Гнойная инфекция кисти у детей

Введение. Острые гнойно-воспалительные заболевания кисти до настоящего времени являются одной из актуальных проблем хирургической инфекции в связи со стабильным показателями временной нетрудоспособности и частыми неблагоприятными результатами лечения [1]. Ошибки при оперативном лечении флегмон кисти достигают 85,8%, стойкое ограничение функции кисти развивается у 11,1% пациентов [2]. Частота неблагоприятных исходов особенно велика при распространении гнойного процесса на несколько клетчаточных пространств с вовлечением сухожилий, суставов и костей кисти [2,3]. Несмотря на развитие специализированных отделений хирургии кисти, большинство пациентов с гнойной инфекцией продолжают лечиться в условиях общехирургических стационаров и амбулаторных приемов.

Целью настоящего исследования является анализ оказания помощи пациентам с флегмонами кисти в условиях общехирургического стационара и оценка эффективности предложенного метода антибактериальной терапии.

У всех пациентов с сочетанными флегмонами кисти имелись гнойно-некротические процессы с расплавлением клетчаточных пространств, некрозом кожи, сухожилий, суставов и костей. При оперативном лечении использовались как типичные, так и атипичные разрезы, в обязательном порядке выполнялась некрэктомия. В последующем у всех пациентов с сочетанными флегмонами была выполнена повторная хирургическая обработка гнойного очага.

Повторные оперативные вмешательства при комиссуральных флегмонах выполнены у 7 (7,7% CI 3,4;15,7), при флегмонах тыла кисти у 1 (2,3% CI 0,1;13,5), при флегмонах возвышений ладони у 1 (3,9% CI 0,2; 21,6), при флегмонах срединного ладонного пространства у 2 (12,5% CI 2,2; 39,6; Χ 2 = 2,5; df = 4; p = 0,6) пациентов. При сочетанных флегмонах количество повторных оперативных вмешательств колебалось от 4 до 12 у одного пациента, общее их количество составило 38. У 1 пациента ампутирована пораженная кисть в связи с полной ее нежизнеспособностью.У всех пациентов с сочетанными флегмонами кисти после очищения ран выполнено замещение покровных дефектов. Пластика расщепленным кожным трансплантатом использована у 2, пластика лоскутом с осевым кровотоком у 1, комбинированные виды пластики у 4 пациентов.

Микробиологическое исследование выполнено у 129(70,5%) пациентов. Монокультура была выделена у 127, комбинация возбудителей у 2 пациентов. Золотистый стафилококк был изолирован у 102 (79,1% CI 70,8; 85,5), в том числе в виде монокультуры у 101, в сочетании с бактериями семейства Enterobacter у 1 пациента, грамм положительная коагулазонегативная кокковая флора у 13 (10,1% CI 5,7; 16,9), эпидермальный стафилококк у 2 (1,6% CI 0,3; 6,1), гемолитический стрептококк у 4 (3,1% CI 1,0; 8,2), прочая флора у 8 (6,1% CI 2,9; 12,2) пациентов. Среди изолятов золотистого стафилококка удельный вес метицилинрезистентных форм составил 25,0%. Выделенная флора была чувствительна к пенициллину у 19 (14,7% CI 9,3; 22,3), устойчива у 97 (75,2% CI 66,7; 82,2) изолятов, гентамицину соответственно у 102 (79,1% CI 70,8; 85,5) и 14 (10,9% CI 6,3; 17,8), цефазолину у 80 (62,0% CI 53,0; 70,1) и 8 (6,2% CI 2,9; 12,2), линкомицину у 97 (75,2% CI 66,7; 82,2) и 15 (11,6% CI 6,9; 18,8) изолятов.

Средние сроки лечения пациентов с комиссуральными флегмонами составили 9,7 (Me 9,Q₁ 0;7,0; Q211,0) суток, флегмонами тыла кисти 10,1(Me 8,0; Q17,0; Q₂11,5), флегмонами возвышений ладони 8,9(Me 8,0; Q₁6,75; Q₂11,25), флегмонами срединного клетчаточного пространства 15,5(Me 12,5; Q₁10,0; Q₂17,5) суток (H = 10,3;df = 4; p = 0,04). Сроки лечения сочетанных флегмон кисти колебались от 30 до 79 суток, средние сроки составили 48,8 (Me 45,0; Q₁30,0; Q₂ 64,0) суток. Сроки амбулаторного лечения после выписки из стационара прослежены у 78 (44,1% CI 36,7; 51,7) пациентов с флегмонами одного из клетчаточных пространств, они составили 8,7 (7,0; 4,9; 10,0) суток. У 6 пациентов с сочетанными флегмонами кисти продолжительность амбулаторного лечения колебалась от 18 до 300 суток, средняя продолжительность составила 76,2 (Me 29,5; Q₁20,0; Q₂ 60,0) суток.

Для изучения эффективности предложенного метода антибактериальной терапии из общего количества пациентов выделены 2 группы. В основной группе использовалось внутривенное ретроградное введение линкомицина. В группе сравнения антибактериальная терапия проводилась путем внутримышечного введения антибиотиков. Характеристики групп сравнения представлены в табл. 1. Представленные данные свидетельствуют о репрезентативности групп сравнения.

Таблица 1. Характеристики групп сравнения

Критериями сравнения явились средние сроки лечения в стационаре, количество и удельный вес выполненных повторных оперативных вмешательств. Средние сроки лечения пациентов в группах сравнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Средние сроки лечения пациентов в группах сравнения

Представленные данные свидетельствуют о большей продолжительности стационарного лечения пациентов контрольной группы.

Пациентам основной группы было выполнено 2 (1,9% CI 0,3; 7,4) повторных оперативных вмешательства, в контрольной группе количество повторных операций составило 9 (12,5% CI 6,2; 22,9; Χ 2 = 5,6; р = 0,02). Коэффициент экономии затрат при использовании предложенного метода антибактериальной терапии составил 755183,5 рублей.

Обсуждение результатов. Данные свидетельствуют о наиболее высокой заболеваемости флегмонами кисти мужчин трудоспособного возраста, что подтверждается другими исследователями [6, 7]. Представленные в литературе данные о сезонности флегмон кисти носят противоречивый характер.

Заключение. Флегмоны кисти являются распространенной формой гнойной инфекции. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется среди мужчин трудоспособного возраста. Среди сельских жителей наблюдается сезонное увеличение количества заболевших в теплое время года. Основным возбудителем при флегмонах является золотистый стафилококк, удельный вес метицилинрезистентных штаммов которого составляет 25,0%. Планируя оперативные доступы, важно учитывать анатомическое расположение функционально важных структур и схему Metzinger. При гнойно-некротических процессах после очищения ран необходимо восстановление покровных тканей кисти. Антибактериальная терапия путем внутривенного ретроградного введения линкомицина способствует уменьшению продолжительности стационарного лечения пациентов с изолированным поражением клетчаточных пространств кисти и приносит ощутимый экономический эффект.

Список использованных источников:

1. Кравец В.В., Кравец В.П. Комплексное лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти// Вiсник СумДУ. Серiя Медицина. 2009. №1. С.99-103.

3. Zyluk A., Puchalski P. Severe infections within the upper extremity-analisis of the causes and methods of treatment// Chir. Narzadow. Ruchu. Orthop. Pol., 2006, V.71, N4. P.239-244.

4. Конычев А.В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности. - СПб.: Невский Диалект, 2002, 351 с.

5. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (методические указания МУК 4.2. 1890-04)// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2004. Т.6. №4. С.306-359.

6. Канцалиев Л.Б., Солтанов Э.И., Тевувов А.А. Озонотерапия и динамика цитокинов при флегмонах кисти// Хирургия, 2007. Т.38. №10. С. 13-18.

7. Houshain S., Seyedipour S., Wedderkopp N. Epidemiology of bacterial hand infections// Int.J.Infect.Dis. 2006, N10. P.315-319.

8. Миняйлов Н.А. Гнойная инфекция мягких тканей у военнослужащих: особенности заболеваемости и оказания хирургической помощи на догоспитальном этапе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009. 25 с.

9. Lifchez S.D. Hand Education for Emergency Medicine Residents: Results of a Pilot Program// J. Hand Surg. 2012, №37A, р.1245–1248.

10. Рутенбург Д.Г. Гнойные заболевания верхней конечности: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 2011. 42с.

11. Tosti R., Ilyas A.M. Empiric antibiotics for acute infections of the hand// J.Hand Surg., 2010, V.35A, N1. P.125-128.

12. Солтанов Э.И. Методы оптимизации лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь, 2008. 26с.

13. Community-acquired Meticillin-resistant Staphylococcus aureus in surgically treated hand infections/ S.D.Imahara, J.B.Friedrich// J.Hand Surg. Am. - 2010. - V.35A. - N1. - P.97-103.

14. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей - российские национальные рекомендации/ под ред.Савельева В.С. - М.: ООО "Компания Боргес". - 2009. – 92 с.

15. Диагностика и лечение гнойных заболеваний кисти и пальцев у взрослых и детей/ А.В.Барский, М.А.Барская. – Самара: СамГМУ. - 2004. – 73 с.

Классификация воспалительных заболеваний кисти.

В основу классификации воспалительных заболеваний кисти положен анатомический принцип.

1). При поражении пальца выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, паранихия, подногтевой, сухожильный, суставной, костный, пандактилит.

2). На ладонной поверхности кисти можно выделить: кожный (мозольный) абсцесс, поверхностная (надапоневротическая) флегмона, межпальцевая флегмона, глубокая (подапоневротическая) флегмона тенора, срединного пространства, гипотенора, лучевой синовиальной сумки, локтевой синовиальной сумки, U-образная флегмона.

3) На тыльной поверхности - кожный абсцесс, фурункул и карбункул, поверхностная флегмона.

Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда являются стафилококки, стрептококки, смешанная флора.

Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис с гиперемией и отеком кожи вокруг. В ряде случаев под кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глубжележащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход, через который при надавливании на пораженную фалангу появляется капля гноя.

Подногтевой панариций - характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоением от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

Паранихий - проявляется отеком, гиперемией и болезненностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспалительный процесс.

Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляется отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, подкожный панариций поэтому нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию.

Симптом флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-инфильтративной стадии в гнойно-некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее больному покоя ни днем ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь свидетельствует о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях является профилактикой развития более тяжелых форм панариция.

Сухожильный панариций или гнойный тендовогинит развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае из-за резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие и оно некротизируется.

Артрит чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечается резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец. Рентгенологически отмечается расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами.

Костный панариций или остеомиелит довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще всего наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все ткани его образующие и клинически характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. Ему сопутствует лимфангит, лимфаденит.

Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.

Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.

Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне - 2, 3 и 4 пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфаланговых сочленениях (положение когтистой лапы).

Воспаление синовиальных сумок и у-образная флегмона, чаще всего развивается как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и как следствие их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиальной сумки. При у-образной флегмоне полусогнутое положение I и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при их пальпации, пассивных и активных движениях.

Лечение воспалительных заболеваний кисти

При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков per os, в/м, в/в, регионарной застойной перфузии, в показанный случаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспиртовые компрессы, ванночки с антисептиками (перманганатом калия, димексидом, фурацилином и др.), физиолечение.

При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консервативной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развившимся гнойным процессом показано оперативное лечение. При панариции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является показанием к операции.

Б ольшое место среди хирургических заболеваний занимает гнойная инфекция кожи, подкожножировой клетчатки и более глубоких тканей: абсцессы, флегмоны, панариции, фурункулы, карбункулы, которые иногда принимают генерализованное течение в виде фурункулеза, особенно у ослабленных больных.

Гнойные заболевания пальцев и кисти являются одной и актуальных проблем гнойной хирургии.

Это объясняется тем, что в гнойно-хирургических отделениях больниц и в настоящее время большое количество больных лечатся по поводу острых гнойных заболеваний пальцев и кисти с осложнёнными и запущенными формами панарициев, что требует нередко радикальных мер в лечении этих больных, выражающихся в усечении или ампутации пальца, приводящих к снижению трудоспособности, а иногда и к потере специальности. Так, по данным статистики, снижение трудоспособности у 8-10% людей, занимающихся физическим трудом, связано с гнойными воспалительными заболеваниями пальцев и кисти.

В процессе трудовой деятельности человека пальцы и кисти нередко подвергаются механическим, химическим, термическим и другим неблагоприятным воздействиям, ведущим к травме кожи и часто гнойным заболеваниям.

Однако следует отметить, что, согласно статистике, в связи с повышением культурного уровня населения, а также проведения санитарно-просветительной работы и профилактических мероприятий в быту и на производстве уменьшается частота гнойных заболеваний пальцев и кисти. Этиологическим фактором в гнойном воспалении пальцев и кисти, в большинстве случаев, являются мелкая производственная или бытовая травма, среди которых основное место занимают колотью и резанные раны, ссадины. Большинство больных (около 75% по данным статистики) имеют рабочие профессии. Меньшую группу больных (25%) составляют служащие, учащиеся, пенсионеры, домашние хозяйки и др. Разница в количестве между мужчинами и женщинами очень небольшая. Чаще болеют мужчины в наиболее трудоспособном возрасте, т.е. до 60 лет. Правая кисть поражается воспалительным процессом чаще левой, что объясняется наиболее активным ее участием в трудовом процессе, а следовательно, частотой её травматизации.

Панариций - тяжелое гнойное заболевание пальцев кисти. Различают следующие виды панарициев: кожный, подкожный, подногтевой, костный, сухожильный, суставной, пандактилит. Первые три вида в основном лечатся амбулаторно. Более глубокое поражение требует госпитализации и лечения в условиях стационара.

Довольно часто встречаются осложнения в виде флегмон кисти и флегмон предплечья (пространство Пирогова). Все эти осложнения возникают после консервативного лечения в поликлиниках, т.к. больным проводится не достаточно радикальное оперативное лечение, что приводит к распространённости гнойного процесса с мягких тканей пальцев на межфаланговые суставы, кисть и т.д.

Причиной этого является недооценка анатомического строения пальцев и кисти, неоправданный консерватизм, в связи с чем оперативное лечение, как правило, бывает запоздалым, а нередко недостаточно радикальным и анатомически не всегда правильно выполненным. Все это приводит к тому, что в стационар большинство больных поступает с запущенными осложнёнными формами панарициев и флегмон.

В стационарах больные с панарициями оперируются срочно по дежурству, им производятся разрезы с иссечением некротических тканей и дренированием резиновыми выпускниками, а затем накладываются повязки и гипсовые лангеты. Вскрытие производится широко одним или несколькими разрезами в зависимости от величины и локализации процесса. Направление разреза должно соответствовать направлению кожных складок, а на конечностях - параллельно оси конечности. После вскрытия и удаления гноя полость промывается антисептиками с обязательным ее дренированием.

Применение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.) способствует уменьшению гиперемии и отека тканей, более быстрому очищению ран от некротических тканей, ускоряет рост грануляций и эпителизацию. Перевязки проводятся ежедневно. После очищения раны и начала регенерации, т.е. во второй стадии раневого процесса, применяются мазевые повязки, а при наличии большой раны с гранулирующей поверхностью можно наложить вторичные швы. Антибиотики применяются как местно, в виде обкалываний, так и внутримышечно. Наибольший эффект дает применение антибиотиков после посева гноя на флору и чувствительность к антибиотикам. После удаления дренажей, в фазе дегидротации, активно проводится физиотерапевтическое лечение.

1. Гнойные воспаления пальцев и кисти занимают одно из первых мест среди гнойной хирургической инфекции.

2. Причиной запущенных и осложненных форм панарициев (68%) является позднее обращение больных за хирургической помощью, необоснованно длительное консервативное лечение и недостаточно радикально выполненная операция в условиях поликлиники.

3. Успех лечения гнойных воспалений пальцев кисти заключается в раннем и полноценном оперативном лечении с учетом формы и стадий воспалительного процесса с хорошим дренированием и мобилизацией.

4. Применение антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов в комплексном лечении гнойных воспалений способствует более быстрой ликвидации воспаления, активному расплавлению и отторжению некротических тканей и ускорению процесса регенерации.

5. Эффективным путём снижения количества гнойных воспалений пальцев и кисти является профилактика травматических повреждений, их своевременная и тщательная обработка и раннее обращение больных за хирургической помощью.

Вызванное гноеродной флорой воспаление мягких тканей фаланг пальцев на руках и ногах грозит в перспективе гангреной. Без адекватного лечения панариций может обернуться потерей пальца.

Панариций – инфекционное воспаление мягких тканей концевых фаланг пальцев рук, реже – ног. Диагностируется в 1/3 всех случаев воспалительных патологий рук, вызываемых гноеродной флорой. В большинстве случаев заболевание возникает на указательном и большом пальцах доминирующей руки.

Причины панариция

Непосредственная причина воспалительного процесса при панариции – инфекция, проникающая в мягкие ткани пальца через микротравмы, порезы, проколы кожи. Также входными воротами для патогенной флоры могут служить ожоги, ссадины, расчёсы, укусы насекомых, инородные тела (занозы). Причиной гнойного воспаления могут быть различные виды бактерий, однако чаще всего панариций пальца на руке вызывают различные штаммы золотистого стафилококка (58,3% случаев), смешанная флора (16,5%) или стрептококки (12,6%).

• Частое мытьё рук с использованием некоторых видов мыла или химикатов;
• Вредные привычки – прикусывание кончиков пальцев, онихофагия (привычка грызть ногти), сосание пальцев у детей;
• Злоупотребление косметологическими процедурами, сопровождающимися травмой – маникюр, педикюр и пр.;
• Использование лекарственных препаратов – производных витамина А (изотретиноин), способных снижать иммунитет;
• Приём лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет, при комплексной терапии аутоиммунных и онкологических патологий (химиотерапия, иммунодепрессанты);
• Хронический воспалительный процесс на коже (аллергические дерматиты, псориаз, красная волчанка, другие кожные заболевания);
• Иммунодефицитные состояния, авитаминоз, сахарный диабет.

Механизм развития панариция

Кожа защищает организм от проникновения инфекции в подкожную клетчатку. Её повреждение создаёт входные ворота для гноеродной флоры, способной вызвать целлюлит – воспаление подлежащих мягких тканей. Даже малейшая царапина на пальце может привести к инфицированию, сопровождающемся образованием воспалительного инфильтрата, а затем и абсцесса, содержащего большое количество воспалительной жидкости (гноя).

Панариций – инфекционное воспаление клетчатки, находящийся в мягких тканях концевых фаланг пальцев. Соединительная ткань в виде вертикальных фасциальных перегородок, идущих от надкостницы к коже, делит их на отдельные ячейки. Такое строение предотвращает распространение инфекции на другие области кистей, однако способствует образованию абсцессов. Увеличение давления в тканях из-за отёка и воспаления также вызывает интенсивные боли. Кроме того, при прогрессировании заболевания и отсутствии адекватного лечения инфекция может прорываться в соседние ячейки, распространяться на кости, суставы и сухожилия.

Чем глубже проникает воспаление, тем тяжелее болезнь. Без адекватного лечения инфекция может привести к поражению всех анатомических структур пальца, а в дальнейшем – к гангрене с последующей ампутацией. Абсцедирующие формы панариция часто дают рецидив, так как для того, чтобы успешно бороться с гнойным воспалением, необходимо вскрыть все поражённые ячейки, содержащие воспалённые ткани.

Панариций на стопе диагностируется намного реже. Причина в том, что пальцы рук травмируются намного чаще, по сравнению со стопой. Механизм возникновения инфекции одинаков для обоих случаев.

Классификация панариция

Инфекционно-воспалительные заболевания мягких тканей пальцев по международной классификации болезней относятся к частной форме целлюлита (код по МКБ-10 - L03.0).

Анатомическая классификация панариция, использующаяся в клинической практике, различает следующие формы заболевания:

• Кожный панариций : поверхностная форма заболевания, сопровождается образованием внутрикожного абсцесса, содержащего гной. Визуально определяется как волдырь (пузырь) на коже пальца (чаще на тыльной или боковой поверхности), заполненный экссудатом серозного, а затем гнойного или кровянистого характера. Кожные формы панариция могут сопровождаться увеличением регионарных лимфатических узлов;
• Подкожный панариций : сопровождается абсцессом подкожных мягких тканей. Чаще всего возникает на ладонной поверхности пальца вследствие проникновения инфекции через порез или укол. Характерный признак – сильная пульсирующая боль, усиливающаяся при нажатии, с отёком и покраснением кожи;
• Паронихий (околоногтевой панариций): инфекционное воспаление тканей, окружающих ноготь. Сопровождается покраснением и отёком боковых или проксимальных участков околоногтевого валика. Может приводить к формированию абсцесса. Нажатие на поражённую область приводит к возникновению сильной боли. Чаще всего паронихий – это следствие маникюра, сделанного с нарушением правил антисептики;
• Подногтевой панариций (гипонихий): гнойное воспаление мягких тканей, находящихся под ногтевой пластинкой. Может возникать как дальнейшее развитие паронихия. Возможен прямой занос инфекции с инородными телами (занозами), попадающими под ноготь. В некоторых случаях подногтевой панариций возникает при нагноении гематомы, образующейся при ударе тупым предметом по ногтю (например, при работе с молотком или ущемлении пальца дверью);
• Костный панариций : разновидность остеомиелита костей пальца, глубокая форма панариция. Возникает при вторичном распространении инфекции с мягких тканей, например, при подкожном панариции. По сути это осложнение инфекции, возникающее при неправильном лечении или позднем обращении за медицинской помощью;
• Суставной панариций : серозно-гнойное воспаление суставов пальцев и пястья, возникающих при первичном (ранения, уколы, порезы, проникающие в суставную полость) или вторичном (прогрессирующий костный, сухожильный или подкожный панариций) заносе инфекции. Проявляется веретенообразным отёком пальцев в области межфаланговых суставов, с резко выраженным нарушением их функции. Может определяться крепитация и патологическая подвижность в поражённом суставе;
• Сухожильный панариций : наиболее тяжелая форма заболевания, сопровождающаяся гнойным воспалением сухожилий и сухожильных влагалищ – соединительнотканных оболочек, окружающих сухожилия. Возникает при прямом заносе инфекции через порез или прокол соответствующих анатомических структур пальца, или вследствие распространения инфекции при других формах панариция. Характерный признак – сильные боли по всей длине поражённого сухожилия, значительно усиливающиеся при любом движении пальцем. При этом палец находится в положении лёгкого сгибания. Требует экстренного хирургического вмешательства, иначе возможна полная утрата функции вследствие некроза сухожилия.

Вышеперечисленные виды панарициев могут диагностироваться по отдельности, однако возможна комбинация нескольких форм болезни.

Панариций у ребёнка

Дети чрезвычайно уязвимы перед различными инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей пальцев рук. Причина в несовершенстве иммунной системы и частых травмах кожи, получаемых при ущемлении дистальных фаланг дверями и ящиками, порезах, уколах. Панариций может возникать даже у самых маленьких детей. Возможны дополнительные симптомы, такие как высокая температура, лихорадка, часто отсутствующие у взрослых даже с гнойными формами панариция, что объясняется повышенной реактивностью организма у детей. Принципы диагностики и лечения не отличаются от таковых у взрослых.

Стадии панариция

Различают три стадии панариция, от которых зависит тактика лечения. Первая стадия – стадия инфицирования, характеризуется проникновением инфекции в мягкие ткани пальца. Может протекать бессимптомно. Вторая стадия – стадия инфильтрации – сопровождается болями, отёком, покраснением и воспалением поражённых тканей. Третья стадия – стадия абсцедирования – возникает при гнойном расплавлении воспалённых тканей инфильтрата с образованием гнойной полости – абсцесса. Консервативное лечение возможно только в первой и второй стадии, до образования абсцесса. При образовании абсцесса лечение только хирургическое.

Симптомы панариция

Основные симптомы панариция:

• Сильные пульсирующие боли, усиливающиеся в ночное время, при движении поражённого пальца, надавливании на область воспаления;
• Покраснение, отёк, локальное повышение температуры в области воспаления;
• Регионарное увеличение лимфатических узлов;
• Субфебрильная температура;
• Общее недомогание;
• При возникновении абсцесса – симптом флюктуации, определяющий наличие полости с жидким содержимым.

Лечение панариция

Тактика лечения зависит от стадии заболевания. В стадии инфильтрации возможна консервативная терапия антибактериальными препаратами. При наличии гнойной полости – хирургическое лечение. Без адекватной терапии панариций может привести к потере пальца вследствие гангрены. Лечение в домашних условиях – основная причина позднего обращения к врачу и серьёзных осложнений.

Антибактериальная терапия основывается на применении цефалоспоринов первого поколения или препаратов пенициллинового ряда, имеющих активность против стафилококков (оксациллин, метициллин). Длительность лечения 7-10 дней, в виде внутривенных или внутримышечных инъекций. Альтернативные препараты, применяющиеся при отсутствии эффекта – доксициклин, клиндамицин, бисептол.

ВАЖНО! Если панариций возникает вследствие ранения, может быть необходимость в введении противостолбнячной сыворотки. При укусе животных необходима вакцинация от бешенства.

Существует огромное количество различных методик хирургического лечения панариция. Цель оперативного вмешательства – создание оттока для гноя и дренирование гнойной полости. Операции по лечению панариция проводятся под местной и общей анестезией. Для лучшего оттока гноя в ране оставляют латексные дренажи, сама рана не ушивается, заживление происходит постепенно, на протяжении нескольких недель. В тяжёлых случаях при невозможности сохранить палец проводят ампутацию.

Осложнения панариция

• Некроз пальца;
• Костные, суставные и сухожильные формы панариция;
• Заражение крови;
• Воспаление всех тканей пальца с высоким риском последующей ампутации;
• Неполное выздоровление с потерей функции пальца.

Профилактика

Панариций относится к тем заболеваниям, которые легче предупредить, чем лечить. Необходимо соблюдать ряд простых правил для профилактики инфекционно-воспалительных патологий мягких тканей пальца. Достаточно избегать длительного воздействия воды, снижающей защитные свойства кожи, использовать стерильные инструменты для маникюра или педикюра, надевать защитные перчатки во время работы, соблюдать технику безопасности на производстве. При ранениях кожи пальцев вовремя обрабатывать порезы, ссадины, заусенцы, уколы антисептиком с дальнейшим использованием бактерицидного пластыря для защиты травмированного участка.