Иммуномодуляторы при грибковых инфекциях

Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез: (1)

Институт аллергологии и клинической иммунологии, Центр глубоких микозов, Москва

Кандидоз является одной из наиболее распространенных грибковых инфекций. Candida spp. обусловливают подавляющее большинство случаев микозов слизистых оболочек и внутренних органов. Главным возбудителем кандидоза и наиболее изученным видом является C.albicans .

Даже при наличии в аресенале врача современных противогрибковых средств, высокоактивных в отношении Candida spp., лечение висцеральных форм кандидоза на фоне тяжелого иммунодефицита и нейтропении редко бывает успешным и, как правило, заканчивается летальным исходом. При поверхностных формах кандидоза иммунодефицит обусловливает хроническое рецидивирующее течение заболевания.

Эти проблемы заставляют нас обратиться к изучению иммунного ответа при кандидозе, чтобы выявить те звенья иммунной защиты организма, на которые можно было бы воздействовать для спасения больного.

Иммунитет и защитные факторы макроорганизма. Защита макроорганизма от кандидозной инфекции включает естественные факторы, присущие здоровому организму, и специфические факторы иммунитета, направленные на элиминацию возбудителя и вырабатывающиеся в ответ на его появление.

Макроорганизм располагает рядом циркулирующих в крови и секретируемых на поверхность кожи и слизистых противомикробных и противогрибковых факторов. К ним относят трансферрин и лактоферрин, муцины, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы, маннозосвязывающий протеин и др. Дефицит некоторых из этих факторов предрасполагает к развитию кандидоза.

Адгезия клеток гриба к фагоцитам может осуществляться непосредственно только у макрофагов за счет маннозосвязывающих рецепторов на их поверхности, или опосредованно, как у нейтрофилов и других клеток, с участием опсонинов: антител или факторов комплемента.

Активность Th1 (хелперы 1 типа) лимфоцитов ассоциируется с улучшением/излечением от кандидоза. Деятельность Th2 клеток приводит к подавлению активности Th1 лимфоцитов, стимулирует антителообразование, в т.ч. продукцию IgE, угнетает фагоцитоз и фунгицидное действие макрофагов и нейтрофилов. Отмечено, что преобладание Th1 и Th2 типов иммунного ответа зависит от длительности течения кандидоза и массы инфицирующих клеток.

Несмотря на то, что антитела к Candida spp., как правило, редко обеспечивают прямой и опосредованный комплементом лизис клеток Candida, блокирование рецепторов и литических ферментов возбудителя имеет немалое значение в защите от инфекции.

Иммунокоррекция при кандидозе. Необходимость иммунотропной терапии при разных формах кандидоза представляется очевидной. Однако современные возможности иммунокоррекции ограничены. Кроме того, сведения о характере иммунологических расстройств при некоторых формах кандидоза, в частности при хроническом кандидозе кожи и слизистых и хроническом вульвовагинальном кандидозе , недостаточны.

Иммунологические расстройства, предрасполагающие к кандидозу, различаются при поверхностных и глубоких формах инфекции. В целом считается, что расстройства клеточного иммунитета, в том числе наблюдаемые при ВИЧ-инфекции и СПИДе , предрасполагают почти исключительно к поверхностным формам кандидоза, а поражения внутренних органов невозможны без тяжелого расстройства фагоцитоза. Анализ клинических наблюдений дает право считать это мнение обоснованным.

Подходы к иммунокоррекции строятся соответственно уровню иммунодефицита. При глубоком кандидозе на фоне нейтропении необходимо быстрое восстановление числа и функции фагоцитов (нейтрофилов). При поверхностных формах требуется коррекция Т-клеточного регуляторного звена, макрофагов или местных защитных факторов.

Наибольший успех достигнут в иммунокоррекции при глубоких микозах на фоне нейтропении. Использование гематопоэтических ростовых факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ) при нейтропении, обусловленной химиотерапией онкологических заболеваний, приводит к сокращению продолжительности и интенсивности нейтропении, и тем самым снижает риск развития кандидоза. Более того, эти препараты могут оказаться эффективными при лечении инвазивных глубоких микозов на фоне лейкопении и агранулоцитоза, а также орофарингеального кандидоза при СПИДе. Используется также переливание лейкоцитной массы от принимавших ростовые факторы доноров. Сообщения об эффективном клиническом применении Г-КСФ и ГМ-КСФ для лечения инвазивных микозов немногочисленны, необходимы дальнейшие исследования.

Арсенал иммуномодуляторов, эффективных при лечении больных с оппортунистическими инфекциями, в настоящее время невелик. Их действие не обеспечивает восстановления иммунитета при инвазивном глубоком кандидозе. При поверхностных формах кандидоза большинство современных иммуномодуляторов также малоэффективно. Отчасти это обусловливается тем, что при поверхностном кандидозе не всегда выявляются четкие количественные дефекты клеточного звена, нет выраженных расстройств фагоцитоза, а обнаруживаемые изменения часто относятся к субпопуляциям CD4+ лимфоцитов. Более того, при некоторых формах инфекции (вагинальный кандидоз) системные показатели иммунитета зачастую вообще не отражают местных иммунологических расстройств. В частности, обследовав 7 пациентов с обострением хронического кандидоза кожи и слизистых, мы не обнаружили существенных сдвигов в числе CD3+ и CD4+ лимфоцитов, регуляторном индексе и показателях фагоцитоза, однако у большинства отмечалось снижение числа лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам Candida и ЛПС наряду с преобладанием реакций гиперчувствительности II-III типов над замедленной. У больных с хроническим рецидивирующим вагинальным кандидозом, мы также не отмечали снижения основных показателей клеточного иммунитета, при этом реакция на антигены Candida соответствовала I типу гиперчувствительности, что, как известно, отражает преобладание Th2 профиля.

Учитывая частое несоответствие иммунологических изменений при поверхностном кандидозе свойствам распространенных иммуномодуляторов, рациональной представляется рекомендация по исследованию иммунологического статуса перед каждым назначением иммуномодулятора.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N12, стр. 30-31.

Для того чтобы грибок начал размножаться и проявил свои патологические для нашего организма свойства в полной мере, ему необходимо достаточное количество влаги и тепла. Поскольку мы часто забываем, чем может быть чреват поход в бассейн или сауну, мытье грязной посуды агрессивными химическими веществами без перчаток или даже обычное рукопожатие с посторонним человеком, грибок может довольно легко проникнуть в наш организм, если не соблюдать необходимые правила гигиены и недооценивать риск заражения инфекцией.

Важно обратить внимание на то, что грибковые заболевания специалисты часто классифицируют как рецидивирующие болезни, если их лечили ненадлежащим образом. Опасность заражения грибком кожного покрова состоит в быстром исчезновении внешних проявлений патологии уже после начала лечебного курса, что часто может расцениваться как полное избавление от патогенной микрофлоры. Это приводит к преждевременному завершению курса противогрибковой терапии, что провоцирует дальнейшее развитие очага инфекции в организме, однако уже с устойчивостью грибковых микроорганизмов к лекарственным препаратам фунгицидного воздействия.

Во избежание возникновения осложнений уже существующей болезни и дополнительного создания оптимальных условий для размножения грибка в организме, лечебный курс (длительность, дозировку, воздействие с другими лекарственными препаратами) всегда следует согласовывать с лечащим врачом, который точно определит причину появившейся патологии и выберет наиболее подходящий и максимально эффективный способ ее устранения.

Дерматологи подразделяют типы лечения грибка кожного покрова на местное и общее. Местное лечение применяется в случае обращения к специалисту на ранних стадиях развития болезни, когда область, пораженная грибком, еще довольно мала, грибковые клетки еще не успели задеть близлежащие ткани и распространиться на другие органы и системы с током крови. К таким противогрибковым средствам относят спреи, кремы, мази, гели, растворы, капли, лосьоны и лаки.

Общее лечение включает в себя использование противогрибковых препаратов внутреннего воздействия, чаще всего антимикотических антибиотиков, которые являются очень агрессивными для нашего организма лекарствами, имеющими множество противопоказаний и побочных эффектов. Применяются такие медикаменты под постоянным наблюдением лечащего врача, чтобы исключить риск появления аллергических реакций и нарушений в желудочно-кишечном тракте и эндокринной системе.

Главными антимикотическими антибиотиками, которые назначаются в случае заражения патогенными грибками, считаются препараты группы полиенов. Активными веществами в составе противогрибковых антибиотиков являются нистатин, натамицин, леворин и амфотерин В.

Нистатин – это антибиотический препарат, обладающий сильными фунгицидными свойствами, угнетает клетки грибка, препятствуя интенсивному размножению и активной пролиферации на кожном покрове. Одним из главных преимуществ данного средства является эффективное избавление от патогенной микрофлоры без всасывания в желудочно-кишечном тракте, что исключает риск возникновения нарушений пищеварительной системы во время систематического приема препарата.

Назначается дерматологом в случае неэффективности противогрибковых свойств антибиотиков, принадлежащих к группе тетрациклинов и пенициллинов. Настоятельно не рекомендуется употреблять людям, которые обладают повышенной чувствительностью к активным составляющим медикамента. Побочными эффектами от использования Нистатина может быть периодическая головная боль, тошнота, озноб, диарея и возникновение аллергических реакций на поверхностном слое кожи.

Леворин – это противогрибковый полиеновый антибиотик, разрушающий структуру липидов в мембране грибковых клеток, чем вызывает их гибель. Справляется с грибковыми инфекциями даже на тяжелых стадиях заболевания, однако имеет множество противопоказаний и побочных эффектов.

Дерматологи никогда не назначают Леворин пациенту, страдающему грибком кожного покрова, если у него присутствует почечная или печеночная недостаточность, негрибковые заболевания кишечника острого характера, язвенная болезнь желудка или воспаление поджелудочной железы. Также данный медикамент противопоказан женщинам в период беременности и вскармливания грудью. Побочными эффектами от применения препарата может быть головная боль, боли в области желудка, тошнота, рвота и снижение аппетита.

Пимафуцин обладает сильными противогрибковыми свойствами, позволяющими устранить грибковое заболевание даже в случае распространения на другие органы и системы. Пимафуцин препятствует расширению зоны грибкового паразитирования, эффективно борется с грибковыми микроорганизмами путем разрушения их клеточной структуры и угнетения жизненно важных физиологических процессов.
Подходит для лечения грибковых инфекций, вызванных дерматофитами, а также дрожжевыми и плесневыми грибами. Оболочка лекарства растворяется только специальными ферментами, которые продуцируются в кишечнике, поэтому Пимафуцин не всасывается в просвет желудка. Побочными эффектами от лечения препаратом может быть диарея и тошнота. Настоятельно не рекомендуют принимать людям с повышенной восприимчивостью к активным составляющим лекарства и беременным женщинам.

Амфотерицин является очень сильным антибиотиком, который способен избавиться от грибка даже на угрожающей жизни стадии, борется с постоянно прогрессирующим грибковым заболеванием. Его аналогами по принципу и механизму воздействия являются Амфоглюкамин, Амфоцил, Амфолип и Фунгизон. Дерматологи редко назначают данный препарат в силу его агрессивного влияния на организм, который проявляется не только полным уничтожением грибка, но и множеством тяжелых побочных эффектов. При использовании Амфотерицина от применения других лекарств лучше всего отказаться. При наличии других заболеваний негрибкового характера в организме препарат принимать строго не рекомендуется.

Препараты для локального воздействия непосредственно на пораженную зону являются более легкими лекарствами против грибка, которые обладают достаточной эффективностью на легких и средних стадиях развития болезни. Если вы обратились к врачу при появлении первых видимых признаков инфекционного заболевания, применение более агрессивных лекарств для внутреннего применения не понадобится.

Дерматологи часто назначают пациентам крем Экзодерил с активным веществом нафтифин в составе. Удобство использования состоит в том, что достаточно одного применения крема для результативного избавления от грибковой инфекции кожного покрова.

Мазь Пимафуцин, действующим ингредиентом которого является натамицин, интенсивно воздействует на грибковые микроорганизмы путем разрушения стенок грибковых клеток, что приводит к их гибели. Главным преимуществом препарата является ограниченное количество противопоказаний, поэтому мазь для лечения грибка можно использовать даже беременным и кормящим грудью женщинам.

Крем Кандид, Канизон и мазь Клотримазол объединяет активное вещество клотримазол в составе, которое является эффективным средством для борьбы с микозами кожного покрова. Также результативно удаляет грибковые микроорганизмы со слизистых оболочек органов в случае распространения патогенной микрофлоры по организму.

Мазь Микозорал, Себозол и крем Низорал разработаны на базе противогрибкового компонента кетоконазола, который замедляет пролиферацию грибковых клеток и нарушает ход биохимических реакций в их цитоплазме, чем вызывает смерть микроорганизмов. Также широко используется для устранения себореи и отрубевидного лишая, результативно убирает разные виды микоза с покровных тканей.

Крем Бифосин и Микоспор имеют в своем составе фунгицидный ингредиент бифоназол, обладающий противовоспалительным и антибактериальным воздействием. Кремы способны проникать сквозь ногтевую пластину в нижние слои кожного покрова, задерживаться там до 3-4 суток, что позволяет более эффективно бороться с грибковой инфекцией. Рекомендуется наносить раз в 4-5 дней. Не рекомендуется использовать женщинам в период беременности и лактации.
Точное соблюдение рекомендаций и наставлений лечащего врача сократят сроки лечения грибкового заболевания и повысят его эффективность. Лекарственные препараты не рекомендуется принимать самостоятельно без назначения доктора, так как велик риск усугубления болезни и развития аллергических реакций.

При высоких нагрузках или врожденных дефектах в иммунной системе могут возникать различные нарушения, которые подразделяют на три основные группы:

1) количественная или функциональная недостаточность того или иного звена иммунной системы, что ведет к развитию иммунодефицитных состояний. Особняком от них стоит СПИД, который является инфекционным заболеванием и вызывается ВИЧ (вирус иммунодефицита человека);

2) нарушения в распознавании антигена и, как следствие, развитие аутоиммунных заболеваний;

3) неадекватный, очень сильный иммунный ответ, проявляющийся аллергическими реакциями и заболеваниями.

Чаще всего среди нарушений иммунной системы встречаются иммунодефицитные состояния и аллергические заболевания. Препараты, влияющие на аллергические реакции, будут рассмотрены далее. Остановимся на средствах лечения и профилактики иммунодефицитных состояний. Их называют иммуностимуляторами и вместе с иммунодепрессантами включают в группу иммуномодуляторов (в научной литературе можно найти также термин "иммунотропные лекарственные средства"). Иммунодепрессанты (или иммуносупрессанты) применяются тогда, когда необходимо преодолеть нежелательные реакции иммунной системы. Это имеет важное значение, например, при пересадке тканей и органов, при некоторых аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие). Иммуностимуляторы активируют фагоцитоз, выработку антител и другие функции клеток иммунной системы.

Длительные тяжелые заболевания, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, постоянные умственные и физические перегрузки, врожденные дефекты иммунитета - вот основные причины, приводящие к развитию иммунодефицитных состояний. При продолжительном или очень сильном воздействии чужеродных агентов и веществ (антигенов), или при попадании их в ослабленный организм, иммунная система оказывается не способной в достаточной степени противостоять им и компенсировать вызванные ими воздействия. Возникает иммунодефицит, и последующее действие этих или других антигенов приводит к развитию заболеваний. Как врожденные, так и приобретенные иммунодефициты характеризуются легкостью заражения инфекциями и тяжелым их течением. И это естественно, так как именно иммунной системе отводится основная роль в борьбе с микроорганизмами. Угнетению иммунитета может способствовать и применение лекарственных средств, в частности предназначенных именно для борьбы с инфекциями. Например, достоверно известно, что антибактериальные средства рифампицин, изониазид, тетрациклины и аминогликозидные антибиотики угнетают иммунитет.

Иммуностимуляторы

Свойствами иммуностимуляторов могут обладать соединения различной природы и химического строения.

Во-первых, это вещества микробного происхождения главным образом бактериального и грибкового, а также их синтетические и полусинтетические аналоги. Примеров таких препаратов достаточно: Бронхо-мунал, ИРС-19, Ликопид, Постеризан, Рибомунил, Эксальб и другие.

Вторую подгруппу иммуностимуляторов образуют препараты животного происхождения. Как вы уже знаете, вилочковая железа (тимус), костный мозг, селезенка относятся к органам иммунной системы и содержат биологически активные вещества, оказывающие на нее регулирующее действие. Поэтому экстракты, полученные из этих органов, содержат те же вещества и оказывают иммуномодулирующее действие. К ним относятся препараты Тимактид, Тимоптин, Тактивин. Активирует процессы иммунитета также препарат Деринат, действующее вещество которого представляет собой вытяжку из молоки осетровых рыб.

Третьей и в настоящее время стремительно развивающейся подгруппой иммуностимуляторов являются цитокины и препараты, стимулирующие их синтез в организме. Цитокины вырабатываются клетками иммунной системы и с их помощью эти клетки обмениваются информацией и координируют свою работу. Наиболее известные цитокины - интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы. Они являются естественными регуляторами иммунитета, в том числе противоопухолевого. Большие успехи в их получении достигнуты с внедрением генно-инженерных технологий, которые позволяют нарабатывать большие количества этих эндогенных веществ.

Препараты, стимулирующие биосинтез интерферонов (индукторы интерферона), - сравнительно новое и перспективное направление в иммунотерапии. В настоящее время уже известен ряд таких препаратов: Амиксин, Полудан, Циклоферон, и число их постоянно растет.

Получено несколько синтетических соединений, оказывающих выраженное влияние на иммунную систему. Например, Имунофан, Полиоксидоний. У некоторых, давно применяемых в практической медицине лекарств, таких как Декарис, Дибазол, дополнительно выявлены иммуностимулирующие свойства и для них добавлены новые показания к назначению: иммунодефицитные состояния. Интересно, что Декарис, наряду с иммуностимулирующим эффектом, обладает антигельминтным и успешно применяется как противоглистное средство.

Усиливают иммунные реакции многие растительные (эхинацея, женьшень, элеутерококк и другие) и биогенные (мумие, прополис и другие) препараты. Эти средства, а также витамины и микроэлементы (в особенности цинк, магний, селен) часто объединяют в группу так называемых адаптогенов, то есть средств, помогающих организму приспосабливаться, стимулирующих его защиту от воздействий окружающей среды, стресса, повышенных умственных и физических нагрузок. Эти вещества и комплексы защищают важнейшие органы человека (в том числе надпочечники, вилочковую железу) и способствуют восстановлению и нормализации деятельности иммунной системы. В последнее время все больше появляется биологически активных пищевых добавок, содержащих адаптогены, которые расширяют возможности комплексной терапии иммунодефицитных состояний.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты - средства, угнетающие иммунные реакции. Это необходимо, во-первых, при пересадке органов и тканей. В настоящее время врачи могут пересадить человеку практически любой орган (трансплантат), включая сердце. Но заставить организм принять пересаженный орган или ткань удается далеко не всегда. Всему виной иммунные реакции, приводящие к разрушению трансплантата или, как говорят специалисты, к отторжению его. Другой случай - аутоиммунные заболевания, когда из-за врожденных дефектов иммунная система начинает реагировать на "свое" как на "чужое". Начинается саморазрушение организма. В этих случаях также приходится прибегать к помощи иммунодепрессантов. И, наконец, аллергические реакции, вызванные неадекватным, сверхсильным иммунным ответом на антиген (в данном случае аллерген). Применение иммунодепрессантов в этих случаях позволяет ослабить аллергические реакции, смягчить их проявления - зуд, отеки, воспаление.

Таким образом, иммунодепрессанты используются для подавления реакций отторжения трансплантатов и для лечения аутоиммунных и аллергических заболеваний.

Как вы уже знаете, одним из основных механизмов иммунной защиты является выработка антител клетками иммунной системы (в основном, лимфоцитами). Поэтому можно предположить, что все вещества, оказывающие отрицательное влияние на развитие и функции таких клеток, будут обладать активностью иммунодепрессантов.

К ним относятся противоопухолевые средства, и в первую очередь те, действие которых основано на подавлении деления клеток (так называемые цитостатики). К сожалению, цитостатики действуют как на здоровые, так и на опухолевые клетки, не разбирая, кто друг, а кто враг (справедливости ради, следует добавить, что рост опухоли тормозится более действенно). Они действительно подавляют иммунный ответ в целом, влияя как на кроветворение, так и на созревшие клетки. Но этот эффект скорее побочный, так как используют их, главным образом, все-таки в качестве противоопухолевых средств.

Свойствами иммунодепрессантов обладают глюкокортикоиды (смотри главу 2.3 "Гормональные средства . "), которые также применяют при пересадке органов и тканей, для лечения аутоиммунных и аллергических заболеваний. Кроме того, они обладают противовоспалительной активностью и их часто назначают при воспалительных процессах.

Помимо цитостатиков и глюкокортикоидов, имеется ряд более специфических иммунодепрессантов - азатиоприн, гидроксихлорохин, даклизумаб, циклоспорин и другие, однако ни один из них не обладает достаточной избирательностью действия, поэтому при их применении возможно снижение общих защитных функций организма, угнетение кроветворения, активация вторичных инфекций и другие нежелательные эффекты.

В современной литературе широко обсуждаются вопросы об иммунологических механизмах развития кандидоинфекции. В настоящее время не вызывает сомнения, что для разработки наиболее эффективных методов профилактики и терапии кандидоза требуются фундаментальные знания об изменениях в иммунитете пациента, а также понимание вопросов патогенности грибов рода Candida и их влияния на макроорганизм.

По данным Н.П. Елинова (2002) в повседневной жизни люди постоянно контактируют с микроскопическими грибами - микромицетами, но лишь часть из них вызывает заболевания человека. Отдельной и особой формой этой инфекции является кандидоз кожи и слизистых оболочек [6]. Наиболее частыми возбудителями грибковых инфекций являются грибы рода Candida, которые стоят обособленно в классификации микозов, так как они способны вызывать широкий диапазон инфекций: от поверхностных микозов кожи и слизистых оболочек до инвазивных процессов, которые могут поражать практически любой орган, нередко создавая при этом угрозу для жизни больных [12, 14, 21].

Кандидоз - острое или хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, вызванное грибами рода Candida, поражающими преимущественно слизистые оболочки и кожу, в ряде случаев внутренние органы и системы, протекающее иногда в виде диссеминированного процесса. Поверхностные кандидозы являются распространенной патологией полости рта у людей различных возрастов. Хотя они могут быть острыми и тяжелыми, а также переходить в хронические поверхностные формы, они не могут приводить к тяжелым системным поражениям, пока у больного не наступает тяжелое, компрометирующее организм состояние. Кандидоз, как оппортунистическая инфекция, нередко является серьезной проблемой у стоматологических больных [2, 16].

Возбудителями инфекций являются условно-патогенные дрожжеподобные грибы рода Candida семейства Criptococcaceae. Они относятся к несовершенным грибам дейтеромицетам, которые составляют самостоятельный род, насчитывающий около 150 видов. Среди представителей рода Сandida на долю С. albicans приходится до 50-80 % случаев выделения из пищеварительного тракта и до 70 % - с гениталий. С. albicans - самый распространенный и изученный вид, вызывает около 90 % случаев поверхностного и 50-70 % - глубокого кандидоза. В последние годы всё чаще возбудителями кандидоза становится: C. tropicalis (5 %), C. krusei (10,6 %) [22, 25]. По данным ВОЗ, до 20 % населения мира хотя бы раз перенесли различные формы кандидоза. Известно также, что около 60 % людей являются носителями C. аlbicans как представителя оральной микробиоты без каких-либо проявлений заболевания [13].

В научных работах Глушко Н.И., Лисовской С.А. (2007) показано, что грибы рода Сandida spp. обладают выраженными адаптивными свойствами, способностью выживать в разнообразных условиях внешней среды и макроорганизма, различными защитными морфологическими и биохимическими свойствами, позволяющими оптимизировать механизмы паразитирования, что в свою очередь увеличивает их патогенные свойства [1, 9, 10]. Морфофизиологическая изменчивость обусловлена такими факторами, как температура, содержание питательных веществ и кислорода, рН среды, при изменении которых для видов Сandida spp. характерен феномен переключения общего фенотипа и структуры поверхности, а соответственно и поверхностных белков, как структурных, так и рецепторных [9].

Патогенность Сandida spp. определяется факторами агдезии. Адгезины отличаются по специфичности и позволяют грибам фиксироваться на различных лигандах не только тканей организма, но и к пластмассам, используемым в пластиночных протезах, катетерах, трансфузионных системах и эндопротезах [11, 17, 25]. Согласно работам Лебедевой Т.Н. (2004), некоторые агдезины по своей структуре напоминают рецепторные белки самого организма, что не только увеличивает степень агдезии, но и снижает вероятность вызова иммунологического ответа [8]. Наряду с изменчивостью и способностью к агдезии вирулентность Сandida albicans определяется также наличием различных протеиназ и других экскретируемых ферментов (фосфолипазы, гиалуронидазы, гемолитического фактора). Действие этих литических ферментов направлено прежде всего на усиление адгезивной и пенетрационной способности грибов к различным тканям и субстратам организма, на достаточно активное сопротивление факторам защитной реакции организма на грибковую инфекцию [18, 22].

В современных исследовательских работах показано, что индекс адгезии и токсичность Сandida аlbicans возрастают при ассоциации грибов с другими микроорганизмами. В качестве ассоциантов наиболее часто выявляются Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Proteus mirabilis. Продукты жизнедеятельности грибов могут активировать развитие стафилоккоков, эшерихий и некоторых других мало вирулентных бактерий [9, 15, 24].

В настоящее время известно, что действие грибов Сandida аlbicans, а также продуктов их жизнедеятельности оказывает патологическое действие на клетки макроорганизма. Однако в возникновении кандидоза важная роль отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и нарушению основных механизмов защиты [3, 5]. Роль врожденных и приобретенных факторов иммунной системы, регулирующих устойчивость макроорганизма к C. аlbicans и предотвращающих переход колонизации слизистой оболочки в инфекционный процесс, до настоящего времени остается недостаточно ясной. При этом имеется большое количество подтверждений, что иммунологические механизмы играют главную роль в защите организма от грибковой инфекции. Подтверждением тому служит тот факт, что именно у больных с различными иммунодефицитными состояниями заболевание возникает чаще и течет тяжелее, нередко с развитием глубоких форм поражений [7, 19].

При кандидозной инфекции большую роль играет дисфункция клеточного звена иммунной системы, которая встречается при различных формах кандидозной инфекции. Дефекты Т-клеточного иммунитета отмечают у большинства пациентов с хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек. Особо важное значение в иммунной защите от кандидоза придают Т-лимфоцитам CD8+ и CD4+ . Среди субпопуляций Тл CD4+ защитную роль при кандидозе играют Т-хелперы (Тх) 1-го типа, которые выделяя гамма-интерферон, активируют макрофаги, фагоцитирующие грибковые клетки [8, 20, 23]. Фагоцитоз Сandida аlbicans иногда затруднен, это обусловленно размерами грибковой клетки - крупной псевдогиффы или истиной гифы. Фагоцитирующие клетки испытывают недостаток миелопероксидазы, необходимой для уничтожения дрожжеподобной клетки. В некоторых случаях фагосома не образуется, а псевдоподии фагоцитов перекрещиваются друг с другом [4, 15].

В настоящее время не вызывает сомнения, что помимо непрямого, опосредованного через фагоцитоз влияния многие клоны Т-клеток оказывают прямое фунгицидное действие, путем синтеза цитокинов [12].

Ряд исследователей отмечают, что одной из существенных характеристик функционального состояния В-системы иммунитета является концентрация сывороточных иммуноглобулинов и антител к соответствующим антигенам. Под действием липополисахаридов грибковой клетки происходит повышение выработки ИН-1. Он индуцирует синтез белков острой фазы воспаления, стимулируя пролиферацию клеток-киллеров, направленных против чужеродных клеток [8, 11, 24]. По данным Tavares D. (2000) повышение выработки ИЛ-4 приводит к увеличению выработки макрофагов оксида азота, который препятствует колонизации грибов Candida на эпителиоцитах слизистой оболочки [24]. ФНО является наиболее сильным стимулятором эффекторных функций макрофагов, повышает экспрессию МНС1 и МНСII, а также молекул адгезии на эндотелиальных клетках, увеличивая проницаемость эндотелия. Он ограничивает размножение гриба на ранних стадиях кандидоинфекции, стимулирует иммунный ответ [19].

В исследованиях Елизарова В.М., Дроботько Л.Н., Степанова Ж.В. (2001) показана важность IL-12 при кандидозе: определяется его участием в дифференцировке Тх 0 CD4+ в сторону Тх 1 типа, способностью стимулировать функциональное созревание цитотоксических лимфоцитов CD8+ и выработку ФНО [5,16]. Нарушение функций Т-лимфоцитов, их взаимодействие с В-лимфоцитами приводит к нарушению синтеза иммуноглобулинов различных классов. На интенсивность гуморального ответа к антигенам Candida существенное влияние оказывает генетическая детерминированность иммунной системы [3].

В работах Н.И. Глушко, Папий Н.А. (2002) показано, что при орофарингеальном кандидозе наиболее существенное повышение титров антител происходит к суммарному антигену клеточной стенки С. albicans, в то время как при висцеральных поражениях и хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек в большей степени антитела синтезируются к гликопротеиновой фракции стенки гриба [1, 11]. Полисахариды клеточной стенки дрожжевых и дрожжеподобных грибов обладают неспецифическим стимулирующим действием на гуморальный иммунный ответ [2, 3]. Уровень синтеза иммуноглобулинов при кандидозе во многом определяется глубиной и распространенностью патологического процесса [18].

Работы Сергеева А.Ю. (2004) свидетельствуют о достоверном повышении специфического иммуноглобулина G при кандидозе ротовой полости к суммарному антигену клеточной стенки С. аlbicans [15]. В сыворотке крови больных кандидозом выявлено снижение прямого и альтернативного путей активации комплемента, концентрации СЗ- и С4-компонентов комплемента, а также значительное увеличение содержания иммуноглобулина G3 и иммуноглобулина M, которые, будучи в составе иммунных комплексов, в наибольшей степени активируют комплемент [11, 16,17].

Секреторный иммуноглобулин А, являясь составной частью внешних секретов, защищает слизистые оболочки от чужеродных агентов. Патогенность Candida albicans обусловлена способностью расщеплять секреторный иммуноглобулин А [13]. В исследовательской работе Mochey M. (1995) получены результаты снижения секреторного иммуноглобулина А, что позволяет сделать вывод о снижении местных защитных факторов полости рта [4, 21].

Как видно, большинство авторов, как отечественных, так и зарубежных, при оценки причин возникновения кандидоза одной из главных причин называют несостоятельность иммунной системы пациента. В настоящее время разрабатываются схемы применения иммуномодуляторов, оценивается их эффективность. Однако остаются в значительной мере неразрешенными вопросы патогенеза кандидоинфекции, а также механизмы иммунного ответа макроорганизма. Сложившаяся ситуация диктует необходимость дальнейшего изучения патогенеза кандидоинфекции, возможных путей коррекции изменений в иммунитете, в том числе путем применения иммунокоррегирующих препаратов.

Рецензенты:

Лепилин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, г. Саратов;