Инфекции мочеполовых путей пиелонефрит цистит уретрит
Уретрит, цистит, пиелонефрит относятся к инфекционным заболеваниям мочеполовой системы. Инфекция в выделительную систему человека может попасть как половым путём, так и из источников инфекциями, расположенных в самом организме человека. С этим связано столь широкое распространение мочеполовых болезней.
У женщин и мужчин разное анатомическое строение мочевыводящих путей, с чем связаны некоторые особенности мочеполовых инфекций. Так, из-за того что уретра мужчины относительно длинная, сильная половину человечества более склонна к уретриту, реже – к циститу. Для женщин наоборот, более характерны восходящие инфекции мочеполовой системы, у них часто бывают циститы, пиелонефриты, а вот симптомы уретрита прекрасную половину человечества практически не беспокоят. Впрочем, все болезни мочеполовой сферы — цистит, уретрит лечение проходят примерно по одной и той же схеме.
Мужская болезнь уретрит
Уретрит — воспаление мочеиспускательного канала (уретры). Проявляется выраженным жжением при мочеиспускании, его учащением и частыми болезненными позывами. Из уретры выделяется гной, стенки канала воспаляются.
Причины уретрита лежат в нарушении правил личной гигиены, кроме того, инфекция может попасть в мочеиспускательный канал половым путём или из очагов хронической инфекции в организме (даже из миндалин или незалеченных кариозных зубов). При подозрении на уретрит диагностика обычно возможна на основании характерных данных, полученных при осмотре больного, а также при анализе мочи и мазков с наружного отверстия мочеиспускательного канала. Кстати, для мочи при уретрите характерно большое количество лейкоцитов и отсутствие возбудителей заболевания. Среди возбудителей, которые могут быть причиной уретрита, ведущую роль играют кишечная палочка, уреаплазмы, гонококки, хламидии.
Так или иначе, при подозрении на уретрит острый или уретрит хронический лечение непосредственно этого заболевание список медицинских мер не исчерпывает — следует обследовать другие органы мочеполовой системы. Мужчинам показано УЗИ простаты и мочевого пузыря, которое исключит возможное воспаление аденомы простаты и другие неприятные осложнения. Наиболее информативным считается трансректальное УЗИ простаты, которое позволяет врачу-узисту подобраться максимально близко к изучаемому органу.
Больному полезно также провести УЗИ мошонки, чтобы убедиться в здоровье семенных желёз и канальцев, связывающих их с уретрой. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на яички, что может привести к импотенции.
Цистит
Цистит – воспаление стенок мочевого пузыря. Может иметь как бактериальную, так и небактериальную природу. Среди причин, способных спровоцировать раздражение и воспаление стенок мочевого пузыря – наличие камней в мочеполовой системе, опухоли и полипы мочевого пузыря, застой мочи в нём. Также при подозрении на цистит уролог обязательно спросит, не было ли у вас переохлаждения и как вы относитесь к острой, пряной пище и копчёностям.
Нередко причиной цистита у женщин становится нарушение правил личной гигиены. Как и в случае с уретритом, возможен занос инфекции в мочевой пузырь половым путём или из других очагов воспаления.
Проявляется цистит частыми болезненными мочеиспусканиями, моча при этом мутная, розоватая. Часто это сопровождается болями и резями над лобком, которые усиливаются к концу мочеиспускания.
Цистит может быть как острым, так и хроническим, в диагностическую программу входят анализы крови и мочи (в том числе бакпосев мочи), УЗИ мочевого пузыря. При хроническом цистите целесообразны цистография и цистоскопия. При цистите у мужчин целесообразно сделать УЗИ простаты и мочевого пузыря, чтобы определить причину воспаления.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – воспаление лоханки почки. В большинстве случаев им страдают женщины, нередко заболевание начинается на последних месяцах беременности из-за застоя мочи, спровоцированного сдавлением мочеточников беременной маткой. Ещё одной причиной застойного пиелонефрита – на этот раз у мужчин, является сдавление уретры при аденоме предстательной железы. Также это заболевание может развиться вследствие заноса инфекции восходящим путём или из отдалённых очагов воспаления, дремлющих в организме. В последнем случае обычно назначают обязательное УЗИ аденомы простаты, чтобы определить степень развития этого доброкачественного (пока) новообразования.
Острый пиелонефрит проявляется повышением температуры, болями в боковых отделах живота и пояснице, нередко сопровождается учащением мочеиспускания. Характерно появление в моче не только обилия лейкоцитов, но и так называемых “цилиндров” — слепков канальцев почек из лейкоцитов. Также для постановки диагноза нужно сделать УЗИ мочевого пузыря и почек.
Лечение инфекций мочеполовой системы
Основой лечения любых инфекционных заболеваний, и инфекций мочевыводящей системы в том числе является антибактериальная терапия, при чём как общего действия, так и местного (в виде промываний мочевого пузыря, например). В том случае, если имеет место кандидозный уретрит у мужчин лечение сводится к приёму противогрибковых препаратов. Важную роль играет ЛФК при пиелонефрите, с помощью которой можно усилить циркуляцию жидкостей в области брюшной полости и устранить застойные явления.
УЗИ органов малого таза
Ультразвуковое исследование – основной способ эффективно распознать пиелонефрит, цистит или уретрит диагностика которых осложняется сходством симптомов и наличием сопутствующих заболеваний. Это и самый дешёвый и безопасный способ (в сравнении с компьютерной томографией и тем более МРТ. Примером может служить УЗИ простаты, цена которого не превышает 500 рублей в большинстве платных клиник и отделений. Часто УЗИ предстательной железы выполняется вместе с обследованием других органов малого таза.
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации инфекции МВП подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов МВП (цистит, уретрит, простатит).
По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как осложненные.
Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП.
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli - 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции - 37%, осложненные - 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции - 21%, осложненные - 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.
ЦИСТИТ
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).
Длительность терапии: при отсутствии факторов риска - 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.
ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).
Выбор антимикробных препаратов
Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.
ПИЕЛОНЕФРИТ
ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.
Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.
Длительность терапии: 10-14 дней.
ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕСС ПОЧКИ
Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости - хирургическое лечение.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: оксациллин парентерально.
Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: 4-6 нед, определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 7-10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
При выборе АМП беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.
БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение АМП в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.
Длительность терапии: 7-14 дней.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Рекомендуется госпитализация. Сначала АМП вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
В период кормления грудью противопоказано использование фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только применение АМП, но и коррекцию описанных факторов риска.
При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.
Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Отмечается большая частота НР при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ДЕТЕЙ
Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детей первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализировать. Использование цефепима и ко-тримоксазола противопоказано у детей до 2 мес, меропенема - до 3 мес. Применение фторхинолонов допускается только в отдельных случаях при осложненном пиелонефрите, вызванном P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями.
ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол - однократно.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ МВП
При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.
И. М. Османов 1 , д-р мед. наук, проф., гл. педиатр Деп. здравоохранения г. Москвы, Г. Б. Бекмурзаева 1 , гл. нефролог по СЗаО г. Москвы, Э. Б. Мумладзе 2 , канд. мед. наук, доц., Е. В. Тамбиева 1 , канд. мед. наук
Резюме: в статье обсуждаются инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей, возможности диагностики данных состояний, а также лечение. Обосновано применение энерготропных препаратов, особое внимание уделено препаратам левокарнитина, эффективности их применения при различных заболеваниях органов мочевой системы у детей.
Ключевые слова: инфекция мочевой системы, цистит, уретрит, пиелонефрит, антибактериальная терапия, противорецидивная терапия, энерготропная терапия, Элькар ®
Summary: The article deals with infectious and inflammatory diseases of the urinary system in children, the possibility of diagnosing these conditions, as well as treatment. The use of energotropic drugs is substantiated, special attention is paid to drugs of left carnitine, the effectiveness of their use in various urinary system diseases in children.
Key words: urinary tract infection, cystitis, urethritis, pyelonephritis, antibacterial therapy, anti-relapse therapy, bacteriuria, energy-tropic therapy, Elkar ®
Терминология
Пиелонефрит (ПН) - это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание ткани почек и чашечно-лоханочной системы с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.
Для цистита характерны изменения слизистого и подслизистого слоя мочевого пузыря воспалительного характера, сопровождающиеся нарушением его функции.
Уретрит в детском возрасте встречается редко и главным образом у мальчиков. Диагностика основывается на изменениях со стороны дистальной части уретры.
При асимптоматической бактериурии клинические проявления заболевания отсутствуют, но имеются два последовательных (с промежутком в одну неделю) при самостоятельном мочеиспускании положительных результата бактериологического исследования мочи (>100000 КОЕ/мл мочи), при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя. Часто является случайной находкой при диспансерном обследовании детей [1].
Распространенность ИМС составляет от 18 до 22 на 1000 детского населения, в зависимости от региона колеблется от 5,6 до 27,5%. ПН занимает первое место, составляя от 40 до 80% в структуре нефрологической патологии [1]. По данным Вялковой А. А. (2007), заболеваемость ПН в период новорожденности составляет 1,0-3,4% и диагностируется в 2,4-3,4% случаев у недоношенных, и в 0,7% у здоровых новорожденных [2]. Среди детей первых месяцев жизни заболевание встречается в 5 раз чаще у мальчиков на фоне тяжелых аномалий развития органов мочевой системы (ОМС). Со второго полугодия ИМС с одинаковой частотой выявляется как у мальчиков, так и у девочек. В некоторых регионах эти показатели более тревожны и достигают 27,5% 2.
Рецидивирующий характер течения ИМС чаще наблюдается у детей, имеющих такие факторы риска, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гидронефроз и другие варианты аномалий развития мочевого тракта. Существенным фактором риска развития ИМС является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, нарушающая нормальный отток мочи.
Лабораторная диагностика ИМС
Также некоторые биохимические маркеры воспаления, определяемые в образцах мочи, позволяют помочь установить диагноз ИМС [6]. Нитриты являются продуктом разрушения нитратов в результате метаболизма бактерий, в частности, грамотрицательных микроорганизмов. При ИМП, вызванных грамположительными бактериями, этот тест может быть отрицательным [6, 13]. Необходимо помнить, что тест на определение нитритов в моче имеет следующие ограничения:
- не все уропатогены восстанавливают нитраты до нитритов (например, P. aeruginosa, энтерококки);
- даже при наличии нитритпродуцирующих микроорганизмов результаты теста могут быть отрицательными из-за короткого времени нахождения мочи в мочевом пузыре при высоком диурезе и разведении мочи (например, у новорожденных).
Комбинация тестов на определение нитритов и эстеразы лейкоцитов повышает чувствительность и специфичность, однако сопряжена с риском получения ложноположительных результатов [15].
Нормативом лейкоцитурии в общем анализе мочи является содержание лейкоцитов > 5 в поле зрения. При невозможности исследования мочи в течение часа образцы мочи могут храниться в холодильнике, но не более 2 ч.
Для диагностики системного воспаления, в частности, активно текущего пиелонефритического процесса используется определение уровня неспецифического сывороточного маркера инфекции - прокальцитонина (ПКТ) [16]. Повышение уровня ПКТ является маркером остро текущего воспалительного процесса, в том числе и в почечной ткани пиелонефрита у детей (чувствительность - 83,3%; специфичность - 93,6%). ПКТ рассматривается как предиктор пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей с первым эпизодом фебрильной ИМП и коррелирует со степенью ПМР [7, 17, 19].
Определение С-реактивного белка мочи у детей с лихорадкой и бактериурией помогает провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом и другими причинами бактериурии. Клинически значимым считается повышение этого показателя >20 мкг/мл.
N-ацетил-ß-глюкозаминидаза мочи является маркером повреждения почечных канальцев. Уровень N-ацетил-ß-глюкозаминидазы повышается при ИМП, сопровождающейся лихорадкой, и может быть надежным тестом для диагностики ИМП, несмотря на то, что он также повышается и при ПМР [18].
Инструментальные методы исследования при ИМС
Кроме лабораторных методов обследования, для диагностики ИМП проводятся инструментальные методы исследования, включающие в себя ультразвуковое, радиоизотопное и рентгеноурологическое обследование.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы является наиболее доступным и неинвазивным методом обследования. По данным УЗИ можно обнаружить расширение и деформацию чашечно-лоханочной системы, асимметрию размеров почек и неровность их контуров. УЗИ с выполнением импульсной допплерометрии позволяет оценить состояние внутри-почечного кровотока. УЗИ выявляет признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки [20].
Цистоуретерография считается обязательным у детей до 1 года с ИМС. Необходимость исследования обусловлена высокой частотой пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (частота ПМР у детей первого года жизни с ИМС достигает 50%). Дети с высокой степенью рефлюкса (IV и V) в 4-6 раз чаще имеют сморщивание почки, чем дети с низкой степенью (I, II, III), и в 8-10 раз чаще, чем дети без ПМР. Чем раньше выявлен ПМР, тем больше вероятность правильного выбора лечения, профилактики рецидивов ИМС, развития рефлюксной нефропатии и хронической почечной недостаточности [1, 13, 14, 20]. Оптимально проведение цистографии при тугом наполнении мочевого пузыря и во время микции.
УЗИ является очень чувствительным методом исследования, поэтому экскреторная урография в настоящее время выполняется крайне редко и применяется только в тех случаях, когда полученные при УЗИ данные требуют уточнений структуры почек [20].
Сцинтиграфия (реносцинтиграфия - РСГ): динамическая - оценивает функциональное состояние почек и почечный кровоток; статическая - с Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid или DMSA позволяет выявить участки нефункционирующей паренхимы [1, 9, 15, 21, 22]. Для того, чтобы отдифференцировать изменения в паренхиме при активно текущем пиелонефрите от истинных участков нефункционирующей паренхимы, статическую нефросцинтиграфию необходимо выполнить через 6 мес. после стихания процесса. Воспаление влияет на захват технеция-99m DMSA клетками проксимальных почечных канальцев, что выглядит как очаговые дефекты накопления в почечной паренхиме. Дефекты накопления в форме звезды в паренхиме почек могут указывать на острый пиелонефрит. По данным Ransley и Ridson, сканирование с технецием-99m DMSA обладает 100%-ной специфичностью и 80%-ной чувствительностью при выявлении очагов склероза [23].
Сканирование с технецием-99m DMSA может помогать в диагностике острого пиелонефрита. На первой неделе заболевания характерные изменения обнаруживаются приблизительно у 50-85% детей. Минимальные дефекты накопления в паренхиме, т. е. очаги незначительно сниженной функциональной активности почечной ткани могут исчезать после проведения антимикробной терапии [24, 25]. Однако дефекты накопления, сохраняющиеся >5 мес., следует считать очагами склероза [25]. Таким образом, сканирование с технецием-99m DMSA считается более чувствительным методом выявления склеротических изменений в почках, чем экскреторная урография или УЗИ 27. Вопрос о том, можно ли заменить УЗИ радионуклидным сканированием в качестве метода первичной диагностики ИМС у детей, остается спорным [31, 32].
Цистоскопия выполняется при необходимости уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, достоверности наличия удвоения почек и при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Лечение ИМС
Успех в лечении любого заболевания и ИМС, в частности, зависит от раннего установления причины и понимания патогенетических механизмов развития заболевания.
Трудности лечения любого бактериального процесса и уроренальной инфекции, в частности, связаны с катастрофически нарастающей резистентностью к антибактериальным (АБ) препаратам. При пиелонефрите выбор АБ препаратов должен основываться на тщательном бактериологическом исследовании мочи и определении чувствительности возбудителя, в идеале с учетом локального микробиологического мониторинга.
Эффективность лечения зависит от сроков начала антибиотикотерапии. Настоящее время характеризуется тревожными факторами, связанными с применением АБ препаратов у нефрологических больных. Это, прежде всего, проблема антибиотикорезистентности, связанная с усилением резистентности у ряда грамотрицательных бактерий (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), за счет образования на фоне широкого, необоснованного применения антибиотиков при наличии свободного доступа к их приобретению.
Стартовая антибиотикотерапия начинается эмпирически исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции (табл. 1).
Таблица 1. Наиболее часто применяемые АБ препараты при ИМС
| Препараты 1-го выбора | Препараты 2-го выбора |
| Защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) | Аминогликозиды (амикацин, нетилмицин) |
| Цефалоспорины 2-3-го поколения (парентеральные и пероральные -цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефиксим и др.) | Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим, цефпиром) |
| Карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем, эртапенем) |
При отсутствии клинического улучшения в течение 48-72 ч с момента начала лечения рекомендуется повторное проведение УЗИ органов мочевой системы для исключения обструкции и абсцесса почки, повторно исследовать культуру мочи, пересмотреть тактику проведения антимикробной терапии.
Отсутствие ремиссии после 14-го дня лечения возможно у пациентов с аномалией развития мочевых путей. Вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии должен решаться после проведения повторного обследования ребенка: определения культуры в моче и ее чувствительности к антимикробным препаратам, микроскопии мочи. Показана консультация детского нефролога и уролога.
Для профилактического лечения используются фурановые препараты, фитотерапия. Показано, что наиболее эффективным является противорецидивная терапия не менее 6 недель.
Антимикробное действие фурановых препаратов связано с тем, что они являются акцептором кислорода и нарушают процесс клеточного дыхания, тем самым ингибируя активность ряда дыхательных ферментов возбудителей. Кроме того, препараты подавляют биосинтез ДНК микроорганизмов. Многонаправленный механизм действия нитрофуранов обеспечивает отсутствие резистентности основных уропатогенов к данной группе препаратов на протяжении многих лет. Вследствие того, что максимальная частота рецидивов пиелонефрита у детей отмечается в течение первых 6 мес. болезни, длительность противорецидивной терапии у больных с тяжелыми вариантами заболевания должна быть не менее этого срока. Существует точка зрения, что противорецидивная терапия может быть удлинена до 1-1,5 лет у больных с обструктивным вариантом пиелонефрита (особенно с ПМР) [33].
Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, длительное течение заболевания, применение антибактериальных препаратов, недостаточность микроэлементов могут вызвать оксидативное повреждение митохондрий, приводя к их различным дисфункциям. Нарушения клеточной энергетики способствуют развитию полисистемных поражений. В первую очередь страдают наиболее энергозависимые органы и ткани: нервная, мышечная, органы мочевой системы. Кроме того, митохондриальные дисфункции сопровождаются изменениями карнитинового обмена, приводящего к нарушению бета-окисления жирных кислот, что в свою очередь приводит к снижению синтеза АТФ, усугубляя метаболические нарушения. Энерготропными препаратами являются метаболически активные средства, влияющие на процессы энергетического обмена, связанные с внутриклеточными окислительными механизмами анаэробного и аэробного окисления. Действие энерготропных препаратов осуществляется в основном на уровне митохондрий. Механизм их действия заключается в обеспечении различных промежуточных реакций: 1) окисления пирувата до ацетил-КоА; 2) окисления ацетил-КоА до углекислого газа и образования восстановленных носителей электронов; 3) реокисления восстановленного коэнзима Q ферментами электронно-транспортной цепи внутренней митохондриальной мембраны; 4) транспорта свободных жирных кислот через мембрану митохондрий в виде эфиров карнитина; 5) окислительного дезаминирования аминокислот с последующим поступлением их в цикл Кребса.
Безусловно, можно предложить большое количество энерготропных препаратов, осуществляющих поддержание перечисленных реакций, но все выше- и нижеизложенное диктует необходимость добавить в схему лечения ИМС именно препараты L-карнитина.
Без коррекции нарушенной клеточной энергетики заболевания ОМС у детей раннего возраста приобретают более тяжелое, рецидивирующее течение. Препараты, улучшающие клеточный энергообмен, не являются основой лечения ИМС, но если такие препараты, в том числе L-карнитин (Элькар ® ), будут добавлены к основной (антибактериальной) терапии, то пациент даст на нее более быстрый ответ.
Несмотря на многочисленные исследования, публикации, форумы ученых и практикующих врачей, лечение и профилактика инфекции мочевой системы не всегда успешны и по-прежнему представляют актуальную проблему для здравоохранения. Положительный результат в лечении данной патологии обусловлен адекватной и своевременно начатой антибактериальной терапией, устранением причин, которые способствовали развитию инфекции мочевой системы, и профилактикой их рецидивирования.
Читайте также:
