Эписклериты склериты кератиты иридоциклиты увеиты

Увеит - воспаление сосудистой оболочки глазного яблока. Анатомически сосудистую оболочку глазного яблока разделяют на радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку, расположенную позади ресничного тела и составляющую почти 2/3 сосудистой оболочки (фактически выстилает сетчатку снаружи). Кровоснабжение собственно сосудистой оболочки осуществляют в основном задние короткие ресничные артерии, а радужки и ресничного тела -передние и задние длинные ресничные артерии, т.е. кровоснабжение этих двух отделов происходит из разных источников, поэтому передний и задний отделы сосудистой оболочки обычно поражаются раздельно, что послужило причиной разделения увеитов на передние и задние. Частота - 0,3-0,5 случаев на 1 000 населения, примерно 40% случаев увеита возникает на фоне системного заболевания. Преобладающий пол: при переднем увейте, ассоциированном с наличием в крови Аг HLA-B27, мужчины заболевают чаще (2,5:1). Классификация - По локализации воспалительного процесса - Передний увеит (ирит, иридоциклит) - воспаление радужки и/или цилиарного тела - Задний увеит (хориоидит) - воспаление собственно сосудистой оболочки - Промежуточный увеит (периферический увеит) - вовлечение цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки - Диффузный увеит (иридоциклохориоидит) - поражение как заднего, так и переднего отделов сосудистой оболочки - По этиологии - экзогенные (при проникновении инфекции со стороны повреждённой роговицы, склеры, глазницы и т.д.) и эндогенные (гематогенный перенос инфекции, аутоиммунные механизмы) - По течению - острые, подострые, хронические (в т.ч. и рецидивирующие) - По характеру воспалительного процесса -серозные, гнойные, фибринозные, геморрагические и смешанные. Этиология - Вирусы, бактерии, простейшие, грибки - Иммунные факторы - предполагают участие аутоиммунного и иммунокомплексного механизмов при диффузных заболеваниях соединительной ткани - Идиопатические причины (примерно 25%). Генетические аспекты. В 50-70% выявляют Аг HLA-B27 (при анкилозирующем спондилите, болезни Райтера). Факторы риска - диффузные заболевания соединительной ткани, очаги хронической инфекции. Патоморфология - Передний увеит. В водянистой влаге передней камеры обнаруживают белок (в т.ч. фибрин), эритроциты в случае геморрагического характера воспаления, гной, пигмент. Также обнаруживают синехии (фиброзные сращения между радужкой и хрусталиком). Радужка отёчна, инфильтрирована. Возможно помутнение стекловидного тела вследствие образования соединительной ткани - Задний увеит. Отёк диска зрительного нерва, воспаление периваскулярной ткани сосудов сетчатки. Клиническая картина - Передний увеит (приблизительно 80% пациентов с увеитами) - Обычно острое начало, чаще всего - односторонний (95% в случае увеита, ассоциированного с наличием в крови HLA-B27) - Жалобы - снижение остроты зрения и боль в глазном яблоке, усиливающаяся при его пальпации - Перикорнеальная или смешанная инъекция, изменение цвета радужки (зеленоватого или ржавого цвета, рисунок нечёткий) - Сужение зрачка поражённого глаза, форма зрачка неправильная, реакция на свет нарушена - Наличие на эндотелии роговицы (со стороны передней камеры глаза) полиморфных преципитатов либо экссудата в передней камере (гипопион в случае гнойного характера экссудата, гифема в случае геморрагического), возможно возникновение задних спаек радужки (сращение задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика). В некоторых случаях спайки могут обусловить круговое сращение радужки и хрусталика, что приводит к заращению зрачка и повышению внутриглазного давления - развиваются вторичная глаукома и бомбаж радужки (выпячивание её в переднюю камеру глаза в виде валика) - Возможны проявления основного заболевания как в случае эндогенного, так и экзогенного происхождения увеита. - Задний увеит. Ввиду близкого прилегания сетчатки и частого вовлечения её в воспалительный процесс на практике применяют термин хориоретиншп - Начало обычно незаметное - Снижение остроты зрения - Жалобы - появление фотопсий (вспышек перед глазами), метаморфопсий (искажения формы предметов), гемералопии (нечёткость зрения при плохом освещении) при периферической локализации процесса - При исследовании полей зрения - скотомы различных размеров (этот метод исследования не требует участия квалифицированного офтальмолога, но позволяет заподозрить хориоидит) - Характерно отсутствие болевых ощущений, что значительно затрудняет диагностику. - Промежуточный увеит - воспалительная инфильтрация стекловидного тела, экссудация и формирование мембран, частично покрывающих цилиарное тело. Симптоматика напоминает таковую при заднем увейте. Лабораторные исследования неспецифичны (заболевание полиэтиологично). Чаще обнаруживают признаки основного заболевания (наиболее информативны лабораторные показатели при коллагенозах). Специальные исследования - Биомикроскопия при переднем увейте - отёк, изменение цвета радужки, наличие преципитатов на задней поверхности роговицы или экссудата в передней камере глаза, задние спайки радужки - Офтальмоскопия при заднем увейте -помутнения в стекловидном теле, сероватые или желтоватые очаги различной формы и размеров с отёком и гиперемией вокруг (явления перифокального воспаления), сосуды сетчатки над ними не прерываются. Возможны отёк и гиперемия диска зрительного нерва. На поздних стадиях возникают атрофические изменения сосудистой оболочки - она становится бледной и иногда пигментированной - Дополнительные методы исследования позволяют выявить признаки основного заболевания (например, рентгенография позвоночника при анкилозирующем спондилите). Дифференциальный диагноз - Передний увеит - Конъюнктивит - Эписклерит - Склерит - Кератит - Острая глаукома - Задний увеит - Начальная фаза отслойки сетчатки - Опухоли сосудистой оболочки. Лечение: Режим. Необходима срочная консультация офтальмолога, поскольку довольно часто увеит быстро прогрессирует с развитием опасных осложнений. Тактика ведения - Передний увеит - Лечение основного заболевания. - Антибактериальные средства. - Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики - в зависимости от этиологии увеита - Преднизолона ацетат - по 2 капли 1 % суспензии в больной глаз сначала каждые 4 ч, а затем, по мере улучшения снижая ежедневную дозу - Дексаметазона натрия фосфат 0,1 % р-р в глазных каплях. - Лекарственная циклоплегия, препятствующая образованию задних спаек радужки и способствующая разрыву уже образованных - Препараты выбора: гоматропина гидробромид по 2 капли 2% р-ра в больной глаз 2 р/сут или при необходимости через каждые 3 ч, скополамина гидробромид по 2 капли 0,25% р-ра до 3 р/сут - Альтернативные препараты: адреналин, кокаин - Введение атропина не рекомендуют, особенно при выраженной экссудации. - При стихании воспалительного процесса - рассасывающие препараты в виде электрофореза или фонофореза (ферменты). - При заднем увейте - Лечение основного заболевания - Антибактериальные средства - Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики - в зависимости от этиологии увеита. - Противопоказания - Гиперчувствительность к препарату - Лекарственная циклоплегия противопоказана при сопутствующей закры-тоугольной глаукоме или предрасположенности к ней. - Меры предосторожности - Гоматропина гидробромид может оказать резорбтивное холиноблокирующее действие, особенно у грудных детей и детей раннего возраста - Местное применение глюкокортикоидов может вызвать повышение внутриглазного давления. При длительном применении возможно развитие катаракты и обострение герпетического кератита, иногда протекающего под маской ирита. Осложнения - Отложения преципитатов на поверхности роговицы и хрусталика обусловливают понижение остроты или полную потерю зрения больного глаза - Повышение внутриглазного давления вследствие задних синехий радужки и развитие закрытоугольной глаукомы - Катаракта - Васкулиты с окклюзией сосудов, инфаркты сетчатки - Отёк диска зрительного нерва - Отслойка сетчатки. Течение и прогноз - Зависят от основного заболевания - Острые иридоциклиты обычно продолжаются 3-6 нед, хронические формы склонны к рецидивированию в холодное время года - При центральном хориоретините или атрофических изменениях сетчатки острота зрения значительно ухудшается. Сопутствующая патология - Вирусные инфекции: ВИЧ, ВПГ, вирус Herpes zoster, цитомегаловирус - Бактериальные инфекции: туберкулёз, лепра, сифилис, лептоспироз, бруцеллёз, болезнь Лайма, болезнь Уйппла - Паразитарные инфекции: токсоплазмоз, акантамебиаз, токсокароз, цистецеркоз, онхоцеркоз - Грибковые инфекции: гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, кандидоз, бластомикоз, криптокок-коз - Аутоиммунные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Бехчета, болезнь Крона, лекарственная гиперчувствительность, интерстициальный нефрит, ювенильный ревматоидный артрит, рассеянный склероз, псориатический артрит, болезнь Райтера, рецидивирующий полихондрит, саркоидоз, синдром Шёгрена, СКВ, язвенный колит, васкулит, витилиго - Изолированные заболевания глаз, например острый некроз сетчатки, факогенный увеит, хориоидит, симпатическая офтальмия, травмы глаза - Маскирующие синдромы: лейкоз, лимфома, пигментный ретинит, ретинобластома. Возрастные особенности - Дети. Наиболее часто увеиты имеют инфекционную этиологию. Пусковым фактором могут служить аллергические реакции и психические стрессы - Пожилые. Воспалительные реакции, характерные для переднего увеита, при системных заболеваниях часто стёрты. См. также Конъюнктивит, Отслойка сетчатки, Глаукома закрытоугольная первичная, Склерит, Катаракта МКБ - Н20 Иридоциклит - НЗО Хориоретинальное воспаление

Эписклерит - воспаление наружных слоев склеры. Больные жалуются на покраснение глаза, незначительную боль в глазу, невыраженные слезотечение и светобоязнь, что отличает эписклериты от конъюнктивитов. Выделяют узелковый, мигрирующий и розацеаэписклерит.

• Узелковый эписклерит характеризуется ограниченной припухлостью эписклеры с синюшным оттенком вблизи лимба (рис. 10.1). Пальпация этого участка болезненна. В процесс чаще вовлекаются оба глаза. Воспаление носит хронический характер, с периодами ремиссий и рецидивов.

Рис. 10.1. Узелковый эписклерит

• Мигрирующий эписклерит возникает и рецидивирует у молодых женщин во время менструации. Сначала появляется ангионевротический отек век, а затем присоединяется воспалительный процесс в склере, который длится несколько часов или дней.

• Розацеа-эписклерит развивается на фоне розовых угрей (розацеа) и сочетается с кератитом.

Лечение начинают с местного применения глюкокортикоидов в сочетании с антигистаминными, сосудосуживающими и антимикробными препаратами. Для лечения мигрирующего эписклерита проводят системную десенсибилизирующую терапию. Прогноз в отношении зрительных функций благоприятный.

Склерит - воспаление глубоких слоев склеры. Выделяют передний и задний склерит.

• Передний склерит начинается подостро. В переднем отделе склеры образуется ограниченная припухлость и гиперемия с синюшным оттенком (рис. 10.2). Пальпация пораженного участка резко болезненна. Нередко процесс сопровождается склерозирующим кератитом и иридоциклитом. В тяжелых случаях поражается вся перикорнеальная зона (кольцевидный склерит).

• Задний склерит. Больные предъявляют жалобы на боль

при движении глазного яблока и ограничение его подвижности.

Возникает отек век и конъюнктивы, незначительный экзофтальм.

Воспалительный процесс может переходить на ткани зрительного

нерва, хороидеи и сетчатки. При склеритах зрение часто значительно ухудшается, иногда полностью утрачивается. Передний склерит может стать причиной вторичной глаукомы.

Лечение основано на местном и системном применении нестероидных противовоспалительных средств либо глюкокортикоидов (при выраженном воспалении). В некоторых случаях применяют местные антимикробные препараты.

Рис. 10 .2. Склерит

ГЛАВА 11. ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

• Передние увеиты (иридоциклиты)

• Задние увеиты (хориоидиты)

В сосудистой оболочке выделяют три отдела: радужку, цилиарное тело и хороидею. Анатомические особенности строения сосудистой оболочки:

- кровоснабжение. Радужка и цилиарное тело имеют единые источники кровоснабжения, в то время как сосудистая сеть хороидеи изолирована.

- чувствительная иннервация. Радужка и цилиарное тело богато иннервируются за счет первой ветви тройничного нерва, а в хороидее нервных окончаний нет.

К особенностям кровоснабжения сосудистой оболочки относят медленный ток крови, широкий просвет капилляров (просвет капилляров в сосудистом тракте равен диаметру эритроцитов, в то время как в других органах и тканях просвет капилляров меньше диаметра эритроцитов), фенестрированный тип капилляров. Медленный ток крови в сосудистой оболочке обусловлен несколькими факторами: суммарный просвет артерий меньше общего просвета капиллярной сети; сужения в превенозной части капилляров затрудняют венозный кровоток. Падение скорости и напряженности кровотока создает условия для абсорбции и фиксации в сосудистом тракте различных бактериальных и токсических агентов, а также иммунных комплексов и опухолевых клеток.

К заболеваниям сосудистой оболочки относят воспалительные (увеиты) и дистрофические

(увеопатии) процессы, опухоли и аномалии развития. При ряде внутри- и внеглазных заболеваний наблюдают изменения формы и размеров зрачков.

Различают экзо- и эндогенные факторы развития увеитов. В 30% случаев этиология увеитов остается невыясненной.

• Эндогенные факторы играют главную роль в этиологии увеитов. Среди них выделяют метастатические инфекции (сифилис, туберкулез, токсоплазмоз и др.), системные аллергические и аутоиммунные заболевания (ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и т.д.), эндокринные нарушения и некоторые другие.

• Экзогенные факторы (травмы, внутриполостные глазные операции, кератиты, склериты) имеют меньшее значение в развитии увеитов, что обусловлено отсутствием контакта сосудистого тракта с внешней средой.

Согласно классификации Н.С. Зайцева (1984), увеиты подразделяют по этиологии, локализации, активности процесса и течению. По этиологии различают:

• инфекционные и инфекционно-аллергические увеиты;

• аллергические неинфекционные увеиты;

• увеиты при системных заболеваниях;

• увеиты при других патологических состояниях и увеиты невыясненной этиологии.

По локализации воспалительного процесса выделяют:

• Передний увеит (иридоциклит).

• Задний увеит (хориоретинит).

• Генерализованный увеит (панувеит)

По активности увеиты подразделяют на активные, субактивные и неактивные.

По течению увеиты бывают острыми, подострыми и хроническими.

Передние увеиты (иридоциклиты)

Больные жалуются на снижение зрения, светобоязнь, слезотечение, покраснение глаза и боль в глазу (т.е. развивается роговичный синдром). Боль усиливается при изменении степени освещения и работе аккомодации.

Рис. 11.1. Преципитаты на задней поверхности роговицы

Рис. 11.2. Фибрин в виде глыбки (зеленая стрелка) в передней камере. Задние синехии (красная стрелка)

Рис. 11.3. Гипопион

При осмотре выявляют перикорнеальную инъекцию глазного яблока. На задней поверхности роговицы, а иногда и на хрусталике обнаруживают преципитаты (рис. 11.1). Преципитаты формируются при склеивании фибрином клеточных элементов влаги передней камеры.

Из-за обильной экссудации влага передней камеры теряет прозрачность. Вначале обнаруживают опалесценцию, при более выраженном воспалительном процессе во влаге передней камеры можно увидеть отдельные нити или плотные конгломераты фибрина (рис. 11.2), гипопион (гной, в котором отсутствуют микроорганизмы, см. рис. 11.3), гифему (кровь).

Отек тканей радужки обусловливает стушеванность ее рисунка и изменение цвета. Голубой или серо-голубой цвет радужки становится грязно-зеленым, коричневая радужка приобретает ржавый оттенок. Изменение цвета радужки возникает за счет гиперемии радужки и появления в ней гемосидерина, который имеет зеленую окраску. Гемосидерин образуется из гемоглобина разрушенных эритроцитов.

Миоз при иридоциклите обусловлен отеком тканей радужки и появлением в зоне воспаления простагландинов. Реакция зрачка на свет слабая или отсутствует. Форма зрачка может быть

изменена, что связано с формированием задних синехий (сращений радужки с передней капсулой хрусталика). Иногда радужка может быть спаяна с хрусталиком по всему зрачковому краю (сращение зрачка). При дальнейшем отложении экссудата в плоскости зрачка происходит его полное заращение. Сращение и заращение зрачка приводит к нарушению связи между передней и задней камерами глаза. В результате внутриглазная жидкость скапливается в задней камере, выпячивая радужку кпереди (бомбаж радужки).

Иногда возникает сращение корня радужки с зоной лимба - гониосинехии. На фоне острого воспаления возможно реактивное повышение внутриглазного давления, но в некоторых случаях отмечают гипотонию глазного яблока (из-за снижения секреторной функции цилиарного тела).

Лечение проводят в условиях стационара с учетом этиологического, патогенетического и симптоматического принципов.

• В основе патогенетической терапии лежит применение больших доз противовоспалительных препаратов. Наиболее эффективны глюкокортикоиды, которые применяют местно и системно (в тяжелых случаях). В дополнение к кортикостероидной терапии или при невыраженном воспалительном процессе вместо глюкокортикоидов местно используют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак).

• Для профилактики развития задних синехий назначают мидриатики. Быстро восстановить связь между передней и задней камерами при появлении признаков бомбирования радужки можно с помощью лазерной иридэктомии (создания отверстия в прикорневой зоне радужной оболочки с целью дополнительного сообщения между передней и задней камерами глаза).

Для уменьшения явлений фибриноидного синдрома местно применяют фибринолитические препараты и ингибиторы протеаз. В случае тяжелых гнойных иридоциклитов прибегают к промыванию передней камеры растворами антибиотиков.

Своевременное лечение иридоциклитов приводит к полному или почти полному выздоровлению. Однако длительно текущие иридоциклиты, особенно рецидивирующие, могут приводить к серьезным осложнениям, таким как помутнение хрусталика (осложненная ката-

ракта), вторичная постувеальная глаукома, лентовидная дегенерация роговицы, стойкая гипотония глазного яблока.

Задние увеиты (хориоидиты)

Изолированные поражения хороидеи встречаются редко, чаще наблюдают одновременное поражение хороидеи и сетчатки (хориоретинит).

Больных при задних увеитах никогда не беспокоят боль в глазу, светобоязнь и слезотечение. При периферическом расположении воспалительного фокуса заболевание может протекать бессимптомно. При центральной локализации процесса вследствие отека сетчатки больные жалуются на значительное снижение остроты зрения, фотопсии, метаморфопсии, макропсии или микропсии.

На глазном дне при офтальмоскопии виден воспалительный фокус в виде рыхлого белого экссудативного очага, слегка проминирующего в стекловидное тело и имеющего неправильные размытые края. При снижении активности процесса очаг становиться четко

очерченным, в его зоне развивается фиброз. Хороидея истончается, происходит пролиферация пигментных клеток и в зоне атрофии откладывается пигмент (рис. 11.4). Редко на фоне активного воспалительного процесса возникают кровоизлияния в сетчатку или хороидею.

Дифференциальную диагностику проводят с экссудативным ретинитом, начальными стадия-

ми невуса и меланомы хороидеи. Для уточнения диагноза применяют флюоресцентную ангиографию, электрофизиологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования.

Лечение начинают с этиотропной и противовоспалительной терапии. С целью уменьшения воспаления глюкокортикоидные препараты вводят парабульбарно, а при тяжелых процессах - системно. В дополнение к гормональной терапии применяют системные нестероидные противовоспалительные средства. Для рассасывания экссудата и кровоизлияний применяют препараты вобэнзим? и флогэнзим?, которые вводят парабульбарно, с помощью электрофореза или системно. При развитии экссудативной отслойки сетчатки показано

Рис. 11.4. Офтальмоскопическая картина перенесенного хориоретинита

хирургическое лечение - транссклеральная криокоагуляция или лазерная коагуляция сетчатки.

Прогноз зависит от этиологии, локализации и распространенности процесса. Тяжелые осложнения задних увеитов (атрофия зрительного нерва, экссудативная и тракционная отслойка сетчатки) приводят к потере зрения.

Этиология дистрофических процессов сосудистой оболочки окончательно не выяснена. Определенную роль в развитии увеопатий играют генетические нарушения и дисфункции нервной системы. Как правило, заболевание начинается в возрасте 20-30 лет. В большинстве случаев увеопатии приводят к развитию осложненной катаракты и вторичной глаукомы.

• Синдром Фукса характеризуется гетерохромией (возникает в результате односторонней атрофии радужки), анизокорией и вялотекущим циклитом с наличием преципитатов.

• Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки проявляется эктопией зрачка, выворотом пигментного листка радужки и выраженной дистрофией радужки, вплоть до формирования сквозных отверстий в ней.

• Синдром глаукомоциклитических кризов характеризуется односторонним приступообразным повышением внутриглазного давления в сочетании с симптомами циклита и отеком роговицы. Даже при очень высоком уровне внутриглазного давления боль и застойная инъекция глазного яблока отсутствуют. Продолжительность приступа от 1 до 15 сут. В период между приступами проявлений болезни нет.

Лечение направлено на улучшение метаболизма и трофики тканей глаза. Во время приступа глаукомоциклитического криза применяют глюкокортикоиды и мидриатики.

Аномалии развития радужки включают аниридию (отсутствие радужки), ее колобому, изменение цвета (двухцветная радужка, гетерохромия, альбинизм), патологию зрачка (поликория, экто-

пия зрачка и др.). Нарушение диафрагмальной функции радужки (при аниридии, колобоме, альбинизме, поликории) сопровождается выраженным снижением зрения. Довольно часто аномалии развития радужки приводят к возникновению врожденной глаукомы.

Среди аномалий цилиарного тела и хороидеи чаще встречают их колобомы. В области колобомы хороидеи сетчатка недоразвита или отсутствует. При обширных колобомах хороидеи зрение снижено.

Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2 / 3 всех внутриглазных новообразований. В большинстве случаев они имеют нейроэктодермальное происхождение, реже встречаются мезодермальные (сосудистые) опухоли. Наиболее часто встречаются опухоли хороидеи.

• Доброкачественные опухоли. Различают нейрофибромы, невриномы, лейомиомы и невусы (рис. 11.5, 11.6). При доброкачественных опухолях радужки проводят их локальное удаление. Стационарный невус лечения не требует. При опухолях цилиарного тела прибегают к удалению опухоли, иногда с окружающими тканями.

• Злокачественные опухоли. Среди злокачественных новообразований сосудистого тракта наиболее часто встречается меланома

Рис. 11.5. Невус радужки Рис. 11.6. Офтальмоскопическая картина

(рис. 11.7, 11.8). При небольших размерах меланомы радужки и цилиарного тела проводят локальное удаление опухоли, а при больших - энуклеацию глазного яблока.

Рис. 11.7. Меланома радужки Рис. 11.8. Офтальмоскопическая кар-