Хронический цервицит ассоциированный папилломавирусной инфекцией

В.Ф. Долгушина, А.Н. Ахматова, М.А. Беренда
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Челябинской Государственной медицинской академии, Челябинск

Представлены результаты исследования, в котором учавствовали 45 женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), в сочетании с эктопией шейки матки (ЭШМ), целью которого было обоснование включения в комплексную терапию подобных больных иммунокорригирующего препарата Изопринозин (инозин пранобекс). Использование Изопринозина в комплексном лечении хронического цервицита, ассоциированного с ПВИ, повышает эффективность проводимой терапии, способствует выраженному противовоспалительному эффекту и приводит к полной элиминации вирусом папилломы человека в 82 % случаев.

Ключевые слова: хронический цервицит, папилломавирусная инфекция, иммунокорригирующая терапия, инозин пранобекс (Изопринозин)

В последние годы привлекают внимание специалистов воспалительные процессы гениталий, ассоциированные с вирусной инфекцией, прежде всего с вирусом папилломы человека (ВПЧ), в связи с широким распространением этой инфекции и опасностью развития злокачественных заболеваний репродуктивной системы, в первую очередь рака шейки матки.

Лечение папилломавирусной инфекции (ПВИ) остается трудной задачей, т. к. из-за отсутствия этиотропной терапии достичь полной эрадикации ВПЧ удается не всегда. Эффективность различных методов лечения варьируется от 50 до 94 % [1, 3, 6, 13]. Кроме того, одним из ключевых вопросов проблемы ПВИ является персистенция вируса. До конца механизмы персистенции микроорганизмов не раскрыты, однако большинство исследователей полагают, что как в развитии рецидивов, так и в персистенции вирусов играет роль нарушение иммунологической реактивности. В связи с этим проводят комплексное лечение, сочетающее деструктивные методы с коррекцией нарушений в иммунной системе [2, 3, 7-10, 12, 14-16]. Считают, что предпочтительнее использовать лекарственные средства, наряду с иммунотропным действием обладающие и противовирусным эффектом.

Лечение папилломавирусной инфекции остается трудной задачей, т. к. на современном этапе из-за отсутствия этиотропной терапии достичь полной эрадикации ВПЧ удается не всегда.

К таким препаратам относится Изопринозин (инозин пранобекс), фармакологическое действие которого определяется присутствием инозина. Препарат стимулирует биохимические процессы в макрофагах, увеличивает продукцию интерлейкинов, повышает синтез антител, усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных клеток-киллеров. Стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток. Подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения и оказывает противовирусное действие.

Целью исследования явилось обоснование включения в комплексную терапию больных хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ, в сочетании с эктопией шейки матки (ЭШМ) иммунокорригирующего препарата Изопринозин.

Материал и методы

Было проведено обследование и лечение 45 женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ, в сочетании с ЭШМ. Женщины были отобраны методом случайной выборки по мере обращения в женскую консультацию МУЗ ГКБ № 8 Челябинска. Диагноз хронического цервицита устанавливали на основании клинического, кольпоскопического и морфологического исследований. Для идентификации ВПЧ всем женщинам проведено ВПЧ-тестирование с применением метода полимеразной цепной реакции в реальном времени, а также дополнительное обследование для определения вирусной нагрузки.

Все женщины с воспалительным процессом в области шейки матки, ассоциированным с ПВИ, в сочетании с ЭШМ были разделены на две группы по принципу динамической рандомизации. Первую группу составили 23 пациентки, которые получали только базисную терапию (антибактериальные средства с учетом выделенных возбудителей заболеваний, восстановление биоценоза нижнего отдела гениталий и криодеструкцию шейки матки). Во 2-ю группу вошли 22 женщины, помимо базисной терапии получавшие Изопринозин, который назначали внутрь в дозе 50 мг/кг в сутки в 3-4 приема. Курс лечения составил 10 дней. Обе группы больных были сопоставимыми по возрасту, экстрагенитальной патологии, акушерско-гинекологическому анамнезу, характеру воспалительного процесса.

Контрольную группу составили 20 женщин, у которых при клиническом, кольпоскопическом, морфологическом и молекулярно-биологическом исследованиях изменений в шейке матки выявлено не было.

Для характеристики локальных механизмов противоинфекционной защиты половой системы исследовали цервикальный секрет: определяли общее число лейкоцитов и процент жизнеспособных клеток; исследовали лизосомальную, НСТ (нитросиний тетразолий) и фагоцитарную активность нейтрофилов.

Основными критериями эффективности проводимой комплексной терапии были сроки эпителизации шейки матки и элиминация ВПЧ. С этой целью всем женщинам было проведено контрольное кольпоскопическое исследование через 4, 8 и 12 недель после криовоздействия и тестирование на наличие ДНК ВПЧ через 3 месяца после проведенного лечения. При контрольном ВПЧ-тестировании различали полную и неполную (частичную) эрадикацию ВПЧ. При полной элиминации ДНК ВПЧ после лечения не определялась. При частичной эрадикации сохранялись отдельные типы ВПЧ, выявляемые через 3 месяца при контрольном ВПЧ-тестировании, т. е. полной элиминации вируса не происходило.

Таблица 1.

Иммунологические показатели цервикального секрета до лечения (М ± m)

Параметры	Показатели
	контрольная группа (n = 20)	хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ-инфекцией (n = 45)
Общее число лейкоцитов, х 10 9 /л	5,79 ± 0,40	11,96 ± 1,22
Жизнеспособные лейкоциты, %	46,95 ± 3,66	48,73 ± 2,68
Жизнеспособные лейкоциты, х 10 9 /л	2,81 ± 0,33	4,50 ± 0,73
Активность фагоцитоза нейтрофилов, %	64,70 ± 2,68	48,67 ± 1,78
Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у. е.	2,71 ± 0,25	1,63 ± 0,11 *
Фагоцитарное число	3,34 ± 0,35	3,37 ± 0,18
НСТ-тест спонтанный, %	26,60 ± 2,28	37,08 ± 2,75 *
НСТ-тест спонтанный, у. е.	0,34 ± 0,05	0,49 ± 0,04 *
НСТ-тест индуцированный, %	42,50 ± 2,87	46,36 ± 2,58
НСТ-тест индуцированный, у. е.	0,71 ± 0,06	0,63 ± 0,51
ФРН	2,37 ± 0,19	1,51 ± 0,10 *
Лизосомальная активность нейтрофилов, у. е.	129,30 ± 21,03	213,18 ± 19,08 *

Таблица 2.

Содержание лейкоцитов и функциональная активность нейтрофилов в цервикальной слизи до и после лечения (М ± m)

Показатели
Параметры	1-я группа, базисная терапия (n = 23)		2-я группа, базисная терапия + Изопринозин (n = 22)
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Общее число лейкоцитов, х 10 9 /л	9,41 ± 0,42	7,54 ± 0,19	14,53 ± 2,36	8,76 ± 1,26
Жизнеспособные лейкоциты, %	52,28 ± 3,73	47,65 ± 0,77	41,31 ± 4,00	20,4 ± 3,14 *
Жизнеспособные лейкоциты, х 10 9 /л	4,28 ± 0,48	3,61 ± 0,14	6,04 ± 1,39	1,49 ± 0,17 *
Активность фагоцитоза нейтрофилов, %	43,80 ± 2,00	45,73 ± 0,94	51,54 ± 2,8	40,72 ± 2,10 *
Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у. е.	1,53 ± 0,15	1,69 ± 0,80	1,60 ± 0,15	1,03 ± 0,09 *
Фагоцитарное число	3,18 ± 0,23	3,19 ± 0,13	3,01 ± 0,18	2,52 ± 0,20
НСТ-тест спонтанный, %	49,64 ± 2,09	35,22 ± 1,69	27,72 ± 3,30	16,63 ± 1,92 *
НСТ-тест спонтанный, у. е.	0,73 ± 0,06	0,41 ± 0,02	0,33 ± 0,04	0,27 ± 0,04
НСТ-тест индуцированный, %	63,36 ± 3,23	50,6 ± 0,68	37,4 ± 3,49	31,31 ± 1,8
НСТ-тест индуцированный, у. е.	0,91 ± 0,08	0,69 ± 0,01	0,44 ± 0,05	0,36 ± 0,02 *
ФРН	1,35 ± 0,06	1,69 ± 0,11	1,49 ± 0,16	2,27 ± 0,30
Лизосомальная активность нейтрофилов, у. е.	233,30 ± 18,22	161,60 ± 6,72	149,00 ± 25,23	22,27 ± 2,73

Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M ± m). При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощью критерия χ 2 и точного критерия Фишера. Различия считались достоверными при p 5 lg ВПЧ/10 5 ) вирусной нагрузкой и у одной -со значимой (>3 lg ВПЧ/10 5 ) вирусной нагрузкой.

Женщины, получавшие в комплексной терапии Изопринозин, при контрольном обследовании после лечения в 100 % случаев имели при цитологическом обследовании мазки I класса по Папаниколау, в то время как у 13,1 % больных, не получавших данный препарат в составе комплексной терапии, цитология мазков соответствовала II классу.

Эффективность лечения также оценивали по восстановлению нормального эпителиального покрова влагалищной части шейки матки после криовоздействия. Эпителизацию считали завершенной при выявлении на экзоцервиксе оригинального сквамозного эпителия с отсутствием кольпоскопических признаков зоны трансформации и ненормальных кольпоскопических образований. Установлено, что у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ВПЧ-инфекцией, в сочетании с эктопией без применения иммунокорригирующей терапии процессы эпителизации шейки матки происходили медленнее, чем у пациенток, получавших Изопринозин в составе комплексной терапии (табл. 3).

Таблица 3. Сроки эпителизации шейки матки после криодеструкции

Сроки эпителизации, недели	Статистический показатель	Хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ-инфекцией, в сочетании с эктопией
		1-я группа, базисная терапия (n = 23)	2-я группа, базисная терапия + Изопринозин (n = 22)
4	n	2	8
	%	8,7	36
8	n	15	17
	%	65,2	72
12	n	19	21
	%	82,6	95

Таким образом, у больных хроническим цервицитом, ассоциированным с ПВИ, в сочетании с ЭШМ клеточные факторы локального иммунитета характеризуются следующими изменениями: нарастанием общего числа нейтрофилов и абсолютного числа жизнеспособных клеток, увеличением спонтанной и индуцированной НСТ-реакции, увеличением лизосомальной активности, снижением активности и интенсивности фагоцитоза в цервикальной слизи.

Заключение

Использование иммуномодулирующего и противовирусного препарата Изопринозин в комплексном лечении хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией, повышает эффективность проводимой терапии, способствует выраженному противовоспалительному эффекту (достоверному снижению общего числа лейкоцитов и числа жизнеспособных клеток, а также уменьшению лизосомальной активности нейтрофилов по сравнению с ее уровнем до лечения) и приводит к полной элиминации ВПЧ в 82 % случаев.

ЛИТЕРАТУРА
1. Аполихина И.А. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: учеб. пособие. М, 2005. 225 с.
2. Аполихина И.А., Андикян В.М., Денисов Е.Д. и др. Фотодинамическая терапия с помощью препарата Аласенс (5-аминолевулиновая кислота) в лечении заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека. Материалы VII Российского Форума "Мать и дитя". М, 2005. С. 324-325.
3. Аполихина И.А., Денисова Е.Д. Лечение папилломавирусной инфекции гениталий с позиций доказательной медицины. Патология шейки матки и генитальные инфекции / Под ред. В.Н. Прилепской. М, 2008. 384 с.
4. Башмакова М.А., Савичева А.М. Вирусы папилломы человека и их роль в образовании опухолей. М.- Н. Новгород, 1999. 16 с.
5. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки // Гинекология. 2001. Т. 3. № 3. С. 77-81.
6. Березовская Е.П. Дисплазия шейки матки: лечить или не лечить? // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2008. № 10. С. 10-16.
7. Богатырева И.И. Клиника, диагностика и комбинированный метод лечения проявлений папилломавирусной инфекции человека на слизистых оболочках урогенитального тракта // Вестник дерматологии и венерологии. 1997. № 3. С. 70-72.
8. Богатырева И.И. Современные подходы к лечению папилломавирусной инфекции урогенитального тракта // Лечащий врач. 2001. № 4. С. 42-49.
9. Виноградов В.В. Углеводные соединения. Принципы и методы гистоцитохимического анализа в патологии / Под ред. А.П. Авцына. Л., 1971. С. 7-87.
10. Волков В.Г., Захарова Т.В. Современные возможности лечения папилломавирусной инфекции шейки матки // Вестник новых медицинских технологий. 2000. Т. VП. № 2. С. 79-81.
11. Долгушин И.И, Бухарин О.В. Нейтрофилы и гомеостаз. Екатеринбург, 2001. 282 с.
12. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных (клинико-иммунологическое исследование): дисс. докт. мед. наук. Челябинск, 1991. 439 с.
13. Дубенский В.В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000. № 5. С. 50-54.
14. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Мелехова Н.Ю. и др. Оптимизация лечения поражений наружных половых органов вирусом папилломы человека// Материалы V Российского форума "Мать и дитя". М, 2003. С. 340.
15. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М, Кузнецова Ю.Н. и др. Клиническая эффективность панавира в терапии папилломавирусной инфекции // Клиническая дерматология и венерология. 2006. № 1. С. 24-26.
16. Левин Д.В. Лечение папилломавирусной инфекции: настоящее и будущее // Инфекции, передающиеся половым путем. 2004. № 4. С. 25-29.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Хронический цервицит диагностируют у 80% женщин с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки (ШМ). Вирус папилломы человека является причиной интраэпителиальных поражений ШМ и препятствует физиологическому течению эктопии. Высокая контагиозность инфекции обусловливает в 80% случаев заражение даже при однократном половом контакте. В большинстве случаев инфекция имеет транзиторный характер, и вирус спонтанно элиминируется в последующие 12–24 мес., но у 10–20% женщин персистирующая инфекция увеличивает риск развития цервикальной эпителиальной неоплазии высокой степени тяжести, которая в 30–40% случаев прогрессирует до стадии инвазивного рака. В статье рассмотрены проблема воспалительных заболеваний ШМ, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), роль эктопии эпителия ШМ как зоны риска реализации онкогенной активности ПВИ, приведены показания к консервативному и хирургическому лечению осложненной эктопии, проведен анализ результатов сочетанной (с криодеструкцией) и монотерапии местными препаратами на основе глицирризиновой кислоты на примере российских и зарубежных исследований. Даны рекомендации по ведению женщин различных возрастных групп с эктопией эпителия ШМ в сочетании с ПВИ.

Ключевые слова: эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, вирус папилломы человека (ВПЧ), хронический цервицит, неоплазия.

Для цитирования: Шаргородская А.В., Бебнева Т.Н. Цервициты, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией: прогнозирование и выбор тактики ведения пациенток. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2:143-147. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-143-147.

Cervicitis associated with papillomavirus infection: prediction and management strategy choice

A.V. Shargorodskaya 1 , T.N. Bebneva 1,2

1 National Medical Research Center of Endocrinology, Moscow, Russian Federation
2 Russian University of Peoples’ Friendship, Moscow, Russian Federation

Chronic cervicitis is diagnosed in 80% of women with cervical ectropion. Human papillomavirus (HPV) provokes cervical intraepithelial lesion and prevents normal course of cervical ectropion. High contagiousity provides the infection in 80% of cases even after single sexual act. In most patients, infection is transient, and HPV is spontaneously eliminated after 12 to 24 months. However, in 10% to 20% of women persistent infection increases the risk of severe cervical intraepithelial neoplasia which can progress to invasive cancer. The paper discusses cervix inflammation associated with papillomavirus and the role of cervical ectropion as a site of the realization of papillomavirus oncogenic potential. Indications to the medical treatment and surgical procedures for complicated ectropion are addressed. The authors analyze treatment outcomes of topical medications with glycyrrhizinic acid as monotherapy or in combination with cryodestruction. Recommendations on the management of cervical ectropion associated with papillomavirus infection in women of various ages are provided.

Keywords: cervical ectropion, human papillomavirus (HPV), chronic cervicitis, neoplasia.
For citation: Shargorodskaya A.V., Bebneva T.N.,Cervicitis associated with papillomavirus infection: prediction and management strategy choice. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):143–147.

В статье рассмотрены проблема воспалительных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, роль эктопии эпителия, приведены показания к консервативному и хирургическому лечению осложненной эктопии. Даны рекомендации по ведению женщин различных возрастных групп.

Введение

Эктопия эпителия шейки матки как зона риска реализации онкогенной активности ПВИ

Еще в ХIХ в. немецкий паталогоанатом Рудольф Вирхов обратил внимание на тот факт, что появлению злокачественной опухоли часто предшествует хроническое воспаление в той или иной ткани. Исследования последних десятилетий не только подтвердили это наблюдение, но и выявили целый ряд иммунокомпетентных клеток и специфических факторов, способных как подавлять рост опухоли, так и стимулировать его за счет перепрограммирования иммунных клеток на фоне длительно протекающего воспалительного процесса [9, 10]. Таким образом, эктопированный эпителий ШМ является потенциальной зоной риска для реализации онкогенной активности ПВИ. Значит ли это, что наличие ПВИ на фоне эктопии всегда приводит к диспластическим изменениям ШМ и требует активной лечебной тактики в отношении таких пациенток?
Распространенность эктопии среди женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 40% и наиболее часто встречается в возрастной группе до 30 лет [7, 11, 12]. Основными жалобами при эктопии и эктропионе ШМ могут быть обильные вагинальные выделения (лейкорея), боли в области малого таза, посткоитальные кровотечения. Но эктопия ЦЭ и эктропион ШМ могут протекать и абсолютно бессимптомно.
Отмечено, что продуктивная ПВИ возникает в базальных клетках метапластического эпителия зоны трансформации и примыкающего к ней эктоцервикса. Для трансформирующей же формы уязвимым местом являются переходная зона и зона стыка между многослойным плоским эпителием и однослойным ЦЭ ШМ. Есть данные, что повышенная предрасположенность этой области к предраку и РШМ связана с максимальной локализацией там резервных клеток, имеющих высокий потенциал последующей опухолевой трансформации при инфицировании высокоонкогенным ВПЧ [13]. Эктопия также делает эпителий более чувствительным к ИППП, например вызываемым Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, на фоне которых ПВИ может протекать более злокачественно [6, 14]. Отмечены более обширная зона эктопированного эпителия и высокий инфекционный индекс на фоне хламидийной инфекции даже при бессимптомном течении эктопии [15, 16]. Таким образом, в план ведения женщин с эктопией ЦЭ ШМ необходимо включать обследование на ИППП даже при отсутствии жалоб у пациентки.
Частота интраэпителиальных поражений ШМ у женщин с эктопией ЦЭ составляет, по разным данным, от 17 до 40%, при этом в возрасте до 23 лет чаще встречается дисплазия легкой степени (CIN 1), а большинство случаев средней и тяжелой дисплазии (CIN 2–3) приходятся на возраст от 25 до 35 лет [7, 12, 17]. Отмечена более высокая распространенность ВПЧ при эктопии, а также частота CIN на фоне ПВИ [18]. В исследовании, проведенном среди девушек-студенток в возрасте до 30 лет, выяснили, что воспалительный тип мазка являлся ведущим в структуре цитологических заключений в группе с эктопией ШМ независимо от наличия ВПЧ. Однако частота CIN была достоверно выше (43,6%) на фоне ПВИ, чем у ВПЧ-негативных пациенток (17,5%) [17].
Особую озабоченность вызывают подростки, т. к. они обычно имеют обширную область эктопии [19]. Интересные данные были получены в когортном исследовании ВИЧ-инфицированных подростков 12–20 лет в 13 городах США. Количество половых партнеров было самым сильным предиктором зрелости ШМ. С увеличением зоны эктопии было связано использование оральных контрацептивов, считается, что эта связь обусловлена влиянием эстрогенов на ЦЭ [19]. Эти результаты подтверждают результаты более раннего исследования, показавшего, что девочки-подростки, начавшие половые отношения, имели более зрелые шейки матки, чем девственницы того же возраста [20].
В одном из российских исследований показано, что высокая активность ВПЧ, превышающая клинически значимые цифры по результатам Digene-теста и сопровождающаяся экспрессией онкобелка Е7, является основным инфекционным фактором, препятствующим нормальному течению физиологической эктопии шейки матки [21]. В работе Л.И. Мальцевой и соавт. выявлена корреляция между низкими показателями соотношения метаболитов эстрогена, позитивной реакцией р16ink4α и наличием длительно персистирующей ПВИ. Было показано, что оценка экспрессии белка р16ink4α и степени нарушения метаболитов эстрогена 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 позволяет дифференцированно подходить к лечению ВПЧ-ассоциированных цервицитов [22].

Выбор тактики ведения пациенток

Использование препаратов глицирризиновой кислоты в лечении заболеваний, ассоциированных с вирусными инфекциями

About the authors:
1 Anna V. Shargorodskaya — MD, PhD. ORCID iD 0000-0002-8982-0501;
1,2 Tamara N. Bebneva — MD, PhD, associate professor of the Department of Obstetrics and Gynecology. ORCID iD 0000-0001-9524-8962.
1 National Medical Research Center of Endocrinology. 11, Dmitriy Ul’yanov str., Moscow, 117036, Russian Federation.
2 Russian University of Peoples’ Friendship. 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation.
Contact information: Anna V. Shargorodskaya, e-mail: anna.shargo@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 12.03.2019.

Только для зарегистрированных пользователей

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Качалина Т. С., Шахова Н. М., Качалина О. В., Елисеева Д. Д.

В работе обоснована актуальность проблемы ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в репродуктивном возрасте. В процессе наблюдения 170 пациенток предложены подходы к совершенствованию методов вторичной профилактики РШМ путем оптимизации неинвазивной диагностики ВПЧ-ассоциированных цервицитов как ранних предраковых показателей. Учитывая рост заболеваемости РШМ в репродуктивном возрасте, рассмотрены варианты тактики ведения пациенток с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) на основе комплементарного использования традиционных методов и новых оптических технологий оптической когерентной томографии (ОКТ) на диагностическом этапе и фотодинамической терапии (ФДТ) в качестве лечебного метода. В работе обоснована целесообразность применения свечей Полижинакс на разных этапах ведения пациенток с хронической ПВИ и новой модификации ОКТ (скорость получения изображений 8-10 кадров в сек.), которая позволяет определить размер основного и резервуарного очагов инфекции, что максимально исключает рандомные биопсии и, в свою очередь, позволяет в динамике оценивать поверхность эктоцервикса после лечения. Авторы полагают, что использование предлагаемой тактики при хронических цервицитах, ассоциированных с ВПЧ, позволит оптимизировать диагностический процесс, исключив необоснованные травматизации шейки матки, а также обосновать щадящее лечебное воздействие у женщин репродуктивного возраста.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Качалина Т. С., Шахова Н. М., Качалина О. В., Елисеева Д. Д.

Chronic cervicitis and HPV-infection in reproductive period. Routs to decrease diagnostic and treatment agression

In present work urgency of the problem of HPV-associated cervical disease in reproductive age is justified. While monitoring 170 patients new approaches of improvement of cervical cancer secondary prevention methodswere proposed. These methods optimize non-invasive diagnostics of HPV-related precancerous cervicitis as its early indicators. Taking into account increase in incidence of cervical cancer in reproductive age, various tactics of patients with human papilloma virus infection (HPV) follow up based on complementary usage of traditional methods and new optical technologies optical coherence tomography (OCT) in the diagnostic phase and photodynamic therapy (PDT) as a treatment method were considered. We justify the expediency of treatment withPolygynaxsuppository at different therapy stages of patients with chronic HPVand use of new modification of OCT (speed imaging 8-10 frames per second), which allows to determine the size of the tank and the main foci of infection that maximally eliminates random biopsy and allows to assess surface of eсtocervixafter treatment in dynamics. The authors suppose that the use of the proposed tactics in chronic cervicitis associated with HPV, will optimize the diagnostic process by eliminating unjustified cervical trauma, as well as to justify sparing therapeutic effect in women of reproductive age.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЦЕРВИЦИТ И ВПЧ-ИНФЕКЦИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ. ПУТИ СНИЖЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ АГРЕССИИ

Качалина Т.С., Шахова Н.М., Качалина О.В., Елисеева Д.Д.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Среди вирусных ИППП наибольшего внимания заслуживает возрастающая заболеваемость папилло-мавирусной инфекцией (ПВИ), инфицированность сексуально активного населения планеты которой составляет 20-60% [6]. У 94,9% женщин, страдающих ИППП, выявляется ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ). За последнее десятилетие число инфицированных ВПЧ, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2004), увеличилось более чем в 10 раз и составляет 23,5% населения. Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ за последнее десятилетие, является актуальной в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя в разных возрастных группах. Частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16-29 лет составляет 45-81%, однако эти цифры не регистрируют субклинические и латентные формы инфекции. Субклинические формы - плоские кондиломы, вирусные цервициты и вагиниты - являются причиной частых обращений больных к врачам с жалобами на дискомфорт, обусловленный зудом, жжением, обильными выделениями, рецидивирующим бактериальным вагинозом и кандидозом. В большинстве случаев у таких пациенток возникают обострения клинических симптомов перед каждой менструацией [8]. Латентное течение ПВИ характеризуется отсутствием клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК-вируса. У 5-15% пациенток ВПЧ вызывает хроническое воспаление шейки матки (ВПЧ-ассоциированный цервицит), реже - вульвы и влагалища. Наиболее часто неблагоприятное течение и исход ПВИ шейки матки отмечается среди женщин с сочетанной вирусно-бактериальной, вирусно-грибковой инфекцией нижнего отдела генитального тракта. Кроме того, при таких сочетаниях наблюдается затяжное течение заболевания с большим числом рецидивов.

ВПЧ является доказанным экзогенным этиопатоге-нетическим фактором в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), а у 15-20% -рака шейки матки (РШМ), поэтому некоторые авторы (Ann Roman, Helena Spartz, Darron R. Brown, 2012) рассматривают ВПЧ-ассоциированный цервицит как ранний показатель предракового состояния. Частота прогрессии ЦИН в более высокую степень или инвазивный рак колеблется в очень широких пределах от 1,4 до 60%. В настоящее время не существует ни одного метода прогнозирования течения и времени длительности ЦИН у конкретной больной. Поэтому лечебная тактика должна быть адекватна на начальных этапах естественного процесса развития данной патологии.

За последние 20 лет количество больных РШМ in situ и инвазивным раком в позднем подростковом возрасте и в начале третьей декады жизни диагностируется чаще (Philip J. DiSaia, 2011). Так, в группе женщин до 30 лет рост заболеваемости РШМ за период с 1993 по 2002 г. составил 150%. Медиана возраста больных РШМ in situ снизилась с 40 до 28 лет, она на 10-15 лет меньше аналогичного показателя у пациенток с инвазивным раком.

Тем не менее, некоторые исследователи утверждают, что ДНК ВПЧ убиквитарная и распространена повсеместно, и вероятность ее обнаружения в женских половых органах достаточно высока. По их мнению, даже ВПЧ высокого канцерогенного риска обычно вызывают умеренные транзиторные цитологические изменения и редко ведут к ЦИН высокой степени или инвазивному раку.

Подобные научные противоречия привели к проблеме отсутствия единого подхода к диагностике и лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в нашей стране. Практикующие врачи определяют тактику ведения таких пациенток, основываясь на личных предпочтениях, выбирая между длительным консервативным лечением и хирургической агрессией. В обоих случаях велик процент тактических ошибок из-за отсутствия новых диагностических технологий и недостаточной эффективности методов выявления цервикальной патологии. Подобные ошибки в первом случае зачастую влекут прогрессирование, осложнение процесса, возникновение онкологической ятрогенной патологии либо, при излишней онкологической настороженности врача, приводят к неоправданному радикализму и трудностям в осуществлении репродуктивного потенциала пациенток. К примеру, статистический анализ результатов гистологического исследования фрагментов шейки матки, полученных после эксцизий, показал необоснованность данной тактики в 80% случаев среди врачей районных больниц Нижегородской области и 18,5% -среди врачей областной клинической больницы Нижнего Новгорода.

Актуальность данной проблемы диктует необходимость внедрения в практику новых диагностических технологий и щадящих методов лечения у пациенток репродуктивного возраста.

Цель исследования - повысить эффективность неинвазивных методов диагностики ВПЧ-ассоцииро-ванных цервицитов и обосновать дифференцированную тактику лечения данной патологии у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы

Обследовано 170 пациенток в возрасте от 17 до 46 лет с ПВИ. Пациентки, у которых в процессе обследования были диагностированы интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (HSIL) в соот-

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Hеомицин (в одной капсуле содержится 35 ООО ME), являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамположи-тельных и грамотрицательных кокков, грамположи-тельных палочек, таких, как коринебактерии и Mycobacterium tuberculosis, грамотрицательных бактерий, в частности Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Haemophilus influnenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris.

Полимиксин В (в одной капсуле содержится 35 ООО ME) - полипептидный антибиотик,активен в основном в отношении таких грамотрицательных бактерий, как

Pseudomonas aeruginosa, исключая Proteus и Neisseria, а также in vitro в отношении Ureaplasma urealyticum. Большинство анаэробных микробов устойчивы к этим двум антибиотикам.

Нистатин (в одной капсуле содержится 100 000 МЕ) оказывает in vitro и in vivo фунгицидное и фунгистати-ческое действие на грибы рода Candida, а также на грибы родов Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus. Гель диметикон является активным компонентом препарата с функцией распространения основных его элементов по всей поверхности влагалища, он также обладает успокаивающим, защитным действием на воспаленную слизистую оболочку влагалища.

Для цитологического исследования материал забирали из цервикального канала, переходной зоны и экзоцервикса с помощью одноразовой цервикальной щеточки cyto-brush, а при III типе зоны трансформации - с помощью щеточки cervix-brush. Оценку результатов цитологического исследования производили согласно классификационной системе Папаниколау в соотношении с классификациями Бетесда и ЦИН. Иммуноцитохимическое определение онкомеркеров р^т!^ и Е7 ВПЧ 16-го и 18-го типов, гистологическое исследование проводились по общепринятой методике. Забор материала для морфологической оценки осуществлялся с помощью биопсийной петли для радиоволновой хирургии.

В качестве одного варианта лечения применялась фотодинамическая терапия (ФДТ), в основе которой лежит фотохимическая реакция введенного в организм фотосенсибилизатора, в нашем исследовании - Фотодитазина и лазерного излучения определенной длины волны в аэробных условиях. В результате этой реакции выделяются активные формы кислорода, разрушающие пораженные клетки. ФДТ позволяет не только выполнить локальную деструкцию патологических очагов эпителия, где произошла клиническая манифестация ПВИ, но и воздействовать на резервуар ВПЧ в латентном состоянии или недиагностированной субклинической форме, который остается в окружающих тканях и может являться основой для дальнейшего развития онкопатологии. Всем пациенткам назначался комплексный препарат Полижинакс по 1 капсуле 6 дней до и по 1 капсуле 6 дней после процедуры ФДТ с целью профилак-тики воспалительных осложнений при отхождении некрозов.

Возраст обследованных пациенток составил от 17 до 46 лет (средний возраст - 29 лет). Большинство женщин находились в возрастной группе до 30 лет (69%), что подтверждает многочисленные данные международных и отечественных исследований о том, что у женщин молодого возраста ВПЧ-ассоциирован-ная патология встречается чаще, однако и в зрелом возрасте является актуальной проблемой.

При первом визите всем пациенткам проводилась ОКТ-кольпоскопия. Согласно общим положениям по кольпоскопической классификации Рио де Жанейро неадекватная картина отмечалась в 87% случаев из-за проявлений воспаления, контактных кровотечений, рубцовых деформаций, III типа зоны трансформации. При ОКТ-зондировании влагалищной порции шейки матки у 66% пациенток были получены изображения в соответствующей желто-коричневой палитре, где оттенки желтого соответствуют большей, а оттенки коричневого - меньшей оптической плотности. Данные изображения были отнесены к доброкачественным из-за наличия субэпителиаль-ных включений, нормальной скорости угасания сигнала и четкой двуслойности изображения, где верхний слой имеет меньшую оптическую плотность, чем нижний. Кроме доброкачественности, изображения отражали интенсивность воспалительного процесса эктоцервикса: явное усиление, ветвистость сосудистого рисунка, отек стромы, оцениваемый с помощью сниженной скорости угасания оптического сигнала.

В остальных 23% случаев были получены сомнительные изображения, характеризующиеся двуслой-ностью с одинаковой оптической плотностью слоев, либо наличием оптически более плотного верхнего слоя, либо с локусами злокачественного (быстроуга-саемого) сигнала.

У 75% пациенток наблюдалась сопутствующая патология шейки матки, из них у 70% женщин ПВИ протекала на фоне эктопии либо эктропиона, рубцовая деформация цервикса отмечалась в 13% случаев, эндометриоз шейки матки - в 8%, полипы цервикального канала - у 3,5% обследованных пациенток.

Генитальные кондиломы как клиническая форма течения ПВИ были выявлены у 9,5% пациенток, в 3,5% случаев были диагностированы кондиломы шейки матки, в 5% - вульвы и влагалища. Частота встречаемости данной патологии при беременности составила 62,5% случаев.

Лечение генитальных кондилом являлось обязательным этапом ведения пациенток с ВПЧ-ассоцииро-ванными цервицитами. С профилактической целью на 6 дней пациенткам перед лечебными манипуляциями назначались капсулы Полижинакс, обладающие не только выраженными антибактериальными и фунгицидными свойствами, но и успокаивающим, репарационным действием на воспаленную слизистую оболочку.

На втором этапе диагностического исследования выявлялась этиология воспалительного процесса.

По нашим данным, ПВИ чаще всего сочетается с уреаплазмозом (в 35% случаев) и кандидозом (в 10% случаев), в 7,5% случаев у пациенток с ПВИ был обнаружен микоплазмоз, в 5% - гонорея и цитомегалови-рус, в 2,5% - трихомониаз и хламидиоз. В 30% случаев ВПЧ-инфекция протекала на фоне дисбаланса за счет снижения количества лактобактерий, а в 32,5% случаев - на фоне анаэробного дисбиоза.

Все пациентки получали соответствующую этиотропную терапию с последующим восстановлением лактофлоры влагалища и контролем эффективности лечения через 3-4 недели после его окончания. В качестве местного лечения использовался препарат Полижинакс.

Нами были обследованы 90 ВПЧ-позитивных пациенток с нарушением влагалищного биоценоза.

Клиническое и лабораторное исследования пациенток осуществлялись до начала терапии Полижинак-сом, через 12 дней и через 3-4 недели после окончания лечения.

Оценку эффективности терапии препаратом проводили по 3 критериям: 1) оценка общего состояния и самочувствия пациенток; 2) оценка клинических данных (по данным анамнеза и гинекологического осмотра); 3) оценка лабораторных бактериоскопичес-ких данных.

По результатам обследования и лечения выявлено общее улучшение состояния и купирование симптомов вагинита у абсолютного большинства пациенток (94%). Отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений: изменение характера белей, уменьшение раздражения, зуда, жжения. По данным гинекологического осмотра, также отмечено улучшение состояния слизистой оболочки влагалища -уменьшение отечности и гиперемии. У большинства пациенток отмечен положительный бактериологический эффект препарата: подавление патогенной микрофлоры, в том числе и грибов рода Candida (по данным бактериоскопии).

После проведенного восстановления биоценоза нижнего отдела гениталий и соответственно после купирования признаков воспаления на третьем диагностическом этапе проводилась повторная ОКТ-кольпоскопия.

Слабовыраженные поражения эпителия шейки матки, то есть тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими краями, нежная пунктация и нежная мозаика (I степень по классификации Рио де Жанейро) были зарегистрированы в 84,5% случаев.

На третьем диагностическом этапе ОКТ-кольпоско-пия имела прицельный характер: щуп ставился на зону