Инфекции новорожденных после кесарево

Кесарево сечение (КС) - одна из распространенных родоразрешающих операций в настоящее время. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению показателей для оперативного родоразрешения, что диктует необходимость оценки влияния операции КС на младенца [13; 28; 43].

Данные литературы показывают, что частота КС колеблется между странами и социальными группами от 3-6,5 до 38% [17; 49]. На основе последних исследований в экономически развитых странах показатель абдоминальных родов приблизился к 25-30% [42]. В США, по данным ВОЗ, 29-30% всех детей рождаются оперативным путем [47]. Страны, в которых количество КС подходит к 40% или превышает этот порог: Китай, Индия, Латинская Америка, Турция, Тайвань, Южная Корея, Иран [42; 43].

Процент КС от числа всех родов в России составляет по разным данным от 18 до 28%. В перинатальных центрах, принимающих рожениц с патологиями беременности и родов, процент появления на свет детей хирургическим путем колеблется от 40 до 60% 22.

На сегодняшний день оптимальная частота операции КС не определена, так как она лабильна и зависит от множества факторов [27; 40]. По рекомендациям ВОЗ, родоразрешение путем КС не должно превышать 15% всех родов. Связано это с тем, что операция КС сопровождается дополнительным риском осложнений для новорожденного [26].

Несмотря на активное обсуждение проблемы КС в целом, ряд важнейших вопросов, касающихся детей, рожденных путем абдоминального родоразрешения, с точки зрения врача-педиатра не получил должного освещения. Вопросы о становлении и развитии, заболеваемости детей, рожденных оперативным путем, остаются весьма актуальными.

В отечественной литературе встречаются работы, посвященные изучению вопроса ранней адаптации новорожденных после КС [1; 6; 10], но в то же время многими авторами подчеркивается важность дальнейшего исследования данной проблемы с целью выбора тактики родоразрешения [9; 21].

В литературе достаточно подробно анализируются данные о показаниях к оперативному родоразрешению. Среди них можно выделить три группы: изменение демографической характеристики популяции современных беременных и рожениц; медицинские причины, связанные с ухудшением здоровья и ростом акушерских осложнений; а также немедицинские причины в виде предпочтений оперативных родов со стороны женщины или врача [17; 20]. Исследователи обращают внимание, что все эти изменения связаны с повышенным риском оперативных родов, и имеют место потери в здоровье плода и новорожденного [39].

Среди медицинских показаний к КС во многих странах с высоким уровнем оперативных родов наметилась тенденция к увеличению числа повторнородящих с рубцом на матке [3; 8].

Результаты исследователей S. Kelly и соавт. (2013) показали, что повторнородящие женщины с рубцом на матке и с одноплодной беременностью превалирует по численности над остальными: 76,1-89,9% случаев [47].

Э.И. Ахмадеева (2009) отмечает, что проведенный анализ материнских факторов у наблюдаемых новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) показал, что демографические факторы, такие как возраст, масса тела и рост матери, место жительства, число беременностей, паритет, исходы предыдущих беременностей (без учета предшествовавшего КС), группа крови, были незначимы в частоте развития РДС новорожденных. Достоверно значимыми факторами риска в развитии РДС новорожденных были: недоношенная беременность, низкая оценка по шкале Апгар, послеоперационный рубец на матке, предлежание плаценты к рубцу на матке, несостоятельность рубца [5].

Х.Р. Зурхолова (2006) по материалам наблюдений пришла к мнению, что у женщин с рубцом на матке гипоксия плода как следствие недостаточности маточно-плацентарного кровообращения занимает особое место. Частота асфиксии у новорожденных, извлеченных при помощи КС, составляет от 15 до 34% случаев [1]. Исследователи подчеркивают, что наиболее вероятными причинами, способствующими высокому проценту асфиксий, по мнению исследователей, являются следующие: а) характер акушерской и экстрагенитальной патологии; б) степень доношенности плода; в) условия внутриутробного существования плода; г) продолжительность родов [1; 4; 11].

Увеличилось число новорожденных, рожденных преждевременно, и маловесных детей, что частично связано с увеличением в 2 раза числа многоплодных беременностей, зачатие которых наступило чаще в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий [43].

Доказано, что элективное КС, проведенное в сроке до 39 недель беременности, достоверно повышает риск респираторной заболеваемости и смертности среди доношенных новорожденных детей [25].

Анализ литературных источников показывает, что рост абдоминального родоразрешения обусловлен постоянно меняющимися показаниями к операции КС, среди которых в последнее десятилетие приоритетными являются показания относительно в интересах плода [33; 45].

Многолетние наблюдения за состоянием детей в периоде новорожденности в значительной степени обусловлены наличием у матерей соматической и акушерско-гинекологической патологии [5; 9; 17].

R. Davidson и соат. (2010) сообщают, что более половины женщин, родивших путем КС, имели ту или иную патологию [44]. Из сопутствующей патологии у матерей, родивших детей оперативным путем, достоверно чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, патология почек и мочевыводящих путей [1; 48]. У каждой второй женщины диагностированы анемия и угроза прерывания беременности [29]. Достоверно чаще у матерей встречались хроническая плацентарная недостаточность [20], длительно протекавшие гестозы [21], отягощенный акушерский анамнез [50]. Отмечалась высокая инфекционная заболеваемость урогенитальной сферы матери, которая носила в основном сочетанный характер [10].

В работах отмечается, что, помимо патологии беременности и родов, безусловно влияющей на перинатальную заболеваемость, имеет значение вид обезболивания, применяемый во время операции КС [10; 19]. Метод анестезии также влияет на возрастание числа новорожденных с низкими оценками по шкале Апгар [1]. Применяемые для обезболивания операции медикаментозные препараты могут оказывать отрицательное влияние на механизм первого вдоха у новорожденного. По мнению Р.Г. Багомедова (2015), риск для плода обусловлен развитием гипоксии и ацидоза при снижении плацентарного кровотока [7].

По наблюдениям других, используемая анестезия с применением сильнодействующих препаратов способна оказывать тормозящее влияние на дыхательный центр [7; 30].

Занимаясь проблемами адаптации новорожденных, извлеченных путем операции КС, Л.И. Ипполитова (2010) обратила внимание, что новорожденные после КС, произведенного до начала родовой деятельности с применением комбинированного эндотрахеального наркоза, хуже адаптируются к условиям внешней среды [17].

На особенности процесса адаптации новорожденных возможно влияние фармакологических веществ, применяемых и после операции КС [48]. Назначаемая родильнице антибиотикотерапия оказывает влияние не только на частоту контаминации детей, но и количество локусов, обсемененных условно-патогенными микроорганизмами [5]. В некоторых работах отмечалось, что антибиотики являются факторами, повышающими риск развития у новорожденных антибиотикоассоциированной диареи [41].

Исследования последних лет [6; 45] подтверждают факт того, что немаловажной является и контаминация ребенка материнской микрофлорой сразу после рождения, что способствует формированию колонизационной резистентности и снижению частоты инфекционных заболеваний в неонатальном периоде [40]. Дети, рожденные путем КС, не контактируют с родовыми путями матери, и у них ограничена возможность заселения кишечника лактобациллами и бифидофлорой [12; 14], поэтому колонизация кишечника происходит не микробами матери, а персонала и окружающей среды, которые в основном представлены аэробами и факультативно-анаэробами [34].

Авторы подчеркивают, что состояние новорожденного и здоровье ребенка определяются не только методом родоразрешения, своевременностью оперативного родоразрешени и здоровьем матери, но и качеством предгравидарной подготовки и возрастом родителей [46].

Многие исследователи [8; 50] обращают внимание на то, что основными причинами увеличения количества абдоминального родоразрешения является возраст первородящих более 30 лет.

Т.С. Тумаева и соавт. (2013) отметили, что наибольший процент детей, рожденных оперативным путем, приходился на первобеременных женщин – 48%, средний возраст которых, составляет 26,8±0,91 года [32].

Наблюдающаяся в последние годы тенденция роста интенсивности деторождений при увеличении возраста рожающих женщин сопровождается неизбежным изменением структуры экстрагенитальной, акушерской и перинатальной патологии [2; 26].

При анализе социально-гигиенических факторов было выявлено, что вредные привычки наблюдались более чем у половины женщин, родивших детей с отягощенной перинатальной патологией (курение, злоупотребление алкоголем) [18; 46]. В других исследованиях [20] отмечалось, что каждая пятая женщина курила во время беременности, а курящих отцов было 70–80%. Автор отмечает, что не получено достоверных различий по уровню образованности и занятости матерей (р>0,05).

Результаты исследований [37] показали, что наиболее значимыми факторами риска развития гипоксически-ишемической энценфалопатии у доношенных новорожденных, рожденных путем операции КС, были соматические, акушерско-гинекологические заболевания, возраст матери старше 30 лет, курение во время беременности, хронический психоэмоциональный стресс.

Известно, что на состав кишечной микрофлоры новорожденного влияние оказывает характер вскармливания [12]. Л.И. Ипполитовой и соавт. (2010) проведен анализ особенностей ранней неонатальной адаптации 1337 новорожденных после операции КС и выявлены нарушения процессов адаптации, снижение темпов становления лактации, большой процент гипогалактий у матерей данных групп и, как следствие этого, высокий риск искусственного вскармливания новорожденных [17].

А.А. Дашкина (2014) сообщает, что изучая влияние медико-социальных факторов на здоровье детей первых месяцев, выявлена отягощённость социального анамнеза у 22% семей, где дети не получали естественного вскармливания, в отличие от семей с неотягощённым социальным анамнезом, в которых 32% детей получали исключительно грудное молоко. Наибольшее влияние на частоту грудного вскармливания оказывало наличие высшего образования матери; дети этих матерей получали грудное вскармливание в 1,5 раза чаще [15].

Специалисты считают, что раздельное пребывание матери и младенца на раннем этапе, отсроченное прикладывание к груди и более частый перевод на искусственное вскармливание и др., оказывают заметное влияние на здоровье и развитие ребенка, процессы адаптации [38].

Однако вопросы возникновения и прогнозирования различных заболеваний с учетом социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска малоизучены. В связи с этим мы хотим изучить заболеваемость детей, рожденных путем КС, оценить силу влияния медико-биологических, социальных и организационных факторов риска на формирование заболеваний у детей, рожденных оперативным путем, и определить приоритетные факторы риска, которые позволят нам в дальнейшем разработать мероприятия по их предупреждению.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Николаева Ирина Венедиктовна, Шайхиева Гульнара Сиреневна, Хаертынов Халит Саубанович, Гатауллин Марат Ринатович, Урманчеева Юлия Рустемовна

Etiological structure and features of clinical manifestations of neonatal infections in children born by cesarean section

The etiological structure and clinical manifestations of neonatal infections in 194 newborns hospitalized in an infectious hospital were studied. 44 children were born by cesarean section (CS), 150 children by vaginal delivery (VD). Children born by cesarean section were significantly more often hospitalized for mixed infections of the respiratory, gastrointestinal tract and pyoinllammatory skin diseases (CS-20.5% and VD-3.3%,p children born by the operative route, infectious diarrhea (CS-66% and VD-39%, p acute respiratory viral infections (CS-20.8% and VD-6.25%, р children born by the vaginal delivery. The revealed features of the course of neonatal infections in children born by cesarean section dictate the need for in-depth studies on this topic.

Этиологическая структура и особенности клинических проявлений неонатальных инфекций у детей, рожденных путем кесарева сечения*

И.В. Николаева1, Г.С. Шайхиева1, Х.С.Хаертынов1, М.Р. Гатауллин2, Ю.Р. Урманчеева2

Etiological structure and features of clinical manifestations of neonatal infections in children born by cesarean section

I.V. Nikolaeva1, G.S. Shaikhieva1, Kh.S. Khaertynov1, M.R. Gataullin2, Yu.R. Urmancheeva2

1Kazan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan; 2Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, Kazan

Изучена этиологическая структура и клинические проявления неонатальных инфекций у 194 новорожденных детей, госпитализированных в инфекционный стационар, в том числе 44 ребенка рождены путем кесарева сечения, 150 детей — вагинальным путем. Дети, рожденные путем кесарева сечения, достоверно чаще госпитализировались по поводу микстинфекций респираторного, желудочно-кишечного тракта и гнойно-воспалительных заболеваний кожи (20,5% против 3,3%; р 0,05) и из амбулаторных условий (65,9 и 70,7% соответственно; р>0,05). Всем детям были проведены общеклинические методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма); бактериологическое исследование смывов с элементов пиодермий, пупка, конъ-юнктивального мешка; бактериологическое исследование кала на патогенные и условно-патогенные бактерии. Детям с диареей проводилось исследование кала на ротавирус иммунохроматографическим методом. Условно-патогенные микроорганизмы считались этиологически значимыми в развитии инфекционной диареи у детей при их содержании более 105 КОЕ на 1 г фекалий и отрицательных результатах исследования на патогенные энтеробактерии и ротавирусы.

Статистический анализ категориальных данных проводился с использованием критерия х2 и точного критерия Фишера. Показатель р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ППЦНС 13 (30) 48 (32)

Коньюгационная желтуха 10 (23) 44 (29)

Примечание. ППЦНС — перинатальное поражение ЦНС; СДР — синдром дыхательных расстройств.

палительных заболеваний кожи. Дети, рожденные вагинальным путем, достоверно чаще госпитализировались по поводу ОРВИ.

Как видно из табл. 3, инфекционная диарея у детей основной группы диагностирована достоверно чаще (66%), чем у детей, рожденных вагинальным путем (39%; p 0,05), энтерит - у 9 (31%) и 29 (49%; p>0,05) Таблица 2. Структура клинических диагнозов у госпитализированных новорожденных

Table 2. Structure of clinical diagnoses of hospitalized newborns

Количество детей, абс. (%)

Диагноз основная контрольная р

ОРВИ 4 (9) 36 (24) 0,05*

ГВЗ 8(18,2) 41 (27,3) >0,05**

ОРВИ+ГВЗ 3 (6,8) 14 (9,4) >0,05*

ОРВИ+ОКИ 8(18,2) 23 (15,3) >0,05**

ОРВИ+ГВЗ+ОКИ 9 (20,5) 5(3,3) 0,05**

Примечание. Т-критерий; ""критерий х2.

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции; ОКИ — острые кишечные инфекции; ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания.

соответственно, энтероколитический вариант — у 17 (59%) и 22 (37,2%; ^>0,05) соответственно. Не выявлено различий по тяжести острых кишечных инфекций. Легкая форма диагностирована у 19 (65,5%) детей и у 33 (56%; p>0,05) основной и контрольной групп соответственно, среднетяжелая форма — у 10 и 25 детей ^>0,05) соответственно, тяжелая форма — у 1 (1,7%) ребенка, рожденного вагинальным путем. У 5 (17,2%) детей основной группы и 12 (20,3%) детей контрольной группы ^>0,05) имелись проявления эксикоза 1-й степени, у 2 (3,4%) детей из группы рожденных вагинальным путем — эксикоза 2-й степени.

Проявления ОРВИ имели 24 (54,6%) ребенка и 78 (52%) в основной и контрольной группах. Как представлено в табл. 5, дети, рожденные путем кесарева сечения, достоверно чаще госпитализировались

по поводу инфекций нижних дыхательных путей (бронхиолит, пневмония). В данной же группе было больше больных с тяжелыми формами ОРВИ (20,8% против 6,25%; р 0,05).

Не выявлено достоверных различий в частоте развития различных форм и тяжести клинических проявлений гнойно-воспалительных заболеваний у детей в изучаемых группах. Пиодермия диагностирована у 17 (56,6%) и 50 (60,9%) детей конъюнктивит - у 11(36,7%) и 21(25,6%) омфалит - у 20 (66,7%) и 50(61%) соответственно. Результаты бактериологических исследова-

Таблица 3. Частота синдромов инфекционного поражения органов и систем у новорожденных детей Table 3. frequency of syndromes of infectious affection of organs and systems in newborns

Синдром Количество детей, абс. (%)

основная группа (n=44) контрольная группа (n=150) p

Респираторно-катаральный синдром 24 (54,6) 78 (52) >0,05

Диарея 29 (66) 59(39) Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Гнойно-воспалительное заболевание кожи и слизистых (пиодермия, коньюнктивит, омфалит) 29 (66) 80 (53,3) >0,05

Примечание. "критерий x2.

Таблица 4. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у детей в зависимости от способа родоразрешения Table 4. The etiological structure of acute enteric infections in children, depending on the mode of delivery

Микроорганизмы Количество детей, абс. (%)

основная группа (n=29) контрольная группа (n=59) P

Ротавирус 2 (6,9) 9 (15,3%) 0,05**

S.aureus 8 (44,4) 6(17,7 ) 0,05**

Citrobacter spp. 0 1 (2,9) -

Proteus spp. 0 1 (2,9) -

Enterococcus spp. 1 (5,6) 2 (5,9) >0,05*

Enterobacter spp. 1 (5,6) 0 -

Примечание. "F-критерий; ""критерий x2. УПМ — условно-патогенные микроорганизмы.

Таблица 5. Топика поражения дыхательных путей у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями Table 5. Respiratory tract involvement of children with acute respiratory viral infections

Топика поражения дыхательных путей Количество детей, абс. (%)

основная группа (n=24) контрольная группа (n=80) p

Инфекция верхних дыхательных путей 6 (25) 39 (48,7) >0,05*

Инфекция нижних дыхательных путей В том числе: бронхиолит пневмония 18 (75) 15 (62,5) 3(12,5) 41 (51,3) 32 (40) 9(11,3) 0,05**

Примечание. "критерий x2; ""F-критерий.

ний показали, что у детей, рожденных путем кесарева сечения, чаще развивалась стафилодермия (табл. 6). Дети данной группы чаще были инфицированы ме-тициллинрезистентными штаммами стафилококков. Колонизация кожи E.coli выявлена только у детей, рожденных вагинальным путем.

Частота кесарева сечения растет во всем мире, в связи с чем необходимы углубленные исследования по изучению влияния данного способа родоразрешения на состояние здоровья ребенка в разные периоды детства. У детей, рожденных путем кесарева сечения, меняется естественный процесс формирования микроэкологии и иммунной системы, что, по мнению ученых, является причиной высокого риска развития атопиче-ского дерматита, бронхиальной астмы, аллергического ринита, целиакии и избыточной массы тела [8]. Кесарево сечение ассоциируется с риском инфекционных заболеваний у грудных детей. По данным F. Cortese и соавт. (2016), у них чаще развивается неонатальный сепсис (OR = 0,103, 95% 0,041-0,258 в группе сравнения) [9]. Имеются данные о том, что дети, рожденные путем кесарева сечения, чаще госпитализируются в стационар по поводу ОРВИ и диареи [10, 11] .

Известно, что основой формирования микробиоты ребенка при вагинальном способе родоразрешения является микрофлора родовых путей и кишечника матери [12, 13]. У детей, родившихся путем кесарева сечения, кишечная микрофлора в первые месяцы жизни характеризуется меньшим видовым разнообразием и низким содержанием Bifidobacterium sfp. [14]. У этих детей снижена колонизационная резистентность желудочно-кишечного тракта, и они чаще инфицируются условно-патогенными микроорганизмами (S.aureus, Klebsiella spр., клостридии, кандиды), в том числе госпитальными штаммами возбудителей [15], у них нарушаются процессы формирования микрофлоры других экологических ниш (кожи, слизистой полости рта) [16].

В нашем исследовании показано, что дети, рожденные путем кесарева сечения, достоверно чаще госпитализируются в стационар с симптомами мик-стинфекций респираторного, желудочно-кишечного трактов и гнойно-воспалительных процессов на коже. Основная роль в развитии неонатальной инфекционной диареи в этих случаях принадлежит условно-патогенным бактериям. По нашим наблюдениям, дети, рожденные путем кесарева сечения, достоверно чаще инфицированы S. aureus (по результатам бактериологического исследования кожи). В работе E. Jiménez и соавт. (2005) было также показано, что эти дети колонизируются преимущественно микробами кожи (Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus) [17]. Причем наибольшее значение в реализации такого явления принадлежит микрофлоре медицинского персонала. В нашем исследовании у детей основной группы выделялись метициллинрезистентные стафилококки, что, возможно, и было связано с длительным пребыванием таких детей в родильных домах.

Мы обнаружили высокую частоту инфицирования новорожденных детей ротавирусами, в первую очередь детей, рожденных естественным путем (15,3%). Большая частота ротавирусной инфекции у этих детей может быть связана с достаточно распространенным феноменом носительства возбудителей среди взрослых и трансмиссией вируса в процессе вагинальных родов. В исследованиях M. Zhong и соавт. (1997) показано то, что инфицированная мать является главным источником ротавирусной инфекции для новорожденного ребенка. Вирус был обнаружен у 26% беременных женщин в фекалиях и у 8,8% женщин в секрете цервикального канала. Передача ротавируса от инфицированной матери ребенку при вагинальном родоразрешении произошла, по их наблюдениям, в 52,3% случаев [18].

В нашем исследовании дети, рожденные путем кесарева сечения, достоверно чаще госпитализировались по поводу тяжелых форм ОРВИ (20,8% против

Таблица 6. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний у детей при различном способе родоразрешения Table 6. Etiological structure of pyoinflammatory diseases in children with different mode of delivery

Вид условно-патогенных микроорганизмов Количество детей, абс. (%) основная группа (n=30) контрольная группа (n=82)

S.aureus, 7 (23)* 13(15,9)

Enterococcus spp. 6 (20) 6 (7,3)

Kl.pneumoniaß 6 (20) 12 (14,6)

Ps.aeruginosa 1 (3,3) 5(6,1)

Enterobacter sp.p 1 (3,3) 1(1,2)

Acinetobacter 1 (3,3) 1 (1,2)

Примечание. "р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14. Biasucci G., Benenati B., Morelli L., Bessi E., Boehm G. Cesarean Delivery May Affect the Early Biodiversity of Intestinal Bacteria. J Nutr 2008; 138 (9): 1796-1800.

15. Madan J.C., Farzan S.F., Hibberd P.L., Karagas M.R. Normal neonatal microbiome variation in relation to environmental factors, infection and allergy. Curr Opin Pediatr 2012; 24 (6): 753-759. DOI: 10.1097/M0P.0b013e32835a1ac8

16. Holgerson P. L., Harnevik L., Hernell O., Tanner A.C.R., Johansson I. Mode of Birth Delivery Affects Oral Microbi-ota in Infants. J Dent Res 2011; 90 (10): 1183-1188. DOI: 10.1177/0022034511418973

17. Jiménez, E., Fernández, L., Marín M.L., Martín R., Odriozo-la J.M., Nueno-Palop C. et al. Isolation of commensal bacteria from umbilical cord blood of healthy neonates born by ce-sarean section. Curr Microbiol 2005; 51 (4): 270-274. DOI: 10.1007/s00284-005-0020-3

18. Zhong M., Yan P., Xie M. Human rotavirus infection in perinatal transmission. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1997; 32 (12): 735-742.

19. Moore H.C., de Klerk N., Holt P., Richmond P.C. Hospitaliza-tion for bronchiolitis in infants is more common after elective caesarean delivery. Arch Dis Childh 2011; 97 (5): 410-414. DOI: 10.1136/archdischild-2011-300607

20. Zhang G., Rowe J., Kusel M., Bosco A., McKenna K., de Klerk N. et al. Interleukin-10/interleukin-5 responses at birth predict risk for respiratory infections in children with atopic family history. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179 (3): 205-216. DOI: 10.1164/rccm.200803-438OC

Received on 2017.08.15

Conflict of interest: The authors of this article confirmed the absence conflict of interests, financial or any other support which should be reported.

Актуальность: В последние годы прослеживается отчетливая тенденция к увеличению частоты кесарева сечения (КС). Эксперты ВОЗ считают, что процент кесаревых сечений по отношению к естественным родам не должен превышать 15 %. В России этот показатель составляет 17–18 % ко всем родам. В нашей районной больнице частота КС последние 3 года находится примерно на одном уровне с 20,5 % в 2010 году до 20,3 % в 2012 году.

Состояние детей в периоде новорожденности в значительной степени обусловлено показаниями к операции КС, видом анестезии (многокомпонентная или регионарная), срочностью оперативного вмешательства, степенью доношенности и зрелости плода, состоянием плода непосредственно перед операцией, а также сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями у роженицы. Данный вопрос актуален, т.к. дети, рожденные путем КС, чаще испытывают нарушения адаптации, имеют более высокий уровень заболеваемости, высокий риск неонатальной смертности. Тяжесть состояния на момент рождения у детей, рожденных оперативным путем больше, перевод на второй этап выхаживания и в лечебные учреждения 3-го уровня чаще, чем при самостоятельных родах. Все это свидетельствует об особенности детей, рожденных путем ОКС, требующих специального комплекса мероприятий по выхаживанию таких новорожденных в ранний неонатальный период и дальнейшего индивидуального наблюдения.

Согласно представленной документации, показанием к КС были: рубец на матке-24,1 %, нарушения родовой деятельности – 22,5 %, клинический узкий таз – 12,2 %, аномальное расположение плода – 8,8 %, гестоз различной степени тяжести – 7 %, угроза гипоксии и асфиксии плода – 4,8 %, отслойка плаценты – 4,4 %,остальные 14,6 % приходятся на отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, выпадение петель пуповины, многоплодная беременность, ВИЧ и др. За этот период уровень плановых кесаревых сечений составил 35,7 % (116), соответственно на срочные операции приходится 64,3 % (209).

При таких показаниях, как предлежание или преждевременная отслойка плаценты, поперечное положение плода средние показатели оценки младенцев по шкале Апгар при рождении были наиболее низкими. В первую очередь, это объясняется значительным числом недоношенных среди данной группы младенцев. Помимо этого, при поперечном положении плода нередко имеется предлежание плаценты или выпадение петель пуповины, что неблагоприятно влияет на состояние новорожденного. При тяжелой экстрагенитальной патологии, явившейся показанием к абдоминальному родоразрешению, также отмечается повышенная частота асфиксии новорожденных среди недоношенных детей. Причиной этого, как правило, является тяжелая соматическая патология, вынуждающая прерывать беременность на ранних сроках (Ахмадеева Э.Н.).

На основании сравнительного анализа 1331 истории развития новорожденных, родившихся при самостоятельных родах, и 325, рожденных путем КС, следует, что на 1-й минуте низкая оценка по шкале Апгар (до 6 баллов включительно) отмечалась в 27,3 % при оперативных родах и 7,4 % при самостоятельных родах. При плановых операциях КС в 20,6 % (24) рождались дети, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте менее 6 баллов, тогда как при срочных оперативных родах этот показатель равен 31 % (65). Частота асфиксий Р(21) при плановых операциях составила 3,4 % (4), тогда как при срочном вмешательстве этот показатель возрастает до 8,6 % (18).

До 2012 года в Рыбницкой ЦРБ для КС использовалась только многокомпонетная анестезия (многокомпонентная анестезия – это токсическая, управляемая, медикаментозная кома, состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц), с использованием бензодиазепинов, кетамина и барбитуратов в иде тиопентала натрия.

С 2012 г. используется регионарный метод в виде спинальной анестезии. Так при плановых операциях КС в 20,6 % (24) случаев рождались дети, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте менее 6 баллов, тогда как при срочных оперативных родах этот показатель равен 31 % (65). Частота асфиксий Р(21) при плановых операциях составила 3,4 % (4), тогда как при срочном вмешательстве этот показатель возрастает до 8,6 % (18), при спинальной анестезии случаев асфиксии вообще не отмечалось. Из проведеных 27 (8,3 % от всех кесаревых сечений) спинальных анестезий, только один ребенок получил оценку по шкале Апгар на 1-й минуте 6 баллов, что соответствует 3,7 %, все 27 операций проведены в плановом порядке. Количество случаев наблюдения статистически мало, но полностью подтверждает общеизвестный факт о региональной анестезии как анестезии выбора при операции кесарева сечения.Однако и такой вид анестезии не всегда является возможным при определенных акушерских ситуациях.

В раннем неонатальном периоде у детей, извлеченных КС, наблюдается большая частота дисбиоза различных локализаций. Это связано с тем, что дети, рожденные оперативным путем, рождаются в стерильных условиях и состав формирующейся кишечной микрофлоры в основном определяется санитарно-гигиеническими условиями, в которых происходят роды. Кроме того, по состоянию матери, испытавшей оперативное вмешательство, эти дети не прикладываются к груди матери в первые минуты после рождения, а в последующем вскармливаются молоком матери, получающей антибиотикотерапию. Имеет место также позднее прикладывание младенцев, родившихся оперативным путем, к груди матери. Это обусловлено чаще всего тяжестью состояния родильницы в послеоперационном периоде. По этой же причине неизбежным является разобщенность ребенка с матерью, что, по современным представлениям, является одним из факторов риска в постнатальном развитии. Из 325 детей, рожденных путем КС, к груди приложены к концу первых суток 62 %, еще 26,7 % приложены на вторые сутки, 7,3 % приложены еще позже. Только 8 % новорожденных, извлеченных путем КС с использованием регионарной анестезии, приложены к груди в первые 30 минут жизни. При самостоятельных родах от 68 до 77 % новорожденных приложены к груди в течение первых двух часов жизни, Совместное пребывание матерей и детей, рожденных путем КС, становится возможным, как правило, с 3–5 суток. При самостоятельных родах более 70 % детей находятся с матерью с первых двух часов после рождения.

Перинатальная смертность по Рыбницкой ЦРБ за период с 2010 по 2012 год составила 28 (16,75 ‰) случаев, из которых на раннюю неонатальную смертность пришлось 14 (8,45 ‰), из них 8 – это дети, рожденные путем кесарева сечения. Отчетливо прослеживается зависимость состояния новорожденных от степени зрелости. На долю преждевременных родов в структуре кесаревых сечений приходится 5,5 % (18 случаев из 325), из 18 в структуру ранней неонатальной смертности вошли 7 (38,8 %) недоношенных, т.е. почти каждый третий недоношенный, извлеченный путем ОКС, умер в раннем неонатальном периоде. РНС среди всех недоношенных, рожденных в акушерском отделении за 3 года, составила 166 ‰, в то время как среди недоношенных, извлеченных путем операции КС, этот же показатель равен 388 ‰. Уровень РНС среди новорожденных, рожденных оперативным путем, составляет 24,6 ‰ (8 случаев из 325 операций), что значительно превышает аналогичный показатель за этот же период при самостоятельных родах 4,5 ‰ (6 из 1331самостоятельных родов).

В 47,4 % (154) случаев новорожденных детей, рожденных оперативным путем, имеют ту или иную патологию, тогда как среди новорожденных, рожденных естественным путем, этот показатель составляет 41,6 % (554). Заболеваемость детей, рожденных путем ОКС составляет 741 ‰, в то время как заболеваемость новорожденных при самостоятельных родах за анализируемый период составила 662 ‰.

Структура заболеваемости у новорожденных также имеет различия, в зависимости от способа родоразрешения. При оперативном способе родоразрешения преобладают дахательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода (Р20–29). Каждый третий ребенок, родившийся оперативным путем, имеет дыхательные расстройства, 40 % из них рождены в состоянии асфиксии разной степени тяжести (Р21). Еще 37 % имеют расстройства дыхания,связанные с дистресс-синдромом (Р22), врожденной пневмонией (Р23), неонатальным аспирационным синдромом (Р24) и, в меньшей степени, другими респираторными рассторойтвами (Р28).

Замедленый рост и недостаток питания плода (Р05), а также инфекции,специфичные для перинатального периода (Р39) встречаются с одинаковой частотой и находятся на втором и третьем месте у детей при оперативном родоразрешении. Однако частота родовых травм (Р10-15) при оперативных родах в 8,1 раза меньше, чем при самостоятельных родах. В 1,5 раза меньше церебральных ишемий (Р91) встречается при рождении путем ОКС. (В литературе есть противоположные данные, что ,возможно, связано с недостаточной диагностикой этих состояний у наших детей, так как диагностика церебральных ишемий происходит только клинически из-за отсутствия необходимого оборудования).

При самостоятельных родах структура несколько другая: замедленный рост и недостаток питания (Р05) втречаются чаще всех нозологических единиц, затем по убыванию идут церебральные рассторойства (Р91), респираторные нарушения (Р20-28), инфекции,специфичные для перинатального периода (Р39).

Количество детей, переведенных на 3ий уровень или в палаты интенсивной терапии соответствует 11,5 % при КС, в то время как при самостоятельных родах – 4,8 %. Тяжесть состояния детей при ОКС так же зависит от срочности оперативного вмешательства. При плановом КС нет детей, рожденных в тяжелом состоянии, а средняя степень тяжести отмечалась в 7,4 %. При срочной операции КС тяжелое состояние детей отмечалось в 3,7 %, а средняя степень тяжести на момент рождения отмечена в 14,4 %.

Анализ проведенной работы позволил выявить следующее:

1. Низкая оценка по шкале Апгар встречается при кесаревом сечении в 3,7 раза чаще, чем при самостоятельных родах.

2. Вид анестезии влияет на низкую оценку по шкале Апгар, в меньшей степени нарушается состояние новорожденного при регионарной анестезии.

3. При операциях КС, проведенных по экстренным показаниям, частота асфиксий в 2,5 раза больше, чем при плановых оперативных вмешательствах.

4. Дети, рожденные путем операции КС, попадают в группу риска по ранней неонатальной смертности (риск возрастает в 5,4 раза по сравнению с самостоятельными родами). РНС при оперативных предевременных родах увеличивается в 2,3 раза среди недоношенных.

5. Заболеваемость детей, рожденных путем ОКС, выше в 1,12 раза, чем при самостоятельных родах.

6. Частота дисбиоза у детей, извлеченных оперативным путем, значительно выше, чем при самостоятельных родах.

7. Структура заболеваемости детей, извлеченных путем ОКС, имеет свои особенности: преобладает патология органов дыхания, реже встречаются родовые травмы. В нашем анализе частота ишемических повреждений у этих детей меньше, чем при самостоятельных родах.

8. Вероятность рождения детей, с нарушенным общим состоянием, возрастает при срочном оперативном родоразрешении (детей в тяжелом состоянии при плановой операции не было)

9. Напряженное течение процессов адаптации новорожденных, извлеченных КС, свидетельствует о необходимости выделения их в особую группу медицинского наблюдения. Организацию выхаживания данных новорожденных необходимо осуществлять на основе единых принципов, включающих мероприятия, по созданию щадящих условий для ранней адаптации, профилактике дисбиозов, неспецифической коррекции иммунного статуса (раннее прикладывание к груди матери, естественное вскармливание, рациональное питание матери). Возможность отдаленных последствий особенностей неонатального периода новорожденных, извлеченных операцией КС, диктует необходимость диспансерного наблюдения их в раннем возрасте по индивидуальному плану, предусматривающему контроль за физическим, психосоматическим развитием и качеством жизни.

Читайте также: