Если положительный igg на болезнь лайма

Тест выявляет титр антител IgG против бактерии Borrelia burgdorferi, которая вызывает клещевой боррелиоз (болезнь Лайма).

Антитела класса IgG к Borrelia burgdorferi, иммуноглобулины класса G к возбудителю боррелиоза (болезни Лайма, клещевого боррелиоза, лайм-боррелиоза).

Anti-Borrelia burgdorferi IgG, Borrelia burgdorferi antibodies (IgG), Lyme Disease antibodies (IgG).

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Этот тест выявляет антитела к Borrelia burgdorferi, которые вырабатываются организмом в ответ на заражение. То есть их наличие означает, что человек был инфицирован этими бактериями.

B. burgdorferi относится к группе спирохет и вызывает клещевой боррелиоз (болезнь Лайма).

Человек заражается, если его укусил клещ, который сам был инфицирован B. burgdorferi.

Иксодовые клещи, переносчики боррелиоза, очень распространены, в умеренном поясе Северного полушария они встречаются повсеместно. Чаще всего заражение людей происходит в период активности клещей – весной и летом.

Инкубационный период боррелиоза составляет несколько недель. На ранних стадиях могут наблюдаться следующие симптомы: усталость, озноб, головные боли. Также при боррелиозе иногда возникает характерная сыпь – мигрирующая эритема (кольцевидное покраснение кожи, которое постепенно расширяется). Если болезнь не лечить, то возможны серьезные проблемы: боль в суставах, менингит, онемение конечностей, паралич лицевого нерва, расстройства памяти и (в редких случаях) поражения глаз и сердца. Терапия болезни, как правило, эффективна.

При инфицировании лимфоциты человека начинают вырабатывать антитела – специальные белки (иммуноглобулины), которые должны нейтрализовать бактерии. Первыми в крови появляются иммуноглобулины M (IgM), но постепенно их концентрация уменьшается. Через некоторое время возникают антитела другого типа – иммуноглобулины G (IgG). Их можно выявить через несколько недель после инфицирования, а максимального уровня они достигают через 4-6 месяцев. Таким образом, антитела IgM указывают на недавнее заражение, а иммуноглобулины G подходят для более поздней диагностики.

Количество антител выражают в виде титра. Титр – это максимальное разбавление раствора, при котором в нем еще обнаруживаются антитела. Например, титр 1:16 означает, что, если сыворотку крови разбавить в 16 раз, в ней еще можно обнаружить антитела (а если разбавить сильнее – антитела уже не детектируются).

Титр называют высоким (например, 1:612) или низким (например, 1:4), конкретное его значение зависит от чувствительности метода.

Высокий титр с большей вероятностью указывает на заболевание, которое протекает в настоящее время (а не то, которое было в прошлом). Важно помнить, что титр не пропорционален тяжести заболевания, ведь речь идет не о количестве бактерий, а о количестве антител против них.

Выявление антител рекомендуется проводить в два этапа. Первый шаг – это измерение титра антител IgM и IgG. Если результат положительный или неоднозначный, то нужно сдать еще один анализ – иммуноблот.

Для чего используется исследование?

• Чтобы установить, был ли человек инфицирован бактериями Borrelia burgdorferi. Это позволяет подтвердить диагноз "клещевой боррелиоз".
• Чтобы контролировать эффективность лечения.

Когда назначается исследование?

Тест назначается при симптомах клещевого боррелиоза. На ранних стадиях могут отмечаться:

• мигрирующая эритема,
• повышенная температура, озноб,
• головная боль,
• быстрая утомляемость,
• тошнота.

Дополнительным показанием к анализу является укус клеща (за несколько дней или недель до появления первых симптомов). В ряде случаев даже удается проверить на B. burgdorferi самого клеща. Если результат положителен (т. е. клещ является переносчиком боррелиоза), то укушенному человеку следует сдать анализ самому (обнаружить антитела можно будет через несколько недель).

Симптомы боррелиоза на более поздних стадиях:

• периодическая боль в суставах, костях и мышцах,
• менингит,
• паралич лицевого нерва,
• онемение конечностей,
• расстройства памяти,
• поражения глаз и сердца (в редких случаях).

Кроме того, анализ назначается при необходимости убедиться в успешности лечения.

Что означают результаты?

КП (коэффициент позитивности): 0 - 0,89.

• Боррелиоза нет. Инфекция отсутствует.
• Недавняя инфекция. Если заражение произошло недавно, то уровень антител может быть еще слишком низким, так что его не удалось обнаружить. При серьезном подозрении на боррелиоз необходимо провести дополнительные исследования.

• Боррелиоз. Возможное наличие инфекции B. burgdorferi в данный момент.
• Боррелиоз в прошлом. Вероятно, у человека в настоящее время нет клещевого боррелиоза. Однако он перенес это заболевание когда-то в прошлом, и с тех пор в крови сохранились антитела против B. burgdorferi.

Высокий титр антител указывает на первый вариант (т. е. подтверждает диагноз "боррелиоз"). Низкий титр характерен для боррелиоза в прошлом.

Определение титра IgG обычно используют в комплексе с другими тестами на антитела. Интерпретировать результаты следует в совокупности.

Результат теста

Интерпретация

Borrelia burgdorferi, титр IgM

Borrelia burgdorferi, титр IgG

Borrelia burgdorferi, иммуноблот (IgM и IgG)

Исследование предназначено для качественного определения антител к антигенам боррелий в сыворотке крови человека для диагностики клещевого боррелиоза (болезни Лайма) и ассоциированных заболеваний: хронической мигрирующей эритемы, доброкачественного кожного лимфаденоза, атрофического хронического акродерматита, артрита, кардита, лимфоцитарного менингорадикулоневрита, нейроборрелиоза. Первыми в крови появляются иммуноглобулины M (IgM). Они выявляются через 2-3 недели после укуса клеща, достигая максимума через 6 недель, затем их уровень постепенно снижается в течение нескольких месяцев и даже лет. Исследование антител IgM оптимально проводить для диагностики недавнего заражения (в течение 1-2 месяцев после первых симптомов).

Антитела класса IgM к Borrelia burgdorferi (вестерн-блот), иммуноглобулины класса M к возбудителю боррелиоза (болезни Лайма, клещевого боррелиоза, лайм-боррелиоза).

Синонимы английские

Lyme Disease Antibody (IgM), Western Blot.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Тест выявляет антитела к Borrelia burgdorferi. Эта бактерия относится к группе спирохет и вызывает у человека клещевой боррелиоз (болезнь Лайма).

Человек заражается, если его укусил клещ, который сам был инфицирован B. burgdorferi. Иксодовые клещи, переносчики боррелиоза, – это самая распространенная группа клещей, в умеренном поясе Северного полушария они встречаются повсеместно. Чаще всего заражение людей происходит в период активности клещей – весной и летом.

Инкубационный период боррелиоза составляет несколько недель. На ранних стадиях могут наблюдаться следующие симптомы: усталость, озноб, головные боли. Также при боррелиозе иногда возникает характерная сыпь – мигрирующая эритема (кольцевидное покраснение кожи, которое постепенно расширяется). Если болезнь не лечить, то могут возникнуть серьезные проблемы: боль в суставах, менингит, онемение конечностей, паралич лицевого нерва, расстройства памяти и (в редких случаях) поражения глаз и сердца. Лечение болезни, как правило, эффективно.

При инфицировании лимфоциты человека начинают вырабатывать антитела – специальные белки (иммуноглобулины), которые должны нейтрализовать бактерии. Иммуноглобулины M (IgM) появляются в крови первыми, через несколько дней после заражения. Однако выявить их удается обычно на более поздних сроках (через 2-3 недели). Примерно через 6 недель концентрация IgM достигает максимума и затем постепенно уменьшается (в течение нескольких месяцев и даже лет).

Антитела другого типа – иммуноглобулины G (IgG) – появляются обычно немного позже и сохраняются в крови дольше. Однако и IgG, и IgM могут присутствовать у человека, который уже выздоровел.

Таким образом, антитела IgM лучше всего подходят для диагностики недавнего заражения (тест на них имеет смысл в течение 1-2 месяцев после первых симптомов).

Анализ на антитела рекомендуется проводить в два этапа. Первый шаг – это определение титра антител IgM и IgG (обычно с помощью ИФА). Второй шаг – белковый иммуноблот (вестерн-блотинг).

Если с помощью ИФА получен отрицательный результат, то его не проверяют, считая достоверным. Если же результат ИФА был положительный или неточный, то тест проводят еще и с помощью иммуноблота. Иммуноблот более специфичен, чем ИФА, и позволяет отсечь некоторые ложноположительные результаты. Исследование обладает высокой специфичностью (98 %) и чувствительностью (95 %), является более точным по сравнению с ИФА, при тестировании используется рекомбинантный высокоиммуногенный белок VlsE, выделенный из Borrelia burgdorferi, обладающий наибольшей чувствительностью по сравнению с другими антигенами для выявления IgG.

При проведении иммуноблота выявляются антитела к нескольким разным белкам B. burgdorferi. Результат этого теста – качественный, то есть он должен быть однозначным: либо антитела есть, либо их нет. Однако распространена ситуация, когда некоторые белки связались с антителами, а некоторые нет. В таком случае интерпретация результатов исследования зависит от того, какую именно тест-систему используют в диагностической лаборатории. Дело в том, что набор белков для иммуноблота может быть разным. Поэтому каждая фирма-производитель предлагает свои критерии оценки (например, результат считается положительным, если 2 из 3 важнейших белков связались с антителами). Поэтому интерпретацию результатов теста проводят сотрудники диагностической лаборатории, которые знают, какую именно методику использовать, и они же делают окончательный вывод, заражен ли пациент боррелиозом.

Для чего используется исследование?

• Чтобы проверить положительный результат ИФА (или др. серологических методов) для подтверждения диагноза "клещевой боррелиоз".

Когда назначается исследование?

• Когда первый тест (обычно ИФА) выявил антитела против B. burgdorferi;
• когда результаты первого теста (ИФА) были неоднозначные (например, титр антител был очень низким);
• при симптомах клещевого боррелиоза: мигрирующая эритема, повышенная температура, озноб, головная боль, тошнота, повышенная утомляемость, периодическая боль в суставах, костях и мышцах, менингит, паралич лицевого нерва, онемение конечностей, расстройства памяти, поражения глаз и сердца (в редких случаях);
• для оценки эффективности лечения клещевого боррелиоза.

* Перед анализом после укуса клеща должно пройти более 2 недель.

Клещевой вирусный менингоэнцефалит может протекать в особо тяжелых формах, вплоть до летального исхода. На первой стадии развития болезни он схож с другими опасными заболеваниями, такими как клещевой боррелиоз, острый полиомиелит, серозный менингит, сыпной тиф, японский комариный энцефалит. Поэтому крайне важна ранняя дифференциальная диагностика, позволяющая однозначно установить истинную причину нарастающих симптомов. Необходимость дифференцировать вирусный энцефалит и боррелиоз объясняется также тем, что эти два заболевания характерны для одних и тех же регионов и возникают они после присасывания клеща в весенне-летний период.

Если при нахождении в эндемичном регионе вы обнаружили на теле клеща, следует незамедлительно провести лабораторные исследования биоматериала, а в случае положительного результата — принять экстренные меры в ближайшие 4 суток после укуса насекомого, обратившись к инфекционисту или терапевту. В нашем обзоре мы рассмотрим, какие методы диагностики существуют и какие показатели анализов на энцефалит и боррелиоз являются сигналом к безотлагательным действиям.

Боррелиоз и энцефалит: что это и в каких случаях следует сдать анализ на наличие инфекции

Среди десятков заболеваний, переносчиками которых являются клещи, двумя — энцефалитом и боррелиозом (болезнью Лайма) — можно заразиться, не покидая территории России. Эти инфекционные болезни часто путают, а между тем, они совершенно разные. Клещевой энцефалит имеет вирусное происхождение, а клещевой боррелиоз — бактериальное. Оба заболевания поражают ЦНС, но болезнь Лайма — также суставы, кожный покров, сердечную мышцу. Энцефалит протекает преимущественно в острой форме, боррелиоз склонен к хронизации. Энцефалит оставляет устойчивый и продолжительный иммунитет, болезнь Лайма вызывает замедленный иммунный ответ с каскадным развитием аутоиммунных реакций, поэтому следующее заражение боррелиозом возможно уже спустя 7 лет. По мере развития каждая болезнь приобретает собственные ярко-выраженные симптомы.

По мере развития вируса происходят постепенные, зачастую необратимые изменения в сосудах и оболочках мозга. Первые две недели болезнь протекает бессимптомно. К 3-й неделе появляются высокая температура, головная и мышечная боль, тошнота, отсутствие аппетита. У четверти заболевших эти симптомы возникают еще позднее, спустя месяц после заражения. С течением времени боли усиливаются. Появляются судороги, паралич конечностей, дезориентация, потеря сознания, кома. При отсутствии помощи — летальный исход.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов, различают несколько форм течения клещевого энцефалита. Наиболее тяжелые, очаговые, формы чаще встречаются на территории Дальнего Востока, наиболее легкие, неочаговые, формы превалируют в центрально-европейской части России (см. табл. 1).

Таблица 1 . Клинические формы течения клещевого энцефалита

Клиническая форма	Тяжесть	Течение	Прогноз
Неочаговые формы
•Стертая	Легкая форма	Острое	Полное выздоровление
•Лихорадочная	Средней степени		Выздоровление с неврологическим дефицитом
•Менингеальная	Тяжелая форма
Очаговые формы
•Энцефалитическая	Средней степени	Острое	Полное выздоровление
•Менингоэнцефалитическая		Первично-хроническое	Выздоровление с неврологическим дефицитом
•Полиоэнцефалитическая	Тяжелая форма	Вторично-хроническое
•Полиомиелитическая		Стабильное	Хронизация
•Полиоэнцефаломиелитическая		Прогредиентное (с нарастанием симптоматики)	Летальный исход
•Полирадикулоневритическая

Через месяц появляются признаки поражения нервной системы: дефекты речи, частичный паралич конечностей, перепады в настроении. У некоторых больных развивается менингит, нарушаются сердечные ритмы. Если болезнь оставить без внимания, через год начнет прогрессировать потеря слуха, артрит, невралгия, сильная затрудненность речи, потеря ориентации в пространстве.

Боррелиоз хорошо лечится, и главное в этом деле — не допустить перехода заболевания в диссеминированную (распространенную, рассеянную) или хроническую стадию (см. табл. 2). Больному назначают антибиотики на протяжении 2–4 недель, своевременный прием которых практически гарантирует полное выздоровление.

Таблица 2 . Клинические стадии и формы болезни Лайма

Ключевые слова: лайм БЛ клещевой боррелиоз иксодовый клещ иксодовый боррелиоз кровь

Антитела к возбудителю боррелиоза IgG в крови (Клещевой системный боррелиоз или болезнь Лайма) - показатель инфицированности спирохетой Borrelia burgdorferi после укуса клещом. Основные показания к применению: подтверждение диагноза болезни Лайма (боррелиоза), клиническая картина сходная с боррелиозом (лихорадка, эритематозная мигрирующая сыпь, симптомы асептического менингита, неврологические нарушения, артриты неясной этиологии и другие).

Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз) - рецидивирующая трансмиссивная инфекция, вызванная спирохетой Borrelia burgdorferi. Заболевание протекает стадийно. К ранним проявлениям относятся: головная боль, жар, усталость, характерное кольцевидное покраснение на коже (мигрирующая эритема). Первая стадия после укуса клеща развивается через несколько дней (до месяца) и протекает с лихорадкой и эритематозной мигрирующей сыпью, встречающейся у 60-80 % больных. Вторая стадия начинается через 4 недели и проявляется в 10 -15% случаев неврологической и кардиологической симптоматикой (периферическая невропатия, асептический менингит, боли в сердце, сердцебиение). Третья стадия (поздний период) развивается через полгода (и до нескольких лет) с признаками артрита у 10% больных.

Боррелиоз или болезнь Лайма названа по географическому расположению местности (г. Лайм, штат Коннектикут, США) в котором в 1975 г. впервые обнаружили заболевание. Заболевание встречается в Северной Америке, Китае, Японии, Австралии, а также в странах Восточной Европы, России, Молдавии, Прибалтике. Переносчиком являются клещи. Возбудитель инфекции - спирохета Borrelia burgdorferi. Источником инфекции являются многие виды диких и домашних животных (включая грызунов и птиц). Инфицированный человек не является источником инфекции для другого человека. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный - при укусе клеща. Основным переносчиком инфекции на европейской территории являются клещи Ixodes ricinus и Ixodes persulcarus. Эти клещи ( в зависимости от региона) могут быть и переносчиками другого заболевания - энцефалита клещевого дальневосточного (весенне-летний энцефалит), который вызывается РНК-содержащим вирусом из семейства Togaviridae Flavivirus.
В США основным переносчиком спирохеты Borrelia burgdorferi является клещ Ixodes dammini. Инкубационный период занимает от 2-х до 32 дней. Начальный этап болезни, длящийся до 4-5 недель характеризуется лихорадкой, недомоганием и мышечными болями. На месте укуса клеща развивается, увеличивающаяся в размерах, эритема (в среднем через 7 дней).

Антитела класса IgМ выявляются в крови, как правило, через 2-4 недели и возвращаются к норме в течение 6 месяцев. В ряде случаев антитела IgМ выявляются в течение более продолжительного периода или в конце заболевания, что говорит о инфицированности и неэффективности лечения.
Содержание антител класса IgG увеличивается в крови через 4-6 недель после появления эритемы. Повышенное содержание антител может оставаться в течение нескольких месяцев и лет. Разовое определение антител IgG не имеет существенного диагностического значения, так как может указывать на ранее перенесенную инфекцию. Диагностическое значение имеет определение парных сывороток взятых с интервалом 4-6 недель. Уменьшение содержания антител является показателем выздоровления. На втором этапе, длящимся от 2-й до 22-й недели возможно развитие неврологических симптомов - радикулоневриты, серозный менингит, невриты черепных нервов. Возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся миокардитом, перикардитом, нарушением предсердно-желудочковой проводимости. На поздних этапах, начиная с 6-й недели могут развиться суставные и кожные проявления болезни. Ложноположительные результаты (высокие значения) при определении антител класса IgG в ряде случаев могут быть получены при инфицировании человека сифилисом (антитела к спирохетам) и возвратному тифу.

Что страшнее, жить в неведении и подозревать, или сдать анализы, и развеять сомнения? Несомненно, анализ крови на боррелиоз специфичен, но для людей, проживающих в эндемичных данному заболеванию районах жизненно необходим! Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) или клещевой энцефалит серьезное заболевание, требующего незамедлительного лечения. А как лечить, если не знаешь что?

Как понять, что необходима диагностика?

Как и у любой болезни у боррелиоза имеется ряд симптомов, согласно которым можно сделать вывод о необходимости провести анализ на боррелиоз. Несомненно, факт посещения леса в эндемичном районе не является основанием для визита к врачу, а вот факт снятия с тела клеща либо его укус вполне. Кроме того, бывает так, что человек не чувствует укуса и он может пройти незаметно. В такой ситуации необходимо обращать внимание на наличие симптомов, и бить тревогу необходимо как можно раньше.

мигрирующая эритема (покраснение в месте укуса);

повышение температуры до 40°;

Обычно, данные проявления начинают приносить человеку беспокойства через несколько дней после укуса клеща, а непосредственно увеличение вредоносной инфекции в организме начинается через 1,5-2 недели. По этой причине анализ крови на энцефалит и боррелиоз в первые 10 дней после укуса не будет информативным.

В лучшем случае в крови будет обнаружено крайне малое содержание боррелий и анализ придется пересдавать повторно через 2 недели.

Боррелий – род бактерий семейства спирохет, представители данного рода являются возбудителями боррелиоза.

Что сдавать, где и почем?

Как правило, такая процедура, как анализ на энцефалит или боррелиоз подразумевает под собой взятие крови из вены. Обычно большая часть потенциальных больных спокойно переносит подобную процедуру. После взятия крови больному на место забора накладывают спиртовой тампон, который необходимо держать на месте прокола до полной остановки крови (в среднем 3-5 минут).

Помимо забора крови у человека, врачам, для постановки диагноза требуется изучение непосредственно самого клеща. Данная процедура проводится в специализированных учреждениях, но обычно сложность вызывает доставка клеща на анализ, после того как он был обнаружен и снят с человека, так как укушенный человек забывает о том, что клещ может быть полезным при изучении.

Сдать анализ на энцефалит можно в любой поликлинике, но желательно, чтобы учреждение помимо энцефалита определяло и наличие боррелиоза, так как зачастую клещ является носителем двух заболеваний.

Цена на проведение такого исследования колеблется в районе 500-1500 рублей и напрямую зависит от времени готовности результатов, и клиники. Если анализ берется сразу на два заболевания, то цена может достигать 2 тыс. рублей.

Анализы на боррелиоз не имеют жестких требований в подготовке, но существует несколько рекомендаций, выполнение которых позволит повысить точность результата.

Так, потенциальному больному не рекомендуется употребление пищи за 8-9 часов до процедуры. Так как кровь сдается натощак, крайний прием пищи должен быть вечером. Алкоголь желательно не употреблять за сутки до сдачи крови, а вот курить можно, но за полчаса до забора материала желательно воздержаться от этой пагубной привычки.

Кроме того, для определения наличия заболевания анализа крови может быть недостаточно. В таком случае возможен анализ по методу ПЦР (забор спинномозговой жидкости). Однако у него имеются противопоказания и не всем пациентам допустимо его делать.

Процедура забора спинномозговой жидкости проста, но достаточно болезненна. Получение жидкости происходит в стерильном помещении, так как попадание малейшей инфекции в спинной мозг будет иметь плачевные последствия для человека.

Данный анализ будет боле информативен, так как биоматериал помещается в специальную емкость, где происходит выращивание инфекции (если она имеется).

Когда результат и что он означает?

Как правило, анализ на энцефалит и боррелиоз подготавливается в течение суток, и до вечера пациент получает заключение с результатами, но ведь их еще необходимо расшифровать, что может сделать любой инфекционист.

Но ничего сложного в обилии цифр нет, поэтому предварительную расшифровку можно сделать самостоятельно.

Анализы на боррелиоз могут иметь в заключении несколько вариантов, а именно несколько значений содержания антител IgM и IgG.

В частности, отрицательные антитела IgM и IgG свидетельствуют об отсутствии инфекции в организме. Положительный IgG и отрицательный IgM говорит о наличии заболевания в хронической стадии, как правило, лечение не требуется.

Отрицательный IgG и положительный IgM говорит об острой стадии болезни, а положительные антитела IgM и IgG об обострении. В данных случаях лечение необходимо.

Таким образом, анализы на боррелиоз и энцефалит являются важной составляющей успешного лечения, тот факт, что их цена достаточно демократична делает их доступность максимальной, что в свою очередь снижает риск развития болезни у небогатых слоев населения.

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Материал адресован врачам: инфекционистам, терапевтам, педиатрам, общей практики, дерматовенерологам, лабораторной диагностики.

>> Игорь Карпов, заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор;

>> Никита Соловей, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат мед. наук;

>> Дмитрий Данилов, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат мед. наук;

>> Виктор Щерба, заведующий боксированным менингитным отделением Городской клинической инфекционной больницы Минска;

>> Людмила Анисько, врач лабораторной диагностики клинико-диагностической лаборатории Городской клинической инфекционной больницы Минска.

Этиология. Возбудитель БЛ — комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato (далее — B. burgdorferi s. l.), грамотрицательная бактерия порядка спирохет, представленная внутри вида группой генетически неоднородных микроорганизмов (геномовидов). На территории нашей страны чаще встречаются B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto и B. afzelii. Считается, что каждый геномовид боррелий тропен к определенным органам и системам на поздней стадии заболевания (например, B. burgdorferi sensu stricto обычно вызывает поздний Лайм-артрит, B. garinii — нейроборрелиоз, B. afzelii — хронический атрофический акродерматит), однако данная ассоциация не абсолютна.

Единственно возможными переносчиками БЛ являются иксодовые клещи, у нас — преимущественно лесной клещ (Ixodes ricinus). Каждая стадия его развития (яйцо-личинка — нимфа — взрослая особь) занимает в среднем 1 год. Инфекциозные (содержат боррелии) для человека — нимфы и взрослые особи. Первые очень малы, поэтому не все пациенты с развившейся клещевой инфекцией вспомнят факт присасывания клеща в рамках потенциального инкубационного периода заболевания: они могли просто не заметить членистоногое.

По данным ГИКБ Минска, в 2012–2014 годах 59% пациентов с лабораторно подтвержденными клещевыми инфекциями не указывали, что пострадали от укуса клеща. Поэтому важен поиск косвенных эпидемиологических предпосылок: работа на приусадебных участках, посещение леса или парка (в т. ч. в городе), пребывание на природе в регионах с высокой распространенностью БЛ, профессиональная деятельность на открытом воздухе и другие факторы, потенциально способствующие инфицированию.

Несмотря на то, что для иксодовых клещей на территории республики характерны два пика активности (в период ранней весны — середины лета и осенью), в последние годы первые присасывания переносчиков БЛ регистрировались уже зимой.

Клиническая картина. Стадии (ранняя локализованная, ранняя диссеминированная и поздняя), как правило, протекают одна за другой, реже отдельные проявления последующей стадии накладываются на сохраняющиеся признаки предыдущей. Инкубационный период — от 3 до 30 дней.

На первой (ранней локализованной) стадии возникает мигрирующая эритема — кольцевидное или сплошное пятно в месте присасывания клеща, всегда постепенно увеличивается в диаметре (кардинальный признак!), не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома и субъективными ощущениями. Примеры мигрирующих эритем представлены на снимках. Локализация может быть любой, но наиболее частая — на бедре, спине, плечах, в паховой, подмышечной и подколенной областях.

Примеры одиночных и множественных мигрирующих эритем.

Мигрирующая эритема — патогномоничный симптом БЛ, т. е. не требуется лабораторного подтверждения, абсолютно правомочны клинический диагноз и как можно более раннее назначение этиотропной терапии. Кроме того, первые антитела к возбудителю, которые можно обнаружить с использованием современных диагностических систем, появляются в среднем через 3–6 недель от момента инфицирования, и излишняя ориентация на их выявление при подозрении на раннюю локализованную стадию инфекции приводит к получению ложноотрицательных результатов, ошибкам в диагнозе, неназначению адекватной терапии и увеличению вследствие этого риска развития у пациента следующей стадии инфекции.

Длительная наблюдательная тактика за мигрирующей эритемой не оправдана. Если врач сомневается, является ли пятно мигрирующей эритемой, особенно когда пациент отрицает возможность присасывания клещей, он обводит контур маркером и повторно осматривает через 2–3 дня. Увеличение пятна однозначно подтверждает диагноз. В то же время для мигрирующей эритемы характерно самопроизвольное исчезновение спустя несколько недель даже без этиотропной терапии, но при этом высок риск перехода БЛ в следующие стадии. Поэтому длительно наблюдать за мигрирующей эритемой не стоит — при сохраняющихся сомнениях оптимально назначить антибактериальную терапию и оценить ее эффективность в динамике (диагностика ex juvantibus).

Более половины пациентов с мигрирующей эритемой отрицают присасывание клеща, что не позволяет отказаться от клинического диагноза.

Вторая (ранняя диссеминированная) стадия БЛ характеризуется поражением одновременно нескольких органов и систем (кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем), иногда появлением субфебрильной лихорадки и конституциональных симптомов. Стадия развивается, как правило, в сроки от 1 до 6 месяцев с момента попадания возбудителя в организм, чаще на 2–3-м месяце заболевания.

Видны множественные мигрирующие эритемы любой локализации (от 2–3 до нескольких десятков сплошных или кольцевидных увеличивающихся в диаметре пятен); возможна боррелиозная лимфоцитома (безболезненный синевато-красный узелок или бляшка на мочке или завитке ушной раковины, в области ареолы молочной железы).

Беспокоят артралгии преимущественно крупных суставов (классически — коленных, реже — тазобедренных, плечевых, локтевых) без объективно выявляемых признаков артрита. Диагностически значимы постоянно мигрирующий характер болей в суставах и их меняющаяся интенсивность в процессе заболевания.

Сердечно-сосудистая система поражается относительно редко: внезапно развиваются экстрасистолии и атриовентрикулярные блокады различной степени выраженности, реже — миокардиты и миоперикардиты. Данные состояния могут быть жизнеугрожающими, требовать имплантации электрокардиостимуляторов и интенсивной терапии.

Для раннего нейроборрелиоза типичны асептический менингит, радикулопатии, одно- или двусторонний неврит лицевого нерва, а также их сочетание (менингорадикулоневрит, или синдром Баниварта). Диагностика затруднительна из-за стертости клинической симптоматики и большого спектра дифференцируемых состояний со сходной клиникой (за исключением случаев двустороннего неврита лицевого нерва, чаще всего ассоциированного с нейроборрелиозом).

Особенности асептического менингита в ранней диссеминированной стадии БЛ — стертая флуктуирующая менингеальная симптоматика: периодические умеренно выраженные головные боли без лихорадки, тошноты, рвоты, почти всегда отсутствующие объективные менингеальные знаки.

Для изолированной боррелиозной радикулопатии характерны сильные жгучие боли в межлопаточной зоне спины, часто иррадиирущие в верхние и нижние конечности, область груди или живота. Более выражены у пожилых, усиливаются ночью и плохо отвечают на стандартную терапию НПВС. В случае диагностических сомнений пациента следует госпитализировать и предложить выполнить диагностическую люмбальную пункцию. При этом объективные изменения в ликворе (лимфоцитарный плейоцитоз, повышенный белок) характерны даже при изолированной радикулопатии или парезе лицевого нерва.

Третья (поздняя) стадия БЛ развивается не ранее 6 месяцев от момента инфицирования B. burgdorferi s. l. Как правило, страдает одна система: опорно-двигательный аппарат, нервная или кожа.

При вовлечении опорно-двигательного аппарата (Лайм-артрит) поражаются крупные суставы, чаще коленные; суставы опухшие, умеренно болезненные при попытке активных и пассивных движений, часто имеется значительный синовиальный выпот с превалированием лейкоцитов. Приступы Лайм-артрита длятся от пары недель до нескольких месяцев с периодами полной ремиссии между ними, иногда процесс может самопроизвольно разрешиться без этиотропной терапии. В то же время у части пациентов явления Лайм-артрита сохраняются месяцы и даже годы спустя после адекватной этиотропной терапии (антибиотик-рефрактерный Лайм-артрит), при этом комплекс лабораторно-инструментальных методов диагностики не подтверждает сохранение активной инфекции в организме. Сегодня доказано, что эти случаи обусловлены дизрегуляторным иммунным ответом макроорганизма, запускаемого перенесенной БЛ, из-за генетических и иммунологических особенностей пациента, а также из-за инфицирования высоковирулентными артритогенными вариантами боррелий.

Наиболее серьезные с клинических позиций поражения характерны для позднего нейроборрелиоза. Он протекает в виде рассеянного энцефаломиелита либо подострой Лайм-энцефалопатии, гораздо реже встречаются поражения периферической нервной системы в виде симметричных и асимметричных нейропатий, васкулит сосудов ЦНС и другие клинические проявления.

Для рассеянного энцефаломиелита боррелиозной этиологии характерны краниальные нейропатии (чаще VII–VIII черепные нервы), спастические парапарезы, атаксия, нарушения функции тазовых органов, когнитивная дисфункция. У части пациентов — патологические изменения на МРТ головного мозга, в ряде случаев имитирующие картину рассеянного склероза или другого демиелинизирующего поражения ЦНС. У всех с поздним нейроборрелиозом имеются положительные серологические реакции, а в цереброспинальной жидкости определяются специфические интратекальные антитела к B. burgdorferi s. l.

Признаки подострой Лайм-энцефалопатии: постепенно прогрессирующие интеллектуально-мнестические расстройства, астенизация, раздражительность или депрессия, нарушения поведения при отсутствии объективных неврологических отклонений и изменений на МРТ головного мозга. Механизм развития данного состояния окончательно неясен.

Высказывается ряд гипотез (дисбаланс провоспалительных и антивоспалительных цитокинов, гормональный дисбаланс, нарушение продукции нейромедиаторов и т. д.), а большинство авторов считает это проявлением субклинически протекающей БЛ иной локализации за пределами ЦНС. У всех пациентов с подострой Лайм-энцефалопатией результаты серологических исследований положительны и имеется клинический ответ на адекватную антибактериальную терапию.

Лабораторная диагностика. Наиболее полезными методами остаются серологические исследования (реакция непрямой иммунофлуоресценции — РНИФ, иммуноферментный анализ — ИФА, иммуноблоттинг — ИБ). Для их адекватного использования и интерпретации результатов важно представлять особенности гуморального иммунного ответа при БЛ.

В случае ранней диссеминированной стадии БЛ (за исключением множественных мигрирующих эритем) почти всегда имеет место продукция антител класса IgG в сыворотке крови, а при поражениях ЦНС — дополнительно специфических интратекальных антител в цереброспинальной жидкости. Обязательно есть IgG антитела в сыворотке крови при позднем боррелиозе и интратекальные антитела в случае позднего нейроборрелиоза. Следует помнить, что обнаружение только IgM без IgG к B. burgdorferi s. l. спустя 30 дней от момента появления клинической симптоматики, отличающейся от мигрирующей эритемы, расценивается как неспецифический ложноположительный результат. В эти сроки при наличии активной боррелиозной инфекции должны определяться IgG. Для подтверждения положительных результатов скрининговых тестов (РНИФ и ИФА) необходимо использовать ИБ, позволяющий находить антитела к отдельным специфическим протеинам клеточной стенки боррелий.

Только применение двухступенчатого подхода (ИФА + ИБ) обладает оптимальной на сегодня чувствительностью и специфичностью и рекомендовано как золотой стандарт и основной метод диагностики БЛ.

Не стоит забывать об определенном проценте серопозитивных по БЛ лиц в эндемичном регионе, у которых нет клинических проявлений заболевания. Такие не нуждаются в этиотропной терапии. По данным ряда авторов, на эндемичных по БЛ территориях антитела к B. burgdorferi s. l. обнаруживались у 5–25% здоровых субъектов, что может быть связано с развитием у них абортивной инфекции с появлением и последующим сохранением антител к боррелиям после контакта с возбудителем в отдаленном анамнезе.

ПЦР обладает низкой чувствительностью при исследовании большинства клинических образцов при БЛ (за исключением синовиальной жидкости при Лайм-артрите — чувствительность может достигать 85%).

Нежелательно использовать прямую детекцию антигена или ДНК B. burgdorferi s. l. непосредственно в клещах, снятых с пациентов. Во-первых, инфекция развивается только в 1 случае на 20–100 присасываний инфицированных клещей.

Позитивный результат означает инфицированность клеща, но не позволяет прогнозировать вероятность трансмиссии возбудителя. Во-вторых, нет убедительных исследований, оценивающих качество методов прямой детекции возбудителей в клеще, их чувствительность, специфичность и воспроизводимость. В-третьих, назначение постконтактной профилактики антибиотиком возможно только в ближайшие 72 часа от момента присасывания клеща, при этом результат исследования клеща на боррелии зачастую пациенты получают тогда, когда проведение профилактики уже неэффективно. В-четвертых, и это также подтверждает собственный опыт авторов, нередки случаи заболевания БЛ при отрицательном результате обследования клеща на боррелии. В итоге пациент не получает постконтактную профилактику, не наблюдает за местом присасывания клеща и не обращается к врачу даже при появлении клинических проявлений БЛ.

На схеме предложен алгоритм, который надо использовать для своевременной диагностики БЛ.

Особенности лечения и профилактика. На ранних стадиях БЛ (и других клещевых инфекций, которые также передаются иксодовыми клещами: гранулоцитарного анаплазмоза человека, риккетсиозов, клещевого боррелиоза, вызванного B. miyamatoi) наиболее эффективен доксициклин. Он предпочтителен для терапии мигрирующей эритемы у всех пациентов, кроме имеющих противопоказания (дети до 8 лет, беременные). Альтернатива — бета-лактамные антибиотики (амоксициллин, цефуроксима аксетил), при аллергии на них подходят средства третьей линии — макролиды (кларитромицин, азитромицин).

В случае ранней диссеминированной стадии БЛ доксициклин применяется при легких поражениях сердца, опорно-двигательного аппарата, изолированном неврите лицевого нерва, поражениях кожи. При серьезных проблемах с сердцем (миоперикардит, полная атриовентрикулярная блокада), артралгиях, не отвечающих на терапию доксициклином, патологии нервной системы назначают цефтриаксон внутривенно. Лексредством выбора на поздних стадиях БЛ до сих пор остается цефтриаксон внутривенно (внутримышечный путь введения не изучен в клинических исследованиях терапии БЛ и не может считаться адекватным).

Объединенные рекомендации по этиотропной терапии БЛ приведены в таблице.

Рекомендации по этиотропной терапии БЛ в зависимости от стадии заболевания и клинических проявлений

В отдельных исследованиях положительные результаты выявления IgM и IgG методом ИФА и ИБ отмечались у 8–44% пациентов даже спустя год после успешной антибактериальной терапии мигрирующей эритемы и полного клинического выздоровления. Поэтому нет необходимости в повторных серологических обследованиях после окончания курса: ни наличие антител, ни их количественное определение не коррелирует с эффективностью антибиотикотерапии, единственным критерием успеха которой является исчезновение объективных клинических признаков заболевания.

В эндемичных по БЛ регионах, к которым относится и Беларусь, рекомендовано использовать постконтактную химиопрофилактику после каждого эпизода присасывания клеща. Единственное эффективное средство антибиотикопрофилактики БЛ — доксициклин, принимаемый однократно внутрь в дозировке 200 мг в первые 72 часа от момента присасывания. Клиническая эффективность химиопрофилактики БЛ доксициклином достигает 87–95%, уменьшая вероятность развития заболевания в 11 раз. В то же время профилактический эффект доксициклина изучен только в сроки до первых 3 суток с момента предполагаемого попадания боррелий в организм человека, поэтому промедление с его использованием недопустимо.

В случае противопоказаний к приему доксициклина (дети до 8 лет, беременные) распространена рекомендация назначать амоксициллин в возрастной суточной дозировке в течение 5 дней, однако доказательных данных, оценивающих эффективность данного подхода, сегодня недостаточно.

Если химиопрофилактика БЛ в ближайшие 72 часа от момента присасывания клеща не проводилась, пациенту необходимо в течение 1 месяца наблюдать за пострадавшим местом и при появлении мигрирующей эритемы либо других клинических признаков заболевания своевременно обращаться к специалисту для назначения адекватной этиотропной терапии.

К другим методам профилактики БЛ относятся ношение закрытой одежды при посещении леса и лесопарка, работе на приусадебных участках, применение репеллентов, само- и взаимоосмотры.

Таким образом, БЛ характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, частым отсутствием анамнестических указаний на контакт с переносчиком, вариабельной результативностью различных методов лабораторного исследования на разных стадиях заболевания.

Может сочетаться с другими клещевыми инфекциями, что создает трудности для своевременной клинической диагностики.

Антибактериальные лексредства для терапии БЛ обладают высокой эффективностью при условии использования рекомендуемых режимов дозирования, путей введения и необходимых сроков антибиотикотерапии, а своевременное назначение доксициклина в случаях присасывания клеща может предотвратить развитие заболевания у большинства пациентов.

Медицинский вестник, 5 июля 2016