Гнойные инфекции профилактика заражения
Гнойная инфекция - наиболее распространенный вид осложнений в хирургической практике, включающий раневую, внутри- или забрюшинную инфекцию, инфекции мочевыводящих путей, легочных осложнений, гнойный тромбофлебит и другие. Ее частота варьирует в зависимости от характера операции и способа профилактики. За счет относительной герметичности брюшной полости и снижения травматичности вмешательства в эндоскопической хирургии инфицирование ран встречается относительно редко. Однако полностью избежать подобных осложнений невозможно. В зависимости от потенциальной вероятности инфицирования раны принята следующая классификация оперативных вмешательств:
1. Чистые (асептичные) - операции при отсутствии воспаления и без вмешательства на желудочно-кишечном тракте, дыхательных и мочевыводящих путях. Рану при этом не дренируют, накладывают первичные швы.
2. Условно-инфицированные - операции на дыхательном или желудочно-кишечном трактах без загрязнения раны их содержимым, вмешательства на влагалище, моче- и желчевыводящих путях, не сопровождающиеся воспалением, аппендэктомия с минимальными нарушениями правил асептики.
3. Инфицированные - вмешательства, при которых имеет место значительное нарушение правил асептики с массивным истечением кишечного содержимого в рану, и операции, сопровождающиеся травмой или вскрытием мочевого пузыря или желчных протоков с инфицированным содержимым.
4. Гнойные - вмешательства, которые сопряжены с острым воспалением (даже если нет гноя), перфорацией внутренних органов, травматические раны с некрозом тканей, присутствием инородных тел, кишечного содержимого, а также случаи, когда лечение воспалительного заболевания было начато поздно.
Патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекцию, обычно проникают в рану интраоперационно. Возбудителями могут быть бактерии самого пациента и/или штаммы, находящиеся в окружающей среде.
Для профилактики гнойных осложнений рекомендуется:
1. Дооперационная санация местных очагов инфекции.
2. Сокращение периода пребывания пациента в стационаре перед операцией (профилактика госпитальной инфекции).
3. Подготовку операционного поля следует проводить с минимальной травматизацией наружного слоя эпителия (электрической бритвой или методом химической эпиляции).
4. Тщательно контролировать полноту гемостаза.
5. При катетеризации мочевого пузыря использовать закрытые дренажные системы. Продолжительность дренирования, в зависимости от ситуации, следует сократить до минимума.
6. Разумная и обоснованная антибиотикотерапия.
7. Профилактическая антибиотикотерапия. Профилактическая антибиотикотерапия рекомендуется при следующих эндохирургических (лапароскопических) вмешательствах:
- холецистэктомия при остром холецистите или эмпиеме желчного пузыря;
- холецистэктомия, сопровождающаяся вскрытием просвета желчного пузыря по ходу вмешательства;
- аппендэктомия при остром аппендиците;
- операции на толстой кишке;
- гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости ("second-look" в лечении перитонита, ушивание перфоративной язвы, покрытие внутрибрюшных абсцессов и др.);
- гнойно-воспалительные заболевания придатков матки;
- цистэктомия, сопровождающаяся вскрытием дермоидной или любой инфицированной кисты придатков матки;
- при исходной анемии,
- при гипопротеинемии,
- при снижении иммунитета вследствие длительной болезни,
- при локальных травмах тканей с образованием гематомы, некроза.
Известно, что профилактическое использование антибиотиков сокращает в послеоперационном периоде:
- в 2 раза - количество больных с лихорадкой,
- в 3 раза - частоту гнойных осложнений.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Розберг Е. П., Зубрицкий В. Ф., Козлов Ю. А., Шашолин М. А.
В статье представлен критический анализ современного состояния проблемы антибактериальной профилактики гнойно-септических осложнений послеоперационного периода . Анализируются наиболее перспективные способы усиления мер профилактики хирургической инфекции. Рассматриваются результаты использования этих методик на основании собственных исследований.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Розберг Е. П., Зубрицкий В. Ф., Козлов Ю. А., Шашолин М. А.
METHODS OF PREVENTION OF PURULENT-SEPTIC COMPLICATIONS OF THE POSTOPERATIVE PERIOD
The article presents a critical analysis of the current state of the problem of antibiotic prophylaxis of purulent-septic complications after surgery. The most promising methods to improve prevention of surgical infection are considered and the results of application of these methods are discussed.
Розберг Е.П., Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А., Шашолин М.А. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Розберг Е.П., Зубрицкий В.Ф., Козлов ЮА, Шашолин М.А. УДК: 616-089.168.1-002.3-084
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
В статье представлен критический анализ современного состояния проблемы антибактериальной профилактики гнойно-септических осложнений послеоперационного периода. Анализируются наиболее перспективные способы усиления мер профилактики хирургической инфекции. Рассматриваются результаты использования этих методик на основании собственных исследований.
Ключевые слова: гнойно-септические осложнения, профилактика, послеоперационный период.
METHODS OF PREVENTION OF PURULENT-SEPTIC COMPLICATIONS OF THE POSTOPERATIVE PERIOD
Rozberg EP, Zubritsky VF, Kozlov, JA, Shasholin MA
The article presents a critical analysis of the current state of the problem of antibiotic prophylaxis of purulent-septic complications after surgery. The most promising methods to improve prevention of surgical infection are considered and the results of application of these methods are discussed.
Keywords: septic complications, prevention, post-operative period.
Анализируя современное состояние проблемы послеоперационных инфекционных осложнений, следует отметить, что она продолжает оставаться актуальной, несмотря на все современные достижения медицины. В настоящее время частота случаев инфекций операционных ран колеблется от 3 до 45%, что сопоставимо с показателями, имевшимися в эпоху до использования антибиотиков (Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. 2004., Плечев В.В. с соавт. 2003, Савельев В.С. и др 2003, Mangram A.J. et al. 2003.).
Распространённость инфекционных осложнений не уменьшается по ряду биологических и социальных причин:
1. Укрупнение больниц с формированием особых эпидемиологических условий: большой плотностью людей, преимущественно ослабленных (пациенты), и медицинского персонала, являющихся при санитарных нарушениях переносчиками или даже постоянными носителями внутригоспитальных штаммов. Это обстоятельство в условиях тесного контакта больных и медицинского персонала приводит к быстрому распространению патогенных возбудителей, в особенности при воздушно-капельном и контактно-бытовом механизме передачи.
3. Широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков, отсутствие в стационаре обоснованных протоколов их применения для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственно устойчивых микроорганизмов.
4. Формирование внутригоспитальных штаммов с высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды и средствам дезинфекции (ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих средств).
5. Увеличение контингента пациентов группы риска (старческого возраста, больных с дефектами физического и психического развития, с иммунной недостаточностью (в том числе и когда она поддерживается искусственно) и т.п., редко выживавших в прошлом).
6. Снижение неспецифических защитных сил организма у населения в целом, в силу его эволюционной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с загрязнением окружающей среды, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стрессы, неблагоприятное воздействие химических и физических факторов).
7. Ошибочное представление о многих внутриболь-ничных инфекциях (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционной патологии и по этой причине не осуществляющих профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Необходимость борьбы с инфекционными осложнениями послеоперационного периода имеет и экономический аспект - затраты на лечение больного с нозокомиаль-ной инфекцией послеоперационного периода несравнимо выше, чем затраты на любые профилактические меры.
Основные мероприятия по снижению количества послеоперационных раневых осложнений должны быть направлены на:
- уменьшение экзогенного и эндогенного инфицирования хирургических ран во время операции (асептика);
- бережное отношение к тканям, для уменьшения вероятности образования в ране зон ишемии, некроза и некробиоза;
Розберг Е.П., Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А., Шашолин М.А.
МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
- рациональная и целенаправленная антимикробная профилактика;
- усиление резистентности организма больного к микробной агрессии.
Несмотря на самые строгие меры асептики, абсолютно исключить микробное обсеменение операционной раны невозможно, так как сам больной и операционная бригада являются источником микробного загрязнения [2, 3, 5, 8]. Частота нагноения прямо зависит от степени чистоты раны, но даже при чистых ранах полностью исключить случаи нагноения послеоперационных ран не представляется возможным.
Данное обстоятельство связано с тем, что в возникновении нагноения имеет значение не только вид и количество, но и условия, которые создаются в ране. Так, по данным М.И. Кузина (1985): если для возникновения воспаления в ране должно присутствовать не менее нескольких млн. микроорганизмов в грамме ткани, то при наличии в ране некроза или инородного тела - несколько десятков тысяч микробов, а при сочетании ишемии тканей и инородного тела это число может снижаться до нескольких сотен микроорганизмов.
Традиционным подходом для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений является использование антибиотиков. Антибиотикопрофилакти-ка, в отличие от лечения назначается до возникновения воспаления, но при высоком риске её возникновения. При выборе антибиотика, который должен использоваться для профилактики нагноения, важна проблема выбора вида, времени и контингента, которому необходима профилактика.
Антибиотикопрофилактика показана всем пациентам при частоте гнойно-септических осложнений более 5% (т.е. имеющий класс чистоты более 1. См. табл 1). Используемый антибиотик должен быть активен в отношении наиболее вероятных возбудителей, обладать бактерицидным действием, иметь фармакокинетические характеристики, обеспечивающие высокие концентрации препаратов в тканях в течение всего вмешательства и при этом иметь минимальную частоту нежелательных явлений и наименьшую стоимость среди препаратов равной эффективности.
Оптимальное время введения антибиотика - в течение 1 часа до операции, что было подтверждено раз-
личными исследованиями [1, 4, 6]. Введенный препарат насыщает кровь и длительно сохраняется во всех гематомах, в зоне операции, образуя своеобразные депо. Введение антибиотиков в течение длительного времени, по сравнению с методикой ультракороткой схемы, приводит к увеличению числа побочных эффектов антибактериальной терапии (дисбактериозы, токсические проявления), увеличивает риск образования антибиотикоустойчивых штаммов при отсутствии значительного снижения числа гнойно-септических осложнений. Следует отметить и экономические преимущества введения одной дозы препарата, по сравнению с длительной антибиотикоте-рапией.
Выбор антибактериального препарата должен основываться на данных эпидемиологических исследований, проводимых в стационаре, так как локальные эпидемиологические данные могут отличаться от среднестатистических. Даже в одном и том же отделении с течением времени может меняться состав возбудителей и эффективность антибиотиков. Для оптимизации использования антибиотиков в стационаре целесообразна разработка единых стандартов - лекарственного формуляра и планирования ротации антибиотиков в отделении.
По нашим данным в 2004 году наиболее частым возбудителем внутрибольничных послеоперационных осложнений при операциях на конечностях был золотистый стафилококк, рост которого in vitro подавлялся ванкомицином, карбапинемами и цефазолином. По этой причине для лечения инфекционных осложнений использовались карбапинемы, а для профилактики - цефазолин.
В 2006 году, через 2 года, после введения этого протокола, в качестве ведущего возбудителя стала чаще фигурировать кишечная палочка - она стала встречаться в посевах почти в 2 раза чаще. Существенно изменилась и чувствительность штаммов золотистого стафилококка - к наиболее часто используемым антибиотикам его устойчивость возросла. Число штаммов золотистого стафилококка, чувствительного к цефа-золину, снизилось с 62 до 25%, а имипенему - с 64 до 43%. В отношении других антибиотиков оказалось, что изменение числа чувствительных микроорганизмов может достигать 27% в год, в связи с чем пересматри-
Табл. 1. Определение класса ран Национального исследовательского совета (США 1964) и средняя частота гнойно-септических осложнений ран, в зависимости от класса частоты (Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. 2001)
Класс чистоты раны Критерии Частота гнойно- септических осложнений
Чистая -1 Неинфицированная послеоперационная рана при отсутствии воспаления, не затрагиваются дыхательный, пищеварительный, мочеполовой тракты Менее 5 %
Условно-чистая - 2 Послеоперационная рана, затрагивающая вышеперечисленные тракты в контролируемых условиях и без необычной контаминации Около 10%
Контаминированная - 3 Открытые, свежие, травматические раны, операции со значительным нарушением асептики, с утечкой содержимого кишечного тракта, Острое негнойное воспаление ран Около 20%
Грязная - 4 Старые травматические раны с некротическими тканями, раны, с гнойным воспалением Более 30%
Розберг Е.П., Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А., Шашолин М.А. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
вать схемы антибиотикопрофилактики необходимо не реже 1 раза в год.
Сопоставляя эти данные с динамикой поступления новых антибиотиков на фармакологический рынок, следует констатировать, что список активных антибиотиков будет постепенно сокращаться. Сокращение новых разработок в области антибактериальных препаратов связано, вероятно, в том числе, и с фактором быстрого формирования антибиотикорезистентных штаммов и снижением доходов от продаж препарата.
В качестве антибактериального препарата предложены культуры вирусов, патогенных для некоторых возбудителей инфекций (бактериофаги). Контактируя с патогенной клеткой вирус вводит в неё свой генетический материал, который встраивается в генетический аппарат микроорганизма и приводит к гибели последней.
Ещё в 1921 году Ричард Брайонг и Джозеф Мэйсин впервые описали успешный способ лечения стафилококковых инфекций кожи с помощью фага. Бактериофаги специфично действуют на определенные виды и даже штаммы микроорганизмов, что не приводит к дисбак-териозу естественных бактериологических сообществ, в том числе и микрофлоры кишечника. Возможно введение бактериофага парентерально, энтерально и местно. Распространение бактериофагов в организме больного и через естественные барьеры происходит быстро. Например, при использовании у больных с термическими ожогами, через 40 минут после приёма внутрь культуры бактериофага, из гноя ожоговых ран выделялись аналогичные использованным вирусы [7]. Хотя к бактериофагам и образуются резистентные микроорганизмы, данная проблема легко компенсируется чрезвычайным эволюционным полиморфизмом бактериофагов в отношении каждого штамма бактерии - для каждого вида бактерии имеется множество специфичных бактериофагов.
При использовании в качестве профилактики данного фага, было отмечено существенное снижение летальности и среднего срока пребывания в стационаре, а при сравнении рандомизированных групп больных отмечено существенное уменьшение общего числа инф екционных осложнений в послеоперационном периоде (табл. 3). Особенно заметна разница между группами у пациентов с длительным дооперационным сроком лечения, что вероятно
Табл. 2. Чувствительность внутригоспитальных штаммов к поливалентному бактериофагу (по данным 2007 г.)
Возбудитель Из них чувствительны к бактериофагу Из них не чувствительны к бактериофагу
% к общему количеству проб с данным
Staphylococcus aureus 83,3 16,7
Escherichia coli 92,1 7,9
Streptococcus spp. 99,1 0,9
Enterobacter cloacae 12,02 87,98
Proteus mirabilis 44,3 55,7
Proteus vulgaris 54,05 45,95
Pseudomonas aeru- 87,2 12,8
Enterococcus faecalis 45,2 54,8
Enterococcus faecium 12,3 87,7
связано с наличием у них госпитальной флоры, устойчивой к антибиотикам, но чувствительной к фагам.
Важным моментом, оказывающим существенное влияние на частоту гнойно-септических осложнений инфекций, является бережное отношение к тканям, для уменьшения вероятности образования в ране зон ишемии, некроза и некробиоза.
Другим подходом к снижению частоты послеоперационных инфекций может быть стимуляция иммунных механизмов больного. Для изучения факторов, способствующих развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, нами были сравнены показатели выполненных перед операцией иммуннограмм у пациентов с развившимися гнойно-септическими осложнениями и неосложненным послеоперационным периодом. У пациентов с осложнённым нагноениями послеоперационным периодом статистически достоверно были снижены относительное и абсолютное содержание зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, абсолютных значений Т-цитотоксических лимфоцитов. Отмечено угнетение факторов неспецифического иммунитета и фагоцитарного показателя.
Введение в схему интерлейкина-2 позволило устранять нарушения в иммунном статусе пациентов, а при сравнении сопоставимых групп больных отмечено существенное снижение уровня послеоперационных инфекционных осложнений, сокращение сроков послеоперационного периода.
Таким образом: Проведение предоперационной профилактики должно включать в себя воздействие на все факторы, способствующие развитию послеоперационных инфекционных осложнений:
- соблюдение мер асептики;
- динамический мониторинг эпидемиологического состояния в отделении не реже чем 1 раз в год, с введением необходимых изменений;
- антимикробная терапия (в том числе и с использованием бактериофагов), скоординированная по времени
Розберг Е.П., Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А., Шашолин М.А.
МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Табл. 3. Наличие послеоперационных инфекционных осложнений у больных, оперированных на нижних конечностях
Группы больных Нагноение раны культи Пневмония Инфекция мочевыводящих путей Итого
Осложнения (абс. и в % от больных в группе)
Группа больных,* получавших только антибиотики (п - 30) 3 (9,9%) 2 (6,6%) 1 (3,3%) 6 (20%)
Группа больных,* получавших антибиотики и бактериофаг (п - 90) 2 (2,2%) 0 2(2,2%) 4 (4,4%)
Примечание: * - пациенты по клиническим данным и лабораторным показателям имели равные риски развития послеоперационных инфекционных осложнений.
и действующая на наиболее актуальные возбудители, регламентированная лекарственным формуляром;
- ранняя и исчерпывающая хирургическая обработка раны, бережное отношение к тканям, использование комбинированного способа диссекции тканей.
Введение изменений в протокол профилактики должен основываться на анализе факторов отягчающих течение заболевания и корректироваться индивидуально, с учетом особенностей каждого пациента.
2. Асланов Б.И., Зуева Л.П., Хорошилов В.Ю. Бактериофаги как факторы формирования госпитальных штаммов и средства борьбы с внутрибольничны-ми инфекциями. Инфекции в хирургии - 2009, том 7, №1 - С 25-29.
3. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. Справочное руководство для врачей. - М.: Ремедиум, 2001, - 473 с.
4. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. - Смоленск, 2004. - 78 с.
5. Общая хирургия /под ред. В.Шмитта, В.Хартига, М.И. Кузина. в 2-х томах. Т. 1. - М.: Медицина, - 1985, - 384 с.
7. Функнер Е.В. Микробиологические и технологические аспекты разработки комплексного препарата бактериофагов.: Дисс. Канд.мед.наук - Пермь, 2007. 150 с.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — М. Н. Кузнецов, А. А. Захарченко, Л. В. Кочетова, Н. М. Маркелова, Ю. А. Назарьянц
В работе представлены результаты лечения 146 больных, раком прямой кишки . У 52 пациента проведено только хирургическое лечение. 42-м больным до операции проведена крупнофракционная лучевая терапия по схеме РОД 5 Гр (х5 дней) до СОД 25 Гр, у 48 пациентов с комбинированным лечением по оригинальной методике. Для снижения риска послеоперационных гнойно-воспалительных, осложнений использовали разработанный комплекс профилактических мероприятий, использование которого позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений на 5,7%
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — М. Н. Кузнецов, А. А. Захарченко, Л. В. Кочетова, Н. М. Маркелова, Ю. А. Назарьянц
PREVENTION OF POSTOPERATIVE PURULENT SURGICAL INFECTION IN COLORECTAL CANCER
The results of treatment of 146 patients with colorectal cancer are shown. In 52 patients underwent surgery alone. 42 patients before surgery was performed radiotherapy scheme ROD 5 Gy (x 5 days) to ODS 25 Gy. 48 patients was performed with combined treatment by the original method. To reduce the risk of postoperative purulent complications developed using a set of preventive measures, the use of which reduces the incidence of septic complications in 5.7%
опыт ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
профилактика послеоперационной гнойной хирургической инфекции при раке прямой кишки
М.Н. Кузнецов, А.А. Захарченко, Л.В. Кочетова, Н.М. Маркелова, Ю.А. Назарьянц, С.И. Петрушко, Р.А. Пахомова, Е.С. Василеня
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра общей хирургии
Кузнецов Михаил Николаевич,
ассистент кафедры общей хирургии КрасГМУ, канд. мед. наук,
660132, Россия, г. Красноярск, ул. Ломоносова, д. 47,
тел. 8 (391) 248-88-45, 278-01-98,
Захарченко Александр Александрович,
профессор кафедры общей хирургии КрасГМУ, д-р мед. наук,
Кочетова Людмила Викторовна,
профессор кафедры общей хирургии КрасГМУ, д-р мед. наук, Маркелова Надежда Михайловна, канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии КрасГМУ, Назарьянц Юлия Андреевна,
ассистент кафедры общей хирургии КрасГМУ, канд. мед. наук, Петрушко Станислав Иванович,
профессор кафедры общей хирургии КрасГМУ, д-р мед. наук, Пахомова Ригина Александровна,
ассистент кафедры общей хирургии КрасГМУ, канд. мед. наук, Василеня Екатерина Сергеевна,
ассистент кафедры общей хирургии КрасГМУ, канд. мед. наук
В работе представлены результаты лечения 146 больных, раком прямой кишки. У 52 пациента проведено только хирургическое лечение. 42-м больным до операции проведена крупнофракционная лучевая терапия по схеме РОД 5 Гр (х5 дней) до СОД 25 Гр, у 48 пациентов с комбинированным лечением - по оригинальной методике. Для снижения риска послеоперационных гнойно-воспалительных, осложнений использовали разработанный комплекс профилактических мероприятий, использование которого позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений на 5,7%
Ключевые слова: рак, прямая кишка, комбинированное лечение, послеоперационная гнойная инфекция.
prevention of postoperative purulent surgical
infection in colorectal cancer
M.N. Kuznetsov, A.A. Zakharchenko, L.V. Kochetova, N.M. Markelova,
Yu.A. Nazaryants, S.I. Petrushko, R.A. Pakhomova, E.S. Vasylenya
Prof. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, General Surgery Department
The results of treatment of 146 patients with colorectal cancer are shown. In 52 patients underwent surgery alone. 42 patients before surgery was performed radiotherapy scheme ROD 5 Gy (x 5 days) to ODS 25 Gy. 48 patients was performed with combined treatment by the original method. To reduce the risk of postoperative purulent complications developed using a set of preventive measures, the use of which reduces the incidence of septic complications in 5.7%
The key words: cancer, colorectal, combination therapy, postoperative purulent infection.
Несмотря на современные достижения онко-проктологии, суммарное количество послеоперационных гнойных осложнений в плановой хирургии рака прямой кишки (РПК) остается довольно высоким и варьирует от 13% до 57% [1,2,3,6].
Риск развития этих осложнений возрастает при комбинированном лечении больных РПК, так как лучевой компонент предполагает ухудшение непосредственных результатов хирургических вмешательств [4,5,7], при этом частота осложнений ко-
опыт ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
леблется от 15,4% до 18,2% и зависит от методики предоперационной лучевой терапии (ЛТ) [4,6].
Изучить непосредственные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки при различных режимах предоперационной лучевой терапии.
Материалы и методы
Исследование выполнено в университетском центре колопроктологии и основано на сравнительном анализе непосредственных результатов хирургического и комбинированных методов (2) лечения 146 больных раком прямой кишки II (T3-4N0M0) и III (T3-4N1-3M0) стадии (UICC, 2002) за период с 2002 по 2009 год.
Больные были разделены на три группы: в контрольную группу включено 52 пациента с РПК II-III стадии, которым проведено только хирургическое лечение. В 1 исследуемую группу (комбинированное лечение) - 42 больных с РПК II-III стадии, у которых до операции проведена крупнофракционная лучевая терапия по схеме РОД 5 Гр (х5 дней) до СОД 25 Гр. Во 2 исследуемую группу - 48 пациентов с РПК II-III стадии, у которых комбинированное лечение заключалось в применении эндоваскулярной радиомодификации метронидазолом и предоперационной высокодозной лучевой терапии разовой очаговой дозой 13 Гр с последующей радикальной операцией (Патент № 2269361 RU, 2006).
Для оценки непосредственных результатов оперативных вмешательств учитывали частоту и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, показатели летальности.
Результаты и обсуждение
Послеоперационные гнойные осложнения в контрольной группе отмечены в 13,5% случаев. При использовании оригинальной методики послеоперационная гнойная хирургическая инфекция зарегистрирована в 14,6% случаев (p>0,05). Наибольшее количество осложнений имело место в исследуемой группе 1 - 19,0% (p
Гнойные заболевания являются достаточно широко распространенными.
Такие заболевания опасны тем, что при несвоевременно начатом лечении очень велика вероятность возникновения осложнений, среди которых может быть даже частичное, а в редких тяжелых случаях – и полная потеря трудоспособности.
СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При данной патологии возникает воспалительная реакция с развитием общих и местных изменений.
Степень выраженности болезни зависит от обширности воспалительного процесса и общей реактивности организма.
При этом существует универсальное правило, согласно которому показанием к проведению хирургического лечения заболевания является любой гнойный процесс.
Симптомы, которые характерные для таких заболеваний:
Повышение температуры тела (иногда до фебрильных значений),
Симптомы гнойной интоксикации – головная боль, слабость, ухудшение работоспособности, апатия, адинамия, снижение аппетита, сонливость или, напротив, нарушение сна.
Боль в месте воспаления.
Гиперемия кожного покрова в зоне воспаления
Местное повышение температуры над очагом воспаления, сглаженность контуров борозд и линий
Все эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при любой клинической форме гнойно-воспалительных заболеваний.
Кроме того, отмечаются специфические признаки для каждого в отдельности заболевания.
В зависимости от расположения можно определить вовлечение в патологический процесс определенных областей и вероятность развития осложнений.
Формы гнойных заболеваний и их признаки:.jpg)
Фурункул - это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной клетчатки.
Панариций - скопление отделяемого преимущественно гнойного характера под кожей в области фаланги. При этом могут отмечаться общие симптомы заболевания, однако чаще всего они выражены незначительно. При осмотре на одной из фаланг пальцев, преимущественно проксимальной, определяется зона припухлости, гиперемии.
Фурункулез – это наличие нескольких фурункулов в различных областях, имеющих рецидивирующее течение. При фурункулезе больных необходимо обследовать для выявления нарушений обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз). Лечение проводится комплексное, включая и иммунотерапию.
Карбункул – это острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких близлежащих волосяных фолликулов и сальных желез с образованием некроза кожи и подкожной клетчатки, сопровождающееся признаками гнойной интоксикации. Локализация карбункулов чаще всего наблюдается на задней поверхности шеи, межлопаточной области. Обычно карбункул сопровождается лимфаденитом, а при локализации на конечностях – лимфангитом.
Флегмона – это острое гнойное разлитое воспаление клеточных пространств, не имеющие тенденцию к отграничению. Вызывается это заболевание чаще всего стафилококком, а также любой другой гноеродной микрофлорой. Инфекция может проникать в ткани через повреждения кожи и слизистых, после различных инъекций (так называемые постинъекционные флегмоны), лимфогенным и гематогенным путем, при переходе воспаления с лимфатических узлов, карбункула, фурункула и т.д. на окружающую их клетчатку.
Абсцесс – это ограниченное скопление гноя в различных тканях или органах, окруженное пиогенной капсулой. Возбудители и пути проникновения инфекции в ткани такие же как при флегмонах, хотя процент анаэробных возбудителей значительно выше.
Гидраденит- это гнойное воспаление потовых желез. Инфекция попадает при несоблюдении правил гигиены и повышенной потливости.
Мастит - это острое воспаление молочной железы. Мастит в основном развивается в послеродовом периоде во время лактации (лактационный мастит). Инфекция проникает в ткань железы через микротрещины в соске, а также и через молочные ходы при лактостазе.
Рожа. Рожей называют острое серозно-эксудативное воспаление кожи или слизистой. Инфекция попадает через микротрещины, ранки на кожном покрове.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Местная терапия болезни включает в себя консервативные и оперативные методы.
Консервативные методы лечения применяются на ранних стадиях заболевания до образования гнойника, а также в сочетании с оперативным лечением с целью более быстрого и эффективного лечения.
Местное лечение в стадии инфильтрата включает в себя воздействие на него с помощью физиотерапевтических методик.
Обязательно необходимо применение мазей, в состав которых входят антибиотик и противомикробные вещества.
В зависимости от размера гнойного очага при лечении возможно использование обезболивания.
После вскрытия гнойника в ходе хирургического лечения заболевания производят его очищение от гнойного экссудата.
Затем его промывают антисептическим веществом, растворами антибиотиков.
После окончания операции рану никогда не зашивают наглухо, для наилучшего дренирования.
Перевязки заключаются в удалении дренажей и замене их новыми, промывании раны раствором антисептика, заполнении раны мазью, содержащей антибиотик, наложении повязки для предотвращения инфицирования раны.
Профилактика гнойных заболеваний:
В профилактике многих гнойных заболеваний большое значение имеет оздоровление внешней среды, в которой живет и работает человек, т. е. улучшение условий труда и быта.
Так, например, в профилактике целого ряда гнойных заболеваний (фурункулез, пиодермиты и т. п.) большую роль играют мероприятия общегигиенического характера и уход за кожей (особенно рук) и др.
Врач хирург, Сарапульцев Герман Петрович.
Читайте также:
