Флуконазол инфекция мочевыводящих путей у

Клинические проявления, вызванные инфекцией Candida, зависят от ее локализации. У больных с кандидозным верхних и нижних мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит) симптомы заболевания не отличаются от таковых при бактериальной инфекции. Пациенты с кандидозным циститом могут иметь учащенное или затрудненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, гематурию и пиурию (необходимо отметить, что такие состояния возникают достаточно редко). Цистоскопическая картина кандидозного цистита может соответствовать как очаговому, так и распространенному поражению в виде мягких, белесоватых, приподнятых над поверхностью участков на фоне воспалительно-измененной слизистой оболочки. Кандидемия редко является следствием кандидурии и, как правило, развивается вследствие обструкции мочевыводящих путей. При этом основными клиническими проявлениями кандидемии и острого диссеминированного кандидоза являются: резистентность к антимикробным препаратам широкого спектра действия, повышение температуры тела более 38°С, боли в пояснице, быстро прогрессирующее нарушение функции почек, септический шок, а также острая дыхательная или почечная недостаточность являются. Таким образом, в большинстве случаев при выявлении кандидурии необходима комплексная диагностика, направленная на исключение кандидоза мочевых путей и обязательной ее составляющей должно быть выявление факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза.

Диагностика. При выявлении кандидурии показано проведение диагностических мероприятий для дифференциальной диагностики колонизации Candida spp. нижних отделов мочевыводяцих путей, инфекции мочевых путей и острого диссеминированного кандидоза с поражением почек. Важными диагностическими процедурами являются повторные микроскопии и посевы на специальные питательные среды правильно собранной мочи для исключения контаминации исследуемого биосубстрата. У больного с факторами риска (см. выше) инвазивного кандидоза и соответствующими клиническими признаками рекомендуется проведение полного обследования с целью исключения острого диссеминированного кандидоза: компьютерная томография или УЗИ почек, цистоскопия, повторные посевы крови и других биосубстратов, определение специфических антител и антигена в сыворотке крови и пр. Кроме того, постоянная бессимптомная кандидурия у больных с нейтропенией в отсутствие лихорадки требует дальнейшего обследования и исключения клинически бессимптомного гематогенного почечного кандидоза. Для определения вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам необходимы соответствующая квалификация работников диагностической лаборатории, современное оборудование и расходные материалы. С практической точки зрения определение вида возбудителя кандидурии и его чувствительности к антимикотикам показано при рецидивирующем течении кандидоза мочевыводящих путей и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии, а также при высоком риске инвазивного кандидоза почек.

Лечение кандидурии и кандидоза мочевых путей. Назначение противогрибковых препаратов при выявлении кандидурии показано не во всех случаях. Так, при бессимптомной кандидурии у катетеризированных больных нет необходимости в лечении антимикотиками. Проведение противогрибковой терапии обязательно у пациентов с бессимптомной кандидурией, входящих в группу риска развития диссеминированного кандидоза: после трансплантации почек и хирургических вмешательств на органах брюшной полости, у перенесших распространенные глубокие ожоги или тяжелые травмы, до и после урологических операций, при наличии сопутствующей нейтропении, у новорожденных с низкой массой тела.

В случае диагностики кандидоза мочевых путей в настоящее время рекомендуется применение таких препаратов, как флуконазол, амфотерицин B или флуцитозин. Флуконазол является основным препаратом для лечения кандидоза мочевыводящих путей (использование других азольных антимикотиков -кетоконазола, итраконазола, - для лечения кандидоза мочевыводящих путей нецелесообразно, поскольку они нерастворимы в воде и концентрация активного препарата в моче недостаточна для подавления роста Candida spp.). Курс противогрибковой терапии при лечении кандидурии и кандидоза мочевых путей должен продолжаться 7 - 14 дней, при этом флуконазол назначается в дозе 3 мг/кг/сут (200 мг/сут). Обычно используется пероральная форма флуконазола, препарат для внутривенного введения следует использовать у пациентов с затруднением перорального приема. Критерии завершения лечения – исчезновение клинических признаков и эрадикация возбудителя.

В отсутствие эффекта от применения флуконазола при лечении кандидоза нижних мочевых путей оправданно использование амфотерицина В. Однако, несмотря на высокую активность данного препарата в отношении большинства представителей рода Candida, его концентрация в моче невысока. Кроме того, концентрация данного препарата в моче снижается при нарушении функции почек. Поэтому применение амфотерицина В показано только при тяжелых инфекциях, вызванных резистентными к флуконазолу возбудителями, например C. krusei, у больных без почечной недостаточности. Амфотерицин B в дозе от 0,3 до 1,0 мг/кг/сут применяют в течение 1 - 7 дней в виде внутривенных инфузий. Липосомальные формы амфотерицина В используются при тяжелых инфекциях, обусловленных резистентными к флуконазолу возбудителями, и наличии противопоказаний к применению обычного амфотерицина В (почечная недостаточность, инфузионные реакции и др.). При кандидозе мочевых путей также эффективно пероральное применение флуцитозина в дозе 25 мг/кг 4 раза в сутки, особенно если кандидоз вызван видами кандид, отличными от Candida albicans. Однако его назначение может привести к формированию резистентности патогенных штаммов Candida. Кроме того, применение данного препарата противопоказано у больных со сниженной функцией почек.

Этиология и патогенез наверх

1. Этиологический фактор : грибы рода Candida spp . , чаще всего Candida albicans , также C . glabrata (ранее Torulopsis glabrata ), C . krusei , C . guilliermondii , C . parapsilosis , C . tropicalis , C . pseudotropicalis , C . lusitaniae , C . dubliniensis .

2. Источник инфекции и пути передачи : C . а lbicans широко распространены в природе: встречаются в почве, на животных, на различных предметах и в пище, а также в условиях стационара. Candida spp . — это общие сапрофиты, которые колонизируют организм человека и присутствуют на коже, желудочно-кишечном тракте и женских половых органах. Подавляющее большинство инфекций Candida эндогенного происхождения, но также возможна передача от человека к человеку.

3. Факторы риска инфицирования: снижение количества нейтрофилов (особенно при состояниях иммуносупрессии) или расстройство их функции (ингибирование дегрануляции [напр. сульфаниламидами] или фагоцитоза [напр. тетрациклинами, аминогликозидами]) повышает риск развития системной инфекции. Факторы риска развития системного кандидоза: нерациональная антибактериальная терапия, химиотерапия, искусственная вентиляция легких, иммуносупрессивная терапия (в том числе кортикостероидная терапия), новообразования (в частности, гематологические), нейтропения, операции на органах брюшной полости и грудной клетки, длительное нахождение внутрисосудистых и мочевыводящих катетеров, парентеральное питание, обширные ожоги, период новорожденности и дети с низкой массой тела при рождении, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4 + , внутривенное употребление наркотиков, цирроз печени.

4. Инкубационный период и период заражения: длительность разная, зависит от нескольких факторов, в том числе от иммунного статуса пациента, факторов риска заражения, внешней среды, местной предрасположенности.

КЛИНИЧЕСКАЯ картина И естественное течение наверх

Может встречаться кандидемия (наличие дрожжей в крови) без поражения внутренних органов, кандидемия с поражением внутренних органов или системный кандидоз без кандидемии.

1. Кандидемия — наличие дрожжей в крови.

2. Кандидоз сердечно-сосудистой системы: эндокардит (→разд. 2.13) и миокардит, перикардит, сосудистая инфекция (как правило, связаны с катетерами или сосудистыми протезами).

3. Кандидоз дыхательной системы →разд. 3.13.3.6.

4. Кандидоз мочевыводящих путей →разд. 14.8.9.

5. Кандидоз суставов, костей и костного мозга →разд. 16.13.

6. Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.

7. Кандидоз других органов : брюшины, печени, селезёнки, поджелудочной железы, желчного пузыря, щитовидной железы, глазных яблок.

8. Диссеминированный кандидоз : в процесс втянуты различные органы (микроабсцессы), преимущественно почки, мозг, сердце, глаза, реже легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа и железы внутренней секреции.

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора

1) непосредственный посев и культивация — посевы крови в случае диссеминированного кандидоза обычно являются отрицательными, что осложняет диагностику. В случае выделения Candida spp . из крови, следует повторно взять анализ крови через 24 часа. При кандидемии или тяжелом системном кандидозе показано выполнение определения чувствительности к азолам (определение чувствительности к эхинокандинам показано у больных, ранее получавших эти препараты, а также при инфекции C . glabrata и C . parapsilosis ). При кандидемии посевы крови повторять ежедневно до получения отрицательного результата.

2) серологические исследования — тесты для выявления антигена и антител Candida spp . не являются общедоступными, а их результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что невозможно с абсолютной уверенностью отличить тяжелую диссеминированную инфекцию от загрязнения;

3) гистологическое исследование — самый надежный способ для диагностики диссеминированного кандидоза;

4) молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) — актуально при инфицировании глаз.

1) визуальные и эндоскопические исследования — в зависимости от локализации инфекции;

2) офтальмоскопия — характерная картина глазного дна. В случае воспаления глазного яблока неясной этиологии — показано выполнение диагностической аспирации стекловидного тела. У всех пациентов с подтвержденной кандидемией (особенно относящихся к группе с высоким риском) в 1 нед. лечения следует проводить офтальмологическое обследование.

При выборе метода лечения следует принимать во внимание факторы риска, клинические формы, сосуществование нейтропении, а также вид Candida spp . В случае подозрения на кандидоз у пациента с факторами риска используйте эмпирическую терапию до момента подтверждения или исключения инфекции. В случае обнаружения другого вида, а не C . albicans , предшествующего применения флуконазола или тяжелой формы заболевания, рекомендуются препараты из группы эхинокандинов или амфотерицин B (препарат липидный [AmBLC] или обычный [AmB]).

Кандидемия у пациента без нейтропении

1 . Рекомендуемая терапия : эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или мукафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.), затем поддерживающая доза 400 мг (6 мг/кг) на сутки; рассмотрите применение этого препарата, если течение болезни не тяжелое и подтверждено инфицирование штаммом, чувствительным к флуконазолу;

2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут — в случае непереносимости или отсутствия эхинокандинов и устойчивости к другим классам противогрибковых препаратов.

3. Продолжительность фармакотерапии : продолжайте лечение в течение 14 дней после получения негативного результата посева крови, если процесс не распространился на органы. У клинически стабильных пациентов, инфицированных чувствительным к флуконазолу штаммом, после 5–7 дней приема эхинокандинов или AmBLC следует заменить препарат на флуконазол. При C . glabrata , чувствительной к флуконазолу или вориконазолу используйте в поддерживающей терапии вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов или флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.) на сутки. В поддерживающей терапии при кандидемии C . krusei → вориконазол в стандартных дозах.

4. Удаление внутрисосудистого катетера — если не опасно для пациента.

Кандидемия у пациента с нейтропенией

1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия :

1) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.;

2) флуконазол (если больной раньше не принимал этот препарат) 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 ч одни сутки, затем 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов. При инфицировании C . krusei рекомендуются эхинокандины, AmBLC или вориконазол.

3. Продолжительность фармакотерапии: 14 дней с момента получения отрицательного результата посева крови и клинического улучшения, если процесс не распространился на органы.

4. Дополнительные методы лечения:

1) фактор роста гранулоцитов (G-CSF) у больных с хронической кандидемией;

2) удаление внутрисосудистого катетера — рассмотреть в индивидуальном порядке (у больных с нейтропенией часто являются причиной кандидемией другие факторы риска).

Подозреваемый кандидоз у пациентов без нейтропении — эмпирическая терапия

Показана у пациентов в тяжелом клиническом состоянии, с наличием факторов риска диссеминированного кандидоза и не установленной причиной лихорадки.

1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, начальная доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем по 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг)/сут (у пациентов раньше не получавших в терапии азолов; не применять у больных, инфицированных штаммами, не чувствительными к азолам);

2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.

3. Продолжительность фармакотерапии: 2 нед.; у лиц без подтверждения грибковой инфекции, у которых не отмечено улучшения клинического состояния на протяжении 4–5 дней следует рассмотреть прекращение лечения.

Подозреваемый кандидоз у людей с нейтропенией — эмпирическая терапия

Лечение следует начать, если лихорадка сохраняется в течение 4 дней антибиотикотерапии.

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или каспофунгин (нагрузочная доза 70 мг, далее 50 мг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов, далее 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.

2. Альтернативная терапия : флуконазол 800 мг (12 мг/кг), далее 400 мг (6 мг/кг/час) каждые 12 часов, или итраконазол 1200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.

Хронический диссеминированный кандидоз, кандидоз печени и селезенки

1. Рекомендуемая терапия: начало лечения: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или эхинокандины (каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч) на протяжении нескольких недель, далее продолжить прием флуконазола 400 мг, если нет резистентности к флуконазолу.

2. Продолжительность фармакотерапии : неопределенное время, как правило, несколько месяцев, до момента регрессии изменений; показано продолжение во время иммуносупрессии, а также во время химиотерапии и ТГСК (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток).

3. Дополнительные методы лечения: у больных с хронической лихорадкой, рассмотреть вопрос об использовании НПВС или глюкокортикоидов в течение 1–2 недель.

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сут (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина) или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут, или анидулафунгин 200 мг/сут). Терапию можно продолжать флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг)/сут, с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после ликвидации кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.

2. Хирургическое лечение : замена клапана.

3. Продолжительность лечения: ≥6 недель после хирургической операции, или дольше в случае околоклапанного абсцесса или других осложнений; у больных с противопоказаниями к замене клапана → длительная терапия флуконазолом (400–800 мг/сут) в случае чувствительных штаммов Candida spp .

В случае инфекции искусственного клапана → лечение, как и в случае инфекции нативного клапана; продолжить лечение флуконазолом 400–800 мг/сут, с целью профилактики рецидивов инфекции.

Грибковый миокардит или перикардит

1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины.

2. Хирургическое лечение : в случае развития хронического констриктивного перикардита и хронического экссудативного перикардита решить вопрос о перикардэктомии.

3. Продолжительность фармакотерапии : как правило, несколько месяцев.

1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут. или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин 200 мг/сут.). При инфицировании штаммами, чувствительными к азолам, после достижения ответа на первичное лечение, следует рассмотреть продолжение терапии флуконазолом 400–800 мг/сут (6–12 мг/кг).

2. Хирургическое лечение : рекомендуется, если это возможно.

3. Продолжительность фармакотерапии : лечение продолжайте 14 дней с момента получения отрицательного посева крови.

Грибковая инфекция кардиостимулятора, имплантированного кардиовертера-дефибриллятора ( ICD , implantable cardioverter defibrillator ) или искусственного желудочка сердца ( VAD , ventricular assist device )

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или AmB 0,6–1 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин первая доза 200 мг/сут.). Терапию можно продолжить флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг) на сут. с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после купирования кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.

2. Продолжительность фармакотерапии: 4 нед. после удаления устройства в случае инфекции ложа; ≥6 нед. после замены электродов; в случае инфицирования искусственного желудочка сердца — длительное лечение флуконазолом на время применения искусственного желудочка сердца.

3. Хирургическое лечение : замена стимулятора, имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора сердца (ИКДС).

Грибковый симптоматический цистит

Удаление мочевого катетера.

1. Рекомендуемая терапия: штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200 мг (3 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней или флуцитозин 25 мг/кг каждые 6 часов 7–10 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.

2. Альтернативная терапия: интравезикальное введение AmB (50 мг/л стерильной воды/сут только в случае инфицирования штаммами, изначально устойчивыми к флуконазолу ( C . glabrata , C . krusei и др.); период лечения — 5 дней.

1. Рекомендуемая терапия : штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней в монотерапии или с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 часов, или флуцитозин в монотерапии 14 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.

2. Хирургическое лечение: устранение барьеров для оттока мочи; в случае стента или нефростомического катетера рассмотреть вопрос об их замене.

Кандидоз мочевыводящих путей с грибковыми отложениями

1. Фармакологическая терапия : флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) как в случае пиелонефрита; дополнительно промывать через нефростомический катетер — AmB 25–50 мг на 200–500 мл стерильной воды.

2. Хирургическое лечение : механическое удаление грибковых отложений.

1. Рекомендуемая терапия:

1) флуконазол 400 мг (6 мг/кг/сутки) на протяжении 6–12 мес.;

2) эхинокандины (каспофунгин 50–70 мг/сут.; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин 100 мг/сут.) на протяжении ≥2 нед., затем флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/сут. на протяжении 6–12 мес.

2. Альтернативная терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки на протяжении ≥2 нед., после чего флуконазол до 6–12 месяцев.

3. Хирургическое лечение : часто необходимо чистка/удаление измененных участков.

Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.

При органном и диссеминированном кандидозе прогноз неблагоприятный. При кандидозе печени и селезенки риск смерти очень высок.

Профилактическое применение противогрибковых препаратов является спорным. Можно рассмотреть у:

1) реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (флуконазол, позаконазол, микофунгин);

2) пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии, особенно после хирургических операций (флуконазол);

3) больных с нейтропенией, вызванной химиотерапией, до момента подъема количества гранулоцитов;

4) ВИЧ-инфицированных пациентов с рецидивирующей грибковой инфекцией и низким количеством CD4 + .

, MD, University of Riverside School of Medicine

Last full review/revision June 2018 by Talha H. Imam, MD

Род Candida, наиболее часто являющийся причиной заболевания, представляет собой нормальную комменсальную флору человека. Колонизация Candida отличается от инфекции тем, при при инфекции развиваются тканевые реакции. Все инвазивные грибы (например, Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceae sp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp, Coccidioides immitis) могут инфицировать почки в ходе системной или диссеминированной грибковой инфекции. Само их присутствие указывает на инфекцию.

Инфекции нижних мочевых путей, вызванные Candida, обычно наблюдаются у пациентов с мочевыми катетерами после терапии антибиотиками, хотя кандидозные и бактериальные инфекции часто развиваются одновременно. C. albicans Простатит, вызванный, часто наблюдается у больных с сахарным диабетом, обычно после инструментальных манипуляций.

Кандидоз почек обычно возникает вследствие гематогенного распространения инфекции, чаще всего из ЖКТ. Также возможен восходящий путь инфицирования, который наблюдается в основном у больных с нефростомическими и другими постоянными дренажами, а также мочеточниковыми стентами. В группе высокого риска находятся пациенты с сахарным диабетом и иммунодефицитом вследствие опухоли, СПИДа, химиотерапии. Главным источником кандидемии у таких стационарных больных высокого риска является постоянный внутрисосудистый катетер. Пересадка почки увеличивает риск вследствие комбинации таких факторов, как постоянно стоящие катетеры, стенты, антибактериальная терапия и несостоятельность анастомозов, обструкция и иммуносупрессивная терапия.

Осложнения кандидозной инфекции могут включать эмфизематозный цистит или пиелонефрит и образование фрагментов грибкового мицелах в почечной лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре. В последнем также могут формировать безоары. Может наблюдаться обструкция верхних или нижних мочевых путей. Могут формироваться некрозы сосочков, внутрипочечные и околопочечные абсцессы. Хотя функция почки часто снижается, при отсутствии постренальной обструкции тяжелая почечная недостаточность встречается редко.

Клинические проявления

У большинства пациентов кандидурия бессимптомна. Непонятным остается, может ли присутствие Candida вызывать уретральные симптомы (небольшой зуд, дизурию, водянистые выделения) у мужчин. В редких случаях дизурия у женщин возникает вследствие кандидозного уретрита, но также она может быть обусловлена контактом мочи с периуретральными тканями, воспаленными из-за кандидозного вагинита.

Среди инфекций нижних мочевых путей цистит, обусловленный Candida, может приводить к поллакиурии, императивным позывам, дизурии, болям в надлобковой области. Гематурия является распространенным явлением. У больных с плохо контролируемым диабетом возникает пневматурия вследствие развития эмфизематозного цистита. Грибковые массы и безоары могут вызывать симптомы инфравезикальной обструкции.

У большинства больных с кандидозом почки гематогенного происхождения симптомы со стороны почек отсутствуют, но могут наблюдаться резистентная к антибиотикотерапии лихорадка, кандидурия и необъяснимое ухудшение функции почки. Элементы грибковых масс в мочеточнике и почечной лоханке часто обуславливают появление гематурии и обструкции почевых путей. Иногда некротический папиллит, внутри- и околопочечные абсцессы вызывают боль, лихорадку, артериальную гипертензию и гематурию. У больных могут наблюдаться проявления кандидозной инфекции других локализаций (например, ЦНМ, кожи, глаз, печени, селезенки).

Диагностика

Доказательство тканевой реакции (при цистите) или пиелонефрите

ИМП, обусловленные Candida, подозревают у больных с предрасполагающими факторами и симптомами, указывающие на ИМП у всех больных с кандидемией. Candida необходимо включать в круг диагностического поиска у мужчин с симптомами уретрита лишь после того, как все другие причины уретрита исключены.

Диагностика Candidaкандидозных ИМП производится при помощи посева, обычно мочи. Титр, при котором кандидурия отражает реальную Candida кандидозную инфекцию, а не просто колонизацию или контаминацию образца, остается неизвестным. Отличить колонизацию Candida от инфекции можно только при доказанной тканевой воспалительной реакции.

Цистит обычно диагносцируют у больных высокого риска с кандидурией по присутствию воспаления мочевого пузыря или ирритативной симптоматики, о которых свидетельствует пиерия. Цистоскопия и ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря может помочь в выявлении безоаров и обструкции.

Кандидоз почек подозревают у пациентов с лихорадкой, кадидурией и отхождением грибковых масс. Тяжелая почечная недостаточность указывает на постренальную обструкцию. Визуализация мочевых путей может помочь в выявлении степени поражения. Посевы крови на Candida часто остаются отрицательными.

Необъяснимая кандидурия должна быть основанием к обследованию мочевых путей на предмет анатомических аномалий.

Лечение

Только у больных с симптомами и относящихся к группе высокого риска

Флуконазол или, для резистентных микроорганизмов, амфотерицин В; иногда добавляется флуцитозин

Грибковая колонизация катетеров не требует лечения. Бессимптомная кандидурия редко требует терапии. Кандидурию следует лечить в следующих случаях:

У больных с наличием симптомов

У пациентов с нейтропенией

У больных с трансплантированной почкой

У больных, которым проводятся эндоскопические манипуляции

Мочеточниковые стенты и катетеры Фолея необходимо удалять (при возможности). При цистите с наличием симптомов лечение состоит из флуконазола в дозе 200 мг перорально 1 раз/день. При пиелонефрите является предпочтительным назначение флуконазола в дозе 200–400 мг перорально 1 раз/день. Длительность терапии в обоих случаях должна составлять 2 недели. При грибковых инфекциях, устойчивых к флуконазолу, рекомендуется амфотерицин внутривенно дозе 0,3-0,6 мг/кг 1 раз/день в течение 2 нед. при цистите и 0,5-0,7 мг/кг внутривенно 1 раз/день в течение 2 нед. при пиелонефрите.

При резистентном пиелонефрите флуцитозин в дозе 25 мг/кг перорально 4 раза в день добавляют к схеме, если пациенты имеют адекватную почечную функцию; если нет, то доза должна быть изменена на основе клиренса креатинина ( Противогрибковые препараты).

Флуцитозин может помочь в эрадикации кандидурии, обусловленной отличными от albicans видами Candida; тем не менее, при монотерапии может быстро развиться устойчивость. Ирригация мочевого пузыря амфотерицином В может временно устранять кандидурию, но больше не показана при цистите или пиелонефрите. Даже при видимо эффективной местной или системной противогрибковой терапии рецидивы случаются часто, и их вероятность увеличивается по мере увеличения длительности стояния мочевых катетеров. Клинический опыт использования вориконазола для лечения инфекций мочевых путей является недостаточным.

Ключевые моменты

Грибковые ИМП поражают, главным образом, пациентов с обструкциями мочевых путей или установленными катетерами, или пациентов с иммунодефицитом (сахарный диабет).

Грибковые ИМП подозревают у пациентов с риском развития или с кандидемией, у которых есть имеют клинические или лабораторные признаки, соответствующие ИМП.

Следует назначать противогрибковую медикаментозную терапию, если пациентам будут проводить урологические манипуляции, или больным с наличием симптомов, нейтропении или почечных аллотрансплантатов.

ФЛУКОНАЗОЛ 150МГ. №1 КАПС. /ПРОИЗВОДСТВО МЕДИКАМЕНТОВ/ отзывы

Описание товара ФЛУКОНАЗОЛ 150МГ. №1 КАПС. /ПРОИЗВОДСТВО МЕДИКАМЕНТОВ/:

Активное вещество: левофлоксацин (в виде левофлоксацина гемигадрата) -250.0 мг или 500,0 мг. Вспомогательные веществе: кросповидон - 14,0 мг или 28,0 мг, магьмя стеарат - 3,9 мг или 7,8 и натрия лаурилсупьфаг - 5,0 мг или 10,0 мг, повидон - 15.0 мг или 30,0 мг .целлюлоза микрокристаллическая - 98,2 мг или 196,4 и кремния диоксид коллоидный (аэросил) - 3,9 мг или 7,8 мг Состав оболочки: Опадрай II (серия 85): (поливиниловый стилет частично гцдропизованный, титана диоксид Е 171, макро гол-3350, тальк, краситель железа оксид желтый Е172, краситель железа оксид красный Е172) - 20,0 мг или40,0мг Описание: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой розовато-кремового цвета, продолговатые, двояковыпуклые с риской на одной стороне. На поперечном разрезе видны два слоя.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Противомипробный препарат широкого спектра действия из группы фгорхинолонов, лево вращающий изомер офпоксацина. Левофлоксацин блокирует ДНК-гиразу (топоизмеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах Левофлоксацин активен в отношении большинства штаммов микроорганизмов как в условиях in vitro так и in vivo. In vivo эффективен в отношении Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Viridans group streptococci, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter sakazakii, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Legionella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Acinetobacter anitratus, Adnetobacter baumannii, Adnetobacter calcoaceticus, Bordetella pertussis, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providenda rettgeri, Providencia stuartii, Serratia marcescens, Clostridium perfringens. In vitro: Чувствительные микроорганизмы (МПК4 мг/л): Аэробные грам по ложи тельные микроорганизмы: Corynebacterium urealiticum, Corynebaderium xerosis, Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis (метициллин-резистентные штаммы),Staphylococcus haemolyticus (метициллин-резистентные штаммы). Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Burkholderia cepada, Campilobaderjejuni, Campilobacter coli. Анаэробные микроорганизмы: Baderoides thetaiotaomicmn, Baderoides vulgatus, Baderoides ovaius, Prevotella spp., Porphyromonaa spp. К л евофпоксацину устойчивы (МПК>_8 мг/л): Аэробные грам по ложи тельные микроорганизмы: Corynebacterium jeikeium, Staphylococcus aureus (метициллин-резистентные штаммы), Staphylococcus spp. (коагулазонегативные метициллин-резистентные штаммы). Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Alcaligenesxylosoxidans. Другие микроорганизмы: Mycobaderium avium.

После приема внутрь левофлоксацин быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечно го тракта. Прием пищи мало влияет на скорость и полноту абсорбции. Биодоступность 500 мг левофлоксацина составляет 100%. При разовой дозе 500 мг левофлоксацина максимальная концентрация (Стах) в плазме крови составляет 5,2-6,9 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации (ТСтах) - 1,3 ч, период полувыведения (T^) - 6-8 ч. Связь с белками плазмы - 30-40%. Хорошо проникает в органы и ткани: легкие, слизистую оболочку бронхов, мокроту, органы мочевыделительной системы, костную ткань, спинно-мозговую жидкость, предстательную железу, полиморфноядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги. В печени небольшая часть окисляется и/или дезацетилируется. Выводится из организма преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Около 87% от дозы выводится почками в неизмененном виде в течение 48 часов, менее 4% выводится через кишечнике течение 72ч

Инфекционно-воспалитепьные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:

- обострение хронического бронхита

- осложненные инфекции почек и мочевыводящих путей (включая пиелонефрит)

- неосложненные инфекции мочевыводящихпутей

- инфекции кожных покровов и мягких тканей

- для комплексного лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза

- гиперчувствительность к левофлоксацину или к другим хинолонам

- поражения сухожилий при ранее проводившемся лечении хинолонами

-детский и подростковый возраст (до 18 лет)

- беременность и период лактации.

Иногда:зуд и покраснение кожи. Редко: крапивница, бронхоспазм, удушье. Очень редко: отеки кожи и слизистых оболочек (например, в области лица и гортани), анафилактический шок аллергический пневмонит васкулит. В отдельных случаях: синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) и экссудативная многоформная эритема.

Со стороны пищеварительной системы: Часто: тошнота, диарея, повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT). Иногда: потеря аппетита, рвота, боли в животе, нарушения пищеварения. Редко: повышение уровня билирубина в сыворотке крови, диарея с кровью, (в очень редких случаях может являться признаком воспаления ки ш еч н и ка и псевдо мембранозного кол ита), дисбактериоз. Очень редко гепатит.

Со стороны обмана веществ: Очень редко: гипогликемия (проявляющаяся резким повышением аппетита, нервозностью, испариной, дрожью). Опыт применения других хи нол о нов свидетельствует о том, что они способны вызывать обострение порфирии, в отдельных случаях подобный эффект не исключается и при применении левофлоксацина.

Со стороны иентоальной нервной системы и периферической нервной системы: Иногда: головная боль, головокружение и/ипи оцепенение, сонливость, нарушения сна. Редко: депрессия, беспокойство, психотические реакции (например, галлюцинации), парестезии в кистях рук, дрожь, возбуаденное состояние, судорога и спутанность сознания. Очень редко: нарушения зрения и слуха, нарушения вкусовой чувствительности и обоняния, понижение тактильной чувствительности.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: Редко: тахикардия, снижение артериального давления. Очень редко: сосудистый коллапс. В отдельных случаях: удлинение интервала QT.

Со стороны Рпорно-двигатэльного аппарата: Редко: поражения сухожилий (включая тендинит), суставные и мышечные боли. Очень редко: разрыв сухожилий (например, сухожилия Ахиллова может наблюдаться в течение 48 часов после начала лечения и может носить двусторонний характер) артралгия, миапгия, мышечная слабость, имеющая особое значение для больных с бульбарным синдромом. В отдельных случаях: поражения мышц (рабдомиолиз).

Со стороны мочввыделитвпьной системы: Редко: повышение уровня креатинина в сыворотке крови. Очень редко: нарушение функции почек вплоть до острой почечной недостаточности, интерстициальный нефрит.

Со стороны органов кроветворения: Иногда: эозинофилия, лейкопения. Редко: нейтропения тромбоцитопения, геморрагии. Очень редко: агранулоцитоз. В отдельных случаях: гемолитическая анемия пан цитопения. Прочее Иногда:астения. Очень редко: развитие суперинфекций, лихорадка, фотосенсибилизация.

Хинолоны могут усиливать способность препаратов (в том числе нестероидных противовоспалительных средств, теофилпина) понижать порог судорожной готовности. Действие левофлоксацина значительно уменьшается при одновременном применении с сукральфатом, магний- или алюминий содержащими антацидными средствами, а также с солями железа (интервал между приемом левофлоксацина и этих лекарственных средств должен составлять не менее 2 ч). С кальция карбонатом взаимодействия не выявлено. Выведение (почечный клиренс) левофлоксацина слегка замедляется под действием циметидина и пробеницида, что практически не имеет клинического значения. Левофлоксацин незначительно увеличивает период полувы веден ия(Т1й) циклоспорина из плазмы крови. Одновременный прием с глюкокортикостероидами повышает риск разрыва сухожилий.

Внутрь, перед едой или между приемами пищи. Таблетки не разжевывать и запивать достаточным количеством жидкости (от 0,5 до 1 стакана). Дозы определяются характером и тяжестью инфекции, а также чувствительностью предполагаемого возбудителя. Больным с нормальной или умеренно сниженной функцией почек (клиренс креатинина > 50 мл/мин) рекомендуется следующий режим дозирования препарата: Синусит: по 500 мг 1 раз в день. Продолжительность лечения - 10-14 дней. Обострение хронического бронхита: по 250 мг или по 500 мг 1 раз в день. Продолжительность лечения - 7-10 дней. Внвбольничная пневмония: по 500 мг 1-2 раза в день. Продолжительность лечения-7-14 дней. Неосложнвнные инфекции мочевыводящих путей: по 250 мг 1 раз в день. Продолжительность лечения- Здня. Простатит по 500 мг - 1 раз в день. Продолжительность лечения - 28 дней. Осложненные инфекции мочевыводящих путей, включая пиелонефрит по 250 мг 1 раз в день. Продолжительность лечения - 7-10 дней. Инфекции кожи и мягких тканей: по 250 мг 1 раз в день или по 500 мг 1-2 раза в день. Продолжительность лечения - 7-14 дней. Интраабдоминальная инфекция: по 500 мг 1 раз в день. Продолжительность лечения - 7-14 дней (в комбинации с антибактериальными препаратами действующими на анаэробную флору). Комплексное лечение лекарственно-устойчивых форм туберкулеза: по 500 мг 1-2 раза в день. Продолжительность лечения - до 3-х месяцев. Режим дозирования у больных с нарушенной функцией почек: После гемодиализа или постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАП Д) н е требуется вводе н ия допоп нител ьных доз. При нарушении функции печени не требуется специального подбора доз, поскольку Флорацид® метаболизмруется в печени лишь в крайне незначительной степени. Для пациентов пожилого возраста не требуется изменения режима дозирования, за исключением случаев низкого клиренса креатинина. Как и при применении других антибиотиков, лечение препаратом Флорацид® рекомендуется продолжать в течение минимум 48-72 ч после нормализации температуры тела или после достоверной эрадикации возбудителя. Если пропущен прием препарата, следует как можно скорее возобновить прием и далее продолжать принимать Флорацид® по рекомендуемой схеме.

Симптомы: спутанность сознания, головокружение, нарушения сознания и приступы судорог по типу эпиприпадков, тошнота, эрозивные поражения слизистых оболочек, удлинение интервала QT.

Лечение: симптоматическое. Левофлоксацин не выводится путем диализа. Специфического антидота не существует

При назначении препарата Флорацид® пациентам пожилого возраста следует иметь в виду, что больные этой группы часто имеют нарушения функции почек. При тяжелом воспалении легких, вызванном пневмококком, Флорацид® может быть недостаточно эффективным. Госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa, могут потребовать комбинированного лечения. Во время лечения препаратом Флорацид® возможно развитие приступа судорог у пациентов с предшествующим поражением головного мозга, обусловленным, например, инсультом или тяжелой травмой. ? Несмотря на то, что фотосенсибилизация отмечается при применении препарата Флорацид® очень редко, во избежание ее развития больным следует избегать пребывания на солнце или ультрафиолетового облучения. При подозрении на псевдомембранозный копит следует немедленно отменить Флорацид® и начать соответствующее лечение. В таких случаях нельзя применять лекарственные средства, угнетающие моторику кишечника. У пациентов пожилого возраста при применении препарата Флорацид® вероятность развития тендинита увеличивается. При применении глюкокортикостероидов повышается риск разрыва сухожилий. При подозрении на тендинит следует немедленно отменить Флорацид® и начать соответствующее лечение, обеспечив состояние покоя в области поражения. При одновременном использовании антагонистов витамина К необходим контроль за свертывающей системой крови. У пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возможен гемолиз.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 и 500 мг. 5 или 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольга алюминиевой печатной лакированной. 1 контурную ячейковую упаковку вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона

В защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.

2 года. Не использовать после истечения срока годности.