Диспансерное наблюдение детей после инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз

Патогенез заболевания связан с внедрением вируса в В-лимфоциты с последующей их пролиферацией, гиперплазией лимфоидной и ретикулярной ткани.

Клиническими проявлениями болезни являются: повышение температуры тела, интоксикация, ангина, увеличение лимфатических узлов преимущественно шейной группы, гепато- и спленомегалия.
Редкими, но тяжелыми осложнениями инфекционного мононуклеоза являются разрыв селезенки и неврологическая симптоматика.

Диагностируется инфекционный мононуклеоз на основании клинических симптомов, изменений в клиническом анализе крови и выявлении специфических антител в крови.

Лечение заболевания симптоматическое.

Естественная восприимчивость к вирусу инфекционного мононуклеоза высокая.
Распространено заболевание повсеместно.
Большинство заболевших - дети, подростки, молодые люди от 14 до 29 лет. Чаще болеют лица мужского пола. При заражении в раннем детском возрасте первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более старшем возрасте - бессимптомно. К 30-35 годам у большинства людей в крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза, поэтому клинически выраженные формы среди взрослых встречаются редко.
Заболеваемость спорадическая в течение всего года с двумя умеренно выраженными подъемами весной и осенью.

Классификация Общепринятой классификации не существует. По степени тяжести различают инфекционный мононуклеоз:
- Легкой степени тяжести.
- Средней степени тяжести.
- Тяжелое течение.

Код МКБ 10 В27 - Инфекционный мононуклеоз.

Этиология Возбудителем заболевания является ДНК-геномный В-лимфотропный вирус человека (вирус Эпштейна-Барр), относящийся к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesviridae, роду Lymphocryptovirus.
Вирус малоустойчив во внешней среде. Быстро погибает при высыхании, под действием высокой температуры, при обработке всеми дезинфицирующими средствами.

Патогенез
Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты, вызывает их пролиферацию и диссеминирует по всему организму. Распространение вируса вызывает гиперплазию лимфоидной и ретикулярной ткани, вызывая отечность носовых раковин и слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин, полиаденопатию, увеличение печени и селезенки.

Репродукция вируса происходит в основном в В-лимфоцитах периферической крови, которые активно размножаются и секретируют иммуноглобулины различных классов, в первую очередь IgM. Пролиферация инфицированных В-лимфоцитов ограничивается Т-лимфоцитами, количество которых, как и В-лимфоцитов, значительно возрастает в остром периоде инфекции, что обуславливает появление в периферической крови атипичных мононуклеаров (огромные клетки округлой формы с большим ядром и резко базофильной протоплазмой).

У лиц с нормальной иммунной системой вирусный антиген на поверхности В-лимфоцитов распознается и уничтожается Т-киллерами; увеличивается активность Т-супрессоров, которые тормозят пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов; образуются специфические цитотоксические клетки, распознающие инфицированные лимфоциты и уничтожающие их. В результате наступает клиническое выздоровление, но сам вирус персистирует в лимфоцитах пожизненно.
- Основные симптомы инфекционного мононуклеоза
  - Чаще подострое начало заболевания.
  - Повышения температуры тела.
  - Отечность и одутловатость верхней половины лица. век.
  - Увеличенные лимфатические узлы шейной группы четко контурируются при повороте головы, в некоторых случаях увеличение лимфоузлов измененяет конфигурацию шеи - "бычья шея".
  - Заложенность носа, гнусавый оттенок голоса.
  - Острый тонзиллит (катаральный, фолликулярный или лакунарный).
  - Гепатомегалия, спленомегалия со 2-й недели болезни.
  - Изменения в клиническом анализе крови: лимфомоноцитоз более 60 %, появление атипичных мононуклеаров (более 15%).
В течении заболевания выделяют инкубационный период, начальный период, период разгара и период реконвалесценции.
- Инкубационный период. Продолжительность периода составляет в среднем 33-49 дней.
- Начальный период.
Возможно острое начало болезни с повышения температуры тела до 38-39°С, головной боли, тошноты, ломоты в теле.
У части больных начало заболевания постепенное: недомогание, слабость, заложенность носа, отечность век, пастозность верхней половины лица, субфебрильная температура.
В единичных случаях болезнь начинается с одновременного появления всех трех основных симптомов инфекционного мононуклеоза: лихорадки, острого тонзиллита, лимфаденопатии.
Продолжительность начального периода составляет 4-5 дней.

Наступает к концу 1-й недели. Самочувствие больного ухудшается. Проявления: высокая температура, ангина, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Одним из основных симптомов периода разгара является ангина, с развитием которой появляется боль в горле. Сопровождается ангина симптомами интоксикации (озноб, головная боль, тошнота, ломота в теле), резким подъемом температуры тела (иногда выше 39°С).

Шейный лимфаденит при инфекционном мононуклеозе.
Периферические лимфатические узлы (в первую очередь шейная группа) в периоде разгара достигают максимальных размеров, слегка болезненны при пальпации, плотноваты на ощупь, подвижны, размеры их колеблются от горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Особенностью лимфоаденопатии является симметричность поражения, а также появление отечности подкожной клетчатки вокруг лимфатических узлов, что может привести к изменению конфигурации шеи - "бычья" шея.
В начале 2-й недели инфекционного мононуклеоза в 50-80% случаев наблюдается спленомегалия, на 3-й неделе размеры органа нормализуются. Гепатомегалия наблюдается несколько позже, на 9-11-й день, у части больных размеры печени увеличиваются значительно. Увеличение печени сохраняется дольше увеличения селезенки. Иногда возможна незначительная желтушность склер и кожи.

Температура тела нормализуется, исчезают наложения на миндалинах, признаки поражения носоглоточной миндалины, уменьшаются в размерах и становятся безболезненными при пальпации лимфатические узлы, нормализуются размеры селезенки, улучшается самочувствие больного.
Длительность периода различна у разных больных и в среднем составляет 3-4 недели.

Особенности течения инфекционного мононуклеоза у взрослых Начинается заболевание постепенно с продромальных явлений, лихорадка сохраняется больше 2-х недель. Лимфаденопатия и гиперплазия миндалин выражены меньше, чем у детей, но чаще в процесс вовлекается печень с развитием желтушного синдрома.
Преобладают атипичные формы, особенно среди больных старше 35 лет: формы, протекающие без развития фарингита, лимфоаденопатии, без появления атипичных мононуклеаров в периферической крови. Диагностика в этих случаях проводится только с учетом результатов серологических исследований.

Осложнения
- Разрыв селезенки. Редкое осложнение, встречается в 0,1-0,5% случаев. Как правило, без своевременного оперативного вмешательства приводит к летальному исходу.
- Гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения как следствие гиперспленизма.
- Неврологические осложнения: менингит, энцефалит, острый психоз, острый мозжечковый синдром, парезы черепных нервов, радикуло- и полиневриты (синдром Гийена-Барре).
- Нарушения ритма сердца (блокада, аритмия), перикардит.
- Пневмония.
- Печеночная энцефалопатия, массивный некроз печеночных клеток.
- Острая почечная недостаточность.
- Асфиксия.

Когда можно заподозрить инфекционный мононуклеоз?
- Подострое начало заболевания с повышения температуры.
- Выраженное увеличение лимфатических узлов шейной группы, в некоторых случаях это приводит к изменению конфигурации шеи - "бычья шея".
- Отечность, одутловатость верхней половины лица, век.
- Заложенность носа, "гнусавость" голоса.
- Острый тонзиллит.
- Несоответствие между степенью увеличения лимфоузлов и выраженностью изменений в ротоглотке: при значительном увеличении и отечности миндалин размеры лимфоузлов могут увеличиваться незначительно; и наоборот, при катаральном тонзиллите шейные лимфоузлы могут образовывать сплошной конгломерат.
- Гепато- и спленомегалия со 2-й недели болезни. Возможна желтуха.

Сбор анамнеза
При сборе анамнеза уточняют остроту развития болезни, цикличность течения, определенный порядок появления симптомов, длительность их сохранения. Характерно постепенное начало заболевания с формированием полной клинической картины заболевания на 2-й неделе болезни.
На фоне нерезко выраженных симптомов интоксикации, отечности век и лица, затрудненного носового дыхания и увеличения шейных лимфатических узлов появляется боль в горле при глотании, развивается тонзиллит, что сопровождается повышением температуры тела до 38 °С и более. Общая продолжительность болезни может достигать 1, 5 мес. Лихорадка и симптомы острого тонзиллита сохраняются более 2 недель.

При сборе эпидемиологического анамнеза выявляют возможные контакты с больными инфекционным мононуклеозом. Уточняют совместное проживание (общежитие, гостиница, квартира, казарма) и близкие контакты (пользование общей постелью, поцелуи) с больным ангиной или ОРЗ в течение последних 2 месяцев.

Кожа и слизистые оболочки. На 1-й и 2-й неделях болезни выявляется отечность век, пастозность верхней половины лица, изменение тембра голоса ("гнусавость"). На 8-11-й день болезни возможна эфемерная сыпь, при тяжелом течении сыпь геморрагического характера.
При развитии гепатита выявляется желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.
Задняя стенка глотки резко гиперемирована, слегка отечна, зернистая, с гиперплазированными фолликулами, покрыта густой слизью, на слизистой оболочке мягкого неба - геморрагические элементы.

Периферические лимфатические узлы. Увеличение лимфоузлов симметричное. В период разгара лимфоузлы достигают максимальных размеров, слегка болезненны при пальпации, плотноваты на ощупь, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, окраска кожи над ними не изменена. Размеры лимфоузлов колеблются от горошины до грецкого ореха или куриного яйца.
Для инфекционного мононуклеоза характерно несоответствие между степенью увеличения лимфоузлов и выраженностью изменений в ротоглотке: миндалины могут быть значительно увеличены, отечны, покрыты сплошным плотным налетом, выходящим за их границы, а размеры лимфоулов при этом незначительно превышают обычные; и наоборот, при катаральном характере тонзиллита, шейные лимфоузлы больших размеров, иногда образуют сплошной конгломерат. Как правило, шейные лимфоузлы четко контурируются и хорошо видны при повороте головы.
Подкожная клетчатка вокруг лимфатических узлов отечна, что вместе с увеличенными лимфоузлами шеи может привести к изменению конфигурации шеи - "бычья" шея.

Органы дыхания. Носовое дыхание затруднено за счет значительного увеличения носоглоточной миндалины с первых дней болезни.

Органы кровообращения. Специфических изменений не наблюдается.

Органы пищеварения. Гепатомегалия. При пальпации край печени плотноэластической консистенции, слегка болезненный.

Органы мочевыделения. Изменений обычно не наблюдается.

Нервная система. Признаков нейротоксикоза даже при высокой лихорадке обычно не наблюдается. Но возможны симптомы мононеврита, радикулита, менингита, энцефалита.

Атипичные мононуклеары - клетки с широкой базофильной цитоплазмой, имеющие различную форму.

Характерно наличие атипичных мононуклеаров - клеток с широкой базофильной цитоплазмой, имеющих различную форму. Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни, поэтому отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу.
В период реконвалесценции количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов постепенно нормализуется, но атипичные мононуклеары могут сохраняться длительно. Метод ПЦР - позволяет выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке.

Биохимический анализ крови . Умеренное увеличение активности АсАТ и АлАТ, повышение количества связанной фракции билирубина, тимоловой пробы. Функциональные пробы печени нормализуются к 15-20-му дню болезни, но могут оставаться измененными в течение 3-6 мес.
Серологические методы.
- Определение сывороточных антител различных классов к капсидным (VCA) антигенам. Сывороточные антитела к капсидному белку вируса Эпштейн-Барр (анти-VCA IgM) обнаруживаются в инкубационном периоде; в дальнейшем их выявляют у всех больных (достоверное подтверждение диагноза). Снижение IgM к VCA-антигенам наблюдается через 2-3 мес после выздоровления, снижение содержания антител наблюдается через 3 недели, исчезновение происходит через 1-1,5 месяца.
  После перенесенного заболевания пожизненно сохраняются антитела к ядерному антигену вирус Эпштейна-Барр IgG (Анти-EBNA IgG) . Антитела к ядерному антигену вирус Эпштейна-Барр IgG (Анти-EBNA IgG) чаще всего выявляются в крови через 3-12 месяцев ( в среднем через 4-6 месяцев) после инфицирования могут долгое время (несколько лет) обнаруживаться после заболевания. Концентрация антител нарастает в период выздоровления. Отсутствие антител к данному антигену при выявлении антител к капсидному белку вируса Эпштейна-Барр (анти-VCA IgM) скорее всего говорит о текущей инфекции.
- Серологические методы обнаружения гетерофильных антител.
  Реакция Пауля-Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32) и реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади (более чувствительная). Применяются при отсутствии возможности определения анти-VCA-IgM (образуются в результате поликлональной активации В-лимфоцитов). Недостаточная специфичность реакций снижает их диагностическую ценность.
Молекулярно-биологические исследования. Обнаружение вируса Эпштейн-Барр в крови (EBV) . Исследование крови проводится методом обнаружения ДНК вируса в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Кровь на антитела к ВИЧ . Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 месяцев) лабораторное обследование на антитела к ВИЧ , поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром.
Для исключения стрептококковой ангины и других бактериальных инфекций делается посев из зева на микрофлору .

Инструментальные методы исследования
- УЗИ брюшной полости. Выявляется гепато-спленомегалия, увеличение мезентериальных лимфатических узлов.
- Рентгенография органов грудной клетки. Выявляется увеличение лимфоузлов средостения.
- Электрокардиографическое исследование (ЭКГ). При развитии миокардита выявляются нарушения ритма сердца.

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводится со стрепококковым тонзиллитом, токсической формой дифтерии, аденовирусной инфекцией, корью, краснухой, токсоплазмозом, туберкулезом, генерализованной формой листериоза, псевдотуберкулезом, заболеваниями крови (острые лейкозы, агранулоцитоз, лимфогранулематоз), лейкемоидными реакциям, цитомегаловирусной инфекцией, хламидиозом, листериозом, ВИЧ-инфекцией.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пархоменко В. П., Виноградов А. Ф.

Представлены результаты клинико-лабораторного обследования 288 больных инфекционным мононуклеозом (ИМ) в возрасте от года до 7 лет. Клиническая картина заболевания характеризуется отчетливой фазностью и включает три основные фазы острого периода: 1) манифестации; 2) стихания клинических проявлений и 3) репарации. Гендерные различия клинической картины проявляются более длительным течением заболевания с выраженным поражением печени и лимфопролиферативной системы у девочек. Возрастные особенности характеризуются преобладанием катаральных симптомов, экзантемы и значительным увеличением селезенки у детей раннего возраста. В лечении ИМ рекомендуется использовать противовирусные средства (виферон) и гепатопротекторы (фосфоглив) и учитывать фазы инфекционного процесса, возраст и пол детей , обращая особое внимание на фазу репарации, в которой решается прогноз заболевания. Целесообразно проводить диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ИМ, в течение 3 лет и более

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пархоменко В. П., Виноградов А. Ф.

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ

Пархоменко В.П., Виноградов А.Ф.

РЕЗЮМЕ Представлены результаты клинико-лабораторного обследования 288 больных инфекционным мононуклеозом (ИМ) в возрасте от года до 7 лет. Клиническая картина заболевания характеризуется отчетливой фазностью и включает три основные фазы острого периода: 1) манифестации; 2) стихания клинических проявлений и 3) репарации. Гендерные различия клинической картины проявляются более длительным течением заболевания с выраженным поражением печени и лимфопролиферативной системы у девочек. Возрастные особенности характеризуются преобладанием катаральных симптомов, экзантемы и значительным увеличением селезенки у детей раннего возраста. В лечении ИМ рекомендуется использовать противовирусные средства (виферон) и гепато-протекторы (фосфоглив) и учитывать фазы инфекционного процесса, возраст и пол детей, обращая особое внимание на фазу репарации, в которой решается прогноз заболевания. Целесообразно проводить диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ИМ, в течение 3 лет и более.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, дети, фазы, пол, лечение, диспансеризация.

Важность проблемы изучения ИМ обусловлена высокой распространенностью, специфической тропностью возбудителя (вируса Эпштейна-Барра — ВЭБ) к иммунокомпетент-ным клеткам, трудностями ранней диагностики и дифференциальной диагностики, особенностями течения инфекции у детей на разных этапах онтогенеза, отсутствием средств специфической профилактики и этио-тропной терапии [4, 6].

В работах В.Ф. Учайкина [9], Л.А. Гульман с соавт. [1] и C. Berger [13] достаточно полно описаны свойства возбудителя, пожизненно сохраняющегося в В-лимфоцитах; эпидемиология; особенности иммунных процессов, сопровождающихся длительной персистенцией иммунных комплексов; традиционная периодизация развития инфекционного процесса с выделением продромального периода, периодов развернутой клинической картины и ре-конва-

Parkhomenko V.P., Vinogradov A.F.

PECULIARITIES OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS COURSE IN CHILDREN NOWADAYS

ABSTRACT Results of clinical laboratory examination of 288 patients with infectious mononucleosis ranging in age from 1 to 7 years are presented. Clinical picture of the disease is characterized by distinctive phases presence and includes 3 main phases of the infectious mononucleosis acute period: 1) manifestation phase; 2) clinical manifestations subsidence phase; 3) reparation phase. Gender distinctions of clinical picture are manifested by longer course of the disease with marked liver and lymphoproliferative system injury in girls. Age peculiarities are characterized by catarrhal symptoms, exanthesis and significant spleen enlargement in early aged children. Treatment for infectious mononucleosis needs the administration of antiviral agents (Viferon) and hepatoprotectors (Phosphogliv). Also it is of great importance to take into consideration the infectious process phases, age and gender of children. Special attention should be paid to reparation phase when the prognosis of the disease is solved. It is advisable during 3 years and more to carry out prophylactic medical examination of children who had infectious mononucleosis.

Key words: infectious mononucleosis, children, phases, gender, treatment, prophylactic medical examination.

лесценции и посиндромная терапия острого периода ИМ.

В предыдущие годы считалось, что ИМ у детей протекает преимущественно доброкачественно и кратковременно [7, 11]. По мнению В.В. Ивановой с соавт. [3], М.Н. ЕЬе11 [14], заболевание может иметь затяжное и хроническое течение, однако изменений в тактике диспансерного наблюдения не произошло.

Имеется отчетливая необходимость более углубленного изучения особенностей клинической картины заболевания, лечебных и коррекционных мероприятий на всех этапах инфекционного процесса в зависимости от формы заболевания и возраста детей. Особого внимания заслуживает изучение гендерных отличий ИМ, которые редко становятся предметом исследования при анализе течения инфекционных заболеваний.

Исходя из вышеизложенного, цель работы — выявить особенности динамики клинической картины у детей с ИМ для совершенствования медицинского обеспечения больных на разных этапах инфекционного процесса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 288 детей с ИМ в возрасте от года до 7 лет, из них 62 ребенка (21,5%) — с легкой формой заболевания, 185 (64,2%) — со среднетяжелой и 41 больной (14,2%) — с тяжелой формой. При постановке диагноза ИМ применялась клиническая классификация Н.И. Нисевич [7].

Верификация диагноза у детей с ИМ осуществлялась с помощью тест-модифи-цированной реакции связывания комплемента с определением антигена ВЭБ, циркулирующих комплексов с антигеном и антителами, свободных антител (27 больных); латекс-теста (55 больных); иммуноферментно-го анализа (ИФА) с выявлением иммуноглобулинов к раннему, ядерному и капсидному антигенам (155 больных), полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением ДНК ВЭБ в соскобах со слизистой ротоглотки (41 ребенок).

Исследование факторов, определяющих здоровье, выявило наличие отягощенного биологического анамнеза до заболевания ИМ у 73,7%, социально-средового — у 56,6% детей. Оценка критериев, характеризующих здоровье, позволила установить, что дети до

заболевания относились к I и II группам здоровья, больные с III группой (имеющие хронические заболевания, врожденные пороки развития) в разработку не включены.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Началом работы было исследование клинической картины ИМ на большом контингенте детей (288 больных) в различные периоды заболевания и на разных этапах постнаталь-ного онтогенеза, позволившее установить вариабельность клинической картины, ее зависимость от тяжести заболевания, возраста и пола детей. Детальное рассмотрение клинико-лабораторных признаков заболевания сделало возможным выявление отчетливой фазности острого периода с выделением фазы манифестации, фазы стихания клинических проявлений и фазы репарации. Острое начало заболевания наблюдалось у 63,2% больных, постепенное — у 36,8%.

Основными клиническими симптомами продромального периода заболевания являлись катаральные симптомы (более выраженные у детей раннего возраста), умеренные проявления лимфопролиферативного синдрома (гиперплазия миндалин, увеличение подчелюстных лимфатических узлов). Продолжительность продромального периода в среднем составила 3,5 дня и зависела от пола — длительнее она была у девочек по сравнению с мальчиками (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Анализ зависимости клинической картины от тяжести течения заболевания показал, что у больных с тяжелой формой отмечалась более выраженная интоксикация, размеры печени превышали возрастную норму на 4—5 см (85%), лимфатические узлы в виде конгломератов с отеком и болезненностью пальпировались у 45% детей. Длительность лихорадки в среднем составила 11,5 дня, пленчатые налеты на миндалинах определялись у 55% детей и сохранялись 7—9 дней, в периферической крови выявлялся высокий процент атипичных

мононуклеаров (59,6%). Легкая форма характеризовалась слабой общей интоксикацией, субфебрильной температурой у 95% больных, умеренным увеличением лимфатических

узлов и печени (88%), среднее количество атипичных мононуклеаров в периферической крови составило 12,5%.

Гендерные различия клинико-лабораторных показателей у детей с ИМ представлены в табл. 1. У девочек по сравнению с мальчиками достоверно больше длительность лихорадки, продолжительность периода манифестации, ярче выражено нарушение функционального состояния печени (больше размеры органа и показатели АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы). У девочек отмечалось более низкое чем у мальчиков, значение коэффициента де Ритиса (АсАТ/АлАТ) — соответственно 0,57 и 0,94, что свидетельствует о большей выраженности у них повреждения гепатоцитов.

У мальчиков в более ранние сроки появлялись клинические симптомы манифестации, способствующие поступлению в стационар на 6-й день болезни, в то время как девочки были госпитализированы в среднем на 9 день. Более ранняя госпитализация с назначением адекватной терапии может объяснить меньший процент атипичных мононуклеаров в общеклиническом анализе крови у мальчиков.

Выявленные гендерные отличия можно связать с различием в гормональном статусе, меньшим проявлением адаптационных реакций, большей уязвимостью лимфоидной системы у девочек по сравнению с мальчиками, что совпадает с мнением С.Б. Ходжаева и И.А. Соколовой [10].

С помощью параметрического (ANOVA) и непараметрического (К^ка1^а1^) дисперсионного анализа установлена высокая зависимость длительности острого периода, лихорадки и количества атипичных мононуклеаров от возраста у девочек, результатов тимоловой пробы и содержания АлАТ — у мальчиков, что обусловливает необходимость приоритетного внимания к вышеперечисленным показателям для прогнозирования и оптимизации терапии у детей разного пола.

Фаза стихания клинических проявлений характеризовалась уменьшением симптомов интоксикации (субфебрильная температура,

улучшение аппетита), основных проявлений заболевания у 84% больных. Характерно, что нормализация размеров лимфатических уз-

лов, печени и селезенки установлена только у 16% детей. Продолжительность фазы стихания составила в среднем 8,5 дня.

Таблица 1. Гендерные различия клинико-лабораторных показателей у больных среднетяжелой формой ИМ в возрасте от года до 7 лет (М ± т)

Показатели Девочки п = 59 Мальчики п = 126 Достоверность различий — р

Длительность лихорадки, сут 6,91 ± 0,24 5,28 ± 0,21 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

литературе не обнаружено описания данной фазы заболевания, поэтому мы вынуждены были самостоятельно выделить ее.

Данные катамнеза 150 больных среднетяжелой формой ИМ показали у 35% детей острое течение заболевания, у 65% — пролонгированное с длительной генерализованной лимфаде-нопатией и с четкими половыми различиями: через 6 лет после острого периода увеличение лимфатических узлов определялось у 37,5% девочек и у 8,5% мальчиков (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

9. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М. : ГЭОТАР Медицина, 1999. — 824 с.

10. Ходжаев Ш.Х. Соколова И.А. Менингококко-вая инфекция. — Ташкент : Медицина УзССР, 1986. — 373 с.

11. Царькова С.А., Гаспарян М.О., Загребина Е.Б. Инфекционный мононуклеоз : Руководство. — Тюмень, 2000. — С. 661 — 686.

12. Чумаков Ф.И. Инфекционный мононуклеоз (клинико-оториноларингологический аспект) // Врач. — 2000. — № 9. — С. 25—27.

13. Berger C. Infectious mononucleosis // Ther. Umsch. — 2003. — № 60(10). —P. 625 — 630.

14. Ebell M.H. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis // Am. Fam. Physician. — 2004. — № 70 (7). — P. 1279—1287.

15. Papesch M., Watkins R. Epstein-Barr virus infections mononucleosis // Clin. Otolaryngol. — 2001. — № 26 (1). — P. 3—8.

Оглавление диссертации Пархоменко, Валентина Петровна :: 2006 :: Смоленск

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ

1.1 Особенности иммунопатогенеза инфекционного мононуклеоза у детей.

1.2. Проблемы инфекционного мононуклеоза у детей.

1.3. Современные технологии.

1.4. Лечение инфекционного мононуклеоза у детей.

1.5. Исходы инфекционного мононуклеоза.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО

МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая клиническая характеристика собственного материала.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Клинические методы исследования.

2.2.2. Лабораторные методы диагностики.

2.2.3.Инфракрасная спектроскопия. Аппаратно-программный комплекс ИКАР.

2.2.4. Определение общих липидов и фосфолипидов методом ТСХ.

2.3. Методы математико-статистической обработки данных.

Глава 3. ФАЗОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ.

Глава 4. ЛИПИДНЫЙ И ФОСФОЛИПИДНЫЙ СПЕКТР СЫВОРОТКИ КРОВИ У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМ МОНОНУКЛЕОЗОМ В ФАЗУ МАНИФЕСТАЦИИ.

Глава 5. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА И

Глава 6. ФАЗОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО

Глава 7. КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ. ПЕРЕНЕСШИХ ИНФЕКЦИОННЫЙ

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Пархоменко, Валентина Петровна, автореферат

Важность изучения инфекционного мононуклеоза обусловлена высокой распространенностью, специфической тропностью возбудителя (вируса Эпштейна-Барра - ВЭБ) к иммунокомпетентным клеткам, особенностями течения инфекции у детей на разных этапах онтогенеза, отсутствием средств этиотропной терапии и специфической профилактики [141, 145, 244, 250, 296, 375, 387, 430].

Инфекционный мононуклеоз как многогранное заболевание с поражением иммунной системы привлекает внимание не только инфекционистов, но и педиатров и представляет в настоящее время актуальную педиатрическую проблему [24, 89]. В работах В.В.Ивановой с соавторами [50, 60]. В.В.Краснова с соавторами [59], В.Ф.Учайкина [196] достаточно полно описаны свойства возбудителя, эпидемиология, особенности иммунных процессов, традиционная посиндромная клиническая картина острого периода инфекционного мононуклеоза, в тоже время не нашел окончательного решения вопрос о длительности инфекционного процесса, что подчеркивает актуальность вопросов мониторинга.

В предыдущие годы считалось, что инфекционный мононуклеоз у детей протекает преимущественно доброкачественно и кратковременно [28, 207], однако, по мнению Г.В.Волынца с соавторами [23], M.H.Ebell [293], S.Fafi-Kremer с соавторами [253, 357], заболевание может иметь затяжное и рецидивирующее течение, однако изменений в тактике диспансерного наблюдения не произошло. Настораживают рекомендации отдельных исследователей [82, 394], считающих, что сразу за манифестацией следует реконвалесценция и, следовательно, не требуется длительное углубленное наблюдение и реабилитация больных.

В педиатрической клинике имеется ряд заболеваний, диагностика, и дифференциальная диагностика которых со схожими нозологическими формами представляет трудную задачу для практического врача, порождая массу ошибок. Одним из таких заболеваний, имеющим ряд клинических масок, является инфекционный мононуклеоз, верификация диагноза которого сложная, дорогостоящая и длительная по времени процедура. По данным Л.А.Бондаренко с соавторами [62], Е.Е.Якушевой [230], совпадение диагноза мононуклеоза при направлении в клинику и при выписке отмечено лишь у 27 - 30% детей, вследствие чего актуальным является поиск и разработка новых эффективных методов ранней диагностики инфекционного мононуклеоза, в частности с использование инфракрасной спектроскопии (ИКС) и комплекса современных аналитических программ [20, 97, 100]. С помощью данной методики можно с большой степенью точности и достаточно быстро на молекулярном уровне оценить динамику состояния гомеостаза у ребенка и интегральное состояние функций организма [67, 68].

Кроме того, требуют более углубленного изучения особенности клинической картины заболевания в современных условиях на всех этапах инфекционного процесса, метаболических проявлений, лечебных и коррекционно-оздоровительных мероприятий в зависимости от возраста детей. Особого внимания заслуживает изучение тендерных различий инфекционного мононуклеоза, которые редко становятся предметом исследования при анализе течения инфекционных заболеваний.

Учитывая вышеизложенное, целью работы послужило выявление особенностей динамики клинической картины, метаболических изменений и лечебных мероприятий у детей с инфекционным мононуклеозом для совершенствования медицинского обеспечения больных на разных этапах инфекционного процесса.

Из вышеназванной цели вытекали следующие задачи: 1. изучить особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от формы, возраста и пола и дать фазовую клиническую характеристику острого периода заболевания;

2. оценить показатели липидного обмена и их роль в оценке состояния и течения инфекционного процесса у детей на разных этапах постнатального онтогенеза с учетом тендерных различий;

3. определить возможности ранней диагностики, дифференциальной диагностики и прогноза развития инфекционного мононуклеоза у детей при использовании ИКАР;

4. разработать адекватные подходы к медицинскому обеспечению больных с инфекционным мононуклеозом в зависимости от формы заболевания, возраста и пола детей в различные фазы инфекционного процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые выявлена фазовая динамика острого периода инфекционного мононуклеоза у детей, включающая фазы манифестации, стихания клинических проявлений и репарации, выраженность и продолжительность которых определялась формой заболевания, возрастом и тендерными отличиями.

Сформирована концепция затяжного инфекционного процесса и возможности хронического исхода инфекционного мононуклеоза у детей на основе клинико-лабораторных особенностей фазы репарации и. прежде всего пролонгирования метаболических изменений при минимальных признаках поражения органов лимфоидной системы.

Доказана зависимость продолжительности фаз острого периода инфекционного мононуклеоза от адекватности фазовой терапии и от ее патогенетической направленности, что в свою очередь диктует необходимость ранней диагностики, дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения на основе внедрения современных технологий типа инфракрасной спектроскопии с использованием программно-аналитических комплексов.

В связи с новым концептуальным подходом к характеристике инфекционного процесса обоснована необходимость изменения принципов терапии, сроков и характера диспансеризации у детей с инфекционным мононуклеозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленная фазность клинической картины инфекционного мононуклеоза у детей позволяет оптимизировать диагностику заболевания, длительность течения и свидетельствует о возможности формирования затяжного и хронического течения.

Использование метода инфракрасной спектроскопии обеспечивает раннюю диагностику и дифференциальную диагностику инфекционного мононуклеоза, обосновывает показания к терапии и осуществляет контроль ее эффективности.

Доказана эффективность фазового подхода к терапии инфекционного мононуклеоза, позволяющего на основе адекватного комплекса мероприятий уменьшить активность инфекционного процесса, нивелировать осложнения, быстрее осуществить репарационные мероприятия и. следовательно, избежать рецидивов заболевания.

Установлена необходимость изменения сроков и характера диспансеризации, что будет способствовать улучшению медицинского обеспечения детей с инфекционным мононуклеозом и повышению качества жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику детских инфекционных отделений городских больниц № I и № 4. кабинетов инфекционных заболеваний городских больниц, в учебный процесс на кафедрах педиатрии и курсе детских инфекционных болезней ТГМА.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста, содержит 77 таблиц и 37 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 449 источников, из них 230 отечественных авторов и 219 - зарубежных исследователей.

Заключение диссертационного исследования на тему "Инфекционный мононуклеоз у детей (фазовая динамика клинической картины, показателей обменных процессов, лечебных мероприятий, особенности ранней диагностики и диспансеризации)"

1. Установлена четкая цикличность клинической картины и метаболизма острого периода инфекционного мононуклеоза в виде фазы манифестации, фазы стихания клинических проявлений, фазы репарации; замедленный выход в клинико-метаболическую реконвалесценцию; необходимость ранней диагностики с использованием современных технологий, что обусловливает изменение подходов педиатров к терапии и мониторингу детей на всех этапах инфекционного процесса.

2. Выявлены особенности нарушения липидного спектра у детей с инфекционным мононуклеозом в виде повышения уровней триглицеридов, фосфолипидов и понижения эфиров холестерина, коэффициента фосфатидилхолин/сфингомиелин за счет уменьшения количества фосфатидилхолина, степень выраженности которых определялась фазой, формой заболевания, возрастом и полом детей.

3. Отмечены возрастные особенности клинических и метаболических изменений у больных с инфекционным мононуклеозом: у детей раннего возраста преобладали поражение носоглотки, более выраженные проявления интоксикационного, гепатолиенального синдромов и метаболических нарушений, в то время как у подростков отмечалось более значительное и стойкое увеличение лимфатических узлов при минимальном вовлечении в процесс паренхиматозных органов и липидного спектра.

4. Тендерные различия характеризовались более яркой клинической картиной фазы манифестации у девочек по сравнению с мальчиками, более длительным течением фазы репарации и выраженными нарушениями функционального состояния печени и липидного спектра.

5.Использование аппаратно-программного комплекса ИКАР (инфракрасный анализатор растворов) позволяет осуществить дифференциальную диагностику инфекционного мононуклеоза и лакунарной ангины и верифицировать диагноз с высокой степенью точности (95.7%). способствуя оптимизации медицинского обеспечения детей на всех этапах.

6. Длительная фаза репарации, превышающая у 2/3 детей с инфекционным мононуклеозом 6 месяцев, с минимальными клиническими симптомами и стойкими метаболическими нарушениями свидетельствовала о возможности формирования затяжного и хронического течения заболевания независимо от формы заболевания, возраста, пола детей, а, следовательно, о необходимости пересмотра принципов диспансерного наблюдения.

7.Педиатрам первичного звена целесообразно проводить диспансеризацию детей, перенесших инфекционный мононуклеоз в течение 3-х лет и более до нивелирования клинико-метаболических симптомов фазы репарации.

8. Тактика лечебных мероприятий определялась фазой инфекционного процесса, тяжестью заболевания, возрастом и полом ребенка. предусматривая активное ведение фазы манифестации с включением противовирусных и гепатопротекторных средств, способствующих существенному сокращению продолжительности фазы манифестации (в 1,7 раза) за счет более быстрого нивелирования интоксикации и проявлений лимфопролиферативного синдрома, дислипидемии и пролонгирование лечебно-оздоровительных мероприятий в фазу репарации до существенного уменьшения клинико-метаболических изменений.

9. Доказана эффективность использования современных технологий, а именно аппаратно-программного комплекса ИКАР, что позволило существенно уменьшить долю ошибочных диагнозов до 4,3%, улучшить контроль за эффективностью терапии и добиться положительного эффекта на всех этапах медицинского обеспечения детей.

1. В целях совершенствования медицинского обеспечения детей с инфекционным мононуклеозом на различных этапах (от центральной районной больницы до специализированных центров) использовать аппаратно-программный комплекс ИКАР (инфракрасный анализатор растворов). Данная технология способствует ранней диагностике, увеличению удельного веса достоверных диагнозов (95,7%), ускорению назначения лечебных мероприятий, совершенствованию контроля эффективности терапии, прогноза заболевания и, следовательно, получению существенного положительного эффекта.

2. При медицинском обеспечении детей с инфекционным мононуклеозом врачам детских отделений и поликлинического звена здравоохранения необходимо давать оценку проявлениям лимфопролиферативного синдрома, являющихся критериями пролонгирования заболевания в виде генерализованной лимфаденопатии, увеличения размеров печени, селезенки, миндалин, немотивированной слабости, атипичного монолимфоцитоза; изменениям липидного спектра (уменьшение относительного количества эфиров холестерина до 20% и увеличение - триглицеридов до 36%, снижения коэффициента фосфатидилхолин/сфингомиелин до 0,8); нарушениям клеточного иммунитета (уменьшение СД8+ до 13,5%, СД4+ до 32,7%), гуморального иммунитета (снижение уровня IgG до 5,7 г/л, повышение - IgM до 2,2 г/л и IgA до 2,6 г/л) и наличию маркеров острой инфекции (IgG к ЕА, IgM к VCA, IgG к EBNA). При сохранении данных клинико-лабораторных показателей более 6 месяцев диагностировать хроническое течение заболевания.

3. Учитывая возможность хронического течения инфекционного мононуклеоза педиатрам первичного звена здравоохранения целесообразно проводить пролонгированное диспансерное наблюдение за детьми. перенесшими инфекционный мононуклеоз в течение 3-х и более лет и изменить сроки и характер диспансеризации:

- установить сроки осмотра детей через 1, 3 месяца и далее 1 раз в 6 месяцев:

- осуществлять диспансерное наблюдение врачам следующих специальностей: педиатры, инфекционисты, иммунологи, гематологи и отоларингологи; при обследовании больных врачам обращать внимание на размеры лимфатических узлов, печени, селезенки, миндалин и фиксировать в первичной медицинской документации;

- при диспансерном наблюдении детей с инфекционным мононуклеозом необходимо осуществлять динамичное наблюдение за показателями фосфолипидов, триглицеридов, эфиров холестерина, фосфатидилхолина и сфингомиелина (унифицированными методами), АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, атипичных монолимфоцитов, инфракрасной спектроскопии. за антителами к антигенам ВЭБ методом ИФА.

4. Врачам детских, инфекционных отделений, первичного звена здравоохранения проводить лечение больных с инфекционным мононуклеозом с учетом фазы инфекционного процесса, тяжести заболевания, возраста и пола детей:

- в фазу манифестации больным с легкой формой назначать базисную терапию (десенсибилизирующие препараты, поливитамины). со среднетяжелой и тяжелой формами присоединить препараты для снятия интоксикации (реополиглюкин. 5% глюкоза), противовирусные средства (виферон), гепатопротекторы (эссенциале и фосфоглив); девочкам независимо от возраста и детям раннего возраста использовать гепатопротекторы с первых дней острого периода;

- в фазу стихания клинических проявлений к лечению детей при всех формах тяжести добавить гепатопротекторы (фосфоглив); детям подросткового возраста дополнительно назначить анаболические препараты (оротат калия);

- в фазу репарации продолжить лечение противовирусными препаратами (виферон) больных инфекционным мононуклеозом в комплексе со средствами, улучшающими функциональное состояние печени (эссенциале, фосфоглив), с витаминно-минеральным комплексом (витрум. мультитабс), с биогенными стимуляторами (апилак, иммунал), с нестероидными анаболическими (оротат калия) и энерготропными препаратами (элькар) курсами по 3 месяца 2 раза в год. В данной терапии особо нуждаются подростки и девочки любого возраста.

Читайте также: