторон (гемисинусит, пансинусит). Острое воспаление околоносовых пазух развивается, как правило, на фоне острого респираторного заболевания.

Клиническая картина риносинуситов зависит от остроты и локализации процесса, и ей всегда сопутствуют все признаки воспаления. Проявлениями общей воспалительной реакции могут быть головная боль, общее недомогание, слабость. Пациенты жалуются на затруднение носового дыхания, патологическое отделяемое из носа. При риноскопии выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. В среднем носовом ходе обычно определяется гнойный секрет. При поражении клиновидной пазухи гнойное отделяемое может стекать по задней стенке глотки. Следует помнить, что отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острого риносинусита. В диагностике острого синусита большое значение имеют рентгенографические методы исследования.

Острое воспаление среднего уха развивается вследствие поражения слизистой оболочки барабанной полости как бактериальной флорой, так и вирусами. Следует отметить, что развитию острого среднего отита в большинстве случаев предшествует острая респираторная инфекция, при которой нарушаются защитная и транспортная функции мерцательного эпителия слуховой трубы, что способствует проникновению патогенной флоры из носоглотки в барабанную полость [5, 6]. Поэтому в этиологии острого среднего отита определенное значение играет патогенная комбинация респираторного вируса и бактериального агента.

При гриппозных (буллезных) отитах развивается специфическая геморрагическая форма воспаления, при которой наблюдается резкое расширение кровеносных сосудов среднего и наружного уха с последующим образованием экстравазатов из-за разрыва сосудистых стенок. Экстравазаты заполнены геморрагическим экссудатом и могут локализоваться как в наружном, так и в среднем ухе.

Профилактика ОРВИ и гриппа включает вакцинацию, соблюдение санитарно-гигиенических правил, прием противовирусных препаратов. При развитии ОРВИ назначается курс противовирусной терапии, индукторы интерферона (Циклоферон®) и симптоматическая терапия (антипиретики, деконгестанты, муколитики, препараты для лечения боли в горле) [1, 2, 9, 10].

Известно, что в детском возрасте отсутствие иммунологической памяти предыдущих контактов с самыми различными патогенами обусловливает высокую восприимчивость к любым инфекциям, в том числе и к возбудителям гриппа и ОРВИ [11, 12]. Наряду с этим повышенная заболеваемость гриппом и ОРВИ в данных возрастных группах обусловлена также снижением активности иммунной системы, наиболее частыми причинами которой являются медленное восстановление численности Т-лимфоцитов после перенесенной острой вирусной инфекции, снижение хемотаксиса нейтрофилов и макрофагов, изменения цитокинового профиля крови, снижение содержания гамма-интерферона при частых простудных заболеваниях, что в целом обусловливает слабый ответ на вторжение в организм вируса [11, 13-15].

Исходя из вышеизложенного при выборе патогенетически обоснованного лекарственного препарата в терапии и профилактике гриппа и ОРВИ особое внимание привлекает возможность использования в комплексном лечении данных заболеваний современного иммунотропного препарата Циклоферона, являющегося синтетическим низкомолекулярным индуктором интерфероногенеза. В экспериментальных условиях и клинических исследованиях была установлена способность данного препарата регулировать антителообразование, естественную киллерную активность Т-лимфоцитов, стимулировать фагоцитоз, индуцировать выработку интерферона 16.

Иммуномодулирующий эффект Циклоферона выражается в коррекции иммунного статуса организма при иммунодефицитных состояниях различного генеза, при этом в зависимости от типа нарушений имеет место активация тех или иных звеньев иммунной системы [16, 17]. Циклоферон® проявляет бифункциональное действие - он способен подавлять репродукцию широкого спектра возбудителей ОРВИ и вместе с тем обладает выраженным иммунокорригирующим свойством, нормализуя нарушения системы иммунитета (вторичные иммунодефицитные состояния), столь характерные для респираторных вирусных инфекций [17]. Препарат оказывает прямое противовирусное действие, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1-5 сут) инфекционного процесса, снижая инфекционность вирусного потомства и приводя к образованию дефектных вирусных частиц [16].

Эти свойства позволяют успешно использовать его не только как самостоятельный противовирусный препарат, но и при комплексном характере лечения, в сочетании с другими противовирусными препаратами. Данный подход способствует достижению максимальной эффективности противовирусной терапии.

Циклоферон® занимает достойное место при лечении заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов (ОРВИ, грипп) и их осложнений (острый ларингит, бронхит, отит, синусит), уменьшая интоксикацию, катаральные симптомы, нормализуя температуру тела без применения антибактериальных препаратов, оказывая местный цитопротекторный эффект [18]. Основным достоинством Циклоферона является его полифункциональность - сочетание широкого спектра фармакологических эффектов.

Итак, Циклоферон® можно считать патогенетически оправданным и клинически перспективным препаратом неспецифической профилактики и лечения ОРВИ и гриппа как у взрослых, так и у детей в связи с хорошей переносимостью, высокой эффективностью, доказанной безопасностью, позволяющими минимизировать риск развития осложнений ОРВИ и рекомендовать его применение в клинической практике как в монотерапии, так и комплексно с другими противовирусными препаратами.

Список литературы

Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

И нфекционные осложнения являются одной из основных причин неудач в хирургии, в том числе и при вмешательствах на ЛОР-органах. Во время таких операций хирург практически никогда не имеет возможности работать в условиях стерильного операционного поля. Поэтому предотвращение послеоперационных инфекционных осложнений и периоперационная профилактика в оториноларингологии всегда были проблемами исключительной значимости. Периоперационная профилактика защищает больного от целого ряда инфекционных осложнений, таких как абсцессы, септицемия, инфицирование инородных тел (например, шовного материала и хирургических имплантатов), а также инфекции сосудов, мочевыводящих, дыхательных путей.
В широком смысле периоперационная профилактика включает в себя такие мероприятия, как строгое соблюдение общепринятых правил асептики и антисептики, использование адекватных методов очистки, мытья и стерилизации инструментария и расходных материалов. На частоту развития хирургической инфекции влияют сбривание волос в области разреза и обработка кожи [1, 2].
Для профилактики послеоперационных инфекций необходимо обеспечить минимальную степень хирургической травмы (щадящее обращение с тканями, использование атравматичного шовного материала), предотвратить инфицирование раны (дезинфекция, промывание), избегать натяжения краев раны швами, ишемии и дегидратации тканей. Большое значение имеет квалификация хирурга. Частота возникновения инфекционных осложнений у неопытного хирурга может быть в 4 раза выше, чем у опытного. Вероятность развития послеоперационной инфекции зависит также от длительности хирургического вмешательства, его этапности и выбранного хирургического доступа [1].
В узком смысле под периоперационной профилактикой инфекций понимают введение с целью предотвращения инфекционных осложнений перед и/или во время операции антимикробных препаратов больным, не имеющим признаков уже развившейся инфекции.
Необходимость периоперационной антибиотикопрофилактики диктуется следующими факторами:
• послеоперационные инфекционные осложнения являются основной причиной заболеваемости и смертности хирургических больных;
• послеоперационные инфекции удлиняют сроки госпитализации, увеличивают стоимость лечения больных и нагрузку на персонал стационара.
Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики, как правило, более надежно и экономически эффективно, чем лечение инфекций, развивающихся у больных, которым профилактика не проводилась или проводилась неадекватно. Термин "профилактика" может быть применен только к тем хирургическим вмешательствам, которые выполняются в отсутствие уже развившейся инфекции [3].
В соответствии со стандартной классификацией хирургические вмешательства делят на 4 группы в зависимости от степени микробной обсемененности операционного поля:
• “чистые”,
• условно “чистые”,
• контаминированные,
• “грязные”.
Согласно этой классификации применительно к оториноларингологии “чистыми” считаются вмешательства, проводимые в отсутствие травмы или инфекции без проникновения в дыхательные пути, полость рта, глотки, гортани и трахеи. Основными источниками обсеменения раны при таких хирургических вмешательствах являются воздух и другие экзогенные факторы. Примерами таких операций в оториноларингологии являются стапедопластика, эстетическая/косметическая хирургия лица и др. При “чистых” хирургических вмешательствах инфекции возникают менее чем в 5%.
К условно “чистым” относят те вмешательства, которые сопровождаются проникновением в дыхательные пути или пищеварительный тракт при отсутствии в них воспалительного процесса, т.е. без значительного загрязнения операционного поля инфицированным содержимым. Примерами таких операций могут служить внутриносовые вмешательства на перегородке носа, раковинах, при новообразованиях и кистах в околоносовых пазухах (ОНП), в полостях среднего уха при отсутствии в них активного воспалительного процесса. Частота инфекций при условно “чистых” вмешательствах составляет менее 10% [4].
К вмешательствам контаминированного типа относят выполняемые при наличии воспалительного процесса (но вне его обострения), т.е. в условиях серьезного нарушения стерильности (плановые хирургические вмешательства при воспалительных заболеваниях уха, глотки, ОНП: санирующие и слухоулучшающие операции на среднем ухе, операции на ОНП при хронических синуситах, тонзиллэктомия и др.). Этот тип вмешательств сопровождается послеоперационными инфекциями примерно в 20% случаев.
Хирургические вмешательства “грязного” типа включают операции по поводу гнойных инфекционных заболеваний. Вмешательства “грязного” типа сопровождаются инфекционными осложнениями не менее чем в 30% случаев [3, 5].
При “чистых” хирургических операциях проведение антибиотикопрофилактики обычно не требуется, при условно “чистых” – желательно, а при контаминированных операциях (хирургия верхних дыхательных путей, глотки, уха) – обязательно. При “грязных” операциях показана антибиотикотерапия. Таким образом, периоперационная антибиотикопрофилактика считается важной частью любой операции, при которой частота послеоперационных инфекций превышает 5% (все контаминированные и ряд условно “чистых” вмешательств). Она также показана при тех операциях, когда развитие послеоперационной инфекции может привести к катастрофическим последствиям (тимпанопластика, хирургия врожденных пороков, кохлеарная имплантация, эстетическая хирургия ЛОР-органов). Кроме того, периоперационную профилактику следует проводить всем больным при наличии одного и более факторов риска послеоперационных инфекций (преклонный возраст, сахарный диабет), а также при угрозе летального исхода от потенциальной инфекции (обнажение в ходе операции мозговых оболочек, сигмовидного синуса, возможность развития медиастинита).
Антимикробные препараты, выбранные для профилактики септических осложнений при конкретных операциях, должны быть активны в отношении тех микроорганизмов, которые с наибольшей вероятностью являются возбудителями потенциальных осложнений. Цель введения антибиотика – снизить количество микроорганизмов в оперируемом органе ниже критического уровня, необходимого для развития инфекции. В этом отношении бактерицидные антибиотики, безусловно, предпочтительнее бактериостатических. Однако даже если антибиотик, выбранный для периоперационной профилактики, активен в отношении возможных патогенов in vitro и обладает желаемыми фармакокинетическими свойствами, важно доказать его эффективность в контролируемых клинических исследованиях [1, 6].
Парентеральное введение предпочтительнее, так как гарантирует немедленное попадание в организм всей дозы препарата и устраняет опасность аспирации. Поскольку первичным местом возникновения большинства послеоперационных инфекций являются ткани организма, а не сыворотка, способность антибиотиков к проникновению в ткани (индекс пенетрации) является еще одним важным фактором при выборе соответствующих препаратов для хирургической профилактики.
Однократное введение антибиотика короткого действия непосредственно перед операцией обеспечивает адекватные уровни препарата в тканях для профилактики раневой инфекции всего на 1–2 ч и не обеспечивает необходимого прикрытия на более длительный срок. Действие эффективной концентрации антибиотика должно распространяться на весь периоперационный “период риска”. Он охватывает сроки самого хирургического вмешательства, а также послеоперационный период, в течение которого больной может быть подвержен повышенному риску инфекционных осложнений, связанных как с самим хирургическим вмешательством, так и с наличием в ране катетеров, выпускников, тампонов и других факторов, способствующих развитию инфекции. Эффективность антимикробной профилактики снижается, если период полувыведения препарата невелик. Например, разовое введение антибиотика с коротким периодом полувыведения непосредственно перед операцией может обеспечить его адекватные тканевые концентрации в течение 1–2 ч, но не всегда предотвратит риск послеоперационных инфекций, например, в дыхательных путях. Следовательно, антимикробные препараты короткого действия должны назначаться повторно с интервалами, равными удвоенным периодам полувыведения.
Таким образом, антимикробный спектр действия, период полувыведения и степень проникновения в ткани и жидкости организма являются основными факторами при выборе антибиотиков для периоперационной профилактики. В большинстве ЛОР-клиник России продолжают стандартно проводить профилактику осложнений 5–7-дневными послеоперационными курсами различных антибиотиков. Однако клинические исследования показывают, что назначение антибиотиков после операции не ведет к достоверному уменьшению частоты инфекционных осложнений. Наиболее эффективна пред- и интраоперационная антибиотикопрофилактика с помощью однократного внутривенного введения препарата.

Операции, выполненные у больных основной и контрольной групп

Операция

Основная группа

Контрольная группа

Септопластика, подслизистая нижняя конхотомия

Подслизистая нижняя конхотомия

Эндоназальная операция на верхнечелюстных пазухах

Эндоназальная операция на верхнечелюстных пазухах, подслизистая нижняя конхотомия

Считается, что при выборе антибиотика для профилактики послеоперационных инфекций целесообразно отдавать предпочтение цефалоспоринам III поколения, имеющим достаточно широкий спектр антимикробной активности и высокую эффективность, в частности цефтриаксону. Во-первых, этот препарат обладает широким спектром активности в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургических инфекций верхних дыхательных путей, в том числе большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробов. Во-вторых, он высокоустойчив к действию бета-лактамаз, которые вырабатываются сейчас многими патогенными штаммами. В-третьих, из всех цефалоспоринов цефтриаксон обладает самым большим периодом полувыведения (8 ч), поэтому однократное введение препарата может защитить от инфекции больных даже на протяжении самых продолжительных хирургических операций. Среди различных бета-лактамных антибиотиков цефтриаксон имеет один из самых высоких индексов пенетрации – 92%, и эти преимущества делают его на сегодняшний день препаратом выбора для периоперационной профилактики в оториноларингологии [7].
Цель данного исследования: изучение эффективности цефтриаксона в периоперационной профилактике инфекционных осложнений при операциях на внутриносовых структурах и ОНП. Дизайн: открытое проспективное сравнительное рандомизированное исследование в двух группах больных.

Материал и методы
В исследование включали больных в возрасте от 16 до 65 лет, направленных для плановых хирургических вмешательств в полости носа и на ОНП: септопластика, конхотомия, эндоназальные эндоскопические вмешательства на верхнечелюстной пазухе по поводу кисты при отсутствии в ней гнойного процесса. В исследование не включали пациентов с сахарным диабетом, лабораторно подтвержденными иммунодефицитными состояниями, клиническими признаками обострения гнойного или полипозно-гнойного синусита, получавших курсы антибиотикотерапии в течение последнего месяца или курсы лучевой, системной кортикостероидной и химиотерапии в течение последнего года, имеющих в анамнезе аллергические реакции на антибиотики группы цефалоспоринов и пенициллинов (из-за возможности перекрестной аллергии), а также беременных и кормящих женщин.
Использовали следующие критерии оценки:
• Выраженность клинических симптомов (затруднение носового дыхания, головная боль, выделения из носа, общее недомогание) по 10-балльной шкале.
• Характер температурной кривой в течение первых 5 сут после операции.
• Общий анализ крови (общее количество лейкоцитов, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, СОЭ).
• Срок пребывания в стационаре после операции.
• Срок временной нетрудоспособности (по возможности).
Выраженность реактивных явлений в полости носа определяли при эндоскопическом исследовании по следующей балльной схеме:
• отечность слизистой оболочки полости носа: нет – 0, минимальная – 1, умеренная – 2, сильная – 3;
• кровоточивость при выполнении туалета носа: нет – 0, умеренная – 1, сильная – 2;
• выпадение фибрина: нет – 0, единичные нити – 1, полость носа частично или полностью обтурирована фибрином – 2.
Степень затруднения носового дыхания определяли по данным активной передней риноманометрии (РММ) прибором РС300 фирмы "Atmos". Наличие послеоперационных осложнений (обострение гнойного синусита, хондроперихондрит или гематома перегородки носа и др.) и потребность в назначении антибиотиков в послеоперационном периоде также считались критериями эффективности периоперационной профилактики. Необходимыми условиями для назначения антибиотиков в послеоперационном периоде считали:
• наличие явных осложнений,
• наличие выраженных реактивных явлений со стороны слизистой оболочки полости носа (сумма баллов >6),
• повышение температуры тела выше 38,50С.
Операции выполняли три ведущих хирурга отделения. Перед выполнением первого разреза длинные волоски в преддверии носа состригали, лицо пациента обрабатывали 700 этиловым спиртом, а кожу и слизистую оболочку преддверия носа – октенисептом; 37 больных оперированы под общей, 3 – под местной анестезией. Независимо от вида обезболивания слизистую оболочку в области вмешательства инфильтрировали 1% раствором тримекаина с добавлением адреналина 1:100000. Все особенности в технике операции, ее продолжительность и размер кровопотери (в мл/кг) документировали. По окончании операции в полость носа устанавливали эластичные перчаточно-поролоновые тампоны на 24 ч. В раннем послеоперационном периоде всем больным проводили туалет полости носа 2–4 раза в сутки в течение первых 5 сут: орошение изотоническим раствором или раствором аминокапроновой кислоты с последующим удалением слизи и корок при помощи отсоса и введением турунд со сложной мазью (димедрол, гидрокортизон, ланолин). Оперированные пазухи не промывали.
Пациенты случайным образом (на основании протокола рандомизации) распределены либо в основную, либо в контрольную группы по 20 человек в каждой. Больные основной группы получали внутривенную инъекцию цефтриаксона непосредственно в операционной перед выполнением первого разреза. В контрольной группе периоперационную профилактику не проводили.
Протокол наблюдения:
День 0: подробный сбор анамнеза, общий анализ крови, РММ, культуральное исследование, рентгенография или КТ ОНП.
День 3: подсчет выраженности симптомов, общий анализ крови, РММ.
День 5: подсчет выраженности симптомов, общий анализ крови, РММ, культуральное исследование.
День 10–14: контрольный визит – подсчет выраженности симптомов, общая оценка пациентом результата операции и течения послеоперационного периода (легкое, тяжелое, очень тяжелое).
Статистическую обработку результатов производили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel. Для сравнения показателей использовали двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями при уровне значимости a=0,05 и гипотетической разности средних, равной 0; р 3 /с) и контрольной (615 см 3 /с) группах. Характер операций, выполненных в основной и контрольной группах, приводится в таблице. Состав групп по этому параметру также был вполне схожим.
В 1-е сутки после операции вечерняя температура тела составила 37,00 C в основной и 37,30 C в контрольной группе (р 3 /с) и основной (404,5 см 3 /с) группах (р 3 /с в контрольной и 0,89 Па/см 3 /с в основной группе (р 3 /с по сравнению с контрольной – 510 см 3 /с (р 3 /с в контрольной и 0,47 Па/см 3 /с в основной группах (р