Госпитальной инфекции система эпидемиологического надзора

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Ковалишена Ольга Васильевна. Эколого-эпидемиологические особенности госпитальных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.30 / Ковалишена Ольга Васильевна; [Место защиты: ГОУВПО "Нижегородская государственная медицинская академия"].- Нижний Новгород, 2009.- 376 с.: ил.

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 3-11 стр.

ГЛАВА І.Особенности госпитальных инфекций в ЛПУ

различного профиля и (Организация эпидемиологического

надзора (обзор литературы) - р "

1.1.Состояние проблемы внутрибольничных инфекций при 12 - 25 стр.

разных видах медицинской помощи населению

Особенности госпитальных инфекций различной этиологии 26 - 39 стр.

Система эпиднадзора за госпитальными инфекциями и 40-52 стр. характеристика ее компонентов

ГЛАВА 2.0рганизация исследования. Материалы и методы 53 — 69 стр.

ГЛАВА 3. Эпидемиологические особенности госпитальных 70-153 стр.

инфекций в многопрофильных ЛПУ и эпидемиологический

3.1.Эпидемиологическая характеристика госпитальных 72 _ 93 стр.

инфекций в многопрофильных ЛПУ

3.2.0ценка микробного пейзажа в многопрофильном ЛПУ 93 - 104 стр.

З.З.Эпидемиологические особенности гнойно-септических 104-142 стр.

инфекций определенной этиологии и циркуляция возбудителей в многопрофильных ЛПУ

Характеристика эпидемического процесса гнойно- jq4 _ 126 стр. септической инфекции синегнойной этиологии в детском многопрофильном стационаре

Эпидемиологическая и микробиологическая J26 —142 стр. характеристика полиэтиологичных гнойно-септических

инфекций у пациентов хирургического отделения
3.4.Эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий в 142 —153 стр.

многопрофильных ЛПУ с учетом их эколого-эпидемиологических особенностей

ГЛАВА 4. Госпитальные гнойно-септические инфекции в 154 - 189 стр.

амбулаторно-поликлинических учреждениях, организация эпиднадзора и комплекс мероприятий

ГЛАВА 5. Эпидемиологическая оценка нозокомиальных j90 - 242 стр.

сальмонеллезов на территориальном уровне. Особенности эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий.

5.1.Характеристика эпидемического процесса сальмонеллезов в \щ _ 198 стр. Нижегородской области за многолетний период.

5.2.Анализ вспышечной заболеваемости сальмонеллезами, 199-219 стр.

обусловленными S.Typhimurium и S.Virchow, в ЛПУ различного профиля.

5.3.Микробиологическая характеристика штаммов 219 - 230 стр.

S.Typhimurium и S.Virchow, выделенных в различных ЛПУ 5.4.Организация эпидемиологического надзора и мероприятий 230 — 242 стр.

по борьбе с нозокомиальными сальмонеллезами в ЛПУ и на

ГЛАВА 6. Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим

средствам возбудителей госпитальных инфекций

ГЛАВА 7. Концепция многоуровневой системы

АМП - антимикробные препараты АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения БЛРС - р-лактамазы расширенного спектра ВБИ - внутрибольничные инфекции ГИ - госпитальные инфекции ГСИ - гнойно-септические инфекции Дезсредства - дезинфицирующие средства ИМП - инфекции мочевыводящих путей ИОД - инфекции органов дыхания

ИОХВ — инфекции в области хирургического вмешательства ИГШП — инфекции, передающиеся половым путем КНС - коагулазонегативные стафилококки ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МКБ-10-Международная классификация болезней, 10-й пересмотр ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОРН - отделение реанимации новорожденных ГШ - плазмидный профиль ЧАС - четвертично-аммониевые соединения Эпиднадзор - эпидемиологический надзор AF - атрибутивная фракция

MRCNS - метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки MRSA - метициллино/оксациллинорезистентный S.aureus MRSE - метициллино/оксациллинорезистентный S.epidermidis NCCLS- Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США

R - абсолютный риск RD - разность рисков RR - относительный риск

Введение к работе

На современном этапе развития медицины проблема госпитальных инфекций (ГИ) рассматривается как одна из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, являющаяся приоритетной для здравоохранения России и других стран во всем мире [4, 15, 22, 23, 51, 60, 61, 93, 95, 102, 103, 109, ПО, 112, 115, 130, 132, 141, 154, 172, 174, 176, 192, 202, 203, 255, 278, 288, 291,293,331].

Актуальность ГИ, и, прежде всего, внутрибольничных инфекций (ВБИ), определяется необоснованно высоким уровнем заболеваемости и распространенности. По данным ВОЗ, в среднем 8,7% госпитализированных пациентов имели ВБИ, с колебаниями по регионам от 7,7% до 11,8% [331]. ВБИ в США поражают от 2 до 5 миллионов пациентов ежегодно и обуславливают 88 000 смертей, занимая второе место по частоте осложнений госпитализации [322, 202, 203]. Заболеваемость ВБИ составляет в Швейцарии 117 на 1000 пациентов, в Чехии - 163/_{0 о, в Испании - 100 0 /00 , в США - 50/00 [95]. В России эпидемическая ситуация по ВБИ оценивается как напряженная, ежегодно регистрируется около 30-50 тысяч случаев инфекции, показатели заболеваемости в субъектах РФ колеблются от 1,4/00 Д 39,9/00 [93, 62, 95]. По оценкам специалистов, реальное число случаев достигает 2 - 2,5 миллиона человек (1-1,5%) населения страны), ВБИ переносят 10-15% новорожденных, 16% (5-21%) оперированных пациентов [132, 172, 140, 139].}

Проблема профилактики ВБИ в настоящее время рассматривается более широко, как оставляющая часть проблемы обеспечения безопасности пациентов и персонала в ЛПУ [22, 53, 116, 127, 130, 202]. Важным шагом стало вступление России во Всемирный Альянс за безопасность пациентов ВОЗ [95]. Подписав 3 июля 2006 г. заявление о поддержке контроля над ВБИ, РФ определила обеспечение безопасности пациентов как стратегическое направление в политике охраны здоровья населения страны.

В течение последних десятилетий произошли существенные изменения в понимании причин и условий возникновения и закономерностей распространения ГИ. Доказано, что ВБИ в определенной мере являются порождением медицинских технологий, что требует разработки иных подходов к профилактике. Расширились научные знания об экологии микроорганизмов-возбудителей ВБИ, механизмах формирования и распространения госпитальных штаммов. Осуществлен ряд мер, направленных на борьбу с ВБИ на государственном

Однако имеется еще множество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного плана, которые препятствуют эффективной профилактике ГИ (ВБИ). Так, наиболее полно исследованы особенности эпидемического процесса ГИ в отделениях и стационарах различного профиля, прежде всего хирургического. Сформулировано представление об экосистеме хирургического стационара [21, 22]. В то же время эколого-эпидемиоло-гические особенности многопрофильных стационаров, являющихся основным типом ЛПУ, изучены крайне мало, зачастую они рассматриваются только как сумма отделений различного профиля. В этой связи расширение научных знаний о закономерностях инфекций в рамках многопрофильных ЛПУ в целом, совершенствование на основе социо-экологических особенностей адаптированного эпиднадзора, является актуальным направлением исследований.

Требуется разработка научно-методических подходов к эпиднадзору и профилактике ГИ при различных видах оказания медицинской помощи — амбу-латорно-поликлинической и стационарной. Вопросы эпидемиологии ГИ в ам-булаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) изучены недостаточно, а эпи-днадзор и мероприятия по контролю применяются те же, что и в стационарах, без учета особенностей инфекций на этапе достационарной помощи. Неадаптированный перенос параметров эпиднадзора не позволяет достичь эффекта в

борьбе с ГИ. Между тем основным видом медицинской помощи является именно поликлиническая, а в условиях современного реформирования здравоохранения имеется тенденция к увеличению объема и расширению помощи на догоспитальном этапе [13, 14, 55, 72, 73, 74, 113, 152, 262].

Важным для отечественного здравоохранения является развитие эпиднад-зора на уровне учреждений Роспотребнадзора, департаментов здравоохранения, т.е. на территориальном уровне, что особенно востребовано в условиях реформирования Госсанэпидслужбы [47, 61, ПО, 115, 126, 137, 141, 154, 170, 174]. Необходимость оптимизации эпиднадзора на уровне территории обусловлена также расширением представления о ГИ, не замыкающихся в пределах ЛПУ, но имеющих и территориальное распространение, неполную автономность эпидпроцессов ВБИ и внебольничных инфекций, глобальных тенденциях нарастания резистентности и других явлениях [45, 65, 66, 78, 178, 209, 227, 228, 232, 257, 268, 303, 325, 329, 331].

Требуется дальнейшее изучение особенностей эпидемического процесса и совершенствование эпиднадзора за ГИ различной этиологии и смешанными инфекциями, вызываемыми микробными ассоциациями [18, 26, 28, 45, 48, 58, 76, 80, 84, 85, 108, 114, 136, 142, 148, 153, 161, 194, 197, 216, 221, 287, 308, 326]. В условиях роста заболеваемости ВБИ, их полиэтиологичности, большого адаптационного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, нарастания устойчивости к антимикробным препаратам (АМП) назрела необходимость системного изучения устойчивости к дезинфицирующим средствам (дезсредст-вам) микрофлоры ЛПУ и осуществления мониторинга этого показателя [162, 208, 301, 302, 328]. Актуальность этой проблемы определяется также значительным расширением спектра применяемых дезсредств, отсутствием определенной стратегии и тактики их применения, недостаточным методическим обеспечением вопросов дезинфекции [5, 122, 167].

Решение этих вопросов и внедрение в практику здравоохранения действенного эпиднадзора и эффективных мероприятий являются важнейшими направлениями борьбы с ГИ (ВБИ).

Цель данного исследования - научное обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности оптимизированной системы эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю на основе изучения эколого-эпидемиологических особенностей госпитальных инфекций при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи исследования:

1. Установить эколого-эпидемиологические особенности ГИ в многопрофиль
ных ЛПУ:

1.1 .Оценить общую эпидемиологическую обстановку и заболеваемость ГСИ в различных многопрофильных ЛПУ.

Дать оценку микробному пейзажу в многопрофильном стационаре.

Изучить эпидемиологические характеристики ГСИ определенной этиологии и циркуляцию возбудителей в многопрофильном ЛПУ на модели синег-нойной инфекции и полиэтиологичных ГСИ.

Дать характеристику ГСИ хирургических поликлинических пациентов и выявить эколого-эпидемиологические особенности хирургических отделений поликлиник по сравнению с хирургическими отделениями стационаров.

Определить особенности эпидемического процесса ГИ на территориальном (межстационарном) уровне на модели нозокомиальных сальмонеллезов.

Изучить заболеваемость сальмонеллезами на территории Нижегородской области за многолетний период.

Оценить вспышечную заболеваемость нозокомиальными сальмонеллеза-ми, обусловленными Salmonella Typhimurium и Salmonella Virchow.

Дать комплексную микробиологическую характеристику штаммов сальмонелл, вызвавших вспышки в ЛПУ г. Нижнего Новгорода с территориальным распространением.

Изучить устойчивость возбудителей ГИ к ДС и разработать организационно-методические подходы к ее мониторингу как компоненту эпиднадзора.

Обосновать и разработать оптимизированный эпиднадзор за ГИ и комплекс мероприятий по контролю при ГИ различной этиологии, разных видах медицинской помощи (стационарной, поликлинической) и на уровне территории.

севаемости различных микроорганизмов. Впервые выделены различные типы отделений по их роли в поддержании эпидемического процесса и циркуляции возбудителя в многопрофильном ЛПУ '(на модели синегнойной инфекции и но-зокомиальных сальмрнеллезов).

Впервые дана комплексная характеристика полиэтиологичных инфекций у хирургических пациентов, выявлены клинико-эпидемиологические и микробиологические отличия данных инфекций от моноэтиологичных, установлен факт наличия госпитальных ассоциаций, определены их характеристики, особенности циркуляция и формирования.

Установлены впервые эколого-эпидемиологические особенности хирургических поликлинических отделений, отличающиеся от аналогичных отделений стационаров лечебно-диагностическим процессом, контингентом пациентов, особенностями ГСИ; разработана классификация ГСИ хирургических поликлинических пациентов по условиям возникновения на основании их выраженных эпидемиологических, микробиологических и клинических отличий.

Впервые изучено территориальное распространение нозокомиальных сальмонеллезов с вовлечением различных ЛПУ. Впервые определены особенности нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного S. Virchow, в сравнении с сальмонеллезом, вызванным S. Typhimurium.

Впервые на основании комплекса исследований, включавшего лабораторные испытания, скрининговые исследования, эпидемиологический и микробиологический мониторинг в ЛПУ, дана характеристика устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезсредствам. Определены разные состояния чувствительности микрофлоры, подходы к мониторингу устойчивости и коррекции дезинфекционного режима.

На основании новых данных об эколого-эпидемиологических особенностях ГИ теоретически обоснована и разработана концепция многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ, определяющая стратегию и тактику эпиднадзора и контроля при разных видах медицинской помощи и на уровне территории.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Полученные результаты позволили оптимизировать общие принципы эпиднадзора, разработать дифференцированный подход и адаптированные параметры компонентов эпиднадзора в многопрофильных стационарах с учетом различных типов отделений и этиологии ГСИ, в АПУ и на территориальном уровне. Внедрение оптимизированного многоуровневого эпиднадзора и ком-

плекса мероприятий продемонстрировало их высокую фактическую эффектив
ность В борьбе С ГИ. :

Для оптимизации эпиднадзора в АПУ разработаны критерии дифференцирования ГСИ по условиям возникновения, алгоритм диагностики ГСИ и действий госпитального эпидемиолога по эпиднадзору и контролю, методика выявления манипуляций высокого риска инфицирования пациентов и персонала и мероприятия по снижению риска.

В плане совершенствования эпиднадзора за нозокомиальными сальмонел-лезами были введены критерии оценки эпидемиологической ситуации в ЛПУ (благополучная, неустойчивая, неблагополучная), обосновано выделение неблагополучных и проблемных по нозокомиальным сальмонеллезам ЛПУ- с различными параметрами эпиднадзора и комплексом мероприятий.

Разработаны теоретические и организационно-методические основы мониторинга устойчивости к дезсредств микроорганизмов в различных ЛПУ и на территории как обязательного компонента эпиднадзора и основы для коррекции дезинфекционного режима.

Положения, выносимые на защиту

1. Имеются выраженные эколого-эпидемиологические особенности разных ти
пов отделений стационаров, многопрофильных ЛПУ и хирургических поли
клинических отделений, включая общую эпидемиологическую обстановку, ха
рактеристику лечебно-диагностического процесса, особенности микробного
пейзажа и эпидемического процесса ГСИ, что требует дифференцированного
подхода к эпиднадзору и мероприятиям при разных видах медицинской помо
щи.

2. Госпитальные инфекции способны к межстационарному распространению с
вовлечением различных ЛПУ и выносом инфекции из ЛПУ, территориальной
циркуляции госпитальных штаммов, что установлено на примере нозокомиаль-

ных сальмонеллезов и определило особенности организации эпиднадзрра и комплекса мероприятий на территориальном уровне и в ЛПУ.

Мониторинг устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов-возбудителей ГИ является обязательным компонентом эпиднадзора в стационарах, амбулаторно-прликлинических учреждениях и на территории вследствие наличия устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезисредствам различных групп, более высокого порога чувствительности госпитальным-штаммов к дезинфектантам, видовых различий устойчивости микроорганизмов, вариабельности спектра, уровня и других характеристик устойчивости в различных ЛПУ.

Концепция многоуровневой системы эпиднадзора и разработанные на ее основе адаптированные компоненты и параметры эпиднадзора позволяют осуществлять полное информационное обеспечение, качественную эпидемиологическую диагностику и принимать соответствующие управленческие решения, что обеспечивает разработку эффективных мероприятий и снижение заболеваемости ГИ (ВБИ).

Результаты исследования опубликованы в 54 печатных работах.

Вопросы к промежуточной аттестации по ординатуре

1. Определение эпидемиологии как науки, ее предмет, цели, задачи. Значение эпиде­миологии для медицинской науки и здравоохранения.
2. История эпидемиологии, этапы ее становления как науки. Развитие основных тео­ретических обобщений эпидемиологии как науки об эпидемиологическом процессе в трудах отечественных ученых.
3. Цели, задачи, структура эпидемиологического надзора. Особенности проведения при различных нозологических формах. Принципы эпидемиологического надзора.
4. Структурный состав системной методологии, изучающий многофакторное воз­действие на эпидемиологический процесс. Факторы, воздействующие на эпидемиологический процесс.
5. Эпидемиологическое наблюдение. Описательно-оценочная часть эпидемиологиче­ского наблюдения.
6. Правовые и этические аспекты противоэпидемической практики.
7. Аналитическая часть эпидемиологического наблюдения. Эпидемиологическая ди­агностика, алгоритм действия.
8. Структура и функции госсанэпидслужбы. Медицинские и другие организаторские структуры, участвующие в проведении мероприятий.
9. Эпидемиологический эксперимент.
10. Воздействие биологического фактора на эпидемиологический процесс. Теория саморегуляции паразитарной системы.
11. Программа эпидемиологического надзора. Система учета инфекционной заболе­ваемости.
12. Эпидемиологические аспекты номенклатуры.
13. Содержание противоэпидемической деятельности по борьбе с инфекционными заболеваниями.
14. Инфекционная заболеваемость в последнем столетии.
15. Характеристика эпидемиологических исследований и их организация.
16. Основные направления работы специфической профилактики в мировом масшта­бе.
17. Распределение заболеваемости по группам населения.
18. Противоэпидемические мероприятия и критерии их группировки
19. Понятие "нозоареал". Виды нозоареалов, характеристика.
20. Значение дезинфекции в системе профилактических и противоэпидемических ме­роприятий. Виды и методы дезинфекции. Химические дезинфицирующие средства, формы их применения и показания. Требования к дезинфекционным средствам.
21. Понятие об эпидемиологическом очаге. Методика эпидемиологического обследования очагов инфекционных.
22. Метод математического моделирования. Потенциальные ошибки в эпидемиологических исследованиях.
23. Стерилизация. Определение понятия. Значение стерилизации в профилактике гос­питальных инфекций. Методы стерилизации и контроль ее качества. Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения. Алгоритм ее осуществления. Контроль предстерилизационной очистки.
24. Эпидемиологический анализ, его цель и содержание. Методические подходы: проведению эпидемиологического анализа; типы эпидемиологических исследований.
25. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней.
26. Проявления заболеваемости во времени, методы их выявления и их оценка
27. Воздействие природных факторов. Учение о природной очаговости болезней. Из­менение уровня заболеваемости в зависимости от воздействия социальных факторов.
28. Понятие "эпидемиологический метод" и основные методические подходы изуче­ния эпидемиологического процесса.
29. Восприимчивость макроорганизма.
30. Национальный календарь профилактических прививок (НКП). Календарные про­филактические прививки и профилактические прививки по эпидемиологическим по­казаниям.
31. Когортные исследования. Статистические методы измерения связи (ассоциации).
32. Понятие об источниках инфекции. Категория источников инфекции и их сравни­тельная эпидемиологическая характеристика. Больной человек как источник инфек­ции.
33. Дератизация, профилактическая и истребительная дератизация. Показания, формы и методы применения различных препаратов.
34. Аналитические эпидемиологические исследования, исследования типа "случай-контроль".
35. Препараты, применяемые для иммуноппрофилактики. Их достоинства и недостатки.
36. Активная, пассивная, комбинированная иммунизация. Расширенная программа иммунизации. Законодательство по иммунопрофилактике в России.
37. Место иммунопрофилактики в системе профилактических и противоэпидемических мероприятий; ее значение при разных группах инфекционных заболеваний.
38. Структура эпидемиологии как научной дисциплины. Общая характеристика ан­тропонозов с фекально- оральным механизмом передачи.
39. Эпидемиология и профилактика бактериальных кишечных антропонозов (брюшной тиф, холера) острых кишечных инфекций вызываемых другими микроорганизмами
40. Эпидемиология и профилактика энтеровирусных инфекций, полиомиелит, вирус­ный гепатит А, вирусный гепатит В.
41. Аэрозольные антропонозы: общая характеристика.
42. Эпидемиология и профилактика ОРВИ: респираторно- синтициальная инфекция, риновирусная инфекция, аденовирусная инфекция, реовирусная инфекция, корь.
43. Эпидемиология и профилактика острых респираторных инфекций верхних дыха­тельных путей : грипп А, В, С, парагрипп.
44. Эпидемиология и профилактика туберкулеза.
45. Эпидемиология и профилактика аитропонозов с аэрозольным механизмом передачи; эпидемиологический паратит, ветряная оспа, герпетическая болезнь, краснуха.
46. Эпидемиология и профилактика вирусных кишечных антропонозов: Ротавирирусный гастроэнтерит, гастроэнтерит, вызываемый вирусом.
47. Эпидемиология и профилактика бактериальных инфекций дыхательных путей: дифтерия, коклюш и паракоклюш, стрептококковая инфекция, менингококковая инфекция.
48. Эпидемиология и профилактика бактериальных кишечных антропонозов : шигеллезы, сальмонелезы, эшерихиозы.
49. Эпидемиология и профилактика болезней с трансмиссивным механизмом передачи
50. Сыпной эпидемический тиф, болезнь Брилля, возвратный эпидемический, тиф.
51. Эпидемиология и профилактика бактериальных заболеваний с контактным меха­низмом передачи : сифилис, гонорея, хламидиозы.
52. Прионные болезни человека и животных.
53. Эпидемиология и профилактика ВИЧ- инфекции (СПИД) и генитального герпеса.
54. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, С, Д.
55. Эпидемиология и профилактика чумы как особо опасной зоонозной трансмиссив­ной инфекции.
56. Эпидемиология и профилактика сибирской язвы.
57. Эпидемиология и профилактика вирусных и грибковых заболеваний с контактным механизмом передачи.
58. Эпидемиология и профилактика бактериальных и паразитарных заболеваний с контактным механизмом передачи.
59. Эпидемиология и профилактика паразитарных болезней с контактным механизмом передачи: чесотка. Особенности регистрации и учета венерических и кожных болезней.
60. Эпидемиология и профилактика контагиозных гельминтозов: энтеробиоз, гименолепидоз.
61. Эпидемиология и профилактика геогельминтозов: аскаридоз, трихоцефалез, анкилостомидозы (анкилостоматоз, некатороз).
62. Эпидемиология и профилактика болезней с контактным механизмом передачи вызванных простейшими: трихомонадный уретрит, амебиаз. Микоплазмы и уреапдазмы.
63. Эпидемиология и профилактика паразитарных инфекций.
64. Госпитальные штаммы, их особенности при традиционных болезнях и гнойно-септических инфекциях. Эндогенные и экзогенные инфекции.
65. Современные особенности эпидемиологии госпитальной инфекции.
66. Госпитальные инфекции, их эпидемиологическое и социально-экономическое значение. Место гнойно-септических инфекций в структуре госпитальных инфекций их структура.
67. Эпидемиология и профилактика сапронозных инфекций: столбняк, листериоз, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз .
68. Общее представление об эпидемиологии неинфекционных заболеваний.
69. Санитарная обработка (частичная, полная), ее виды, показания, способы проведе­ния. Средства для санитарной обработки. Санитарный пропускник.
70. Камерная дезинфекция, типы камер. Показания к применению камерной обработки.
71. Структура, предназначение и организация работы санэпидучреждений вооруженных сил РФ в военное время.
72. Содержание и организация противоэпидемических мероприятий в войсках в военное время.
73. Противоэпидемическое обеспечение части (соединения) в обороне и на марше.
74. Бактериологическое (биологическое) оружие вероятного противника. Индикация бактериальных средств.
75. Основы противобактериологической защиты войск и этапов медицинской эвакуации

Вопросы к промежуточной аттестации утверждены на заседании кафедры: протокол №1 от 28.08.2013

Роспотребнадзор (стенд)

Постановление от 29.11.2011 № 146

(зарегистрировано Минюстом России от 30 декабря 2011 года № 22850)

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.Онищенко, проанализировав состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями и принимаемые меры по их профилактике в медицинских организациях, установил, что в этой работе имеют место серьезные недостатки.

В Российской Федерации в 2010 году зарегистрировано 25 617 случаев внутрибольничных инфекций (далее - ВБИ) против 27 220 в 2009 году.Показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 госпитализированных.

Как и в предыдущие годы наибольшее число случаев ВБИ зарегистрировано в учреждениях родовспоможения (35,8%) и хирургических стационарах (33,1%). Удельный вес случаев ВБИ, зарегистрированных в прочих стационарах, составил 15%, в детских стационарах -9,8%, в амбулаторно-поликлинических учреждениях – 6,3%.

Уровень регистрируемой заболеваемости внутрибольничными инфекциями в большинстве субъектов Российской Федерации по-прежнему остается крайне низким.

Так, значение показателя заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) новорожденных в 2010 году, при среднем по стране 2,7 случая на 1000 родившихся, по субъектам Российской Федерации колеблется от 0 (отсутствие зарегистрированных случаев в Магаданской области и Чукотском автономном округе) до 17,4 на 1000 новорожденных (в Омской области).

Заболеваемость инфекциями, связанными с оперативным вмешательством, составила в 2010 году в целом по стране 0,84 на 1000 прооперированных пациентов. При этом практически не регистрируются случаи послеоперационных инфекционных осложнений в республиках Коми, Башкортостан, Тыва, Дагестан, Адыгея, Чувашской, Кабардино-Балкарской республиках, Ярославской и Ростовской областях (0,01-0,09 случая на 1000 прооперированных), в Республике Калмыкия, Карачаево-Черкесской Республике, Еврейской автономной области в 2010 году случаев послеоперационных осложнений вообще не зарегистрировано.

В большинстве субъектов Российской Федерации практически отсутствует регистрация случаев внутрибольничной инфекции мочеполовой системы, внутрибольничных пневмоний. В 2010 году в целом по стране зарегистрировано 667 случаев внутрибольничного инфицирования мочеполовой системы, из них 66,2 % зарегистрированы в 3 субъектах Российской Федерации (в г. Санкт-Петербурге, Челябинской и Омской областях), тогда как в большинстве развитых стран эта патология занимает одно из ведущих мест в структуре внутрибольничных инфекций.

За последние два года не зарегистрировано ни одного случая внутрибольничной пневмонии в Брянской, Орловской, Тамбовской, Тверской Ростовской, Саратовской областях, республиках Калмыкия, Дагестан, Башкортостан, Алтай, Тыва, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Чеченской, Удмуртской, Чувашской республиках, Камчатском крае, Ненецком автономном округе, Еврейской автономной области.

Низкий уровень выявления и регистрации случаев внутрибольничного инфицирования пациентов свидетельствует об отсутствии должного понимания и внимания к указанной проблеме как медицинских организаций, органов управления здравоохранением, так и надзорных органов.

С 2006 года в стране проводится регистрация случаев внутриутробной инфекции (далее – ВУИ). Заболеваемость ВУИ в 2010 году составила 12,49 на 1000 родившихся детей, против 12,0 в 2009 году. В среднем по стране, соотношение числа внутрибольничных случаев гнойно-септических инфекций у новорожденных к числу случаев внутриутробной инфекции составило 1: 4,7.

В ряде субъектов на 1 случай внутрибольничной инфекции новорожденных приходится 0,3 – 1,5 случаев внутриутробной инфекции (Брянская, Воронежская, Костромская, Орловская, Вологодская, Ленинградская, Новгородская области, Республика Карелия, г. Санкт-Петербург и др.)

Высокие уровни заболеваемости ВУИ (35,9-75,6 на 1000 родившихся), зарегистрированные в Псковской, Рязанской, Новосибирской областях, г. Москве, Удмуртской Республике, свидетельствуют также о низкой эффективности работы с беременными женщинами по профилактике внутриутробного инфицирования плода или неправильной диагностикой.

В рамках реализации Концепции профилактики ВБИ и в целях предупреждения возникновения тяжелых случаев ВБИ, в стационарах проводятся исследования материала от пациентов с внутрибольничной инфекцией с целью определения возбудителя заболевания и его чувствительности к антибиотикам.

Вместе с тем в целом по стране бактериологически обследуется только 60% больных с внутрибольничными инфекциями. Сокращается охват бактериологическим обследованием пациентов с гнойно-септическими осложнениями в хирургических стационарах (отделениях), новорожденных и родильниц. При выделении возбудителя не всегда проводятся исследования по определению его чувствительности к антибиотикам, что затрудняет проведение адекватной терапии и санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Проблема неполного охвата бактериологическим обследованием больных с внутрибольничными инфекциямиобусловлена недостаточной осведомленностью специалистов лечебно-профилактического профиля о роли микробиологических исследований в профилактике этих инфекций, отсутствием или слабой лабораторной базой лечебно-профилактических организаций, не позволяющей обеспечить необходимый объем исследований и проведение микробиологического мониторинга возбудителей.

Низкому уровню заболеваемости ВБИ не соответствует значительная доля неудовлетворительных результатов лабораторного контроля среды медицинских организаций.

В целом по стране в родовспомогательных учреждениях не соответствуют гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям 9,4% проб воздуха, в стационарах хирургического профиля - 7,9%, в детских стационарах – 7,7%.

Доля неудовлетворительных проб воздуха в учреждениях родовспоможения Тверской, Архангельской, Вологодской, Ростовской областей республиках Бурятия, Хакасия, Удмуртской Республике, Камчатскому крае в 2010 году составила 20,5 – 52,5%; в медицинских организациях хирургического профиля Тверской, Архангельской, Омской областей, республик Калмыкия, Бурятия, Хакасия, Удмуртской Республики, Камчатского края, Ненецкого автономного округа - 20,8 – 71,7%; в детских стационарах Владимирской, Архангельской, Тюменской областей, республик Коми, Бурятия, Хакасия, Удмуртской Республики, Забайкальского, Красноярского, Камчатского краев, Ненецкого автономного округа – 21,1 -53,7%.

Неудовлетворительные показатели чистоты воздуха в лечебно-профилактических организациях обусловлены отсутствием либо износом вентиляционного оборудования, несвоевременным устранением неисправностей вентиляционных систем, а также не регулярной и не эффективной их очисткой и дезинфекцией.

Во многих медицинских организациях страны созданы централизованные стерилизационные отделения, обновлен парк стерилизующей аппаратуры, что позволило существенно улучшить качество стерилизации материалов и изделий медицинского назначения.

Вместе с тем, в 2010 году доля неудовлетворительных проб при исследовании материалов и изделий медицинского назначения на стерильность в целом по стране увеличилась до 0,57 % против 0,47 % в 2009 году.

Ухудшение качества стерилизации отмечается в учреждениях родовспоможения, амбулаторно-поликлинических учреждениях, терапевтических стационарах, причем в последних доля неудовлетворительных проб в 2010 году увеличилась в 3,8 раза и составила 1,54%, что позволяет предположить высокую степень изношенности эксплуатируемой аппаратуры. Наиболее высокий процент неудовлетворительных результатов отмечаются в родильных домах (отделениях) Смоленской области, республик Ингушетия, Тыва, Саха (Якутия), Чукотского автономного округа, Карачаево-Черкесской и Чеченской республик (1,6 -7,5%); в хирургических стационарах Удмуртской Республики, республик Тыва, Саха (Якутия) (1,7- 2,2%); амбулаторно-поликлинических учреждениях Амурской и Магаданской областей, республик Саха (Якутия) и Тыва, Чеченской Республики (1,6-10,1%), в детских стационарах Ленинградской, Псковской, Магаданской областей,, республик Калмыкия, Ингушетия, Саха (Якутия), Краснодарского и Приморского краев (1,6-5,3%); в прочих стационарах Владимирской, Вологодской, Псковской, Пензенской, Магаданской областей, республик Калмыкия, Ингушетия, Северная Осетия (Алания), Тыва, Саха (Якутия), (1,6 – 9,2%).

Неудовлетворительное качество стерилизации изделий медицинского назначения в учреждениях родовспоможения отмечалось в 55 субъектах Российской Федерации, в детских стационарах - в 27 субъектах Российской Федерации, в хирургических учреждениях – в 67 субъектах Российской Федерации.

Остается неудовлетворительным качество проводимой в лечебно-профилактических организациях дезинфекции, о чем свидетельствует обнаружение в контрольных смывах санитарно-показательных микроорганизмов. В 2010 году доля неудовлетворительных результатов исследования контрольных смывов по хирургическим стационарам составила 0,53%, по родовспомогательным учреждениям 1,24%, в детских стационарах 1,12%, прочих стационарах 1,0%.

Данные микробиологического контроля внутрибольничной среды в лечебно-профилактических организациях свидетельствуют о наличии недостатков в организации и проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий и нарушениях санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов.

При контроле качества приготовления дезинфицирующих растворов в лечебно-профилактических организацияхв целом по стране в 2010 году 5,1% проб не отвечали заданной концентрации по активнодействующему веществу.

В 60% вспышек реализовался контактно-бытовой путь передачи, в 24% - пищевой путь, в 12% - воздушно-капельный, в 1,3% - водный.

Групповые заболевания ГСИ новорожденных в родовспомогательных учреждениях были связаны, прежде всего, с нарушениями санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов.

Распространению инфекции в стационарах способствуют переуплотненность коечного фонда, недостаточная оснащенность современным оборудованием и инвентарем, неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализационных сетей, перебои в обеспечении холодной и горячей водой.

В 2010-2011 годах в медицинских учреждениях, в том числе инфекционного профиля, были зарегистрированы очаги коревой инфекции (Амурская, Тюменская, Астраханская области, Красноярский край и др.) с регистрацией случаев заболевания как среди пациентов, так и среди медицинских работников. Поздняя клиническая диагностика и изоляция больных корью, отсутствие прививок против кори у сотрудников, несвоевременность противоэпидемических и профилактических мер по предупреждению внутрибольничного инфицирования привели к распространению заболеваний как в стационарах, так и за их пределамию

Не решены полностью проблемы безопасности медицинских манипуляций и донорства. В условиях интенсивной циркуляции среди населения вирусов гепатита В и С, иммунодефицита человека, сохраняется угроза заражения этими инфекциями пациентов лечебно-профилактических учреждений.

Так, за 2005-2010 годы зарегистрированы 5 очагов внутрибольничного заражения детей ВИЧ-инфекцией с общим числом пострадавших 13 детей: в Чеченской республике (3 очага), Пензенской области (1 очаг), Ростовской области (1 очаг).

Места вероятного инфицирования детей ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях: бокс инфекционного отделения и отделение для больных с острыми кишечными инфекциями в детской клинической больнице, отделение патологии недоношенных, обсервационное отделение родильного дома, хирургическое отделение детской хирургической больницы.

В этой связи особое значение приобретает качественная подготовка кадровых доноров, создание информационных банков на лиц, отстраненных от донорства, повсеместное внедрение карантинизации плазмы крови.

Эпидемиологическое неблагополучие и нарушения санитарного законодательства в медицинских учреждениях способствуют инфицированию и заболеванию персонала.

При осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора за медицинскими учреждениями недостаточно используются методы лабораторного контроля.

Так, в 2010 году только 51,3% надзорных мероприятий проведены с использованием лабораторных методов. Крайне низкие показатели использования лабораторных методов при проведении обследований в лечебно-профилактических организациях отмечаются в Тульской (13,3%) и Вологодской (13,1%) областях, г. Москве (20,0%), Костромской (21,9%), Курганской (22,3%), Челябинской (30,1%), Новосибирской (31%) и Амурской (30,7%) областях.

В ряде случаев при выявлении в медицинских организациях грубых нарушений противоэпидемического режима и высокой угрозе распространения инфекции среди пациентов и персонала не принимаются оперативные меры по приостановке деятельности медицинских организаций, не достаточно активно проводится работа с органами исполнительной власти, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, муниципальных образований по данной проблеме.

В Роспотребнадзор поступают многочисленные обращения от пациентов и их родственников с жалобами на нарушение требований санитарного законодательства к условиям оказания медицинской помощи пациентам.

За нарушения законодательства, выявленные в лечебно-профилактических организациях при проведении надзорных мероприятий управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации было оформлено 44 517 (2009г. – 42 273) протоколов об административном правонарушении.

1. Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации рекомендовать:

1.1.Рассмотреть вопрос о состоянии выявления заболеваемости внутрибольничными инфекциями и эффективности принимаемых мер по их профилактике.

1.2. По результатам рассмотрения вопроса о состоянии выявления заболеваемости внутрибольничными инфекциями и эффективности принимаемых мер по их профилактике разработать региональные программы или внести необходимые коррективы в действующие региональные программы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактике внутрибольничных инфекций, предусмотрев выделение ассигнований на ремонт и реконструкцию водопроводных и канализационных сетей лечебно-профилактических учреждений, организацию в них централизованных стерилизационных отделений и оснащение их эффективной стерилизующей аппаратурой, обеспечение современными средствами дезинфекции и дезинфекционными камерами.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан:

2.1. В срок до 20.02.2012 провести анализ работы по надзору и профилактике ВБИ в медицинских организациях, включая оценку истинной заболеваемости и этиологической расшифровки случаев ВБИ, анализ выполнения мероприятий по реализации региональных программ по профилактике внутрибольничных инфекций. Внести предложения в органы исполнительной власти по их корректировке, в случаев отсутствия таких программ внести предложения по их разработке и утверждению.

2.2. Организовать периодическую подготовку руководителей и специалистов лечебно-профилактических организаций, госпитальных эпидемиологов по вопросам организации надзора за ВБИ и их профилактики.

3. Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан рекомендовать:

3.1. Обеспечить надлежащий учет и регистрацию всех нозологических форм внутрибольничных инфекций и своевременное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий при их выявлении.

3.2. Взять на контроль работу медицинских организаций по профилактике внутрибольничных инфекций.

3.3. Активизировать работу по организации и укреплению диагностических микробиологических лабораторий в медицинских организациях.

3.4. Обеспечить проведение лабораторной диагностики случаев ВБИ с определением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов.

3.5. Принять меры по оснащению медицинских организаций эффективной стерилизующей аппаратурой, дезинфекционными камерами, эффективными средствами дезинфекции.

3.6. Принять меры по обеспечению безопасных условий при проведении медицинских манипуляций, сборе и уничтожении отходов, образующихся в медицинских организациях.

3.7. Взять на контроль работу по иммунизации против вирусного гепатита В, кори, краснухи, дифтерии медицинских работников и студентов медицинских образовательных учреждений в строгом соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а также в очагах инфекционных заболеваний по эпидемическим показаниям.

3.8. Принять меры по обеспечению подготовки кадровых доноров, созданию информационных банков на лиц, отстраненных от донорства, повсеместному внедрению карантинизации плазмы крови.

4. В срок до 15.02.2012 руководителям управлений Роспотребнадзора по Тверской, Архангельской, Вологодской, Ростовской, Владимирской, Тюменской, Омской областям, республикам Бурятия, Хакасия, Калмыкия, Коми, Удмуртской Республике, Ненецкому автономному округу, Забайкальскому, Красноярскому, Камчатскому краям доложить в Роспотребнадзор о причинах неудовлетворительного качества проб воздуха в медицинских организациях в 2010 году и о принятых мерах по их устранению

5. В срок до 15.02.2012 руководителям управлений Роспотребнадзора по Смоленской, Ленинградской, Владимирской, Вологодской, Псковской, Пензенской, Амурской, Магаданской областям, республикам Ингушетия, Северная Осетия (Алания), Тыва, Саха (Якутия), Калмыкия, Карачаево-Черкесской, Чеченской, Удмуртской республикам, Краснодарскому и Приморскому краям, Чукотскому автономному округу доложить в Роспотребнадзор о причинах неудовлетворительного качества проб исследования материала и медицинского инструментария на стерильность в 2010 году и о принятых мерах по их устранению.

6.1. Обеспечить методическую и практическую помощь территориальным органам Роспотребнадзора, медицинским организациям в осуществлении надзора за ВБИ, расследовании тяжелых случаев ВБИ и групповых инфекционных заболеваний в медицинских организациях, а также в проведении этиологической расшифровки случаев ВБИ.

6.2. В срок до 20.02.2012 представить в Роспотребнадзор предложения по проведению проверок работы территориальных органов Роспотребнадзора по организации и осуществлению эпидемиологического надзора за ВБИ.

7. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации обеспечить:

7.1. Контроль за полнотой учета и этиологической расшифровкой случаев ВБИ медицинскими организациями, проведением в медицинских стационарах микробиологического мониторинга с определением антибиотикорезистентности выделенных штаммов.

7.2. Действенный надзор за выполнением требований санитарного законодательства медицинскими организациями.

7.3. Контроль за иммунизацией медицинских работников, студентов медицинских образовательных учреждений против гепатита В, кори, дифтерии, краснухи и поддержанием охватов профилактическими прививками указанных контингентов на уровне не менее 95%.

7.4. Представление отчетов о выполнении настоящего постановления в Роспотребнадзор до 1 июня 2012 года.

8. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главного государственного санитарного врача Российской Федерации И. В. Брагину.