Гидроцефалия и внутриутробные инфекции

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Антонов О.В., Антонова И.В., Добаш О.В.

Врожденные пороки развития в большинстве случаев являются многофакторными заболеваниями с пороговым эффектом. В обзоре литературы рассматриваются причины формирования пороков развития, среди которых одно из ведущих мест занимают внутриутробные инфекции . Показаны биологические тератогенные эффекты при воздействии на эмбрион и плод

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Антонов О.В., Антонова И.В., Добаш О.В.

А. В. ПАХОМОВ И АР. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА Hit> ИНФЕКЦИИ V ЛЕТЕЙ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ И V ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛЕТЕЙ

26. Rubinstein A. Pediatric AIDS // Curr. Probl. Pediatr. — 1986. — №26. — P. 362—409.

27. Persistence of antibody response to Haemophilus influenzae type b polysaccharide conjugate vaccine in children with vertically acquired human immunodeficiency virus infectioin / D. Gibb et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1996. — № 12. — V. 15. — P. 1097—1101.

28. Antibody response to Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae vaccines in children with human immunodeficiency virus infection / D. Gibb et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1995. — V. 14. — P. 129—135.

29. Antibody persistence four years after primary immunization of infants and toddlers with Haemophilus influenzae type b CRMW conjugate vaccine / E. Rothstein et al. II The Journal of Pediatr. — 1991. — 119. — P. 655—657.

30.Reduced effectiveness of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in children with a high prevalence of human immunodeficiency virus type 1 infection / A. M. Shabir et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002. — V. 21. — P. 315—321.

31. Evolution of henotypic memory T-cells in HIV-1 infected infants and children / W. Borkowsky et al. // Clin. Immunol. Immun-opathol. — 1992. — 63. — P. 280—284.

Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей

О. В. Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добаш

Омская государственная медицинская академия, Областная детская клиническая больница, Омск

Врожденные пороки развития в большинстве случаев являются многофакторными заболеваниями с пороговым эффектом. В обзоре литературы рассматриваются причины формирования пороков развития, среди которых одно из ведущих мест занимают внутриутробные инфекции. Показаны биологические тератогенные эффекты при воздействии на эмбрион и плод.

Ключевые слова: врожденные пороки развития, внутриутробные инфекции, эмбрион, плод, профилактика

Внутриутробные инфекции (ВУИ) являются одной из ведущих патологий детского возраста. Они не только приводят к высоким показателям смертности, особенно в перинатальном периоде, но и являются причиной тяжелой инвалидизации, обусловленной врожденными пороками развития (ВПР) и хроническими заболеваниями [1—5]. Увеличение частоты ВПР у новорожденных детей и инфицирования беременных женщин в современных условиях делают эту проблему актуальной. Во многих исследованиях по эпидемиологии и профилактике ВПР недостаточное внимание уделено инфекционной этиологии врожденных пороков, принимая во внимание тот факт, что инфекционные осложнения и факторы, способствующие инфицированию особенно в первом триместре беременности, наблюдаются у подавляющего большинства детей с пороками развития [6—8].

Характер и тяжесть инфекционного процесса у плода определяется сроком гестации в момент инфицирования. Клетки плода с высоким уровнем метаболизма являются идеальной средой для размножения микроорганизмов. Воздействие инфекционного фактора на ранних этапах внутриутробного развития может приводить к нарушению механизмов генетического контроля гисто- и органогенеза. Возбудители инфекционного процесса, обладая тропностью к эмбриональной ткани, индуцируют хромосомные и метаболические нарушения в клетках плода [8—10]. В настоящее время известно, что нуклеиновая кислота вирусов может включаться в состав генома клетки эмбриона, передающего генетическую информацию. В конечном итоге это ведет к гибели эмбриона или к формированию множественных ВПР. В фетальный период заболевание у плода протекает в виде нарушения кровообращения, воспалительных, дистрофических и некроби-отических процессов [11, 12].

Рассматривая проблему тератогенных эффектов инфекционных агентов и их роль в генезе ВПР, в первую очередь, следует отметить значение вирусов, которые, действуя в различные критические периоды внутриутробного развития, чаще всего вызывают формирование ВПР у эмбриона или разнообразные дисморфогенетические варианты (малые аномалии развития) у плода [2, 11, 13].

Из всего многообразия вирусных инфекций в большей степени изучено тератогенное влияние вируса краснухи. Заболевание плода возникает при развитии инфекции у беременной и в редких случаях при введении ей вакцинного вируса. При этом вирус проникает в плаценту и инфицирует плод. Наибольшая частота ВПР наблюдается при заболевании краснухой на первом месяце беременности (22,0—83,2%) [8, 14]. В результате происходит остановка развития плода, самопроизвольный выкидыш или рождение ребенка с выраженными дефектами развития, известными как синдром врожденной краснухи. Начиная с исследований N. Gregg (1941), авторы описывают фенотипические признаки, наиболее типичные для внутриутробной краснуш-ной инфекции: поражения глаз (микрофтальмию и врожденную катаракту), пороки сердца и сосудов (дефект межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток, стеноз устья легочной артерии), гидроцефалию и микроцефалию, дисплазии зубов. Возможно поражение органа слуха из-за прекращения дифференцировки корти-ева органа и полукружных каналов [1—3, 15].

К числу наиболее частых внутриутробных инфекций относятся герпетические. Вирус простого герпеса (ВПГ) занимает второе место после вируса краснухи по тератогенности. Для плода наиболее опасны первичное инфицирование или рецидивы герпетической инфекции во время беременности. Антенатальная вирусемия вызывает до 30,0% спонтанных абортов на ранних сро-

■ О. В. Антонов и ар. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития у плоаа и новорожденных детей

ках гестации и более 50,0% поздних выкидышей [9]. При этом вирус простого герпеса способствует формированию привычного невынашивания беременности. Внутриутробная герпетическая инфекция у большинства тяжелобольных детей диагностируется при рождении и характеризуется триадой признаков. Приводятся данные о поражении кожи (пузырьки или рубцы), заболеваниях глаз (дисплазия сетчатки, микрофтальмия) и патологии головного мозга (гидроцефалия, микроцефалия). Имеются данные об укорочении фаланг пальцев и функционировании артериального протока [16].

Одним из самых распространенных герпетических вирусов, который может сохраняться в организме человека пожизненно в латентном состоянии, является цито-мегаловирус (ЦМВ). Вероятность инфицирования плода при латентном течении процесса практически отсутствует, при реактивации и персистенции составляет 0,5— 7,0%, а при первичном инфицировании — до 40,0% [9, 12, 17, 18]. Для трансплацентарной передачи цитомега-ловируса решающими факторами являются длительная и выраженная вирусемия и синдром плацентарной недостаточности. При заражении в первые месяцы беременности патологические изменения широко варьируют. Наблюдаются выраженный фиброз органов, интерстициаль-ная клеточная инфильтрация и цитомегаловирусный метаморфоз клеток. Поражение центральной нервной системы выражается в развитии гидроцефалии, микроцефалии с микрогирией, микрофтальмии, увеита с помутнением хрусталика и стекловидного тела, задними сине-хиями. Следует отметить, что при цитомегалии, по сравнению с другими ВУИ, микроцефалия выявляется с наибольшей частотой. Как следствие альтеративно-про-лиферативных процессов развиваются кистозный фиброз поджелудочной железы, кисто-фиброзная трансформация в тканях легких и почек, дисплазия мочеточников, цирроз печени плода с атрезией желчных протоков [10]. Установлено, что и при бессимптомном течении внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у 5,0—17,0% детей впоследствии имеются различные нарушения здоровья (чаще — сенсорная тугоухость, задержка внутриутробного развития, малая мозговая дисфункция и другие психоневрологические изменения) [16].

Острые респираторные вирусные инфекции могут вызывать инфицирование плода несколько раз в течение беременности. По данным В. А. Цинзерлинга [14], поражения чаще всего возникают и бывают наиболее выражены в сосудистых сплетениях, эпендиме и субэ-пендимарной зоне желудочков и оболочках спинного мозга. Ряд вирусов имеет склонность к локализации и репродукции в околожелудочковом зародышевом мат-риксе полушарий головного мозга или во внешнем зернистом клеточном слое мозжечка. При этом возможно как разрушение околожелудочковой области, так и недоразвитие ее структур. Вирусное воспаление эпендимы боковых желудочков с последующей атрезией сильвиева водопровода может способствовать развитию вторичного ВПР — гидроцефалии, наблюдаемой при многих вирусных инфекциях. Следствием вирусного поражения головного мозга развивающегося плода являются васкулиты с возникновением микроинфарктов. Поражения головного мозга при ВУИ, в том числе вызванных респираторными вирусами, могут приводить к формированию вялотекущих хронических воспалительных поражений, клинически протекающих как вариант перинатальной

энцефалопатии (гипоксически-ишемических поражений ЦНС) и детского церебрального паралича [7, 11, 12, 14].

Вероятность тератогенного действия вирусов гриппа в настоящее время обсуждается. По-видимому, она обусловлена не только прямым влиянием возбудителя на плод, возможно, в результате цитогенетического эффекта, но и существенным нарушением обмена веществ, реактивным повышением температуры, нарушением функции нервной системы и фето-плацентарного кровообращения с развитием гипоксии плода [2, 3, 6].

Суммарные статистические данные позволяют сделать заключение о реальной опасности тератогенного действия вируса гепатита В, особенно если заболевание возникло в первые 3 месяца беременности [6]. Отмечено, что синдром Дауна встречается чаще у детей женщин, перенесших гепатит В. Можно с уверенностью сказать о значении внутриутробного гепатита для развития атрезии желчевыводящих путей [14].

Ветряная оспа у беременных относительно редка, она встречается в 5 случаях на 10 000 беременностей, но ее осложнения вызывают ВПР, материнскую пневмонию с развитием гипоксии плода и возможность его гибели. Клинические проявления врожденной ветряной оспы зависят в значительной степени от гестационного возраста. Инфекция в первом триместре не увеличивает риск прерывания беременности. Однако инфекционный процесс в первой половине беременности может привести к разнообразным порокам развития плода, которые проявляются со стороны нервной системы, кожи и скелета (гидроцефалия, микроцефалия, атрофия коркового вещества мозга, гипоплазия диска зрительного нерва, хориоретинит, врожденная катаракта, гипоплазия конечностей, множественные контрактуры, обширные врожденные скарификации кожи). Описаны поражения внутренних органов: гидронефроз, кишечный фиброз и другие ВПР [12].

В научной литературе нет сведений относительно ВПР при внутриутробном парагриппе и РС-инфекции, однако при исследовании легких погибших от ОРВИ недоношенных детей и плодов патоморфологи всегда описывают проявления дистелектазов, отечно-геморрагического синдрома и наличие гиалиновых мембран. Эти нарушения усугубляют течение инфекционного процесса и приводят к гибели новорожденных.

Не описаны тератогенные эффекты при ВИЧ-инфекции у плодов и новорожденных детей. Однако достоверно установлено, что у ВИЧ-инфицированных женщин в 3 раза чаще отмечаются спонтанные аборты и в 2 раза чаще, чем в контрольной группе, регистрируются преждевременные роды. Отмечается достоверное учащение случаев мертворождения у ВИЧ-инфицированных матерей [14].

Рассматривая тератогенное действие на плод других, невирусных инфекционных агентов, в первую очередь следует помнить о врожденном токсоплазмозе. При этом заболевании инфицирование плода происходит при заражении женщины в период беременности. На ранних стадиях внутриутробного развития токсоплазмоз протекает в виде генерализованного процесса с образованием участков некроза и многочисленными инфильтратами во внутренних органах. В головном мозге очаги некроза расположены преимущественно в коре больших полушарий и в субэпендимальной зоне боковых желудочков, как в сером, так и в белом веществе. В дальнейшем участки некроза рассасываются с образованием кист и очагов склероза. Участки склероза отграничены

■ О. В. Антонов и др. Внутриутробные инфекпии и врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей

разрастаниями глии, вследствие чего вещество головного мозга, окружающее кисты, оказывается лишенным обычной структуры и резко уплотненным. Склерозу подвергаются сосудистые сплетения и мягкие мозговые оболочки. В связи с нарушением ликвородинамики развивается вторичная гидроцефалия. Пролиферативные процессы могут продолжаться и после рождения ребенка, что обусловливает нередко развитие или прогрессирование гидроцефального синдрома в постнатальном периоде. Внутриутробный токсоплазмоз может привести к дисге-незии структур мозга, микроцефалии, микрофтальмии, хориоретиниту, атрофии зрительного нерва. Реже наблюдаются тугоухость и глухота [3, 4, 7—9, 12, 14].

Существование листериозных, хламидиозных и бруцеллезных эмбриопатий не установлено. Однако авторы, занимающиеся изучением ВУИ, отмечают неблагоприятный исход беременности, высокую перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных от матерей, перенесших эти заболевания во время беременности [6, 17]. Перечисленные инфекционные болезни могут привести к самопроизвольным абортам (в острый период болезни на ранних сроках беременности), развитию фетопатий и вторичных ВПР, связанных с альтеративно-пролиферативными процесами в относительно сформированных органах плода, задержке внутриутробного развития по гипопластическому и дисплас-тическому типу, рождению недоношенных детей с признаками инфекционного процесса. Существенным является тот факт, что инфицирование плода возможно несколькими инфекционными агентами. Например, в 67% случаев хламидийная инфекция регистрируется как совместная с другими заболеваниями [14].

На связь микоплазменной инфекции и ВПР у новорожденных детей указывают Г. Б. Безнощенко и соавт. [9], В. А. Цинзерлинг и В. ф. Мельникова [14]. факторами, обусловливающими патогенность микоплазм, являются их большая подвижность, возможность прикрепляться к различным клеткам, а также способность к внутриклеточному паразитированию. Достоверно доказана большая частота ВПР при УАТЕк-синд-роме и наличии микоплазмоза у плода [9, 14].

При внутриутробном сифилисе возможно формирование различных ВПР. Описаны признаки, ставшие классическими при описании сифилитического поражении плода (триада Гетчинсона): деформации зубов, паренхиматозный кератит и глухота. Сифилис может способствовать развитию у плода ВПР тимуса, поджелудочной железы и надпочечников. При поражении ви-лочковой железы характерно образование абсцесса Дюбуа, который представляет собой полость (полости), заполненную выпотом, содержащим трепонемы. Морфологи описывают множественные стенозы желудочно-кишечного тракта, преимущественно желудка, тонкой и ободочной кишки из-за фиброза слизистого и подсли-зистого слоя вследствие сифилитического артериита [14].

Практически все возбудители ВУИ в той или иной степени обладают тератогенным эффектом, действуя на несформированные органы, либо вызывая вторичное их поражение, либо малые аномалии развития.

Для изучения причин и условий формирования пороков развития в каждом случае регистрации ВПР требуется использование современных методов клинического, генеалогического, цитогенетического, иммунологического или патоморфологического обследования.

Наиболее эффективным методом профилактики внутриутробных инфекций, следовательно и врожденных пороков развития, должен стать массовый серологический скрининг в преконцепционном периоде с последующей иммунизацией серонегативных женщин (проспективное обследование). С другой стороны, остается не менее актуальным и ретроспективное обследование на ВУИ матерей, родивших детей с ВПР, и женщин со спонтанными абортами неустановленного генеза для выявления и лечения инфицированных. Это обстоятельство важно при планировании следующей беременности и снижении риска ВПР для будущего ребенка.

1. Детские болезни (Справочник) / Под ред. Н. А. Геппе. — М.: Русский врач, 1997. — 192 с.

2. Значение различных вирусных инфекций в мертворождении, перинатальной и младенческой смертности / Л. Л. Нисевич и др. // Педиатрия. — 1999. — № 1. — С. 4—10.

3. Клиническое течение и диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных / Е. И. Капранова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997. — № 1. — С. 27—30.

4. Лаврова Д. Б. Этиология и показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода / Д. Б. Лаврова, Г. А. Самсыгина, А. В. Михайлов // Педиатрия. — 1997. — № 3. — С. 94—99.

5. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ Рф, 2002. — 104 с.

7. Пороки развития ЦНС у новорожденных с внутриутробной инфекцией / Н. А. Геппе и др. // Педиатрия. — 1999. — № 5. — С. 42—44.

8. Тератология человека: Руководство для врачей / Под ред. Г. И. Лазюка. — М.: Медицина, 1991. — 480 с.

9. Безнощенко Г. Б. Внутриутробные инфекции (вопросы диагностики и врачебной тактики) / Г. Б. Безнощенко, Т. И. Долгих, Г. В. Кривчик — М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. — 88 с.

10. O'Rahilly R, Muller F. Human embryology and teratology. — N. Y.: John 9.

11. Миронюк О. В. Этиология и патоморфология вирусных болезней у новорожденных / О. В. Миронюк, Л. Н. Каск // Перинатология сегодня. — 1997. — № 3. — С. 16—17.

12. Скрипченко Н. В. Поражение нервной системы при врожденных инфекциях: Методические рекомендации / Н. В. Скрипчен-ко, А. П. Скромец, М. Н. Сорокина. — СПб., 2003. — 48 с.

13. Долгих Т. И. Оппортунистические инфекции у детей / Т. И. Долгих, ф. В. Лескова. — Омск, 1999. — 99 с.

14. Цинзерлинг В. А. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологиче-ских сопоставлений: Практическое руководство // В. А. Цинзерлинг, В. ф. Мельникова. — СПб.: Элби СПб., 2002. — 352 с.

15. Клинические проявления врожденной краснухи / Л. Л. Нисевич и др. // Педиатрия. — 1992. — № 10—12. — С. 6—10.

16. Stagno S. Herpes infection in the neonate and children / S. Stagno, R. Whitley. — Ed. K. Holmse, 1990. — P. 863— 888.

17. Сидорова И. С. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоп-лазмоз, герпес, цитомегалия / И. С. Сидорова, И. Н. Черни-енко // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1998. — № 3 — С. 7—13.

18. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии): Руководство для врачей / Н. А. Коровина, А. Л. За-платникова, А. В. Чебуркин, И. Н. Захарова. — М.: Мед-практика, 2001. — 64 с.

Автореферат диссертации по медицине на тему Гидроцефалия у детей первых трех лет жизни при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях

На правах рукописи

КОСЫГИН ВИТАЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ГИДРОЦЕФАЛИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ ПРИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЯХ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2005 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Орехов Константин Владимирович

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Лапутьев Станислав Альбертович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Настенко Виктор Петрович

доктор медицинских наук, профессор Федько Наталья Александровна

Ведущая организация: Российский государственный

Защита состоится " ¿9 " _2005 г. в /О

часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 2005г.

диссертационного совета К-208.098.01

кандидат медицинских наук, доцент Перхурова

ВПШ- вентрикулоперитонеальное шунтирование

ВУИ - внутриутробная инфекция

ДЦП - детский церебральный паралич

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗПМР - задержка психомоторного развития

ИВО- инфекционно- воспалительные осложнения

КТ- компьютерная томография

КВИЭ - краниовентрикулярный индекс Эванса

ЛИЮ- ликвороцгунтирующая операция

МРТ - магнитно- резонансная томография

ТИ- токсоплазменная инфекция

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Диагностика и лечение гидроцефалии у детей является одной из актуальных и сложных проблем педиатрии. Она является одним из самых распространенных заболеваний у детей [Симерницкий Б.П., 1989; Raimondi A. J., 1988]. Согласно статистическим исследованиям, врожденная гидроцефалия составляет 1-4 случая на 1000 родившихся детей [Симерницкий Б.П., 1989; Stein S.C., Feldman J.G., et al.,1981; Bondurant C.P., Jimenez D.F.,1995]. Прогрессирующее течение приводит к тяжелым неврологическим и психическим дефектам, а в дальнейшем - к инвалидизации с утратой трудоспособности. По данным международного общества детских нейрохирургов, в течение первого года жизни без хирургического лечения умирает 75% больных с гидроцефалией, а из оставшихся в живых детей 85% страдают грубыми психическими и физическими нарушениями [Орлов Ю.А., 2003].

Несмотря на высокие диагностические возможности нейровизуали-зации, яркость локальных проявлений гидроцефалии, отсутствие затруднений в диагностике гидроцефалии у детей, по- прежнему, остается достаточно высоким процент послеоперационных осложнений - от 3 до 60% [Зиненко Д.Ю., 1997; Козлов Ю.А., 1999; Lundar Т., Langmoen I.A., Hovind К.Н., 1991; Rekate H.L., 1992], а смертность составляет от 1,1% до 29,4% [Али Хайдер, 1996; Орлов Ю.А., Вербова JI.H. с соавт, 1996; Machado H.R., Martelli N. et al., 1990; Vara-Thorbeck P., 1990].

Согласно современным представлениям, гидроцефалия - это не болезнь в нозологическом плане, а синдром или симптом нарушения ликво-родинамики, вызванный самыми различными заболеваниями [Разумовский А.Е., Шахнович А.Р.,1987; Hubschmann O.R., Countee W.W., 1980; Raimondi A. J., 1994]. По данным литературы последних лет показано, что ведущую роль в развитии заболевания играет внутриутробное инфекционное, чаще вирусное, поражение эмбриона и плода [Артарян А. А., 1999; Орехов К.В., Голубева М.В., 2002; Schrander-Stumpel С., Fryns J.P., 1998].

Поражение головного мозга, сопутствующее гидроцефалии при внутриутробных ЦМВИ и ТИ обуславливают различную клинико- Косыгин, Виталий Анатольевич :: 2005 :: Ставрополь

ГЛАВА I. ГИДРОЦЕФАЛИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Роль внутриутробных инфекций в патологии нервной системы у детей.

1.2.0собенности поражения мозга при врожденных ЦМВИ и ТИ.

1.3.Этиопатогенез, клиника и диагностика гидроцефалии.

1.4.Ликворошунтирующие операции в лечении гидроцефалии.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИДРОЦЕФАЛИИ У ДЕТЕЙ С ВНУТРИУТРОБНЫМИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЯМИ.

3.1 .Клиническая характеристика и результаты параклинического обследования детей с гидроцефалией при внутриутробной ЦМВИ.

3.2.Клинико-патоморфологические изменения при гидроцефалии

3.3.Клиническая характеристика и результаты параклинического обследования детей с гидроцефалией при внутриутробной ТИ.

3.4.Клинико-патоморфологические изменения при гидроцефалии токсоплазменной этиологии.

3.5.Ликворошунтирующие операции в лечении гидроцефалии у детей с внутриутробными ЦМВИ и ТИ.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Косыгин, Виталий Анатольевич, автореферат

Диагностика и лечение гидроцефалии у детей является одной из актуальных и сложных проблем педиатрии и детской нейрохирургии. Она является одним из самых распространенных заболеваний у детей [134, 270]. Согласно статистическим исследованиям, врожденная гидроцефалия составляет 1-4 случая на 1000 родившихся детей [134, 190, 296]. Прогрессирующее течение приводит к тяжелым неврологическим и психическим дефектам, а в дальнейшем - к инвалидизации с утратой трудоспособности. По данным международного общества детских нейрохирургов, в течение первого года жизни без хирургического лечения умирает 75% больных с гидроцефалией, а из оставшихся в живых детей 85% страдают грубыми психическими и физическими нарушениями [103].

Согласно современным представлениям, гидроцефалия - это не болезнь в нозологическом плане, а синдром или симптом нарушения ликвородинамики, вызванный самыми различными заболеваниями. [114, 230, 269]. По данным литературы последних лет показано, что ведущую роль в развитии заболевания играет внутриутробное инфекционное, чаще вирусное, поражение эмбриона и плода [8, 99, 288]. Поствоспалительная этиология гидроцефалии у детей до 2 лет составляет 35,1 - 61,2% [102, 112, 119].

Несмотря на высокие диагностические возможности нейровизуализации, яркость локальных проявлений гидроцефалии, отсутствие затруднений в диагностике гидроцефалии у детей, по-прежнему, остается достаточно высоким процент послеоперационных осложнений - от 3 до 60% [64, 72, 255, 273], а смертность составляет от 1,1% до 29,4% [4, 104, 134, 158, 177, 256, 305].

Поражение головного мозга, сопутствующее гидроцефалии при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях обусловливают различную клиническую картину, данные нейровизуализации, и исход оперативного лечения в отличие от водянки посттравматической, опухолевой, генетически наследуемой и др.

В настоящее время отсутствуют четкие представления о динамике развития, особенностях течения, данных параклинического обследования при гидроцефалии цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологий, остается неизученной сфера воздействия этиотропной противоинфекционной терапии на течение водянки и наличие послеоперационных осложнений, не определены наиболее благоприятные сроки проведения ликворошунтирующей операции. Мало изученной остается и соматическая патология, сопутствующая или являющаяся одним из проявлений гидроцефалии при внутриутробных инфекциях.

Имеющиеся публикации в отечественной и зарубежной литературе основаны в основном на небольшом числе наблюдений, мало раскрыта роль инфекционного агента в возникновении водянки головного мозга у детей, нет анализа эффективности оперативного лечения у таких больных и причин неудовлетворительных исходов. Решение этих вопросов и послужило основанием для данной работы.

Улучшение результатов лечения гидроцефалии при цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях у детей первых трех лет жизни.

1. Дать сравнительную характеристику течения, клинических симптомов, интероскопической картины гидроцефалии, интеркуррентных заболеваний в динамике при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях у детей первых трех лет жизни.

2. Выявить специфические морфологические изменения в головном мозге у детей с гидроцефалией при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях.

3. Выявить влияние этиотропной противоинфекционной терапии на формирование, течение гидроцефалии, исход оперативного лечения у детей первых трех лет жизни с гидроцефалией цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологии.

4. Провести анализ исходов ликворошунтирующих операций, определить оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства при гидроцефалии цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологий у детей первых трех лет жизни.

Впервые на основе непрерывного наблюдения изучена динамика формирования клинических проявлений, интероскопической картины, структурных нарушений мозга, интеркуррентной патологии у детей с гидроцефалией при внутриутробных ЦМВИ и ТИ. Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое изучение особенностей гидроцефалии при врожденных ЦМВИ и ТИ. Впервые проведен анализ исходов ЛШО, частоты и структуры послеоперационных осложнений у детей с гидроцефалией при внутриутробной ЦМВИ и ТИ. Впервые изучено влияние этиотропной противоинфекционной терапии на формирование и развитие гидроцефалии, частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений ликворошунтирующих операций при врожденной ЦМВ и ТИ. Обоснована важность ранней диагностики ВУИ и необходимость проведения этиотропного лечения ЦМВИ и ТИ с целью предотвращения формирования и прогрессирования гидроцефалии, профилактики послеоперационных инфекционно- воспалительных осложнений, повышающих качество оказания хирургической помощи этой категории больных.

Результаты исследования имеют важное значение для педиатрии и практического здравоохранения в целом.

Выявленные особенности течения гидроцефалии, неврологические синдромы и интеркуррентная патология с указанием сроков манифестации основных клинических проявлений при врожденных ЦМВ и ТИ значительно расширяют существующие представления о механизмах формирования водянки и могут служить надежными критериями диагностики, формирования лечебной тактики ведения и диспансерного наблюдения инфицированных детей.

На основании полученных результатов уточнена значимость и информативность клинико-лабораторных, нейровизуализиционных методов в диагностике гидроцефалии при внутриутробных ЦМВ и ТИ.

Установленная в ходе наблюдения динамика специфической интероскопической картины расширяет возможности этиопатогенетического подхода в лечении гидроцефалии при внутриутробных ЦМВИ и ТИ.

Проведенный анализ исходов ЛШО, частоты и структуры послеоперационных осложнений у детей с гидроцефалией при врожденных ЦМВИ и ТИ позволяют разработать методы профилактики осложнений и улучшить исходы оперативного лечения.

Доказанная в исследовании необходимость ранней диагностики ВУИ и проведения этиотропной терапии позволют снизить риск формирования и прогрессирования гидроцефалии при врожденных ЦМВ и ТИ, а при оперативном лечении - уменьшить число инфекционно- воспалительных осложнений.

Внедрение результатов работы:

Практические рекомендации диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы психоневрологического и детского инфекционного отделений СКДКЦОСВМП, 2 и 3 детских отделений краевой клинической инфекционной больницы, отделения нейрохирургии СККЦОСВМП г. Ставрополя.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детских инфекционных болезней с эпидемиологией, курса неврологии кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО, кафедре детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

-II научно - практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России, г. Ростов - на - Дону, 2005.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр детских инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии с нейрохирургией, детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью гидроцефалии, сформированной при врожденной ЦМВИ, является преобладание субкомпенсированных и компенсированных стадий течения, сопровождающихся, как правило, задержкой психомоторного развития, частичной атрофии зрительных нервов, эписиндромом. При врожденном токсоплазмозе характерным является преобладание субкомпенсированных и декомпенсированных форм гидроцефалии с высоким риском развития тяжелых неврологических проявлений в виде ДЦП, полной или частичной слепоты, эпилепсии, экстрапирамидных и псевдобульбарных нарушений.

2. Интероскопическая картина гидроцефалии ЦМВ происхождения характеризуется развитием не окклюзионной внутренней гидроцефалии с формированием структурных изменений мозга в виде петрификатов, атрофических изменений, нарушений архитектоники. При врожденной ТИ типично преобладание окклюзионных форм гидроцефалии со структурными нарушениями мозга в виде множественных кальцинатов различных размеров, кистозной энцефалопатии.

3. Характерными для гидроцефалии ЦМВ этиологии патоморфологическими изменениями головного мозга является гигантоклеточный метаморфоз клеток эпендимы желудочков, клеток субэпендймальной зоны и глии с образованием цитомегалов. При врожденной токсоплазменной инфекции - обнаружение токсоплазм в нервных клетках и внеклеточно, псевдоцист.

4. В структуре осложнений, определяющих неблагоприятный исход ликворошунтирующих операций в раннем послеоперационном периоде ведущее место занимают инфекционно-воспалительные, а в позднем -в сочетании с окклюзией дренажной системы. Проведение специфической этиотропной терапии детям с ВУИ ЦМВ и токсоплазменной этиологии существенно снижает риск развития декомпенсированных форм и инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Структура и объем диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Гидроцефалия у детей первых трех лет жизни при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях"

1. Гидроцефалия у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией характеризуется прогрессирующим нарастанием очаговой неврологической симптоматики в течение первого года жизни, частым развитием субкомпенсированных и компенсированных форм, высоким риском формирования неблагоприятных исходов в виде задержки психомоторного развития, частичной атрофии зрительных нервов, эпилепсии.

2. Особенностью гидроцефалии при врожденным токсоплазмозе является ее раннее формирование, прогредиентное течение, высокая частота декомпенсированных форм и тяжелых резидуальных последствий в виде детского церебрального паралича, эписиндрома, полной или частичной слепоты, экстрапирамидных и псевдобульбарных нарушений.

3. Высокая частота возникновения интеркуррентных заболеваний у детей первых трех лет жизни с гидроцефалией при цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмозе не зависит от этиологии внутриутробной инфекции.

4. Интероскопические изменения при врожденной цитомегаловирусной инфекции характеризуются последовательным формированием структурных изменений в виде петрификатов, кист в веществе мозга, атрофических изменений, нарушений архитектоники мозга и развития неокклюзионной внутренней гидроцефалии.

5. При врожденном токсоплазмозе интероскопическая картина свидетельствует о более раннем, чем при цитомегаловирусной инфекции, формировании гидроцефалии, преимущественно в виде окклюзионных форм и характеризуется наличием множественных кальцинатов, кистозной энцефалопатии, умеренно выраженных атрофических изменений.

6. К характерным для внутриутробной инфекции цитомегаловирусной этиологии морфологическим изменениям следует отнести наличие специфического гигантоклеточного метаморфоза зараженных вирусом клеток эпендимы желудочков, глиальных клеток и нервных клеток в субэпендимарной зоне с образованием цитомегалов, сочетанием воспалительных и деструктивных изменений с нарушением развития мозга.

7. Специфическими морфологическими особенностям поражения головного мозга при врожденной токсоплазменной инфекции является обнаружение токсоплазм в нервных клетках и внеклеточно, псевдоцист, частым переходом дистрофических изменений ткани мозга в некротические с последующим лизисом и образованием кист, обызвествлением, а иногда и массивным отложением кальцинатов.

8. Этиотропное противоинфекционное лечение врожденной цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекций на ранних этапах выявления способствует снижению риска прогрессировать гидроцефалии и развития декомпенсированных форм, а в послеоперационном периоде — снижению риска развития инфекционно-воспалительных осложнений.

9. Оптимальным сроком проведения ликворошунтирующих операций у детей первых трех лет жизни при врожденных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях является период стихания воспалительного процесса головного мозга и ремиссия по интеркуррентной патологии.

1. Разработанные клинические, интероскопические критерии гидроцефалии при ВУИ цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологий целесообразно использовать в практической работе для своевременной диагностики, прогноза исходов и определения тактики лечения.

2. В диагностический алгоритм обследования детей с гидроцефалией необходимо включать серологические методы диагностики ВУИ и генетические исследования по выявлению специфических фрагментов ДНК и РНК методом ПЦР.

3. Оптимальным сроком проведения ликворошунтирующих операций у детей первых трех лет жизни при врожденных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях является период стихания воспалительного процесса головного мозга и ремиссия по интеркуррентной патологии.

4. С целью профилактики инфекционно- воспалительных осложнений, повышающих качество хирургической помощи больным с гидроцефалией, необходимо раннее выявление этиологии ВУИ с проведением этиотропной терапии.

5. Для полноценного лечения и реабилитации детей с гидроцефалией при ЦМВИ и ТИ целесообразно непрерывное наблюдение нейрохирурга, инфекциониста и невролога.