Инфекционные осложнения боевых хирургических травм

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ. ЧАСТЬ 2
#medach_day #medach_впх
Классификация ИО ранений и травм:

I. Местные ИО - клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося под воздействием микробов в живых тканях, окружающих рану, который сопровождается повреждением или гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.
Острые формы:

1. Аэробная (гнойная) инфекция:
а) нагноение раны;
б) раневая инфекция:
- абсцесс раневого канала, полости, органа;
- околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита,остита или их сочетаний);
- гнойный затек.
2. Анаэробная инфекция:
а) моноинфекции:
- клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз;
- анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит;
б) полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента):
- синергический некротический фасциит;
- синергический некротический целлюлит.

Хронические формы:
1. Хроническое нагноение:
- свищи мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканные секвестры, инородные тела);
- пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения трофики тканей).
2. Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы):
- фасциит;
- тендовагинит;
- остеомиелит.
3. Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием анаэробного компонента):
- прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;
- хроническая пробуравливающая язва.
Нагноение огнестрельной раны с общебиологических позиций нельзя однозначно относить к осложнениям. Самостоятельное очищение и заживление огнестрельной раны с первичным и вторичным некрозом возможно только через нагноение. При таких условиях - нагноение не осложнение, а обязательный этап заживления раны. Нагноение послеоперационных ран следует считать осложнением, когда оно является результатом нерационального лечения (неполное удаление очагов некроза и нежизнеспособных тканей при хирургической обработке; инфицирование послеоперационных ран; неадекватное послеоперационное лечение и дренирование; формирование новых очагов некроза при травматичном оперировании)

II. Висцеральные ИО - клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами СВО на ранение или травму.
1. ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит).
2. Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония).
3. Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).
4. Желудочно-кишечный тракт (панкреатит, холецистит, антибиотикоассоциированные колиты, в т.ч. псевдомембранозный колит).
5. Мочевыводящая система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит).
6. Системные поражения соединительной ткани - полисерозиты (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).

III. Генерализованные ИО - клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, вызванные генерализацией и неадекватным развитием СВО на первичный очаг повреждения при участии микробов, сопровождающийся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфекции за пределами инфекционного очага и отличающийся невозможностью самостоятельного выздоровления.
1. Сепсис: синдром СВО и очаг инфекции.
2. Тяжелый сепсис (в т.ч. разлитой перитонит 24 : сепсис и ПОН.
3. Септический шок: сепсис и рефрактерная гипотония.
Одним из важнейших выводов и требований классификации является необходимость диагностирования всех трех групп ИО ранений и травм, а не только местных, на которые нередко традиционно направлено все внимание практического врача. Следует также подчеркнуть, что новые местные и висцеральные ИО у раненых с сепсисом должны

Также неоднозначной в предлагаемой классификации является оценка перитонита. Так называемые ограниченные и неограниченные местные формы перитонита в зоне повреждения не имеют принципиальных отличий от нагноения или раневой инфекции и поэтому относятся к местным осложнениям. Дистантные поражения брюшины на фоне системного воспалительного ответа практически не встречаются. В то же время, разлитой перитонит, независимо от причины, всегда протекает как абдоминальный сепсис, т.е. относится к генерализованным формам ИО рассматриваться как вторичные септические очаги, и это является признаком прогрессирования септического процесса.

Классификация ИО ранений и травм является обязательной составляющей концепции травматической болезни и описывает все многообразие ИО в рамках этой патологии. В свою очередь, теоретический смысл концепции ТБ состоит в логичном построении причинно-следственных отношений между патологическими процессами в динамике, соотношений патологических и защитно-приспособительных процессов в каждом временном интервале - и на этой основе моделировании течения болезни в каждом конкретном случае. Именно такой подход объясняет закономерную взаимосвязь и последовательность развития событий по схеме: тяжелое ранение/травма - шок - СВО - полиорганная дисфункция - ИО.

Из этого исходит практический смысл концепции травматической болезни - прогнозирование и своевременное выявление этих процессов, управление защитно-приспособительными реакциями и устранение патологических процессов, своевременная профилактика и опережающее лечение осложнений.

ИО ранений и травм являются особой формой хирургической инфекции, основные патогенетические звенья которой - механизмы СВО - включаются уже в момент ранения/травмы, на поле боя, еще до начала активного размножения возбудителей. Развитие инфекции приводит к повторному нарастанию негативных эффектов СВО

Развернутая классификация ИО ранений и травм включает в себя частные формы ИО, систематизированные в зависимости от: распространенности - местные, висцеральные, генерализованные; этиологического фактора - аэробные и анаэробные инфекции; клинического варианта - нагноение, абсцесс, флегмона, гнойный затек; морфологической формы - целлюлит, фасциит, миозит, мионекроз, тендовагинит, остеомиелит; локализации - органные (висцеральные) системы - ЦНС, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящая система, полисерозиты; тяжести - сепсис, тяжелый сепсис, септический шок; длительности патологического процесса - острый, хронический." style="width: 100%; height: 100%; margin: 0 0% 0% 0;" >

Все огнестрельные раны первично загрязнены различными микробными ассоциациями, в том числе анаэробными. Незашитая рана заживает вторичным натяжением с образованием грануляций. К развитию раневой инфекции предрасполагает наложение первичных швов после нерадикально произведенной хирургической обработки. Нерадикально произведенная хирургическая обработка огнестрельной раны характеризуется недостаточно рациональным рассечением раны, оставлением нераскрытыми фасциальных футляров, нежизнеспособных тканей, инородных тел, осколков снарядов, свободных костных отломков, а также плохим гемостазом. Развитие гнойной раневой инфекции может вести выраженной деформации конечностей. Имеют значения также нарушения не только общей защитной реакции организма, но и местного раневого иммунитета, когда изменяется восприимчивость тканей к микрофлоре. Ее состав, а также количество микробов в ране играют важную роль в возникновении и течении инфекционного процесса.

Видовой состав микрофлоры раны часто меняется. Около 80% микробов, высеянных из раны, являются антибиотикоустойчивыми. Демаркационный барьер, образуемый на границе живых и мертвых тканей, часто препятствует распространению микробов вглубь живых тканей и приводит к ограниченному нагноению с последующим постепенным заживлением раны вторичным натяжением.

Присутствие микробов в ране, заживающей вторичным натяжением, всегда таит опасность распространения инфекции за линию демаркационного воспаления в жизнеспособные ткани по ходу раневого канала и создает угрозу прогрессирования гнойно-воспалительного процесса с развитием как местной, так и общей гнойной инфекции. В системе комплексного лечении раневой инфекции ведущее значение имеет хирургическое вмешательство.

Раневая инфекция – инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в нее в момент ранения и через некоторое время сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур с формированием новых очагов некроза и клинически выраженной общей реакцией организма.

Варианты (в зависимости от уровня повреждения):

Клеточный и тканевой (первичные очаги повреждения).
Органно-системный (органы и системы на дистанции от первичного очага).
Организменный (генерализованные формы инфекции, поражающие организм в целом).

Острые формы:

Аэробная (гнойная) инфекция

а) нагноение раны

б) раневая инфекция

– абсцесс раневого канала, полости, органа;

— околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний).

б) полимикробные (синергические) инфекции.

Хронические формы:

а) мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканные секвестры; инородные тела).

б) пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения трофики тканей).

Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы):

Хронические полимикробные инфекции:

а) прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;

б) хроническая пробуравливающая язва.

ІІ. Висцеральные инфекционные осложнения – развиваются на дистанции от первичного очага.

ЦНС: (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит)
Органы дыхания: (трахеобронхит, пневмония)
Сердечно-сосудистая система: (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).
Желудочно-кишечный тракт: (панкреатит, холецистит).
Мочевыводящая система: (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит)
Системные поражения соединительной ткани: (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).

ІІІ. Генерализованые инфекционные осложнения – утрата организмом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфекции за пределами инфекционного очага.

Сепсис.
Тяжелый сепсис (в т.ч. разлитой перитонит).
Септический шок.

Развитие инфекционного осложнения

Наличие в области раны пяти классических признаков воспаления: боль, гиперемия, отек, повышение температуры, нарушение функции.
Манифестация синдрома системного воспалительного процесса (ССВО).
Сочетание первых и вторых признаков. Первый вариант клинических проявлений соответствует местным инфекционным осложнениям. При втором необходима диагностика конкретной формы висцеральных инфекционных осложнений, и высока вероятность развития сепсиса.

Третий вариант однозначно характеризуется как сепсис.

Помощь на этапах медицинской эвакуации

Предотвращение вторичного микробного заражения.
Устранение ишемии ткани в окружности раны.
Предотвращение распространения и подавление возбудителей в ране.

Первая и доврачебная помощь

В желтой зоне для профилактики раневой инфекции особо важными являются:

Наложение асептической повязки с помощью израильского бандажа или ИПП.
Применение щадящих способов остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей.
Транспортная иммобилизация, в т.ч. при повреждениях мягких тканей.
Пероральный прием антибиотиков из индивидуальной аптечки.

Первая врачебная помощь

(мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных осложнений ранений):

Исправление или смена сбившихся асептических повязок.
Паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков.
Замена жгута на другой способ временной остановки кровотечения для снижения ишемии конечности.
Иммобилизация поврежденной конечности табельными средствами (гипсовые лонгеты, шины).

Хирургические методы лечения местных инфекционных осложнений ранений:

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны (по вторичным показаниям).
Полноценное дренирование.
Раннее закрытие раневой поверхности.

Особенности ВХО раны:

Применение при хирургической обработке ран, осложненных инфекцией, общего или регионарного обезболивания.

При обширных инфицированных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования раны, фасциотомии и наложения швов.

Рассечение раны должно включать широкое раскрытие фасциальных футляров, не только позволяющее хорошо рассмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособных тканей и улучшения их кровообращения.
Иссечение является основным содержанием ВХО. Цель – обеспечить удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей.

Объем иссечения определяется:

Границами некроза.
Границами гнойного серозного воспаления.
Видом и функциональной значимостью пораженных тканей.
Анатомической и функциональной целесообразностью.
Возможностями сохранения тканей, пораженных раневой инфекцией, с помощью консервативного лечения.
Состоянием раненого.

Подлежат безусловному удалению помимо мертвых тканей пораженные инфекционным процессом плотная соединительная ткань (участки сухожилий, фасций), хрящевая ткань и кость. Инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами остановить нельзя.

Максимальное устранение условий для колонизации и размножения микроорганизмов, подавление возбудителей раневой инфекции путем:

а) создания тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции.

б) тщательным гемостазом с предотвращением образования гематом, замкнутых пространств. Необходимо предельно сберегательное отношение к коже и стремление при первой возможности к восстановлению кожного покрова.

Стремление к раннему закрытию ран. Непременным условием прекращения местного инфекционного процесса является восстановление покровных тканей как барьера между внешней и внутренней средой.
Дренирование ран при ВХО:

Пассивное дренирование – использование марлевых тампонов и трубчатых дренажей различных диаметров. Применяется лишь при лечении ран с минимальными признаками раневой инфекции. Для лечения ран, осложненных раневой инфекцией, методы пассивного дренирования малоэффективны и нередко наносят прямой вред раненому, т.к. быстро сопровождаются прекращением оттока раневого отделяемого вследствие физически-химических свойств гноя.

Активное дренирование. Заключается в сочетании:

Аспирации отделяемого из раневой полости.
Постоянное промывание полости и раны.
Прямое воздействие на раневую микрофлору и стенки раневой полости с помощью вводимых антибиотиков, антисептиков и протеолитических препаратов. Наиболее эффективны при лечении гнойной раны силиконовые двухпросветные трубчатые дренажи или несколько однопросветных дренажей, обеспечивающих активное дренирование.

При любом способе дренирования трубку следует помещать точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, т.к. здоровые ткани более устойчивы к инородному телу (дренажу) и дают меньше осложнений.

Показание к наложению швов:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ. ЧАСТЬ 2
#medach_day #medach_впх
Классификация ИО ранений и травм:

Раны, ранения — механическое повреждение тканей с нарушением целости покрова (кожи, слизистой оболочки). При глубоких ранах повреждается не только кожа с подкожной клетчаткой, но и мышцы, кости, нервы, сухожилия, связки, иногда крупные кровеносные сосуды. Ранящий предмет может проникнуть в какую-либо полость тела — брюшную, полость черепа и другое; такие проникающие ранения часто сопровождаются повреждением внутренних органов.

При ранениях обязательно возникает кровотечение, боль и почти всегда — зияние, т. е. расхождение краев раны. Сами по себе раны опасны при кровотечении из крупного сосуда, при ранении внутреннего органа, при особо сильных болях, вызывающих шок. В остальных случаях главная опасность ран в том, что они служат входными воротами для микроорганизмов — возбудителей инфекционных осложнений (раневая инфекция), а иногда и опаснейших общих инфекционных заболеваний, таких, как столбняк и бешенство.

Всякая рана, кроме нанесенной хирургом при операции, всегда загрязняется микробами уже в момент ранения; если не была правильно оказана первая помощь, то загрязнение продолжается и в дальнейшем (так наз. вторичное загрязнение).

Однако только внедрение очень большого количества микробов непременно вызывает инфекционно-раневые осложнения. При меньшей степени загрязнения раневая инфекция развивается главным образом тогда, когда ее возбудители находят в ране обильное питание и могут быстро размножаться. Питательной средой для них служат содержащиеся в ране ткани, жизнеспособность которых резко нарушена или утрачена совсем. Хорошо размножаются микробы и в сгустках крови, свернувшейся в глубине раны. При отсутствии этих условий небольшое микробное загрязнение может не перейти в раневую инфекцию — микробы либо вскоре погибают, либо сохраняются в ране до самого ее заживления, не препятствуя ему.

Наименее подвержены инфекции резаные, колотые и рубленые раны; при них существенные нарушения жизнеспособности возникают лишь в тканях, с которыми непосредственно соприкасался ранящий предмет, поэтому их называют ранами с малой зоной повреждения окружающих тканей. Зона повреждения тем меньше, чем острее ранившее орудие, поэтому хирургические скальпели затачивают до остроты бритвы. Эти раны обычно несложны по форме. Из резаных и рубленых ран кровь свободно вытекает, не скапливаясь в глубине. При колотых ранах кровотечение почти всегда ничтожно, кроме того, они не зияют и, следовательно, мало подвержены вторичному загрязнению. Обильное кровоснабжение тканей, например на лице, значительно уменьшает возможность развития раневой инфекции.

К ранам с большой зоной повреждения тканей относятся рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, а также большая часть огнестрельных и укушенных ран. Рваная рана может сопровождаться отрывом обширного лоскута кожи с подкожной клетчаткой (скальпированная рана). Раны с большой зоной повреждения содержат значительные массы омертвевших или мало жизнеспособных тканей — ушибленных, размятых, размозженных; мелкие кровеносные сосуды в стенках ран разорваны или закупорены сгустками крови (тромбами). Форма ран часто сложная, имеются слепые карманы, в которых скапливается и свертывается кровь. Все это способствует инфекционным осложнениям, в том числе такому тяжелому, как анаэробная инфекция; опасна также гнойная инфекция, при которой нагноение из раны переходит в соседние жизнеспособные ткани, приводя их к гибели, образуются околораневые гнойники, флегмоны, гнойные затеки, т. е. скопившийся гной распространяется на большое расстояние от раны.

В особо тяжелых случаях может развиться сепсис. Длительное обильное выделение гноя истощает раненого — развивается травматическое истощение.

Заражение столбняком также происходит преимущественно через рану с большой зоной повреждения. Заболевание же бешенством может возникнуть не только при укусе бешеным животным, но и при попадании его слюны на уже имеющуюся ранку, даже на не заметную глазом царапину.

Раны с малой зоной повреждения тканей, при незначительном зиянии и отсутствии раневой инфекции, заживают так называемой первичным натяжением. За 7 — 10 дней их края прочно спаиваются между собой, и в дальнейшем на месте ран остается узкий, малозаметный рубец. Так заживают, например, операционные раны, зияние которых устранено наложением швов. Если же рана широко зияет, то заживление происходит вторичным натяжением, т. е. путем постепенного заполнения ее грануляциями — молодой, богатой сосудами соединительной тканью. Грануляции хорошо видны в ране, имеют розовый цвет и зернистую глянцевую поверхность; из них выделяется гной до самого заживления, то-есть до полного покрытия грануляций роговым слоем кожи (эпидермисом), нарастающим с краев раны. Заживление происходит за несколько недель и даже месяцев, в зависимости от размера раны, и заканчивается образованием значительного рубца.

Раны с большой зоной повреждения тканей, а также раны, осложнившиеся инфекцией, заживают только вторичным натяжением, причем особенно длительно, т. к. процесс заживления начинается лишь после того, как рана очистится от тканей, погибших при ранении.

Первая помощь при любом ранении — защита раны от вторичного загрязнения. Окружающую кожу нужно смазать спиртовым роствором йода и наложить стерильную повязку, строго соблюдая правила асептики (см. Антисептика, асептика), особенно избегая прикосновений к самой ране. При скальпированных ранах лоскут часто отрывается не полностью и может откидываться в сторону, подкожной клетчаткой наружу. В этом случае нужно осторожно приподнять лоскут и его кожную поверхность также смазать спиртовым раствором йода.

Если рана обильно кровоточит, оказание помощи начинают с временной остановки кровотечения. При тяжелых ранах конечностей необходима транспортная иммобилизация.

Для дальнейшего лечения раненый должен быть доставлен в поликлинику или больницу к хирургу. Необходимость немедленной хирургической помощи увеличивается при заметном на глаз загрязнении раны землей, при возможном присутствии в ране инородных тел, ядовитых или радиоактивных веществ. Самой срочной транспортировке на носилках подлежат раненые с явлениями шока при сильном кровотечении и с такими ранами, которые могут оказаться проникающими (например, колотые раны груди, живота).

Лица, укушенные собакой, кошкой или другим животным, должны сразу же обратиться к врачу, даже если рана незначительна.

Небольшие неглубокие раны с малой зоной повреждения, с незначительным расхождением краев и без видимого загрязнения часто заживают первичным натяжением под повязкой, наложенной при правильно оказанной первой помощи. Обращение к хирургу обязательно в том случае, если через 1—2 суток после ранения в ране возобновились боли, что указывает на начало инфекционного осложнения. Это особенно относится к порезам и уколам пальцев руки, которые грозят развитием панариция.

При оценке течения раневого процесса большое значение имеет объективная классификация как определенной стадии заживления, так и характера самой раны. В конечном итоге правильная диагностика раневого процесса, основанная на объективных критериях, изначально определяет адекватное лечение. Классификация ран проводится по многим признакам. По обстоятельствам нанесения раны делятся на хирургические (операционные), боевые и случайные (травматические).

В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения травматические раны делят на случайные (резаные, колотые, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, скальпированные) и огнестрельные (пулевые, осколочные).

По характеру раневого канала различают ранения сквозные, касательные и слепые. Для последних характерно наличие инородного тела на дне раны. Это разделение справедливо как для боевых, так и для случайных ран. По отношению к полостям тела раны делят на проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов.

В зависимости от локализации поражения различают ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости (открытые переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов, а по числу ран у одного пострадавшего —ранения одиночные, множественные и комбинированные.

При повреждении нескольких органов в какой-либо анатомической области говорят о сочетанном ранении. Необходимо различать ранения по анатомической локализации — ранения шеи, бедра, грудной клетки и др.

Диагноз должен обязательно отражать степень развития раневой инфекции, механизм поражения, характер ранящего орудия и раневого канала, отношение данного канала к полостям тела, локализацию ранения, степень повреждения важных анатомических образований или внутренних органов в перечисленной последовательности. Подобная детализация диагноза отражает сумму происшедших вследствие ранения изменений и определяет лечебную тактику.

Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное — в процессе лечения, чаще вследствие внутригоспитального инфицирования. От микробного загрязнения следует отличать микрофлору раны, состоящую из микроорганизмов, веге-тирующих в ране в процессе заживления Часто микрофлора раны не тождественна с первичным инфектом

В отличие от бактериально загрязненной инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются клинические признаки местной или общей инфекции. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением. И. В. Давыдовский рассматривает заживление вторичным натяжением как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий два момента — нагноение и гранулирование. Нагноение определяется как процесс очищения раны, в большинстве случаев с участием микроорганизмов, играющих роль в процессе протеолиза. Возникновение и развитие грануляционной ткани неразрывно связаны с нагноением.

Гнойные раны делятся на первичные, т. е. образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов — вскрытия абсцессов, флегмон и т. п., разведения краев операционной раны в связи с нагноением, и вторичные, к которым относятся, например, травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления

причины и клинические проявления основных видов ран

Читайте также: