Инфекционные осложнения перитонеального диализа

, MD, Texas Tech University

Last full review/revision January 2018 by L. Aimee Hechanova, MD

При перитонеальном диализе используют брюшину как естественную водопроницаемую мембрану, через которую могут уравновеситься концентрации растворенных веществ и воды. По сравнению с гемодиализом, перитонеальный диализ

Менее физиологически напряженный

Не требует сосудистого доступа

Может быть проведен в домашних условиях

Позволяет пациентам гораздо большую подвижность

Однако перитонеальный диализ требует гораздо более активного участия пациента, чем в центре гемодиализа. Крайне важно обеспечить стерильные условия. Из общего предполагаемого остаточного кровотока в канале 1200 мл/мин только около 70 мл/мин контактирует с брюшиной, поэтому уравновешивание растворенного вещества происходит гораздо медленнее, чем при гемодиализе. Поскольку клиренс растворенного вещества и воды – функция времени контакта с брюшиной, а перитонеальный диализ проводят почти непрерывно, то эффективность в отношении сроков удаления растворенного вещества эквивалентна таковой при гемодиализе.

В общем диализат вводят через катетер в брюшную полость, оставляют на определенный срок и затем удаляют. При использовании техники двух пакетов пациенту эвакуируют жидкость, введенную в брюшную полость, в один пакет и затем вводят жидкость из другого мешка в брюшную полость.

Перитонеальный диализ может проводиться вручную или с помощью автоматизированного устройства.

Мануальные методы включают:

Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (НАПД), не требующийт аппарата для обмена. Обычно взрослый пациент использует 2-3 л (дети от 30 до 40 мл/кг) диализата от 4 до 5 раз/день. Диализат разрешено оставлять на 4 ч в течение дня и на 8–12 ч ночью. Раствор удаляется вручную. Промывание инфузионной части до заполнения диализатом уменьшает риск перитонита.

Прерывистый (интермиттирующий) перитонеальный диализ (ППД) является простым методом, который обеспечивает более высокий, чем автоматизированный прерывистый перитонеальный диализ, клиренс растворенных веществ, он показан преимущественно для лечения острой почечной недостаточности (ОПН). Взрослым 2–3 л диализата (а детям 30–40 мл/кг), нагретого до 37 ° С, вводят в течение 10–15 мин, оставляют в брюшной полости в течение 30–40 мин и удаляют приблизительно за 10–15 мин. Многократные циклы могут быть необходимы в течение 12–48 ч.

Автоматический перитонеальный диализ (AПД) становится наиболее популярной формой перитонеального диализа. С помощью автоматизированного устройства проводится множество циклов обмена в ночное время, иногда с длительным периодом работы (диализное время) в дневное время. Существует 3 типа:

Непрерывный циклический перитонеальный диализ (НЦПД) использует длительный (12–15 ч) период работы диализата в брюшной полости днем и 3–6 ночных циклов обмена, выполняемых автоматическим устройством.

При ночном интермиттирующем перитонеальном диализе (НИПД) проводят ночные циклы обмена и оставляют брюшную полость пациента без диализата в течение дня.

Во время приливного перитонеального диализа (ППД) в брюшной полости остается определенное количество диализной жидкости (часто более половины) от одного цикла к другому, что обеспечивает больший комфорт пациенту и позволяет избежать некоторых проблем (например, необходимости постоянного изменения положения) из-за невозможности для полного слива диализата. ППД может проводиться с или без процедуры в дневное время.

Некоторые пациенты нуждаются в комбинации НАПД и НЦПД для достижения адекватных клиренсов.

Доступ

Перитонеальный диализ требует внутрибрюшинного доступа, обычно через мягкий силиконовый или пористый полиуретановый катетер. Катетер может быть поставлен в операционной под контролем зрения или лапароскопа или в палате вслепую через троакар. Большинство катетеров включают в себя синтетическую полиэфирную тканевую манжету, которая позволяет им врастать в кожу или преперитонеальную фасцию, что способствует водонепроницаемости и бактериальной изоляции и предотвращает проникновение микроорганизмов вдоль канала катетера. Интервал в 10–14 дней между имплантацией катетера и его использованием улучшает заживление и уменьшает частоту ранней утечки диализата. Катетеры с двойной манжетой лучше, чем с одной манжетой. Кроме того, каудально направленный выходной катетер понижает частоту инфекционных осложнений выходного тракта.

Как только катетер готов к использованию, выполняют перитонеальный эквилибрационный тест, при котором диализат, удаленный после 4 ч работы, анализируется и сравнивается с сывороткой для определения клиренса растворенных веществ. Данная процедура помогает определить транспортные характеристики брюшины пациента, необходимую дозу диализа и наиболее подходящую технику. В целом адекватность диализа определяется по еженедельному KT/V ≥ 1,7 (где К - клиренс мочи, мл/мин; Т – время диализа, мин и V – объем распределения мочевины, мл).

Осложнения перитонеального диализа

Наиболее важными и частыми осложнениями перитонеального диализа ( Осложнения заместительной терапии почечной недостаточности) являются

Через 24 - 48 часов - антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам.

Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней

При выявлении остаточного диуреза менее 100 мл/сутки:

1. Начинать с цефалоспоринов I-го поколения (цефалексин 250 - 500 мг внутрь каждые 6 - 12 часов или цефазолин 0,5 - 1 г в/м каждые 6 - 8 часов) плюс фторхинолоны (офлоксацин 15 мг/кг/сут, максимальная доза 800 мг, внутрь или в/в; ломефлоксацин 10 мг/кг/сут, максимальная доза 400 мг, внутрь);

2. Можно заменить цефалоспорин аминогликозидом (гентамицином в/м, в/в 1 мг/кг 2 - 4 раза/сут или клиндамицином 150 - 450 мг каждые 6 часов внутрь или в/в, в/м 0,6 - 2,7 г/сут);

3. Заменить цефалоспорин на ванкомицин в/в до 1 г/сут, если есть подозрение на МРСА

В лечении перитонитов традиционно используется внутриперитонеальное введение антибиотиков, а не пероральное или внутривенное, хотя последний путь предпочтительней при септицемии и тяжелой интоксикации.

Нагрузочная (первая) доза антимикробных лекарственных средств при ПАПД дается интраперитонеально. Если у пациента наблюдается выраженный токсикоз, то нагрузочная доза дается внутривенно (аминогликозиды - гентамицин или амикацин - 5 мг/кг). Многие пациенты при перитонитах не переносят обычный объем заливки, поэтому нагрузочная доза интраперитонеально дается в 1 л диализата.

Поддерживающая доза. После введения нагрузочной дозы режим ПАПД сохраняется с добавлением в каждый обмен поддерживающей дозы антибактериального лекарственного средства.

Обмены объемом в 1 л можно использовать в течение нескольких дней, чтобы уменьшить чувство дискомфорта у пациента.

Для поддерживающей терапии существует две тактики: введение одинаковых доз в каждый пакет или большой дозы в один пакет каждые 12 - 24 часа (в случае с ванкомицином , каждые 5 - 7 суток).

1. Через 24 - 48 часов при высеве грамположительной флоры в виде энтерококка:

1.1. Отменить цефалоспорины., назначить ампициллин или амоксициллин 125 мг/л в каждый пакет; добавить ванкомицин в дозе 0,5 г/сут;

1.2. Если флора устойчива к ампициллину, назначить ванкомицин в дозе до 1 г/сут.

Длительность терапии 14 суток.

1.3. Через 96 часов: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии следует основывать на чувствительности к антибиотикам

2. Через 24 - 48 часов при высеве грамположительной флоры в виде Staphilococcus aureus:

2.1.Отменить аминогликозиды; продолжить цефалоспорины I поколения (цефалексин 250 - 500 мг внутрь каждые 6 - 12 часов или цефазолин 0,5 - 1 г в/м каждые 6 - 8 часов);

2.2. При МРСА назначить ванкомицин до 1 г/сут или добавить рифампицин в дозе до 600 мг/сут.

Длительность терапии 21 сутки

2.3. Через 96 часов: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии следует основывать на чувствительности к антибиотикам.

3. Через 24 - 48 часов при высеве другой грамположительной флоры:

3.1. Отменить аминогликозиды, продолжить лечение цефалоспоринами I поколения (цефалексин 250 - 500 мг внутрь каждые 6 - 12 часов или цефазолин 0,5 - 1 г в/м каждые 6 - 8 часов);

3.2. При МРСА и отсутствии клинического эффекта назначить ванкомицин до 0,5 г/сут плюс рифампицин до 600 мг/сут.

Длительность терапии 14 суток

3.3. Через 96 часов: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии следует основывать на чувствительности к антибиотикам

4. Если высеяны St.aureus, St.epidermidis или Streptococcus, рекомендуется продолжить терапию одним антибиотиком. Если с начала терапии применялись аминогликозиды, то их можно отменить, т.е. если пациент клинически отвечает на лечение, нет необходимости менять антибактериальную терапию. Если высевается Enterococcus, обычно применяют сочетание ампициллина и аминогликозидов, которые проявляют умеренную активность в отношении энтерококков. При неэффективности назначить гликопептиды - ванкомицин до 1 г/сут.

1. Через 24 - 48 часов: при высеве грамотрицательной флоры в виде единственного грамотрицательного микроорганизма:

Антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам:

1.1. диурез >= 100 мл/сут: цефтазидим до 3 г/сут

1.2. диурез = = 100 мл/сут: ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут. или ко-тримоксазол 1 г внутрь;

2.3. диурез = Данное лекарственное средство может быть назначено только по согласованию со специалистами областного или республиканского уровней

3. Через 24 - 48 часов: при высеве множественных грамотрицательных микроорганизмов:

3.1. Продолжить прием цефтазидима до 3 г/сут или цефотаксима 1 - 2 г/сут; добавить метронидазол 500 мг x 3 р. внутрь, в/в. При отсутствии клинического эффекта рассматривать хирургическое вмешательство.

3.2. Через 96 часов и более: при отсутствии улучшения - повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера. Окончательный выбор терапии всегда следует основывать с учетом вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам. Оценить необходимость раннего удаления катетера

Длительность терапии - 21 сутки

Выявление грамотрицательных микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета следующих обстоятельств:

а) грамотрицательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и необходимо применение нескольких антисинегнойных антибиотиков в течение длительного времени;

б) грамотрицательная флора может быть проявлением скрытой патологии кишечника;

в) при продолжительном лечении аминогликозидами: амикацин 10 мг/кг/сут (более 7 - 10 суток) может проявиться их ототоксический эффект.

В том случае, если выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция, целесообразно удалить катетер с последующей заменой на новый.

Обнаружение анаэробной флоры при одновременном отсутствии клинического улучшения в течение 96 часов обосновывает удаление катетера и ревизию брюшной полости с продолжением антибактериальной терапии в течение 5 - 7 суток внутривенно лекарственными средствами, действующими на анаэробную флору (цефалоспорины III - IV поколений, метронидазол, ванкомицин ). В более тяжелых случаях показаны карбапинемы (имипенем / циластатин 500 - 750 мг в/м каждые 12 часов, максимальная суточная доза 4 г, или меропенем 500 мг в/в или 500 мг в/м каждые 8 часов).

Через 24 - 48 часов, в случае, если при посеве микроорганизмов не выявлено, продолжить первоначальную антимикробную терапию:

1. При клиническом улучшении: отменить цефалоспорины или аминогликозиды; продолжить терапию полусинтетическими пенициллинами с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин 500 мг/сут в/м).

2. При отсутствии клинического улучшения за 96 часов - повторить окраску по Граму и посев диализата:

2.1. если посев результативен: скорректировать терапию соответственно его результатам. Длительность терапии 14 суток;

2.2. если роста не получено - продолжить прием антибиотиков; рассмотреть возможность редких инфекций, рассмотреть вопрос об удалении катетера.

Длительность терапии - 21 сутки.

Если посев не дает роста в течение 24 часов, то это значит, что микроорганизм не растет на данной культуральной среде. Иногда рост выявляется только через 5 - 7 суток. В этих случаях тактика лечения зависит от клинической картины. Инфекция M.tuberculosis или нетуберкулезными микобактериями иногда выступает как перитонит с отрицательными результатами посевов. При этом требуется удаление катетера, а лекарственный режим включает три лекарственных средства - изониазид 15 мг/кг/сут., рифампицин 600 мг/сут, пиразинамид 1 г/сут.

Фибринолитическая терапия применяется при рецидивирующих перитонитах. Стрептокиназа до 200000 МЕ используется для освобождения бактерий, заключенных в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера, тем самым способствуя излечению перитонита. При обструкции просвета катетера фибриновыми сгустками также можно получить положительный эффект в короткие сроки после начала терапии.

Изменение требований при выполнении протокола ПАПД. Воспаление брюшины повышает ее проницаемость, что ведет к быстрой абсорбции декстрозы и снижению ультрафильтрации. Гипергликемия и гипергидратация как следствие перитонита требуют применения частых обменов (до 6 - 8) и/или применения гиперосмолярных диализирующих растворов. Больные с сахарным диабетом переводятся на более высокие дозы инсулина под строгим лабораторным контролем гликемии.

Временное прекращение перитонеального диализа показано при рецидивирующих перитонитах, особенно если высевается стафилококковая микрофлора. Обычно, одновременно требуется удаление катетера, поскольку он обсеменен микробами. Пациент переводится на программный гемодиализ на срок до 4 недель, а после улучшения состояния катетер можно устанавливать в брюшную полость вновь, если этому не препятствует спаечный процесс, развивающийся после воспаления брюшины.

Удаление брюшного катетера проводится во всех случаях, когда в результате интенсивной антибактериальной терапии эффекта не наступает в течение 5 - 7 суток после идентификации микрофлоры и целенаправленного лечения.

Об инновационной методике проведения автоматизированного перитонеального диализа рассказывает Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель Московского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки.

Хроническая болезнь почек имеет прогрессирующее течение и приводит к развитию терминальной почечной недостаточности (тХПН), которая необратима, однако поддается лечению и контролю. При тХПН назначается диализ — метод очищения крови от токсинов. В будущем пациенту может быть произведена трансплантация почки.

Число пациентов, получающих лечение гемодиализом (ГД) и перитонеальным диализом (ПД) по всему миру уже составляет около трех миллионов человек и ежегодно увеличивается на 5-7%. В нашей стране заместительную почечную терапию диализными методами получают более 55 000 пациентов, в Москве — более 4 500 человек. В нашей больнице методами гемо- и перитонеального диализа проходят лечение 214 и 248 пациентов соответственно. Своевременное начало диализа позволяет избежать осложнений терминальной хронической почечной недостаточности и продлевает жизнь пациента.

Метод ПД является наиболее физиологичным для организма, поскольку максимально приближен к функции почек. Отличительная его особенность — возможность проведения процедуры в домашних условиях: она проста и может выполняться пациентом самостоятельно.

Одна из методик проведения перитонеального диализа — автоматизированный перитонеальный диализ (АПД), который проводится с помощью специального аппарата — циклера. Аппарат, автоматически, без участия пациента, обеспечивает введение и выведение диализного раствора в брюшную полость. Лечение методом АПД проводится в ночное время, во время сна и длится 9-10 часов. Безусловно, метод автоматизированного перитонеального диализа имеет неоспоримые преимущества, обеспечивая высокое качество жизни по сравнению с другими методами диализа.

Физиологичность ПД. При перитонеальном диализе процесс очищения организма идет постоянно, аналогично работе почек. Благодаря этому в организме не успевают накапливаться вредные продукты метаболизма и лишняя жидкость. Также ежедневно выводятся фосфаты, избыток которых приводит к серьезным осложнениям. При ПД сердечно-сосудистая система не испытывает дополнительных нагрузок, а почки дольше сохраняют остаточную функцию.
Сохранение привычного образа жизни. Пациенты имеют возможность сохранять социальную активность и вести близкий к привычному образ жизни: работать, учиться, заниматься спортом, встречаться с друзьями и даже путешествовать.
Мобильность. Благодаря компактным размерам циклера его можно брать с собой на дачу, в командировки и туристические поездки. Для его транспортировки предусмотрен специальный чемодан, внешне практически не отличающийся от обычного багажа. Но, конечно, необходимо еще и обеспечение специальными растворами, которые представляются всем пациентам бесплатно.
Гибкая диета. Метод ПД дает возможность соблюдать более привычную диету — щадящие ограничения по питанию и питьевому режиму позволяют выбирать из широкого списка разрешенных продуктов. А это значит, что пациент будет чувствовать себя более комфортно за столом на семейных и дружеских праздниках.

Лечение методом АПД в нашей больнице сейчас проходят 85 пациентов. И для них у нас очень хорошая новость: стал доступен новый циклер с удаленным контролем прохождения процедуры. В чем его преимущества?

Обычно пациент, проходящий дома процедуры АПД, приходит в больницу 1 раз в месяц на плановый осмотр с дневником ведения процедур. Современная же технология автоматизированного перитонеального диализа позволяет врачам ежедневно получать информацию о процедурах, удаленно контролировать процесс и вносить изменения в режим лечения. Это достигается с помощью специальной web-платформы, которая позволяет врачу ежедневно получать результаты лечения пациента, корректировать при необходимости программу лечения и удаленно загружать ее на циклер. Удаленный обмен данными позволяет пациенту получать лечение в домашних условиях своевременно и индивидуально, независимо от расстояния, на котором он находятся от диализного центра. Врач же, кроме постоянной осведомленности о ходе лечения, получает возможность в режиме реального времени заметить возможные проблемные ситуации и предотвратить развитие осложнений.

При отсутствии противопоказаний метод амбулаторного автоматизированного перитонеального диализа рекомендован * социально активным пациентам, которые предпочитают лечение в домашних условиях и хотят сохранить привычный образ жизни: учиться, работать и путешествовать. Также метод показан * пациентам, живущим на значительном удалении от диализного центра, и пожилым людям, испытывающим трудности с передвижением вне дома.

В нефрологическом отделении № 4 пациенты с хронической болезнью почек 4-5 стадии могут получить консультацию на предмет выбора заместительной почечной терапии.
Консультации проводит заведующий нефрологическим отделение № 4 Мелентьев Р. В.
Время: среда с 11:00 до 14:00. Запись на прием: 8 (499) 196-31-22 и 8 (499) 196-26-88. Место: 3 корпус, 4 этаж, 423 кабинет.

* При выборе метода диализа требуется консультация с лечащим врачом.

Действующее вещество:

Инструкция по медицинскому применению

Раствор для перитонеального диализа с глюкозой и низким содержанием кальция
Инструкция по медицинскому применению - РУ № П N013325/01

Дата последнего изменения: 15.04.2015

Раствор для перитонеального диализа с глюкозой, 1,36%, 2,27%, 3,86%

1 л раствора содержит:

Ингредиенты	Количество, г/л
Активные ингредиенты	Формула 13	Формула 15	Формула 14
Глюкоза (декстрозы) моногидрат [что соответствует глюкозе (декстрозе) безводной]	15,0	25,0	42,50
13,6	22,7	38,6
Натрия хлорид	5,67	5,67	5,67
Натрия лактат	3,92	3,92	3,72
Кальция хлорида дигидрат	0,18	0,18	0,18
Магния хлорида гексагидрат	0,15	0,15	0,15
Вспомогательные ингредиенты
Вода для инъекций	До 1 л

Ионный состав (в мэкв/л) и содержание глюкозы (в %):

Формула 13	Формула 15	Формула 14
Глюкоза	1,36%	2,27%	3,86%
Натрий ион (мэкв/л)	132,0	132,0	132,0
Кальций ион (мэкв/л)	2,50	2,50	2,50
Магний ион (мэкв/л)	1,50	1,50	1,50
Хлорид ион (мэкв/л)	101,0	101,0	101,0
Лактат ион (мэкв/л)	35,0	35,0	35,0

Ионный состав (в ммоль/л) и содержание глюкозы (в % и в ммоль/л):

Формула 13	Формула 15	Формула 14
Глюкоза	1,36%	2,27%	3,86%
Глюкоза (ммоль/л)	75,68	126,1	214,4
Натрий ион (ммоль/л)	132,0	132,0	132,0
Кальций ион (ммоль/л)	1,25	1,25	1,25
Магний ион (ммоль/л)	0,75	0,75	0,75
Хлорид ион (ммоль/л)	101,0	101,0	101,0
Лактат ион (ммоль/л)	35,0	35,0	35,0

Прозрачный, бесцветный или от светло-желтого до желтого цвета раствор.

Раствор для перитонеального диализа

Растворы для перитонеального диализа - стерильные, апирогенные растворы электролитов в воде для инъекций с составом, максимально приближенном к электролитному составу плазмы. Растворы отличаются разной степенью гипертоничности в зависимости от содержания глюкозы. Они также содержат лактат как источник бикарбонат ионов. Растворы для перитонеального диализа действуют с помощью осмоса и диффузии через перитонеальную мембрану.

Абсорбированные электролиты следуют путем обычного метаболизма. Глюкоза может метаболизироваться различными путями: гликолиз до пирувата, разложение до углекислого газа и воды в пентозофосфатном цикле.

1. острая и хроническая почечная недостаточность;

2. выраженная гипергидратация;

3. при изменениях электролитного состава крови;

4. при интоксикации лекарственными препаратами, подвергающимися диализу, если другие более адекватные терапевтические методы недоступны.

гиперчувствительность к компонентам препарата;
у пациентов с известной аллергией на кукурузу или продукты из кукурузы;
тяжелый лактатный ацидоз;
не подлежащие коррекции механические дефекты, препятствующие процедуре эффективного перитонеального диализа или повышающие риск развития инфекции;
подтвержденная документально утрата перитонеальной функции или обширные спайки, приводящие к нарушению перитонеальной функции.

Лекарственный препарат имеет относительные противопоказания к применению при: гипокалиемии, перфорации полых органов брюшной полости и брюшины, нарушениях целостности брюшины или диафрагмы вследствие недавно перенесенной операции до момента полного заживления, не диагностированном заболевании брюшной полости, абдоминальных опухолях, локализованном и разлитом перитоните, закрытой травме органов брюшной полости (за исключением тех случаев, когда вероятные преимущества лечения превышают риск применения препарата), воспалительных или ишемических заболеваниях кишечника, кишечной непроходимости, грыже, тяжелых легочных заболеваниях (особенно при пневмонии), инфекционных заболеваниях кожи, во II и III триместре беременности, кахексии, гипопротеинемии.

Процедуру перитонеального диализа следует проводить с осторожностью при тетраплегии, артрите (тяжелое течение), задержке умственного развития, психозе, слепоте, гиперлипидемии, при беременности и в период грудного вскармливания, врожденных аномалиях, каловых свищах, колостомах или илеостомах, частых эпизодах дивертикулита, инфекции брюшной стенки, обширном поликистозе почек, при недавно перенесенном протезировании аорты, при прочих состояниях, связанных с нарушениями целостности брюшины, брюшной стенки или брюшной полости.

Данные по экскреции метаболитов препарата с материнским молоком отсутствуют, поэтому риск для новорожденных и грудных детей не может быть исключен.

Перед применением лекарственного препарата следует внимательно ознакомиться с инструкцией и принять во внимание меры предосторожности.

Растворы для перитонеального диализа предназначены только для внутрибрюшинного введения. Не для внутривенного введения.

Не следует использовать раствор, если он не прозрачен, изменил цвет, содержит посторонние частицы, если имеются признаки утечки раствора из контейнера или нарушена герметичность упаковки.

Для предупреждения риска возникновения тяжелой дегидратации, гиповолемии и для сведения к минимуму потери белков, рекомендуется выбирать раствор для перитонеального диализа с наименьшей осмолярностью с учетом требований по объему удаления жидкости при каждой процедуре обмена.

Эффлюент (опекающий диализат) следует проверять па наличие фибрина или помутнения, которые могут указывать на наличие перитонита.

Вид терапии (интермиттирующий перитонеальный диализ [ИПД], постоянный амбулаторный перитонеальный диализ [ПАПД] или постоянный циклический перитонеальный диализ [ПЦПД]), частота сеансов, объем раствора для одного сеанса обмена, период пребывания раствора в брюшной полости и длительность диализа зависят от индивидуальных потребностей пациента и должны назначаться и контролироваться лечащим врачом.

Пациенты на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) обычно проводят 4 цикла в сутки (24 ч). Пациентам на автоматическом перитонеальном диализе обычно проводят 4-5 циклов ночью и до 2 циклов в течение дня. Объем вводимого в брюшную полость диализного раствора зависит от площади поверхности тела и обычно составляет от 2,0 до 2,5 л.

Дети (от новорожденных до I 8 лет)

Для детей в возрасте 2 лет и старше рекомендуемый объем раствора составляет от 800 до 1400 мл/м 2 на один цикл, максимально 2 литра с учетом переносимости. Для детей в возрасте до 2 лет рекомендуемый объем раствора составляет от 200 до 1000 мл/м 2 .

Перед началом проведения процедуры перитонеального диализа необходимо проведение обучения пациентов и/или их родственников лечащим врачом.

Инструкция по проведению процедуры

При проведении процедуры перитонеального диализа необходимо соблюдать правила асептики.

После удаления внешнего мешка убедитесь в отсутствии минимальных протечек, крепко сжав контейнер. Если обнаружатся протечки, не используйте раствор, так как стерильность может быть нарушена.

Только для однократного применения.

Неиспользованный остаток раствора следует уничтожить.

Для обеспечения комфорта раствор можно подогреть до температуры тела (37°С).

Подогрев раствора для перитонеального диализа следует осуществлять во внешнем мешке с использованием только сухого тепла (например, грелки-матраца, нагревательной плиты). Растворы не следует нагревать в воде из-за повышенного риска заражения.

Растворы не следует нагревать в микроволновой печи из-за потенциально возможного повреждения контейнера, а также причинения вреда или дискомфорта пациенту.

Побочные реакции, встречавшиеся чаще, чем в единичных случаях, перечислены в соответствии со следующей градацией: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до

Сахароснижающая терапия у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе

Особенности регуляции углеводного обмена у больных с ХБП

В ряде исследований установлено снижение чувствительности к эндогенному и экзогенному инсулину у больных с почечной недостаточностью [1–4]. При хронической болезни почек (ХБП) недиабетического генеза чувствительность к инсулину снижается при падении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50–60 мл/мин/1,73 м2 [1, 3]. Уремия характеризуется инсулинорезистентностью мышечной ткани и, вероятно, печени. Снижению чувствительности к инсулину и толерантности к глюкозе у больных с ХБП способствуют замедление деградации контринсулярных гормонов (глюкагона и кортизола), атерогенная дислипидемия (особенно у больных с нефротическим синдромом), частые инфекционные осложнения (табл. 1). В последние годы обсуждается роль воспаления в развитии инсулинорезистентности при уремии [5].

Вместе с тем, нарушение функции почек у больного сахарным диабетом (СД) на инсулинотерапии приводит к замедлению расщепления инсулина. Время полужизни инсулина в крови начинает увеличиваться при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2. При СКФ ниже 6 мл/мин/1,73 м2 почечная элиминация инсулина не превышает 0,5 Ед/сут [6].

Поэтому серьезной проблемой у многих больных СД с почечной недостаточностью становится гипогликемия. Почечная недостаточность удваивает риск гипогликемии у больных СД. ХБП является самостоятельным фактором риска гипогликемий даже у лиц без СД. Гипогликемия, в свою очередь, повышает смертность больных с ХБП [7].

У пациентов с ХБП нарушена способность печени отвечать на контринсулярные гормоны увеличением продукции глюкозы. У большинства больных нарушено распознавание гипогликемий, а также снижена секреция контринсулярных гормонов в условиях гипогликемии. Причиной этого является дисфункция вегетативной нервной системы, вызванная диабетической автономной нейропатией. Наши исследования [8] и данные других авторов [9] свидетельствуют, что степень вегетативной дисфункции у больных СД усиливается по мере развития патологии почек и достигает наибольшей выраженности при уремии. Это объясняется тем, что на патологию нервной системы, индуцированную диабетом, наслаиваются изменения, вызванные снижением функции почек, анемией, уремической интоксикацией.

Влияние диализа на углеводный обмен

Процедуры диализа оказывают сложное влияние на уровень инсулина и глюкозы в крови. С одной стороны, во время сеанса гемодиализа осуществляется дополнительный клиренс инсулина, выраженность которого зависит от типа используемых мембран. Показано, что клиренс инсулина при использовании полисульфоновых мембран несколько выше, чем при применении мембран из триацетата целлюлозы [10]. С другой стороны, на гемодиализе повышается риск гипогликемий вследствие потери глюкозы во время сеансов (до 100 г за один сеанс). Наиболее резкое снижение гликемии наблюдается, если используются диализирующие растворы, не содержащие глюкозу [11].

Перевод пациента на лечение диализом обычно сопровождается повышением чувствительности к инсулину вследствие частичного устранения уремической интоксикации и коррекции ацидоза. Установлено, что захват и неокислительный метаболизм глюкозы в мышечной ткани, резко сниженный у больных уремией, существенно увеличиваются через месяц после начала применения гемодиализа [12].

У больных, получающих лечение диализом, нередко наблюдаются резкие колебания гликемии в течение дня. Это связано с целым рядом факторов (табл. 2). Гипергликемия у больных на диализе может развиться очень быстро, поскольку у них отсутствует возможность выделения избытка глюкозы с мочой. Типичная клиника гипергликемии часто отсутствует. В некоторых случаях развивается гиперосмолярное состояние, сопровождаемое выраженной жаждой, прибавкой веса за счет накапливаемой жидкости, гипергидратацией, которая может осложниться отеком легких [13].

Гипогликемия у больных СД на диализе представляет большую опасность, так как она способна привести к резкому повышению АД, развитию инфаркта миокарда и инсульта, тромбозу сосудов сетчатки и артериовенозной фистулы, нарушению когнитивных функций, развитию острого психоза, эпилепсии, деменции. Распознавание гипогликемий у больных на диализе нарушено, тяжелая гипогликемия с потерей сознания может развиться без предвестников [14].

Целевые параметры углеводного обмена у больных на диализе

Выбор целевых параметров контроля СД у больного, получающего лечение диализом, представляет собой нелегкую задачу. Высокий риск и опасность гипогликемий нередко становятся поводом (в разной степени обоснованным) для отказа от достижения нормогликемии у больных на диализе. Вместе с тем установлено, что постоянная гипергликемия у больных СД, получающих лечение гемодиализом, повышает риск прогрессирования микрососудистых осложнений [15]. Смертность от сердечно-сосудистых и других причин выше у больных, имеющих неадекватный контроль гликемии на диализе [16–18].

Очевидно, следует считать оправданным подход, основанный на поэтапном достижении целевых значений гликемии у пациентов, переведенных на диализ. В начале лечения диализом, при наличии выраженных сердечно-сосудистых расстройств, у одиноких и пожилых пациентов целевой уровень гликемии может составлять 6–12 ммоль/л. В дальнейшем, при условии хорошей комплаентности пациента, уровень целевых значений гликемии может быть приближен к оптимальному: 4–10 ммоль/л [14]. Другие эксперты рекомендуют поддерживать гликемию натощак ниже 7,8 ммоль/л, после еды – ниже 11,1 ммоль/л [19].

При оценке показателей углеводного обмена у больных, получающих лечение диализом, следует помнить, что на содержание HbA1c оказывают влияние многочисленные факторы, которые могут приводить как к повышению, так и понижению данного показателя (табл. 3). Тем не менее, HbA1c рассматривается как важный целевой параметр контроля гликемии у больных с терминальной ХБП [14, 18, 19]. Динамику HbA1c у больных на диализе следует оценивать 1 раз в 4–6 недель, поскольку период жизни эритроцитов у этих больных значительно короче, чем у здоровых лиц. Целевой уровень HbA1c у молодых больных СД без выраженных сердечно-сосудистых осложнений составляет

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Читайте также: