Главное отличие шанкра панариция от обычного панариция

Локализация- чаще всего на концевой фаланге 1-го или 2-го пальцев рабочей кисти.

Цвет- застойно – красный.

Консистенция- уплотнены не только края и основание язвы, но и вся фаланга.

Субъктивно- самопроизвольная стреляющая боль.

Лимфаденит- увеличиваются локтевые и подмышечные лимфоузлы.

Баланит- покраснение головки полового члена вокруг шанкра, отечность тканей, мацерация за счет присоединения вторичной инфекции.

Баланопостит- воспаление внутреннего листка крайней плоти.

Фимоз- отек крайней плоти, покраснение и болезненность. Обнажение невозможно. Из препуциального мешка выделяется серозно - гнойный экссудат.

Парафимоз- ущемление головки полового члена кольцом крайней плоти, отодвинутой за венечную борозду. Обратное вправление невозможно, развивается нарушение крово- и лимфообращения, что может привести к некрозу головки.

Гангренозный твердый шанкрнаблюдается у лиц с резким снижением защитных сил организма (туберкулез, язвенная болезнь, алкоголизм, диабет и др.). Наиболее вероятная причина – присоединение фузоспириллезной инфекции. На поверхности твердого шанкра образуется налет грязно - серого цвета. После отторжения его обнажается глубокая язва. Может быть озноб, головная боль.

Фагеденический шанкркак и гангренозный наблюдается у лиц, страдающих туберкулезом, алкоголизмом, малярией, у глубоких стариков, наркоманов при сочетании сифилиса и фузоспириллезного симбиоза. Происходит омертвение (некроз) тканей в глубину и ширину. Бледную трепонему обнаружить трудно.

Регионарный лимфаденитхарактеризуется увеличением близлежащих от твердого шанкра лимфатических узлов, которые принимают плотно - эластическую консистенцию, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, подвижны, безболезненны, кожа над ними не изменена. Появляется через 8-10 дней после образования твердого шанкра. Первый узел от шанкра самого большого размера, т.к. пропускает через себя спирохеты (называется "мэр"), а последующие узлы уменьшаются в размерах. Такое проявление поражений регионарных лимфоузлов называетсяплеядой Рикора.

Полиаденит, как проявление первичного периода сифилиса, развивается через месяц после появления твердого шанкра и характеризуется увеличением множества лимфатических узлов. Различаютвосходящий полиаденит, когда заражение сифилисом произошло половым путем, инисходящий, когда спирохета проникает в организм в верхних сегментах тела (через рот).

Лимфангит- воспаление лимфатического сосуда, по которому спирохета от места внедрения поступила к ближайшему лимфатическому узлу. Лимфатический сосуд уплотнен, безболезненный, напоминает вид шнура.

Диагностикапервичного периода сифилиса основывается на:

обследовании половых контактов (конфронтации)

лабораторных данных: обнаружение бледной спирохеты и результаты RWи РИФ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БЛЕДНОЙ СПИРОХЕТЫ

Для обнаружения возбудителя сифилиса применяется метод исследования в темном поле микроскопа, что дает возможность изучать трепонему в живом состоянии, особенности ее движения и строения.

Материалом для исследования служит тканевая жидкость (серум) из эрозий или язв, или пунктат лимфатической железы. Для получения материала существует несколько методов, наиболее часто применяемых в лабораторных условиях.

Метод сдавливания. Дефект ткани сдавливают с боков пинцетом, в результате чего на его поверхности появляется серум, который переносят на предметное стекло.

Пункция лимфатического узла. Место прокола обрабатывается настойкой йода. В шприц с острой иглой набирается 0,3 - 0,5 мл. стерильного физиологического раствора. Исследуемый лимфатический узел фиксируют двумя пальцами левой руки, а правой вводят иглу от нижнего полюса к верхнему, вводя физиологический раствор, затем иглу медленно выводят, одновременно отсасывают в шприц содержимое лимфатического узла.

Приготовление препаратов серума.На предметное стекло помещают каплю физиологического раствора, с которым смешивают полученный серум и накрывают покровным стеклом, чтобы не было пузырьков воздуха.

Метод темного полязрения основан на физическом феномене Тиндаля. Для этого центральную часть конденсора микроскопа закрывают черного цвета бумагой, оставляя для проникновения лучей света по периферии узкую щель. Этим достигается отражение свечения всех твердых частиц, в том числе и бледной спирохеты.

Микроскопическое исследованиев темном поле зрения. Необходимо пользоваться объективом сильного увеличения - 10х40. Спирохета исследуется в живом состоянии, в темном поле зрения выглядит подвижной (4 вида движений), светящейся серебристым блеском спиралью. Кроме спирохет на препаратах обнаруживаются эритроциты, лимфоциты, эпителиальные клетки. Все поле зрения усеяно массой мельчайших светящихся точек, находящихся в беспрерывном движении. Отрицательные результаты исследований не свидетельствуют об отсутствии спирохет. В таких случаях рекомендуется на исследуемый дефект наложить на 24-48 часов часто меняющуюся повязку с физиологическим раствором, после чего проводят неоднократное повторное исследование на бледную спирохету.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА СИФИЛИСА

проявления в виде множественных эрозивных шанкров

появление регионарного лимфаденита одновременно с твердым шанкром

нередко обнаруживаются "карликовые" шанкры

редко выявляется полиаденит

у основания шанкра могут отсутствовать проявления уплотнения

из осложнений твердого шанкра чаще бывают явления фимоза и парафимоза.

Шанкр-панариций (или первичная сифилома) возникающий на пальцах рук, является ничем иным, как проявлением первичного сифилиса, атипичной его формой. Это одна из экстрагенитальных форм твердого шанкра, который может быть единичным и множественным.

Экстрагенитальные сифиломы проявляются у 10% больных сифилисом и могут иметь самую различную локализацию: на лице (чаще на губах), на миндалинах, на коже века или в подмышечной впадине, В последние годы участились случаи экстрагенитального расположения первичной сифиломы.

Возникает шанкр-панариций на месте проникновения бледной спирохеты или трепонемы (возбудителя сифилиса) в организм человека. Входными воротами в таком случае является любая микротравма кожи (даже невидимая глазом) на пальце.

Заражение происходит при контакте с больным сифилисом человеком. Одним из вариантов такого контакта является петтинг (мануальный эротический контакт). Но чаще заражаются медицинские работники при оказании помощи пациентам с сифилисом. Такая форма заболевания сифилисом считается профессиональной болезнью для хирургов, гинекологов, ЛОР-врачей, акушерок, патологоанатомов, стоматологов,

Инфицирование происходит при контакте со слизистой или другой тканью больного сифилисом пациента, так как все физиологические жидкости его содержат бледную спирохету и представляют опасность. При этом не обязательно наличие у обслуживаемого пациента явных проявлений болезни, что и притупляет настороженность врачей, не предпринимающих мер безопасности.

Симптомы шанкр-панариция

Шанкр-панариций Шанкр-панариций внешне выглядит как обычный панариций на пальце, вызванный банальной микрофлорой. Даже врачу необходимы специальные исследования для постановки правильного диагноза. Появляется он после окончания скрытого (инкубационного) периода или спустя 4-6 нед. после инфицирования.

Шанкр-панариций характеризуется появлением на тыльной поверхности пальца твердого сифилитического шанкра в виде глубокой болезненной язвы. Несмотря на изъязвление, отмечается одновременно глубокая инфильтрация, плотность тканей пораженного участка на пальце. Дно язвы покрывает гнойно-некротический налет со зловонным запахом.

Обычно поражается дистальная (концевая) фаланга на первом или втором пальце (чаще указательном) правой кисти. За счет выраженного отека и увеличения объема, палец выглядит, как булава. Ногтевая фаланга приобретает багрово-красную с синюшным оттенком окраску.

В некоторых случаях отмечается сочетание шанкра-панариция с типичной первичной сифиломой генитальных органов (биполярный шанкр).

Почему атипичная форма?

Шанкр-панариций является атипичным проявлением сифилиса, так как имеется ряд признаков отличия его от типичного шанкра, являющегося симптомом первичного сифилитического процесса.

Самым главным отличием от типичного шанкра является резко выраженная болезненность шанкра-панариция. Боль носит стреляющий, пульсирующий характер, и нарастает даже при незначительном движении пальцем. Болевой синдром усиливает сходство первичной сифиломы с банальным панарицием.

Изъязвление пораженного участка кожи наступает быстрее (чем генитального шанкра) при одновременном уплотнении подлежащих тканей. Глубокая язва имеет неровные извилистые края. Уплотнение тканей не имеет четкой границы. Покраснение распространяется на соседнюю фалангу.

В отличие от типичного шанкра, шанкр-панариций характеризуется длительным течением (вплоть до нескольких месяцев) и самостоятельно никогда не проходит. Не исключено, что атипичное течение обусловлено присоединением вторичной инфекции.

Отличительным симптомом атипичной первичной сифиломы является также увеличение и болезненность регионарных (локтевых и подмышечных) лимфоузлов. Нередко страдает общее состояние пациента: появляются лихорадка, общее недомогание.

Типичный твердый шанкр, напротив, имеет четкие ровные края язвы, правильную форму ее, чистое блюдцеобразное дно. Основание язвы отличается хрящеподобным уплотнением. Скудное отделяемое язвы носит серозный характер, а блестящее дно как бы покрыто лаком. И важное отличие типичной формы сифиломы – абсолютная безболезненность. Чаще она является одиночным образованием, но может быть и несколько шанкров.

Диагностика

Шанкр-панариций достаточно труден для диагностики. В некоторых случаях правильный диагноз устанавливается только при появлении признаков вторичного сифилиса. При подозрении на сифилитический процесс на пальце используется лабораторное исследование отделяемого язвы с целью обнаружения в мазке бледной трепонемы.

Помимо исследования мазков лабораторная диагностика сифилиса включает серологические реакции, иммунологические исследования сыворотки крови. Серологический анализ крови для ранней диагностики мало подходит, т.к. положительными стандартные серологические реакции становятся лишь спустя примерно месяц после образования твердого шанкра.

Наиболее точный метод диагностики – МРТ, позволяющий обнаружить ДНК даже ничтожно малого количества бледных трепонем в организме больного.

Методы лечения

Первичную сифилому пальцев начинают лечить антибиотиками. Бледная спирохета чувствительна к препаратам пенициллинового ряда (Экспенициллин, Бициллин-5, Ампициллин), цефалоспоринам (Цефазолин, Цефтриаксон, Цефвмизин). макролидам (Азитромицин, Эритромицин, Сумамед), тетрациклинам (Доксициклин, Олететрин). Лечение может проводиться в условиях стационара и амбулаторно.

Препаратом выбора являются пенициллины. При их непереносимости используются средства из других групп. Дозы антибиотиков и длительность курса лечения назначает дерматовенеролог а зависимости от периода болезни, течения процесса и степени тяжести. В процессе антибиотикотерапии проводятся лабораторные контрольные исследования для подтверждения ее эффективности.

Наряду с антибиотикотерапией проводится местное лечение. Назначаются ванночки, примочки с Димексидом и Бензилпенициллином, мазевые аппликации (с гепариновой или ртутной, синтомициновой и левориновой мазью). При склонности к аллергическим реакциям применяются гипосенсибилизирующие средства (Тавегил, Кларитин, Супрастин, Цетрин и др.).

В качестве неспецифической терапии используется общеукрепляющее лечение, физиопроцедуры (индуктотермия, магнитотерапия, микроволновая терапия), витаминотерапия, при необходимости проводится иммунокоррекция.

Общеукрепляющая терапия подбирается также в индивидуальном порядке и включает: пирогенные стимуляторы (Пирогенал, Продигиозан), биостимуляторы (Плазмол, Полибиолин, Фибс, Спленин и др.). Для иммуноеоррекции применяются Левамизол, Тималин, Метилурацил, Тактивин и др. Твердый шанкр пальцев лечат также с помощью лазерной терапии (облучение не только пальца, а и увеличенных лимфоузлов). На курс проводится до 15 процедур. В далеко зашедших случаях может применяться хирургическое вмешательство.

Обязательным является лечение одновременное с половым партнером, исключение сексуальных контактов до полного излечения, строгое соблюдение правил личной гигиены.

Первое клиническое проявление сифилиса, наблюдаемое во входных воротах инфекции. Знаменует собой начало первичного периода сифилиса. Выделяют 5 основных разновидностей твердого шанкра:

эрозивный, язвенный, индуративный отек, шанкр-амигдалит,шанкр-панариций.

Большинством авторов эрозивный и язвенный твердые шанкры относятся к типичным его формам. Это наиболее часто встречающиеся формы, на долю которых приходится от 90 до 95% всех случаев твердого шанкра. Оставшиеся три: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-панариций расцениваются как атипичные формы.

Основной разновидностью твердого шанкра является эрозивная форма. Язвенная форма встречается примерно в 10% случаев.На высоте своего развития представляет собой эрозию или язву округлой или овальной формы, с ровными краями, полого опускающимися ко дну (блюдцеобразная форма - у эрозивного и чашеобразная - у язвенного твердого шанкра ). Название твердый обусловлено наличием в основании шанкра инфильтрата плотно-эластической консистенции. В случае эрозии, он напоминает пластинку ватманской бумаги, ограниченную краями шанкра. В основании язвенного шанкра обычно имеется более мощный инфильтрат узелкового или узловатого характера. Образно его сравнивают с постаментом, на который шанкр воздвигается как памятник.

Цвет шанкра мясо-красный, иногда с желтоватым оттенком.

Из-за постоянного присутствия тканевой жидкости, дно имеет лакированный блеск (при боковом освещении).

Для шанкра не характерны признаки острого воспаления, в частности, яркая гиперемия и болезненность.

Величина шанкра колеблется в широких пределах - от макового зерна (карликовый) до ладони взрослого человека (гигантский шанкр). Обычные его размеры сравнимы с величиной ногтя мизинца или диаметром 10-копеечной монеты.

Чаще шанкр представляет собой одиночное образование.

Основное расположение твердого шанкра – генитальное. Кроме этого, возможна парагенитальная и экстрагенитальная локализации. При одновременном наличии нескольких шанкров с генитальным и экстрагенитальным расположением, такие шанкры называются биполярными.

Эрозивный шанкр проходит бесследно. На месте язвенного шанкра остается рубец без характерных для сифилиса признаков.Рутинным лабораторным тестом, подтверждающим клинический диагноз шанкра, является микроскопическоеобнаружение в отделяемом (тканевой жидкости) бледных трепонем.

Диагноз первичного сифилиса также верифицируется положительными результатами серологических реакций.

Атипичные формы твердого шанкра.

Индуративный отек. Своеобразная форма твердого шанкра, располагающаяся в местах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой – область препуциального мешка и мошонки у мужчин, область клитора, больших и малых половых губ у женщин. Характеризуется безболезненным увеличением пораженного органа в размерах в 2-3-4 раза. Воспалительные явления отсутствуют, ямка при надавливании пальцем не остается. Индуративный отек может возникнуть одновременно с типичной разновидностью твердого шанкра или быть самостоятельной его формой.

Шанкр-амигдалит. Одностороннее уплотнение и увеличение миндалины, не сопровождающееся островоспалительными явлениями.

Шанкр-панариций. Язва с глубоким дном, неровными подрытыми краями и гнойно-некротическим отделяемым, локализующаяся на концевой фаланге, чаще указательного или большого пальца кисти. Палец булавовидно вздут, имеет багрово-синюшную окраску. Характерны резкие стреляющие боли, типичные для глубокого панариция. Заживает рубцом

Осложнения твердого шанкра.

Все возможные осложнения условно можно разделить на 3 группы: легкие, средней степени тяжести и тяжелые.

Осложнения легкой степени: баланит, баланопостит, вульвит. Характеризуются присоединением вторичной банальной инфекции с развитием острых воспалительных явлений. Возникает яркая гиперемия как самого шанкра, так и окружающих тканей, появляются эрозии, серозно-гнойное отделяемое, болезненность.

Осложнения средней степени тяжести: фимоз и парафимоз. Являются следствием баланита или баланопостита. Проявляются отеком и сужением крайней плоти с невозможностью открытия головки (фимоз) или ее сдавлением (парафимоз).

Тяжелые осложнения: гангренизация и фагеденизация. Чаще возникают у ослабленных лиц, злоупотребляющих алкоголем, не соблюдающих правила личной гигиены. Основным этиологическим фактором данных осложнений является симбиоз Плаута-Венсана, вызывающий некроз тканей. При гангренизации некротические процессы ограничены демаркационным валом и за пределы шанкра не распространяются. Фагеденизация характеризуется распространением некроза далеко за пределы шанкра, образованием глубоких обширных язв и обезображивающих рубцов

Дифференциальная диагностика твердого шанкра.

Генитальный герпес.

Рецидивирующее вирусное поражение половых органов. Появлению эрозии предшествует возникновение сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании. Эрозия имеет неровные полициклические края, инфильтрата в основании нет. Герпетические высыпания сопровождаются болезненностью и жжением. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются редко и отличаются болезненностью. В отделяемом эрозии спирохет не находят.

Шанкриформная пиодермия.

Своеобразная разновидность пиодермии, имеющая большое сходство с первичной сифиломой. Это эрозия или язва от 1,5 до 2 см в диаметре, округлых или овальных очертаний. Дно покрыто гнойным отделяемым или некротическим распадом. В толще язвы определяется плотный инфильтрат, в отличие от твердого шанкра, выходящий за ее пределы. Язва болезненна при пальпации. В окружности язвы могут наблюдаться воспалительные явления. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, безболезненны. Для постановки диагноза необходимы многократные повторные серологические и микроскопические исследования.

Спиноцеллюлярный рак.

Язва расположена более глубоко, чем шанкр. Края раковой язвы плотные, приподнятые и вывороченные. Дно язвы изрытое и легко кровоточит. Отмечается болезненность при пальпации. Регионарные лимфоузлы спаяны между собой, в процесс вовлекаются поздно.

Мягкий шанкр.

Регионарный склераденит.

Сифилитический полиаденит.

Возникает через 3-4 недели после появления твердого шанкра. В отличие от твердого шанкра и регионарного склераденита является характерным, но не патогномоничным его симптомом. Увеличиваются различные группы, удаленных от шанкра лимфатических узлов: затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные и др. Лимфатические узлы увеличиваются до размеров горошины (становятся доступными для пальпации), имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны. Специфичных для сифилиса, отличительных признаков полиаденит не содержит. Подобные изменения лимфоузлов могут встречаться у спортсменов, лиц физического труда, при некоторых кожных заболеваниях, болезнях крови и др. Сохраняется достаточно долго в течение месяцев и лет, нередко на протяжении всего вторичного периода сифилиса. Имеет вспомогательное диагностическое значение.

Первичный период сифилиса является доброкачественным периодом и протекает, как правило, без общих симптомов. Нарушение общего состояния может наблюдаться лишь в конце первичного периода. Оно продолжается несколько дней и исчезает с появлением первых признаков вторичного периода сифилиса. Данная общая реакция организма является следствием септицемии, когда в крови больных появляется большое число бледных трепонем. У больных нарушается общее самочувствие, повышается температура до 39-40° С, появляется вялость, слабость, мышечные и суставные боли. Могут обостряться различные хронические недуги. Развивающаяся общая симптоматика очень напоминает продромальный период при ряде инфекционных заболеваний, в том числе при гриппе, ОРЗ. В отличие от последних, важное диагностическое значение приобретает специфический для сифилиса симптом – появление или усиление ночных костных болей.

65. Вторичный период сифилиса.

Является непосредственным продолжением первичного периода сифилиса ( не отделен от последнего латентным периодом). О его начале говорит появление сыпей (сифилидов) вторичного периода.

Возникает через 9-10 недель после заражения или через 6-8 недель после возникновения твердого шанкра.

Со вторичного периода сифилис приобретает характер общего заболевания (с поражением не только кожи и слизистых, но и внутренних органов), с волнообразным течением (сменой активных периодов периодами скрытого течения инфекции).

В соответствии с советской классификацией во вторичном периоде сифилиса выделяют следующие стадии:

• вторичный свежий сифилис,

• вторичный рецидивный сифилис,

вторичный скрытый сифилис

Вторичный свежий сифилис представляет собой первую атаку вторичного периода. Наряду с сифилидами, характерными для данной стадии, у больного еще сохраняются проявления первичного периода сифилиса (остатки твердого шанкра, регионарный склераденит).

Вторичный рецидивный сифилис. Так обозначаются все последующие атаки вторичного периода. Это собственно вторичный сифилис без признаков первичного. Количество рецидивов может быть различно – от 2-3 до нескольких десятков. Решающее значение в этом плане имеет состояние реактивности организма и его сопротивляемость инфекции.

Вторичный скрытый сифилис. Скрытое течение инфекции между рецидивами вторичного периода или состояние клинической ремиссии, связанное с лечением.

Диагноз вторичного сифилиса ставится на основании характерной клинической картины и подтверждается положительными результатами лабораторных тестов (микроскопическое исследование отделяемого сифилидов в темном поле зрения, липидная и трепонемная серодиагностика).

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-25; Нарушение авторского права страницы

Клинические проявления первичного сифилиса характеризуются наличием твердого шанкра (первичной сифиломы) и поражением лимфатических узлов и сосудов.

По окончании инкубационного периода на месте вне дрения бледных трепонем развивается первый признак и основное проявление первичного периода сифилиса — первичная сифилома (синонимы: твердый шанкр, первичный склероз, первичная эрозия, ulcus durum, sclerosis primaria, sifiloma primaria, erosia indurativa).

Твердый шанкр (ulcus durum) представляет собой эрозию или язву, образующуюся на месте внедрения в кожу или слизистые оболочки бледных трепонем. Эрозивный твердый шанкр наблюдается у 80–90% больных; возникновению язвы способствуют нарушение общего состоя ния больного вследствие хронических заболеваний; ин токсикаций; пожилого или раннего детского возраста, а также несоблюдение правил личной гигиены или само лечения твердого шанкра наружными раздражающими средствами.

В основании первичной сифиломы всегда имеется уплотнение подлежащих тканей, что и явилось основанием называть первичную сифилому твердым шанкром. Это уплотнение четко ограничено от окружающих тканей и на несколько миллиметров выходит за пределы эрозии или язвы. Консистенция уплотнения плотноэластическая, при пальпации напоминает хрящ ушной раковины. По форме оно может быть узелковым, пластинчатым и лис товидным.

Пластинчатое уплотнение напоминает заложенную под основание шанкра монету. Оно чаще всего наблюдается при локализации шанкра на наружной поверхности препуциального мешка, в стволе полового члена, малых и больших половых губах. Листовидное уплотнение пред ставляется в виде листка плотной бумаги, чаще всего его можно наблюдать при локализации твердого шанкра на головке полового члена.

Субъективные ощущения в области первичной сифиломы, как правило, отсутствуют, хотя иногда она бывает довольно болезненной.

Размеры твердого шанкра обычно небольшие, и его диаметр в среднем составляет 10–20 мм. Встречаются также очень мелкие (карликовые), диаметром 1–3 мм или крупные (гигантские) шанкры (до 40–50 мм). Карлико вые шанкры обычно возникают на участках кожи с хоро шо развитым фолликулярным аппаратом при распро странении инфекции в глубь фолликула. Карликовые шанкры особенно опасны с эпидемиологической точки зрения, так как с трудом обнаруживаются и могут быть источником заражения. Гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, нижней части живота, внут ренней поверхности бедер, предплечьях, лице. Достигнув определенных размеров, твердый шанкр не имеет тенден ции к периферическому росту.

Твердые шанкры бывают одиночными и множественными. Множественные шанкры возникают одновременно или последовательно. Для одновременного развития множественных твердых шанкров больному необходимо иметь несколько дефектов кожи или слизистой оболочки, способствующих проникновению бледных трепонем (на личие сопутствующих заболеваний с зудом и расчесами, мацерация, травматизация кожи и т. п.). Множественные твердые шанкры возникают последовательно при много кратных неодновременных половых сношениях с боль ным заразной формой сифилиса. Эти шанкры различают ся по размерам и степени уплотнения.

Первичные сифиломы, возникающие у больного одновременно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и молочной железе, красной кайме губ и т. п.), называются биполярными шанкрами. При возникновении биполярных шанкров обычное течение сифилиса изменяется; сокращается ин кубационный и первичный период, раньше становятся положительными серологические реакции в крови.

Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создаются усло вия для заражения. Различают генитальную, перигени тальную и экстрагенитальную локализацию твердого шанкра. Более чем у 90% больных твердый шанкр локализует ся на половых органах. У мужчин твердый шанкр чаще всего наблюдается в венечной борозде, на внутреннем и на ружном листке крайней плоти, головке, реже на стволе или на основании полового члена, особенно при исполь зовании презервативов. Возможно внутриуретральное расположение твердого шанкра, который локализуется в области ладьевидной ямки или вблизи наружного отвер стия мочеиспускательного канала, переходя на слизи стую оболочку уретры. Он характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры, скудными серозно кровянистыми выделениями, болезненностью при мочеиспускании и специфическим увеличением ре гионарных лимфатических узлов. Заживление шанкра может привести к сужению мочеиспускательного канала. Внутриуретральный твердый шанкр необходимо диффе ренцировать от уретритов различной этиологии, с кото рыми (особенно с хронической гонореей) он нередко со четается.

У женщин первичная сифилома локализуется на больших и малых половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки, очень редко — на стенках влагалища. Полагают, что твердый шанкр шейки матки наблю дается в 8–12% случаев, однако, по видимому, он встреча ется значительно чаще, чем диагностируется.

Шанкр в области влагалищной части шейки матки обычно локализуется на верхней губе и вокруг наружного отверстия цервикального канала; представляет собой рез ко ограниченную округлую эрозию с гладкой блестящей, ярко красной или покрытой сероватым налетом поверх ностью, отделяющей серозный или серозно гнойный экс судат. Воспалительные явления вокруг эрозии отсутству ют. В области наружного отверстия цервикального канала шанкр имеет кольцевидную или полулунную форму и значительное уплотнение.

Описаны случаи индуративного отека и расположение твердого шанкра на слизистой оболочке шейки матки.

Твердый шанкр может наблюдаться в области заднего прохода как у женщин, так и у мужчин, особенно гомосексуалистов. Эти шанкры располагаются в области аналь ных складок, наружного сфинктера, анального канала и редко — на слизистой оболочке прямой кишки. Они могут иметь вид типичной сифилитической эрозии или прини мают атипичную форму. В глубине складок заднего про хода первичная сифилома имеет ракетообразную или ще левидную форму, в области внутреннего сфинктера — овальную. Щелевидный шанкр в глубине анальных скла док очень похож на банальную трещину, от которой он от личается уплотненным основанием и неполным смыка нием краев. Первичная сифилома в области заднего прохода болезненна независимо от акта дефекации, но при последнем может кровоточить. Она может протекать с явлениями проктита и иногда требует дифференциаль ной диагностики с изъязвившимся геморроидальным уз лом, полипом и даже раком прямой кишки. Регионарный лимфоаденит при шанкре анальной области наблюдается не у всех больных. Твердый шанкр в области прямой киш ки выявляется только с помощью ректального зеркала или ректоскопа.

Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек и встречаются у 1,5–10% и более больных сифилисом. Они бывают единичными и множественными, в отличие от генитальных шанкров, быстрее принимают вид инфильтрированной язвы, отмечаются большей болезненностью, длительно стью течения и сопровождаются значительным увеличе нием регионарных лимфатических узлов. Экстрагени тальная первичная сифилома чаще всего локализуется на красной кайме губ, молочной железе, пальцах рук, в об ласти подмышечных впадин, пупка, века.

Твердый шанкр молочной железы представляет собой эрозию или язву обычной или трещиновидной формы, располагающуюся в области соска или ареолы. Он имеет в основании пластинчатое уплотнение, часто покрыт коркой, может быть единичным или множественным, локализоваться на одной или обеих молочных железах.

Заслуживает внимания локализация твердого шанкра на пальцах рук, наблюдающаяся чаще всего при профес сиональном заражении медицинских работников (хирур гов, акушеров гинекологов, стоматологов, патологоанатомов), а также при мануальных контактах (петтинг). Иногда наблюдается сочетание этого шанкра с первичной сифиломой половых органов (биполярный шанкр). Твер дый шанкр чаще всего располагается на дистальных фа лангах пальцев рук, особенно II, может быть типичным или в виде шанкра панариция.

Шанкр панариций обычно рассматривают как атипичную форму первичной сифиломы, поскольку его кли ническая картина чрезвычайно напоминает обычный па нариций. Шанкр панариций начинается с образования эрозии или язвы на тыльной поверхности пальца и одновременного уплотнения подлежащих тканей фаланги. Язва отличается глубиной, края ее извилистые, иногда нависающие. Дно покрыто гнойно некротическими мас сами, часто видны участки омертвевшей ткани. Мягкие ткани становятся не только плотными, но как бы спаян ными в одно целое (от кожи до надкостницы). Инфильт рат не имеет четких границ и распространяется на всю фа лангу, что свойственно другим дактилитам. Пораженная фаланга становится отечной, булавовидно вздутой, кожа над ней приобретает темно или багрово красный цвет. Сходство с панарицием увеличивают самопроизвольные, стреляющие или пульсирующие боли, нарастающие при малейшем движении. Вскоре увеличиваются локтевые и подмышечные лимфатические узлы, пальпация которых болезненна. Течение шанкра панариция длительное (не дели, месяцы). Причиной атипичного течения первичной сифиломы на пальцах рук, по видимому, является при соединение вторичной инфекции.

Диагностика шанкра панариция очень трудна и нередко диагноз устанавливается при появлении вторичных сифилидов. При наличии шанкра панариция у больных может развиваться недомогание, лихорадка, симптомы общей интоксикации.

Выделяют еще две формы первичного сифилитического поражения пальцев и кистей — dactylitis luetica и paronychia luetica. Они отличаются незначительной бо лезненностью при выраженных воспалительных явлени ях. Нагноение может отсутствовать. Течение хроническое. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при обеих этих формах, в отличие от шанкра панариция, безболезненны.

К особым разновидностям твердого шанкра также относятся:

1) ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр, представляет собой эрозивную первичную сифило му, склонную к выраженному периферическому росту при слабом (листовидном) уплотнении в ос новании; по мере роста эрозии границы ее теряют правильные очертания, дно становится красным, зернистым;

2) баланит Фольманна — редкий клинический вари ант твердого шанкра; на головке полового члена у мужчин или на наружных половых органах у жен щин появляются множественные мелкие эрозии без заметного уплотнения в основании; у женщины этому способствует лечение антибиотиками во вре мя инкубационного периода или их местные нане сения на шанкр в первые дни его появления;

3) герпетиформный твердый шанкр появляется в виде мелких эрозий, располагающихся сгруппированно на небольшой площади; уплотнение в основании эрозии выражено слабо; клиническая картина очень похожа на генитальный герпес.

Отмечаются некоторые варианты течения типичного твердого шанкра в зависимости от локализации процесса и анатомических особенностей участков поражения. На головке полового члена шанкр обычно эрозивный, имеет округлую форму с незначительным пластинчатым уплот нением; в венечной борозде — язвенный, больших разме ров с узелковым уплотнением; на уздечке полового чле на — в виде тяжа с уплотнением в основании, кровоточит при эрекции. Шанкры, локализующиеся в области на ружной границы крайней плоти, обычно множественные и часто имеют линейную форму. При расположении пер вичной сифиломы на внутреннем листке крайней плоти затрудняется выведение из под нее головки, появляются радиальные надрывы и инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр).