Очаг хронической инфекции у ребенка
Для эффективного лечения хронических инфекционнных заболеваний предлагаются инновационные подходы, включающие: диагностику - оценку аутоиммунитета, комплексную терапию, направленную на элиминацию возбудителей, восстановление иммунитета, в том числе иммуни
For effective treatment of chronic infectious diseases some innovative approaches were suggested that include: diagnostic, autoimmunity assessment, complex therapy targeted to eliminate the agents, immunity restoration including intestine immunity and further rehabilitation.
Нерешенные проблемы патогенеза, лечения хронических заболеваний встают все острее. В настоящее время показано, что при большинстве хронических заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, выявляются латентные или активные бактериально-вирусные процессы [1, 2].
Хронические инфекционные заболевания, как правило, являются сочетанными (микст-инфекции). Вcе чаще они трудно поддаются лечению, носят рецидивирующий характер, в ряде случаев отмечается их непрерывное течение.
Многократно проводимая антибактериальная терапия оказывается не всегда эффективной, часто имеет место иммуносупрессивное, выраженнное побочное действие антибиотиков. То есть иммуносупрессивная терапия при хронических инфекционных процессах и хронических заболеваниях патогенетически не всегда обоснована. Есть ли альтернатива?
При проведении вакцинации также могут отмечаться побочные эффекты, в том числе выраженные. Введение вакцин в ряде случаев вызывает развитие слабого специфического иммунного ответа, или, наоборот, выявляется гиперреактивность, при этом могут активироваться очаги хронической инфекции, нарушаться механизмы иммунорегуляции, приводящие к развитию аутоиммунных процессов [3].
К решению данных вопросов можно подойти с позиций современных знаний в области иммунофизиологии и иммунопатологии [1–3, 5–7].
Колонизация микроорганизмами слизистых начинается еще внутриутробно (во время беременности, от матери). После рождения микроорганизмы поступают во внутреннюю среду через дыхательные пути, пищеварительный тракт с пищей, по мере взросления этот процесс ассимиляции увеличивается.
Факторами, усиливающими поступление микроорганизмов, являются вредные привычки (например, курение), поездки в различные страны, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Один из механизмов воздействия генов микроорганизмов на геном человека следующий. Гены микроорганизмов участвуют в активации ключевого ядерного фактора транскрипции NF-каппа-би, который запускает продукцию ряда белков, поддерживающих воспалительные процессы (ферменты, медиаторы, цитокины).
T. Marshall в своих исследованиях показал, что при аутоиммунных заболеваниях в клетках различных органов, в крови выявляются геномы вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса, вируса гепатита С, Chlamydia trachomatis, грибов.
То есть геном микроорганизмов (в настоящее время обнаружено более 1 миллиона генов микроорганизмов по сравнению с 25 тысячами генов человека) при большинстве хронических заболеваний выявляется во многих клетках организма.
При частых обострениях хронических инфекционных процессов, определенном генотипе (особенности HLA-системы), нарушениях в регуляции иммунного ответа может возникнуть аутоиммуный процесс.
В настоящее время хорошо известно, что все основные события, связанные с воспалительными процессами, развиваются в органах, т. е. местно. Изменения в периферической крови указывают на системность, распространенность, наличие выраженной активности воспалительного процесса.
В течение 20 последних лет активно развивается инновационный подход к диагностике различных заболеваний: появился иммунологический метод, позволяющий оценивать наличие и степень выраженности воспалительного процесса в основных органах и системах [5, 6].
В клетках человека, в лимфоцитах присутствует ядерный рецептор (VDR-рецептор), который участвует в синтезе Toll-подобных рецепторов, распознающих общие детерминанты многих микроорганизмов. Этот механизм участвует в подавлении активности различных патогенов (бактерий, вирусов).
При хронических инфекционных процессах VDR-рецептор заблокирован, инактивирован микроорганизмами.
В настоящее время обнаружено [1], что препарат олмесартана медоксомил (Кардосал) обладает высокой противовоспалительной активностью при различных заболеваниях, в том числе аутоиммунных, он способен восстанавливать активность VDR-рецептора. При этом прием данного препарата должен осуществляться длительно, практически постоянно. Этот препарат относится к группе сартанов (антагонисты рецепторов ангиотензина II) (Диован, Лозап и др.), которые применяются для лечения артериальной гипертензии.
Противовоспалительным эффектом, основанным на новом механизме действия, обладают экстракты босвеллиевой кислоты (из ладанного дерева), экстракты семян сибирской кедровой сосны. При применении данных препаратов происходит блокада активности ядерного фактора NF-каппа-би [4], при этом подавляется синтез провоспалительных цитокинов и др. (интерлейкина-1, фактор некроза опухолей альфа, бета, ряда металлопротеиназ).
В комплексную терапию включается специфическое лечение активной, преобладающей в данный момент бактериально-вирусной инфекции с последующей длительной реабилитацией, которая может осуществляться в течение нескольких месяцев. При этом показали свою высокую эффективность препараты — Глицирам 2 табл. 3 раза в день, производные бетулина — Суперантитокс 50 мг 1 раз в день, экстракты из босвеллиевой кислоты 10 мг 1 раз в день.
В комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническими инфекционными (воспалительными) процессами нами обязательно применяется коррекция состояния кишечника (важнейшего органа иммунитета) и органов желудочно-кишечного тракта, билиарной системы. В частности, пробиотики рекомендуется применять длительно: 2 и более месяцев.
Немного фактов: более 60% всех иммунокомпетентных клеток находится в кишечнике, площадь которого в 10 раз больше площади кожных покровов и составляет более 300 м 2 , кишечник имеет большую метаболическую активность, чем печень, он синтезирует три четверти всех нейротрансмиттеров, в кишечнике находится клеток в 10 раз больше, чем во всем остальном организме.
Состояние иммунитета кишечника ослабляется наличием дисбиоза (синдрома избыточного бактериального роста, повышенной проницаемости, пищевой непереносимости).
Нарушенное состояние кишечника невозможно восстановить без нормализации работы вышележащих органов — желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Поэтому в комплексную терапию хронических инфекционных заболеваний входит лечение патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Известные иммунологи (академик РАН Черешнев В. А., Shoenfeld Y., 2012) указывают, что введение комплексных вакцин не всегда согласовывается с основными законами функционирования иммунитета: силы, конкуренции антигенов, интервалов, суммации раздражений.
При использовании вакцин описана еще одна достаточно новая проблема — синдром ASIA [3]. Адъюванты, используемые в вакцинах для усиления действия антигенов, могут вызывать у лиц с особенностями генотипа (HLA) повышенную предрасположенность к развитию аутоиммунных процессов. Подобный эффект могут оказывать латекс, силикон.
В наших работах [8, 9] убедительно показано, что у детей с увеличенной вилочковой железой, регистрируемой в момент вакцинации, или имевших гиперплазию тимуса в анамнезе у 60% не вырабатывался защитный титр антител к дифтерийному компоненту вакцин АКДС и АДС (независимо от фирмы-производителя вакцин и лабораторий, в которых контролировался уровень антител). После проведения иммунотропной терапии содержание специфических антител достигало защитного уровня.
В связи с этим мы рекомендуем перед вакцинациями, прежде всего у детей первых месяцев и первых лет жизни, определять величину тимуса (по УЗИ).
Можно ли избежать осложнений при проведении вакцинаций?
Рекомендуется перед проведением первой вакцинации детям первых месяцев жизни проводить УЗИ тимуса (диагностика тимомегалии или гипоплазии тимуса) для определения дальнейшей тактики ведения ребенка.
Литература
А. В. Симонова*, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Кузьменко**, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Лебедева*
И. Д. Баранова*, кандидат медицинских наук
В. В. Арзямова**, кандидат медицинских наук
Ю.А. Копанев, детский гастроэнтеролог-инфекционист, ФГУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, канд. мед. наук
Современные методы диагностики, в частности определение антител в крови методом ИФА и определение ДНК возбудителя методом ПЦР, продемонстрировали, что инфицированность людей оппортунистическими инфекциями достигает 90–99%.
Что такое оппортунистические инфекции
Так обозначаются распространенные хронические инфекционные заболевания, вызываемые условно патогенными микроорганизмами разных типов (вирусы, бактерии, простейшие, внутриклеточные микробы), поражающими преимущественно слизистые оболочки и лимфатическую систему, передающимися разными путями и имеющими ряд закономерностей.
Формирование очагов хронических (оппортунистических) инфекций происходит так, как изображено на рисунке 2. Инфицирование становится заболеванием, если нарушается баланс между количеством возбудителя, попавшего в организм, и состоянием иммунной системы. При ослабленном иммунитете даже небольшое количество микроба может создать проблемы, а большое количество микроорганизмов вызовет заболевание и при неослабленном иммунитете. Некоторые микроорганизмы могут вызвать острое заболевание, а потом перейти в хроническую форму; например, это характерно для вируса Эпштейн Барр – возбудителя инфекционного мононуклеоза. Другие возбудители могут формировать хроническое заболевание без стадии острой болезни, например лямблии (острая форма лямблиоза встречается очень редко). Активизация хронической инфекции может произойти на фоне инфицирования любым другим микробом, тогда к клиническим проявлениям, характерным для этого микроорганизма, присоединяются клинические проявления, характерные для хронического очага. Например, ребенок заболевает ОРВИ, через несколько дней присоединяются симптомы кишечных нарушений. Это может быть активизацией очага хронической инфекции в ЖКТ, спровоцированной ОРВИ.
Эпидемиология
Для оппортунистических инфекций характерны всевозможные пути заражения:
- воздушно капельный (хламидии, легочные микоплазмы); передаваться могут как активные, так и неактивные формы, если человек является не только носителем, но и выделителем микроба в окружающую среду (большинство людей являются носителями, примерно 15% – выделители);
- фекально оральный (хламидии – Ch. psittaci, лямблии); хламидийная инфекция характерна для птиц, животных. Экскременты перемешиваются с землей, загрязняют руки и продукты, при попадании загрязненных и инфицированных элементов в кишечник там может сформироваться очаг хронической инфекции;
- половой (урогенитальный хламидиоз, оппортунистические инфекции); вертикальный (трансплацентарно, во время родов); за счет того, что хронические инфекции существуют в виде активных и неактивных форм (рис. 1), возможен такой способ передачи инфекции от матери плоду: у беременной женщины существует оппортунистическая инфекция в латентной форме, клинических проявлений нет, антитела в крови – в пределах нормы или не выявляются. Происходит вертикальная передача инфекции плоду (передаются неактивные формы), у родившегося ребенка в какой-то момент происходит активизация инфекции;
- трансмиссивный (через кровь и насе комых).
 |
Закономерности влияния на организм
Любой очаг хронической инфекции может вызвать следующие нарушения в организме:
- нарушение функции той системы, где локализуется данный очаг. Очаги хронической инфекции ЖКТ приводят к функциональным нарушениям: дисбактериозу кишечника, диспанкреатизму, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей и т.п. Инфекции, тропные к лимфатической системе, вызывают лимфа денопатии. Инфекции дыхательных путей – различные респираторные дисфункции, хронический кашель, хронические заболевания верхних дыхательных путей. Если локализация инфекции мочеполовая система – гинекологические и урологические болезни, а также инфекции мочевыводящих путей;
- ослабление иммунной системы – это не дает возможности организму справиться с очагом хронической инфекции, приводит к появлению новых очагов, а также к частым ОРВИ у детей (часто болеющие дети) и другим проявлениям иммунной дисфункции;
- сенсибилизация с последующим формированием аллергических болезней. Очаги хронической инфекции ЖКТ могут быть одной из главных причин развития атопического дерматита и рецидивирующей крапивницы. Хронические инфекции дыхательной системы способствуют развитию бронхиальной астмы, поллиноза;
- хроническая интоксикация. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов и пара зитов могут быть причиной неврологических нарушений, в том числе судорожного синдро ма, бруксизма (скрипение зубами), а также на рушений сна, аппетита, эмоциональной ла бильности, капризности, раздражительности, агрессивности;
- нарушения обмена веществ.
Наличие даже одного направления клинической картины должно наводить педиатра на предположение о поиске хронических (оппортунистических) инфекций.
Принципы диагностики
Выявление инфекционного фактора может идти по двум направлениям.
Трактовка результатов анализов представлена в таблице 2. В двух последних строках – ситуации, не требующие лечения.
| IgG | IgM | IgA | ПЦР | Трактовка |
| ↑ | N | N | ↑ или N | Инфекция есть (или есть иммунная память) |
| ↑ или N | ↑ | N | — | Активная фаза (недавнее первичное инфицирование) |
| ↑ или N | ↑ или N | ↑ | — | Активизация хронической инфекции |
| N | N | N | ↑ | Инфекция неактивна (или убитые микробы) |
| N | N | N | N | Инфекции нет (или нет клинически значимой) |
Повышение антител класса G выше диагностически значимых титров к какой либо хронической инфекции при первичной диагностике должно трактоваться как наличие этой инфекции и требует терапевтических действий: иммунокоррекции или активной этиотропной терапии.
Актуальные в педиатрии хронические инфекции
Бактериальные инфекции, вызванные условно патогенной флорой (УПФ)
Возбудители: гемолизирующая кишечная палочка, золотистый стафилококк, гемолизирующие стрептококки, клебсиеллы, лактозонегативные энтеробактерии и др. Живут на слизистых оболочках и в просвете ЖКТ, дыхательных, мочевыводящих путей.
Тактика педиатра: иммунокоррекция, применение фаготерапии, антисептиков. Применение антибиотиков показано в острую фазу (фебрильная температура, выраженность клинических проявлений).
Хламидийная инфекция
Возбудители: Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae, Ch. psittaci. Вызывают внутриклеточные инфекции, поражающие слизистые оболочки и лимфатическую систему. Могут поражать все системы, где есть слизистая оболочка: конъюнктива глаза (интранатальное инфицирование); верхние дыхательные пути (ВДП), нижние дыхательные пути (воздушно капельный путь); слизистая ЖКТ (фекально оральный путь); мочеполовая система (половой путь или занос через лимфатическую систему);
Источники заражения:
- Человек, как здоровые носители, так и те, у кого активная форма болезни, при условии локализации на слизистых, сообщающихся с окружающей средой. Считается, что носителями хламидий являются более 90% людей.
- Птицы (попугаи, голуби, воробьи и др.). Хламидии выделяются с птичьим пометом, помет попадает в почву и на продукты питания, заражение человека происходит фекально оральным или воздушно-капельным путем.
- Кошки, мелкий рогатый скот (козы).
Инфицирование – еще не заболевание. Клинические признаки появляются при ослаблении иммунитета.
Клиническая картина зависит от локализации и активности хламидий:
- конъюнктивит (бывает у новорожденных детей при интранатальном инфицировании);
- хронические рецидивирующие заболевания ВДП (тонзиллит, фарингит), а также острые заболевания (ангина);
- рецидивирующие бронхиты или пневмонии, бронхообструкция, астма;
- хроническая дисфункция ЖКТ, дисбактериоз, не поддающийся лечению;
- атопический дерматит (хламидии, будучи внутриклеточной инфекцией, могут приводить к повреждению гистаминобразующих тучных клеток слизистых оболочек) с торпидным течением без эффекта от лечения;
- острые и рецидивирующие заболевания мочевыводящих путей, вульвиты и другие поражения половой системы.
- у детей диагноз подтверждается методом ИФА по выявлению антител;
- метод ПЦР и другие исследования, направленные на выявление возбудителя, практически не имеют смысла, поскольку локализация инфекции происходит чаще всего в труднодоступных для исследования местах (например, глубоко в бронхах или в слизистой оболочке кишечника);
- мазок из зева на выявление хламидий (методом ПЦР) нужен только для выявления степени эпидемиологической опасности, но не может быть основанием для назначения лечения;
- направление на анализы крови для выявления антител к хламидиям – по клинической картине и при наличии эпидемиологических указаний (при выявлении хламидийной инфекции в близком окружении).
Врачебная тактика при хламидийной инфекции. Применение антибактериальной терапии показано только при наличии признаков активности хламидийной инфекции, иначе не будет эффекта.
Показания для антибактериальной терапии:
- любое острое состояние, требующее назначения антибиотика: ангина, пневмония, острый бронхит, гнойный отит, гнойный тонзиллит, гайморит в стадии обострения;
- ОРЗ с высокой температурой (более 38,0 °С) более 3–5 дней;
- ОРЗ с температурой выше 37,0 °С, если она держится более 7–10 дней подряд;
- бронхообструктивный синдром; приступ бронхиальной астмы (если наличие хламидийной инфекции подтверждено анализами);
- затяжной кашель более 3 недель;
- обострение дерматита (если наличие хламидийной инфекции подтверждено анализами);
- неэффективность лечения аллергических болезней.
Примерная схема лечения в острый период хламидийной инфекции:
- Свечи Виферон и/или КИПферон для укрепления иммунной системы и повышения эффективности антибиотика, 10 дней.
- Антибиотик – макролид (кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, джозамицин, спирамицин), курс 10 дней.
Вне периода активности применяются общеукрепляющие средства и иммунокоррекция.
Микоплазменная инфекция
Возбудители: М. pneumoniae, М. hominis. Вызывают внутриклеточные инфекции, поражающие слизистые оболочки. Излюбленная локализация: дыхательные пути (как верхние, так и нижние) и мочеполовая система (МПС).
Источники заражения: человек – как здоровые носители, так и те, у кого активная форма при условии локализации на слизистых, сообщающихся с окружающей средой. Считается, что носителями микоплазм являются более 90% людей.
Клиническая картина – заболевания дыхательных путей и МПС. До 30% бронхиальной астмы ассоциировано с наличием микоплазменной инфекции, удачное лечение которой может избавить человека от заболевания или существенно улучшить его течение.
Диагностика и лечебная тактика при микоплазменной инфекции не отличаются от таковой при хламидийной инфекции.
Вирусные хронические инфекции Возбудители: вирус Эпштейн Барр (ВЭБ), вирусы простого герпеса 1 го, 2 го, 6 го типов (ВПГ), цитомегаловирусы (ЦМВ) и др.
Для ВЭБ характерны как острое заболевание (инфекционный мононуклеоз), так и хроническое течение по типу оппортунистической инфекции. Для ВПГ 6 го типа характерны острые состояния по клинической картине, напоминающие инфекционный мононуклеоз.
Диагностика. Исследование крови на антитела (ИФА), диагностически значимым критерием является повышение уровня IgG; возможно также выявление методом ПЦР со слизистых зева.
Лечебная тактика. При выявленном носительстве ВЭБ в период протекания ОРЗ нужно проводить противовирусную терапию (Арбидол, Виферон, Изопринозин) в сочетании с иммунокоррекцией; лечебные мероприятия наиболее эффективны в период обострения.
Выводы
Санация очагов хронической инфекции
Наличие очага хронической инфекции в организме не позволяет считать человека абсолютно здоровым до его полной санации, независимо от того, проявляется этот очаг как-либо или нет. Чаще всего этими очагами бывают кариозные зубы, хронический тонзиллит и холецистит. Однако также очагами хронической инфекции также могут выступать придаточные пазухи носа (хронический гайморит, фронтит), уши (хронический средний отит, тубоотит) или даже полость носа (все формы хронических ринитов). Даже если эти очаги никак себя не проявляют, они могут быть причиной самых разнообразных, зачастую весьма тяжелых заболеваний.
Если клинические проявления присутствуют, то ими чаще всего являются симптомы общей интоксикации. Чаще всего они выражены не сильно, имеют непостоянный и перемежающийся характер. Субфебрильная температура без четко выраженной причины, ухудшение аппетита, нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение работоспособности – вот наиболее частые жалобы, встречающиеся у носителей хронической инфекции. Весьма часто наблюдаются различные нарушения сердечной деятельности – нарушения ритма, перебои, экстрасистолы, снижение аэробной выносливости. Иногда наблюдаются также тонзиллогенные токсические изменения в миокарде и коронарных сосудах, приводящих к болям по типу ишемических и даже сердечной недостаточности.
Необходимо также помнить, что очаги хронической инфекции зачастую сочетаются и даже связаны друг с другом. Сочетание различных очагов усиливает их неблагоприятное влияние на организм, угнетает иммунную систему и ухудшает общее состояние.
Следует заметить, что особую опасность представляют очаги хронической инфекции, расположенные в небных миндалинах. Именно они являются причиной таких грозных осложнений, как ревматизм и ревматический эндокардит и эндоваскулит, приводящие в дальнейшем к поражению клапанного аппарата сердца и сердечной мышцы с последующей инвалидизацией.
Заметное отрицательное влияние интоксикация из хронических очагов инфекции оказывает также на опорно-двигательный аппарат, в частности, суставы.
Встречаются также упорные головные боли, невротические и психические нарушения, вызванные присутствием в организме очагов хронической инфекции.
Длительное присутствие в организме очагов хронической инфекции неизбежно приводит к отрицательному влиянию инфекционной интоксикации, функциональным, а впоследствии и органическим изменениям в органах, особенно если они своевременно не диагностируются и не лечатся.
Удаление серных пробок
Что такое серная пробка, как это проявляется, и что делать в случае ее наличия?
В коже, выстилающей наружный слуховой проход, имеются специальные железы, выделяющие своеобразное липкое и густое содержимое желтовато-коричневого цвета – так называмую серу. Образование этого секрета имеет защитное значение – сера препятствует попаданию вглубь слухового прохода и на барабанную перепонку пыли, грязи и мелких инородных предметов наподобие песчинок и прочего. Во время открывания рта и движения челюстей при жевании и разговоре стенки наружного слухового прохода совершают колебания, которые приводят к тому, что сера выталкивается наружу, и происходит самоочищение. Но в некоторых случаях, например, при избыточном образовании серы, или при излишней извитости и узости наружного слухового прохода, сера полностью не выталкивается, и полного очищения не происходит. В этом случае постепенно остатки серы высыхают, густеют и слипаются в плотный комок, закупоривающий наружный слуховой проход. Этот комок и называют серной пробкой.
Сформировавшаяся серная пробка обычно никак не проявляется до тех пор, пока проход не закрывается ею полностью. Но как только пробка касается стенок слухового прохода (что бывает, например, при ее набухании от воды), возникают симптомы закупорки наружного слухового прохода – ощущение заложенности уха, снижение слуха, иногда болезненные ощущения в области наружного слухового прохода.
Все это приводит к нарушению функций органа слуха, поэтому серная пробка требует обязательного удаления. Проводит эту манипуляцию только ЛОР-врач. Самостоятельно пытаться удалить пробку нельзя – это может привести к осложнениям в виде травмы барабанной перепонки, вплоть до ее разрывов.
Производится удаление серной пробки ЛОР-врачом в амбулаторных условиях путем промывания наружного слухового прохода по специальной методике.
Удаление серной пробки возможно как в ЛОР-кабинете нашей клиники в Купчино, процедура очень проста и занимает совсем немного времени.
Квалифицированные специалисты нашей клиники быстро, легко и безболезненно проведут эту процедуру как для взрослых пациентов, так и для детей.
Записаться на прием к ЛОР-у и на удаление серной пробки можно как при личном визите в клинику, через форму на нашем сайте или по телефону.
Как известно, с инфекционными поражениями орофарингеальной зоны сталкивается каждый. Но мало кто задумывается о возможных последствиях перенесённых заболеваний, о бесконтрольном лечении антибактериальными препаратами без консультации специалиста. К сожалению, зачастую такие, казалось бы, рутинные заболевания, как ангины, хронический тонзиллит или гайморит, могут привести к фатальным последствиям в виде развития осложнённых форм инфекционного эндокардита. Низкая настороженность населения и врачей первичного звена в этом вопросе ведёт порой к неразрешимым проблемам.
На что обратить внимание после перенесённых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, какие симптомы наиболее характерны, кто может оказать необходимую специализированную помощь, а также на другие злободневные вопросы нам поможет ответить врач-кардиолог д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности РНХЦ им. В. Б. Петровского Фролова Юлия Валерьевна.
— Юлия Валерьевна, добрый день! Сегодня мы хотели бы осветить тему, которая никогда не теряла свою актуальность, но не поднималась до обсуждения в широких кругах. Несмотря на тяжёлые локальные и системные осложнения, которые может принести инфекционное поражение верхних дыхательных путей, практически каждый из нас привык купировать симптомы с помощью жаропонижающих и других средств, а также бесконтрольно использовать антибактериальные препараты, что зачастую приводит к необратимым последствиям. Одним из самых грозных поражений является инфекционное повреждение сердца. Как известно, несанированные очаги хронической инфекции (ангина, хронический фарингит, хронический тонзиллит) являются причиной ревматического порока сердца. Насколько велика опасность поражения сердца у взрослого человека при недолеченной инфекции? Какие факторы увеличивают вероятность такого исхода?
Главным пусковым механизмом в развитии классической формы ревмокардита, как одного из осложнений ревматизма, является острая стрептококковая инфекция, которая чаще всего локализуется в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Так у 80 % обследуемых пациентов с ревмокардитом, обнаруживаются высокие титры антистрептококковых антител различных серотипов, свидетельствующие о когда-то перенесённой стрептококковой инфекции.
К болезням, вызывающим ревмокардит, относят частые ангины, хронические гайморит, фарингит или тонзиллит. Ревмокардит является самым значимым проявлением ревматической лихорадки, позволяющим оценить тяжесть основного заболевания и определить тактику лечения пациента.
Что касается международной статистики, то даже при единичном случае ревматической атаки порок сердца формируется в 15–20 % случаев, порою приводя к быстрому разрушению сердечных клапанов.
На данный момент мы чаще сталкиваемся с осложнёнными формами обсуждаемой нозологии, так как в 90-е годы в связи с распадом СССР выявлению и лечению ревматизма не придавалось необходимого значения.
— Существуют ли группы риска развития ревматического или инфекционного порока сердца?
Кроме того, характерными являются и общие признаки интоксикации, такие как быстрая утомляемость организма, снижение аппетита, повышенное потоотделение, бледность кожи, аритмия, одышка и кашель при повседневных нагрузках, частичная потеря работоспособности, апатия, и, конечно же, повышение температуры тела. Ревмокардит с изолированным поражением эндокарда не отличается активностью клинических проявлений, но специалист в области кардиологии может заподозрить наличие у пациента ревмокардического эндокардита на основании данных осмотра и аускультации, при которой выявляется шум в проекции клапанов сердца.
Хочется отметить, что формирование ревматических пороков сердца, как правило, происходит в течение очень длительного времени. Если пациент впервые перенёс ревматическую лихорадку в детском или подростковом возрасте, то следующее обращение к врачу уже по поводу сердечной патологии может случиться через 15–20 лет. Поэтому часто ревматическое поражение клапанов сердца является находкой в процессе профилактического обследования.
— Да, обязательно. Такие пациенты не менее одного раза в год должны наблюдаться у кардиолога и ревматолога, а также проводить ежемесячную бициллинопрофилактику.
— Может ли возникнуть инфекционный эндокардит без длительной предшествующей циркуляции бактерий в крови?
— Безусловно, может. Согласно последним национальным и международным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ИЭ, последний может возникать как в первые 8 недель, так и в более поздние сроки от начала заболевания. Также может возникать при проведении некорректной антибиотикотерапии. Рецидив заболевания может возникнуть через 6 месяцев после манифестации болезни, когда регистрируются повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами.
— Для возникновения ИЭ может быть достаточно лишь одного контакта с инфекционным агентом?
— Нужно ли при однократно перенесённой ангине спешить провести исследование сердца (ЭКГ, ЭхоКГ)?
— Каждый человек должен хотя бы раз в год проходить профилактический осмотр. Решение вопроса об объёме проводимых методов исследований принимает поликлинический специалист. Поэтому если человек столкнулся с тем или иным респираторным заболеванием, то прежде всего ему необходимо обратиться к врачу, а не думать, что методы лечения ОРВИ всегда стандартные и подходят как его друзьям или соседям, так и ему. При выявлении же патологии сердца и присутствии перечисленных ранее клинических симптомов такому пациенту будет рекомендовано более детальное и расширенное кардиологическое обследование для решения вопроса о выборе тактики адекватного лечения.
— Имеет ли смысл при перенесённых респираторных инфекциях и субъективном подозрении на ИЭ обратиться в клинику и сдать анализ крови на определение уровня антистрептококковых АТ?
— Каковы первые признаки инфекционного эндокардита и каковы последствия при отсутствии адекватного лечения?
Без адекватного лечения заболевание прогрессирует и приводит к достаточно серьёзным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы: быстрое развитие и прогрессирование сердечной недостаточности (ухудшающей в разы прогноз и течение ИЭ), разрушение клапанов сердца, эмболический синдром, встречающийся в 75 % случаев и формирующийся в результате отрыва вегетаций, которые образуются на клапанах в процессе ИЭ. Этот синдром встречается более чем у 35 % пациентов чаще среди инъекционных наркоманов и может включать в себя поражение сосудов головного мозга, коронарных сосудов, сосудов почек, селезёнки, лёгких с развитием тромбоэмболии лёгочной артерии, пневмонии, инфарктов.
Но самым грозным осложнением несвоевременно диагностированного ИЭ является септический шок, приводящий к высокому уровню летальности (по данным различных зарубежных авторов эти цифры колеблются от 14 до 41 % случаев).
— Как часто инфекционные мио- и эндокардиты становятся причиной формирования пороков сердца во взрослом возрасте?
— Согласно национальным клиническим рекомендациям за 2016 год, заболеваемость ИЭ в РФ составляет более 10 тыс. человек в год, из которых более 2,5 тыс. уже нуждаются в хирургическом вмешательстве! Для сравнения в Великобритании ежемесячно регистрируется более 35 случаев заболевания ИЭ, при этом мужчины (преимущественно в трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет) болеют в 1,5–3 раза чаще женщин. И только 25 % случаев приходится на возрастную группу от 60 лет и старше.
Частота первичного ИЭ с поражением нативных клапанов сердца составляет до 70 % случаев.
— Такие цифры, конечно, должны настораживать и требовать пристального внимания людей, попадающих в ту или иную группу риска. Каковы особенности возникновения и течения мио- и эндокардитов у людей с ослабленным иммунитетом, у лиц пожилого возраста, у больных сахарным диабетом?
— Чаще всего у пожилых людей и пациентов, страдающих сахарным диабетом, а также среди алкоголиков и наркоманов ИЭ протекает молниеносно. В 1–3 % случаев развивается Триада Ослера (или австрийская триада), включающая в себя развитие пневмонии, менингита и эндо/миокардита с формированием клапанных и параклапанных абсцессов, вплоть до полного разрушения створок клапанов сердца.
— Можно ли утверждать, что инфекционные мио- и эндокардиты преимущественно являются результатом недостаточного внимания к своему здоровью самих пациентов и ошибками при ведении больных, ранее перенёсших острые инфекционные заболевания (ангину, дифтерию, ОРВИ и т. д.)?
Огромное значение, безусловно, играет профилактика, которая может являться как первичной, в частности ведение здорового образа жизни, систематическое закаливание, ежедневные физические нагрузки, ходьба не менее 5–7 км в сутки, плавание 2-3 раза в неделю, борьба с ожирением, так и вторичной: ежегодное прохождение диспансеризации в поликлинике с осмотром у кардиолога и ревматолога, своевременное лечение хронических инфекционных заболеваний.
Глубокоуважаемые коллеги, друзья!
Значимость этой даты высока и определяется, прежде всего, осознанием мировым социумом опасных тенденций высокотехнологичного века, приобретающих в наши дни характер эпидемии. Миссия профессионального медицинского общества заключается в оказании помощи населению планеты в направлении улучшения самочувствия и продления жизни. Приоритетной задачей медицинских работников является осуществление профилактических мер с целью предупреждения развития у жителей планеты таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ожирение, инсульт, инфаркт, а также тщательный мониторинг развития и прогрессирования вышеперечисленных заболеваний. Если раньше в зону риска ишемического инсульта и инфаркта миокарда входили преимущественно пожилые люди, то сегодня данное заболевание диагностируют у лиц всех возрастов, включая подростков и детей. По мнению Всемирной федерации сердца, 80 % случаев преждевременной смерти от инфарктов и инсультов можно предотвратить, если контролировать употребление табака, следить за питанием и вести активный образ жизни. Таким образом, праздник, посвященный сердцу и его защите от всевозможных отрицательных факторов, в настоящее время актуален, как никогда.
Желаю всем вам плодотворной работы на благо служения людям и всего самого доброго!
Читайте также:
