Можно ли делать ингаляции при бактериальной инфекции
Наиболее часто в это время случаются так называемые острые респираторные заболевания.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ), или, как говорят в народе, простуда, - это большая группа острых инфекционных заболеваний, возбудители которых (вирусы и бактерии) проникают в организм через дыхательные пути. Затем микроорганизмы проникают в клетки слизистых оболочек дыхательной сиcтемы и размножаются в них, определяя тем самым основные симптомы.
Основными возбудителями ОРЗ являются вирусы. Обнаружено более 200 вирусов, способных вызывать простуду.
Наиболее известные это вирусы гриппа, парагриппа А и В, аденовирус, риновирус, РС-вирус и др.
Степень выраженности данных симптомов может быть различной в зависимости от конкретного возбудителя. Так, например, при гриппе первыми признаками заболевания являются высокая температура, выраженная головная боль, ломота в костях, суставах, то есть симптомы интоксикации.
При аденовирусе – сначала слезятся глаза и беспокоит насморк. И примеров можно приводить много, т.к. и вирусов - возбудителей заболеваний - огромное количество. Но болеющему человеку, а также находящемуся с ним рядом, более насущными становятся вопросы профилактики и лечения.
В голове сразу выстраивается стройная картина групп лекарственных препаратов, используемых при ОРВИ! Это и жаропонижающие препараты, и иммуномодуляторы, и противокашлевые, и витамины с адаптогенами и т.д. и т.п.
И как в данной ситуации не поговорить о способах введения лекарственных средств?
Следующий способ – парентеральный. Это способ, который включает в себя несколько путей введения лекарственных средств, минуя пищеварительный тракт.
Инъекционный способ введения требует, как минимум, участия специалиста, который сделает инъекцию, но не все препараты можно вводить инъекционно. А ещё – это всё-таки больно, особенно, если мы говорим о ребенке!
Стоит обратить внимание на современный аппарат, созданный специально для достижения максимального лечебного эффекта при проведении ингаляций – компрессорный небулайзер.
Наиболее универсальными противовирусными препаратами являются препараты интерферона.
Для профилактики будет достаточно одной ингаляции (посредством небулайзера) интерферона в день, а для лечения – оптимальным будет двукратное ежедневное введение препарата тем же способом в течение 3-7 дней. Помимо снижения кратности приема, при помощи небулайзера повышается клиническая эффективность интерферона.
Лечение ОРВИ предполагает борьбу с симптомами – кашлем, насморком, воспалением слизистых и прочими проявлениями инфекции. Здесь небулайзер тоже пригодится.
Кашель – один из самых частых симптомов простуды. При ларингите кашель чаще сухой, лающий, при трахеите, бронхите – с мокротой. Лекарственных средств от кашля в любой аптеке могут предложить десятки наименований, но нужно помнить, что не каждое из них подойдет Вашему ребенку. В зависимости от характера мокроты и её количества, а также от наличия бронхообструкции противокашлевые препараты могут отличаться по своему действию: противокашлевые, отхаркивающие или бронхолитики. При кашле очень удобно применять ингаляционную форму амброксола (Лазолван, Амброгексал), при этом кратность его приема (по сравнению с таблетированной формой) также снижается - два раза в день вместо трех. При вязкой трудноотделяемой мокроте можно использовать ингаляционную форму ацетилцистеина (Флуимуцил).
Еще одним осложнением гриппа и ОРЗ является бронхоспазм на фоне бронхитов и бронхиолитов. В педиатрии оптимальным выбором является комбинация фенотерола и ипратропиума (Беродуал). При невозможности полосканий полости рта растворами антисептиков (а у детей до 5 лет данная процедура не проводится) – ингаляции становятся спасением. Это могут быть растворы фурацилина, мирамистина.
Стоит напомнить и об ингаляции противовоспалительных препаратов растительного происхождения – Ротокан, Диаротокан. При присоединении бактериальной инфекции следует ингалировать растворы лекарственных средств, обладающих антибактериальными свойствами.
Ингаляции антибиотиков резко снижают риск развития побочных эффектов от них (например, дисбактериоза) по сравнению с приемом этих препаратов внутрь. Выбор схемы лечения и препарата обязательно осуществляется лечащим врачо
Н.Г. Колосова, к. м. н., доцент кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Ингаляционная терапия является предпочтительной как у детей, так и у взрослых для лечения большей части хронических и рецидивирующих заболеваний респираторного тракта, таких как обструктивный бронхит, бронхиальная астма, ларинготрахеит, муковисцидоз и др.
Для доставки препаратов используют различные ингаляционные устройства, такие как дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры. У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением рекомендаций по использованию ингаляторов. Ошибки в выполнении ингаляции ведут к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии.
Небулайзеры являются наиболее эффективными средствами доставки в педиатрической практике. Небулайзер (от лат. nebula - туман) - устройство для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути - состоит из двух основных частей: компрессорного или ультразвукового прибора, подающего распыляющую лечебный раствор струю воздуха или кислорода, и распылителя особенной конструкции (именно эта часть небулайзера определяет его основные характеристики) и генерирующего частицы раствора различного диаметра (2-8 мкм). Количество препарата, поступающего в дыхательные пути, зависит в первую очередь от размера образующихся частиц и от скорости поступления препарата (рис. 1).
Рисунок 1
Распределение частиц аэрозоля в респираторном тракте
Применение небулайзеров предпочтительнее у детей (независимо от возраста), которые не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими других средств доставки. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях, обученными родителями и особенно эффективна у детей раннего возраста. Кроме того, преимуществами небулайзерной терапии являются возможность доставки большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени, простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях. С помощью небулайзеров можно использовать широкий спектр лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов). Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы. При необходимости возможно подключение в контур подачи кислорода или включения в контур ИВЛ.
В настоящее время широко используются компрессорные, ультразвуковые и Mesh-небулайзеры.
Ультразвуковой небулайзер генерирует аэрозоль путем вибрации пьезоэлектрического кристалла, в результате чего ультразвуковые волны продуцируют гетеродисперсный первичный аэрозоль над поверхностью жидкости. После отделения более крупных частиц только респирабельные частицы вдыхаются пациентом через загубник. Дробление аэрозольных частиц происходит путем возрастания частоты вибраций пьезоэлектрического кристалла. Ингалируемый раствор нагревается в ходе небулизации, что может привести к изменению свойств или разрушению лекарственного препарата. Также к недостаткам ультразвуковых небулайзеров можно отнести неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов.
В мембранных небулайзерах (mesh-эффект) скомбинированы преимущества ультразвуковых и струйных небулайзеров. Вибрация электронно инициируемого пьезокольца передается на тонкую металлическую мембрану, и сформированные периодические флюктуации проталкивают ингаляционный раствор через микроотверстия четко определенного размера и формы. Они, как и обычные ультразвуковые небулайзеры компактны и бесшумны при работе, но, в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать в меш- небулайзерах даже те препараты, которые противопоказаны к использованию в ультразвуковых. Также мэш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно, позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства.
Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 3-5 мл, при необходимости для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не следует использовать для этих целей другие растворы (питьевую и минеральную воду). Для небулайзерной терапии могут применяться различные лекарственные препараты: растворы бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиума бромид и др.), растворы противовоспалительных лекрственных средств (глюкокортикостероиды, кромоны), муколитики (ацетилцистеин, амброксол), антибиотиков (тобрамицин, гентамицин, тиамфеникол и др.) и другие лекарственные средства. Совместимость лекарственных препаратов позволяет при необходимости одновременно назначить несколько лекарственных средств, что уменьшает время подготовки и продолжительность ингаляции, в отличие от раздельного назначения препаратов (табл.)
Таблица
Совместимость медикаментов для небулайзерной терапии
| Препарат | Сальбутамол | ||||||||
| Натрия хлорид | + | + | + | + | + | + | - | + | + |
| Сальбутамол | + | - | + | + | + | - | + | + | + |
| Фенотерол | + | - | + | + | + | - | + | + | + |
| Ипратропиума бромид | + | + | + | + | - | - | + | + | + |
| Будесонид | + | + | + | + | - | - | + | - | - |
| Кромогликат натрия | + | + | + | - | - | - | - | - | - |
| Тобрамицин | + | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Амброксол | - | + | + | + | + | - | - | - | - |
| Ацетилцистеин | + | + | + | + | - | - | - | - | - |
| Флуимуцил-антибиотик | + | + | + | + | - | - | - | - | - |
Следует подчеркнуть, что нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии: все растворы, содержащие масла, суспензии, и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, растворы эуфиллина, папаверина, платифиллина, димедрола и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей. Скорость подачи воздуха составляет 6-10 л/мин, продолжительность ингаляции - 5-10 мин.
В настоящее время ингаляционная терапия используется не только при бронхолегочной патологии, но также для лечения стенозирующих ларинготрахеитов и различных лор-заболеваний.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее частой патологией детского возраста, в связи с чем остаются актуальными вопросы рациональной и успешной терапии данной патологии. ОРЗ представляют собой разно родную по этиологии, но сходную по клиническим проявлениям группу заболеваний, вызываемых вирусами, бактериями, грибами, внутриклеточными микроорганизмами, смешанной микрофлорой. Нерациональная терапия ОРЗ может приводить к затяжному течению заболевания и развитию осложнений, а также к быстрому увеличению количества штаммов возбудителей, устойчивых к традиционно используемым антибактериальным препаратам. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей от 3 до 14 лет в холодное время года и может носить характер эпидемий, особенно в детских коллективах. У детей дошкольного возраста заболеваемость ОРЗ может отмечаться в течение всего года, с повышением частоты в осенне-зимние и весенние месяцы.
Кроме того, повторные респираторные заболевания могут способствовать формированию хронической патологии дыхательных путей, изменять реактивность организма, сенсибилизировать его, снижать и изменять местный и общий иммунитет. Развитию хронических респираторных заболеваний наряду с частыми ОРЗ способствует их позднее и нерациональное лечение, наличие хронических очагов инфекции, аллергические заболевания дыхательных путей, а также воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды.
Одним из самых распространенных проявлений респираторной инфекции является острый риносинусит - воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух (чаще - верхнечелюстных). Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаются при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРВИ в 70% случаев и через 10-15 дней самопроизвольно исчезают, причем антибиотики и физиотерапевтические процедуры не влияют на их длительность. В развитии острого синусита основную роль играют S.pneumoniae и H.influenzae, а у больных, получавших антибиотики, можно выявить устойчивые формы этих возбудителей, а также M.catarrhalis. Гнойный синусит обычно вызывают стафилококки, реже - пневмококки.
Антибактериальная терапия показана при нарушении носового дыхания со слизистогнойным отделяемым в течение 10-14 дней от начала заболевания, сохранении рентгенологических (или ультразвуковых) изменений в пазухах, изменении общего анализа крови (лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ).
Необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости. Кроме того, при остром течении респираторных заболеваний верхних дыхательных путей системные антибиотики не предотвращают бактериальную суперинфекцию и даже могут способствовать ее развитию из-за подавления нормальной флоры дыхательных путей. Современная ингаляционная антибактериальная терапия способна сократить длительность заболевания и снизить выраженность симптоматики, не прибегая к системным антибиотикам. Большое значение в педиатрии имеет также отсутствие системных побочных реакций при ингаляционном приема антибиотиков.
Основными факторами рациональной антибиотикотерапии вне зависимости от тяжести и локализации воспалительного процесса являются:
Антибактериальные препараты местного действия входят в новые стандарты и рекомендации терапии риносинуситов, которая помимо антибактериальной терапии включает применение муколитических препаратов. На сегодняшний день есть только один препарат, который входит в стандарты терапии риносинуситов и представляет собой комбинацию антибиотика тиамфеникола и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина, - это препарат Флуимуцил- антибиотик ИТ. (рис. 2). Тиамфеникол менее активный, чем некоторые защищенные пенициллины, по воздействию на Streptococcus pneumoniae, но активен в отношении многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia Mycoplasma), штаммов Staphylococcus aureus, благодаря чему он может использоваться в качестве антибиотика первого выбора в терапии респираторных инфекций. N-ацетилцистеин оказывает прямое муколитическое действие на патологический секрет за счет расщепления дисульфидных связей гликопротеидов слизи, значительно снижая вязкость секрета; а также протективное действие на клетки циллиарного эпителия, противовоспалительное и антиоксидантное действие. Кроме того, благодаря антиадгезивному эффекту N-ацетилцистеина усиливается антибактериальная активность тиамфеникола. Препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ применяется местно и позволяет воздержаться от применения системного антибактериального препарата.
Рисунок 2
Терапия бактериального риносинусита согласно стандартам терапии включает:
При лечении ринитов, синуситов и риносинуситов (как бактериальных, так и аллергических) ингаляционная терапия является очень важной и эффективной, поскольку позволяет доставлять лекарственное вещество непосредственно в очаг воспаления, использовать комбинацию препаратов с различными свойствами, снижает риск развития системных побочных действий. Для лечения заболеваний верхних дыхательных путей с использованием лекарственных препаратов в аэрозольной форме могут применяться компрессорные небулайзеры с пульсирующей и непрерывной подачей аэрозолей (с генерацией аэрозольных частиц от 8 до 10 мкм). Ингаляции длятся обычно не более 10 минут и могут повторяться до 3 раз в день.
Показано, что препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ при аэрозольном пути введения (500 мг) достигает в плазме максимальных концентраций, ненамного уступающих концентрациям препаратов, вводимых перорально, обладает низкой сывороточно-протеиновой связью, а следовательно, высокой биологической доступностью и коэффициентом проникновения в слизистую оболочку респираторного тракта. В настоящее время препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ является единственным комбинированным препаратом, имеющимся в распоряжении для аэрозольного пути введения. Проведенные исследования показали, что лечение риносинуситов с помощью ингаляционного введения препаратов позволяет быстро восстановить адекватное носовое дыхание, а также сократить или полностью избежать инвазивных методов лечения, таких как пункции придаточных пазух носа. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления ингаляционная терапия позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоциллиарный клиренс.
Флуимуцил-антибиотик ИТ разрешен для введения в придаточные пазухи носа, барабанную или послеоперационную полость (после хирургических вмешательств на сосцевидном отростке) без возрастных ограничений. В зарубежной литературе имеются данные о возможности применения и эффективности препарата при экссудативном среднем отите и фаринготонзиллите у детей (Serra, A еЬ. al., 2007).
При ингаляционном лечении острого риносинусита у детей с помощью Флуимуцила-антибиотика ИТ используется доза 250 мг дважды в день, достаточная, в том числе, и для создания депо препарата в пазухе. Прием препарата сокращает необходимость приема системных антибиотиков и проведения пункций верхнечелюстных пазух (в т. ч. и повторных) и уже к 3-му (а тем более к 7-му) дню от начала лечения эффективно снижает выраженность основных симптомов заболевания. Проведенные исследования также продемонстрировали безопасность и низкую частоту побочных эффектов при использовании данного препарата (рис. 3).
Рисунок 3
Эффективность и безопасность ТГА
Мультицентровое исследование: 475 взрослых и 112 детей с респираторными инфекциями, сопровождающимися мукостазом
Таким образом, отсутствие возрастных ограничений, местное введение препарата, показания к применению - лечение риносинуситов, гнойных отитов и низкая частота побочных эффектов позволяют использовать препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ в качестве альтернативы системным антибактериальным препаратам при лечении различных бактериальных респираторных инфекций у детей.
Флуимуцил-антибиотик ИТ - единственный комплексный препарат для ингаляционного применения, сочетающий прямой мутсолитик N-ацетилцистеин и антибиотик широкого спектра тиамфеникол.
? - Сейчас в аптеках продается множество препаратов для носа. Что именно - спрей или капли лучше использоваться для профилактики вирусной инфекции?- Я советую своим пациентам брать именно спреи для носа на основе морской воды – такие как аквалор, аквамарис или физиомер. Дело в том, что при воздействии спрея происходит равномерное распыление препарата на слизистую оболочку носа, а при использовании капель такого эффекта не достигается. Капли нужно использовать ограниченно - например, у детей младшего возраста.
- А привыкания к одному и тому же препарату не возникнет?- Если говорить об иммунопрофилактике, то мы рекомендуем использовать такие спреи даже каждый день. Если этими препаратами вы будете пользоваться постоянно, риск возникновения вирусной инфекции будет гораздо меньше.
?- Мой шестилетний сын часто болеет, последнее время дышать не может. Врачи советуют капать в нос, промывать. Делаем это постоянно, уже и выделений из носа никаких нет, а дышит малыш плохо, особенно ночью.
- Прежде чем назначить лечение, нужно определиться с диагнозом. Уточните, что с ребенком.
- Заболел ребенок две недели назад, сначала горло, потом насморк. Антибиотики пропили, горло полоскали, стало легче, но вот проблемы с носовым дыханием остались, хотя выделений из носа практически нет.
- У детей дошкольного возраста практически всегда после бактериальных инфекций остается аллергический компонент. Чтобы облегчить носовое дыхание, я бы рекомендовал такую схему. Первое - спрей на основе морской воды для орошения слизистой оболочки носа три раза в день, курс лечения до 3 недель. Второе - препарат авамис по 1-2 впрыскивания дважды в день в каждую полость носа, в течение трех недель. И обязательно добавьте антигистаминный препарат - его можно давать на ночь в течение двух недель. Помните, что при данной схеме лечения необходимо соблюдать гипоаллергенную диету: исключите шоколад, цитрусовые, красную рыбу, яичный желток, красные соки.
? - Я мама дошкольника, у меня вопрос такой: стоит ли удалять аденоиды, зачем это нужно?
- К сожалению, иного метода лечения аденоидов, кроме хирургического, не существует. Удаляют их, потому что они являются причиной нарушения носового дыхания, что приводит к задержке вирусов и бактерий на слизистой оболочке носа и развитию воспалительных заболеваний лор-органов – риносинусита, фаринголарингита, острого среднего отита. Аденоиды также являются причиной формирования готического неба и неправильного прикуса.
- Поняла, спасибо.
? - Здравствуйте, меня зовут Евгений. Хочу купить ингалятор. Друг мой постоянно лечится самостоятельно, говорит, что это очень удобно. Какой лучше выбрать, чтобы был оптимальным и по цене, и по качеству?
- Конечно, ингаляторы сейчас в продаже есть и портативные, и стационарные. Но рекомендую вам с этими приборами обращаться осторожно. Ингаляции показаны не всегда, не при любом обострении фарингита и ларингита. Если, например, у пациента грибковая флора, ингаляции противопоказаны, потому что мелкодисперсные вещества (растворы масел или травы) будут способствовать ее распространению со слизистой оболочки глотки в гортань и бронхи. Поэтому я не рекомендую делать ингаляции без рекомендации врача. Лучше всего выполнять их в условиях медицинского учреждения, например поликлиники, под присмотром медперсонала.
?- Здравствуйте! У меня такая деликатная проблема: с детства во время холода на морозе уши свербят.
- А не было ли у вас наружного отита? Грибка? Нет? Дело в том, что зуд в ушах может быть и следствием сахарного диабета, отомикоза и аллергической реакцией на мороз . То есть причины могут быть разными, и назначить вам какие-то лекарства без осмотра и исследований я не смогу. Сначала нужно определиться с диагнозом: исключить наружный отит и определить уровень сахара в крови.
?- Доктор, мой муж периодически промывает уши водой. Скажите, можно ли это делать?- Нет. Уши должны быть сухими, даже если принимаете душ или купаетесь в водоеме. Ведь вода нередко содержит инфекции, а уши - это замкнутое пространство, и там создаются условия для развития наружного отита, в том числе грибкового. Лучше всего ухаживать за ушами следующим образом: один раз в неделю чистить уши ватной палочкой, смоченной 3-процентным раствором перекиси водорода. Такой туалет проводится после ванны или душа. А вот если в ушах скапливается сера и образует пробку, то уши промывает только врач в условиях медицинского кабинета.
?- Врач прописал трехлетнему ребенку масло туи капать в нос, а на упаковке написано, что это можно делать, только разбавляя его…
- Масло туи на самом деле используется только наружно, им можно также полоскать горло, только разбавляя, конечно. Это очень агрессивное масло, и при закапывании в нос можно даже получить ожог. А вот взрослым или подросткам для лечения фарингита можно полоскать этим маслом горло, разбавив теплой водой. Для лечения острого и хронического фарингита можно использовать также масло чайного дерева 100-процентное, оно гораздо более эффективно - это один из лучших в мире антисептиков. Его разбавляют так: 5 - 6 капель на ½ стакана воды. А вот для закапывания в нос эфирные масла лучше не назначать.
?- У меня на морозе постоянно насморк начинается, а в тепле проходит.
- Такое состояние называется вазомоторным ринитом. Могу порекомендовать вам использовать спрей на основе морской воды два раза в день.
?- Михаил Сергеевич, что делать, если зимой горло болит практически постоянно?- Могу предположить, что у вас хронический фарингит. Но прежде чем начать лечение, нужно сдать анализы - мазок из зева, чтобы выявить возбудителя.
Лечение хронического фарингита в период обострения должно быть комплексным, длиться не менее 10 дней и включать в себя местные противовоспалительные средства (например, разведенное масло чайного дерева, мирамистин или гексорал), местные антибиотики (например, граммидин). Возможно применение системной антибиотикотерапии. Но само лечение должен назначить только врач!
Азтреонам – это синтетический антибиотик монобактамного ряда (моноциклический β-лактам), который активен в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов и устойчив к действию большинства β-лактамаз.
Применение ингаляционных антибиотиков в России
Лечение инфекции Pseudomonas aeruginosa
Терапия обострения бронхолегочного процесса при хронической инфекции P. aeruginosa
Большинство антибиотиков, применяемых для лечения синегнойной инфекции в период обострения бронхолегочного процесса, вводятся парентерально, как правило внутривенно. Терапия обычно проводится двумя антимикробными препаратами в расчете на лучший клинический эффект в результате их синергизма и для уменьшения риска развития антибиотикорезистентности. Аминогликозиды применяются в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения, например, амикацин + цефтазидим или тобрамицин + цефтазидим либо цефсулодин. Другие комбинации выбираются на основании результатов антибиотикограммы и под контролем клинического ответа на лечение, например, тобрамицин + пиперациллин, амикацин + тиенамицин либо цефтазидим + азтреонам. Комбинация двух β-лактамных антибиотиков (пиперациллин, цефтазидим, цефепим, азтреонам, имипенем, меропенем и др.) не рекомендуется. Применение высоких доз антибиотиков связано с трудностью достижения их терапевтических концентраций в мокроте, особенностями фармакокинетики антибиотиков при МВ, а также со способностью мукоидных форм P. aeruginosa образовывать пленку альгината, защищающую их от действия антибиотиков. Длительность лечения составляет 14 дней и более. Критерием прекращения антибиотикотерапии является возврат основных клинических симптомов обострения бронхолегочного процесса (масса тела больного, показатели функции внешнего дыхания, характер и количество отделяемой мокроты и т.д.) к исходному для данного больного уровню [21, 45].
Обсуждается вопрос о сочетании внутривенных антибиотиков с ингаляционными аминогликозидами (тобрамицином), включая исследования российских специалистов, но достоверных данных, поддерживающих такой режим применения, пока нет, поэтому он не может быть рекомендован [46, 47].
Профилактическая терапия первого высева P. aeruginosa
Профилактические курсы антибиотикотерапии при первых высевах синегнойной палочки из бронхиального секрета снижают частоту перехода непостоянного носительства P. aeruginosa в хроническую синегнойную инфекцию с 58 до 14%, а частота санации мокроты от P. aeruginosa составляет при этом 80% [2].
В наcтоящее время существуют несколько схем ведения пациентов при первом высеве P. aeruginosa: с применением ингаляционных тобрамицинов или с использованием колистиметата натрия (колистина) в сочетании с пероральным ципрофлоксацином.
Режим дозирования РТИ (Тоби и Брамитоба) при первичном высеве синегнойной палочки – 300 мг 2 раза в день в течение 28 дней независимо от возраста пациента [40, 48]. Тоби Подхалер назначают детям старше 8–10 лет и взрослым в дозировке по 112 мг 2 раза в день также в течение 28 дней [46].
Эффективность лечения оценивают по результатам повторного микробиологического исследования.
При эрадикации возбудителя дополнительное лечение не проводится.
Если несмотря на 4-недельный курс лечения в мокроте повторно выделена P. aeruginosa, больному назначают антибактериальные препараты внутривенно (например, цефтазидим) в сочетании с амикацином или тобрамицином. Эффективность лечения оценивают по результатам повторного микробиологического исследования через 14 дней.
При выборе колистиметата натрия можно использовать рекомендации, изложенные в табл. 2. Проведенные за рубежом и в нашей стране исследования по клинической эффективности и безопасности колистиметата натрия свидетельствуют о том, что при первичном высеве синегнойной палочки он может применяться у больных МВ во всех возрастных группах непрерывным 3-недельным курсом в комбинации с пероральным ципрофлоксацином [2, 40, 46].
При невозможности применения перорального ципрофлоксацина рекомендуется провести 2-недельный курс внутривенной терапии (цефтазидим и тобрамицин) с последующим 3-месячным курсом ингаляционного колистиметата натрия [46].
Профилактическая терапия хронической бронхолегочной инфекции P. aeruginosa
При хронической синегнойной инфекции все пациенты должны получать ингаляционные тобрамицины или колистиметат натрия, причем в данном случае эти препараты назначаются уже не с профилактической, а с лечебной целью [46].
Режим дозирования ингаляционных тобрамицинов (Тоби и Брамитоба) – 300 мг 2 раза в день в течение 28 через 28 дней вне зависимости от возраста. Тоби Подхалер назначают детям старше 8–10 лет и взрослым в дозировке по 112 мг 2 раза в день, также курсами по 28 дней.
Колистиметат натрия назначают ежедневно непрерывным курсом в виде ингаляций по 2 млн. 2–3 раза в день независимо от возраста.
Обсуждается вопрос о чередовании 4-недельных курсов колистиметата натрия и тобрамицина – попеременные курсы по 4 через 4 нед, так как в исследованиях in vitro комбинированная терапия тобрамицином и колистиметатом натрия оказывала большее воздействие на P. aeruginosa в биопленках, но этот режим еще нуждается в подтверждении эффективности и безопасности [49].
Несмотря на постоянное применение ингаляционных антибиотиков, в ряде центров МВ, в том числе в нашем, при тяжелом течении бронхолегочного процесса продолжают назначать профилактические курсы (не менее 14 дней) внутривенной антибактериальной терапии (каждые 3 мес). Наиболее часто при хронической синегнойной инфекции применяют комбинации цефалоспоринов III–IV поколения (цефтазидим, цефепим) с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, амикацин), фторхинолоны и карбапенемы [2, 46].
Таким образом, многочисленные исследования и наш собственный опыт доказали, что применение ингаляционных антибиотиков у больных МВ с первым высевом или уже с хронической инфекцией P. aeruginosa способствует стабилизации легочной функции, снижает риск госпитализаций, потребность в парентеральной антибактериальной терапии и, следовательно, общую стоимость лечения, уменьшает риск развития побочных эффектов, повышает качество жизни больных МВ. Однако эффективность ингаляционного препарата определяется не только его фармакокинетическими особенностями, но и многими другими факторами, влияющими на распределение препарата в дыхательных путях (тип небулайзера и компрессора, размер продуцируемых частиц, скорость доставки аэрозоля, возраст пациента, тяжесть поражения легких). Эти же факторы во многом определяют и приверженность (комплаентность) пациентов к лечению тем или иным лекарственным средством.
Список литературы
1. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. // Лечебное дело. 2010. № 2.C. 12.
2. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы: Метод. рек. / Под ред. Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. 44е изд., перераб. и доп. М., 2011.
3. Riordan J.R. et al. // Science. 1989. V. 245. № 4922. P. 1066.
4. Каширская Н.Ю. и др. // Врач. 2010. № 3. С. 10.
5. Gibson R.L. et al. // Pediatr. Pulmonol. 2007. V. 42. P. 610.
6. Амелина Е.Л., Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2009. № 5. С. 120.
7. Hofmann T. // Curr. Pharm. Des. 2012. V. 18. № 5. P. 683.
8. Чикина С.Ю. // Лечебное дело. 2011. № 4. С. 105.
9. Ballman M. et al. // Respir. Med. 2011. V. 105. Suppl. 2. P. S2.
10. Worlitzsch D. et al. // J. Clin. Invest. 2002. V. 109. P. 317.
11. Ramsey B.W. et al. // N. Engl. J. Med. 1993. V. 328. P. 1740.
12. Капранов Н.И. и др. // Пульмонология. 2008. № 3. С. 20.
13. Lenoir G. et al. // Paediatr. Drugs. 2007. V. 9. Suppl. 1. P. 11.
14. Ho B.L. et al. // Chest. 2002. V. 122. P. 930.
15. Sawicki G.S. et al. // Pediatr. Pulmonol. 2012. V. 47. № 1. P. 44.
16. Heijerman H.G. et al. // J. Cyst. Fibros. V. 8. № 5. P. 295.
17. Mazurek H. et al. // J. Cyst. Fibros. 2012. V. 11. P. S74.
18. Parkins M.D. et al. // Expert. Rev. Respir. Med. 2011. V. 5. № 5.P. 609.
19. Geller D.E. et al. // J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2011. V. 24.№ 4. P. 175.
20. Geller D.E. et al. // Pediatr. Pulmonol. 2007. V. 42. № 4. P. 307.
21. Konstan M.W. et al. // J. Cyst. Fibros. 2011. V. 10. № 1. P. 54.
22. Konstan M.W. et al. // Pediatr. Pulmonol. 2011. V. 46. № 3. P. 230.
Читайте также:
