Дисбактериоз кишечника при холецистите

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Волков С. В.

Определены клиническая симптоматика кишечной дисфункции и особенности эндоскопической картины кишечника у больных хроническим холециститом. По результатам эндоскопических и морфологических исследований у 30,6 % пациентов с хроническим бескаменным холециститом и у 92,5 % больных хроническим калькулезным холециститом выявлен хронический неязвенный колит. Хроническому холециститу сопутствует кишечный дисбиоз , тяжесть которого более значительна при хроническом калькулезном холецистите. Установлено, что снижение количественной плотности энтероцитов подвздошной кишки, продуцирующих мотилин и субстанцию Р , и кишечный дисбиоз становятся факторами риска холелитиаза .

Clinical and prognostic importance of changes in the intestinal mucosa at patients with chronic cholecystitis

The frequency of clinical symptoms of intestinal dysfunction and endoscopic picture at patients with a chronic cholecystitis were determined. It was shown that in 30,6 % patients with chronic noncalculous cholecystitis and in 92,5 % with chronic calculous cholecystitis the chronic colitis is registered. It was demonstrated that decreased number of motilinand substance P-producing cells in the small and large intestine and bacterial overgrowth are risk factors of cholelithiasis .

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

Саратовский государственный медицинский университет

Определены клиническая симптоматика кишечной дисфункции и особенности эндоскопической картины кишечника у больных хроническим холециститом. По результатам эндоскопических и морфологических исследований у 30,6 % пациентов с хроническим бескаменным холециститом и у 92,5 % больных хроническим кальку-лезным холециститом выявлен хронический неязвенный колит. Хроническому холециститу сопутствует кишечный дисбиоз, тяжесть которого более значительна при хроническом калькулезном холецистите. Установлено, что снижение количественной плотности энтероцитов подвздошной кишки, продуцирующих мотилин и субстанцию Р, и кишечный дисбиоз становятся факторами риска холелитиаза.

Ключевые слова: хронический холецистит, холелитиаз, кишечник, мотилин, субстанция Р, кишечный дисбиоз.

CLINICAL AND PROGNOSTIC IMPORTANCE OF CHANGES IN THE INTESTINAL MUCOSA AT PATIENTS WITH CHRONIC

Abstract. The frequency of clinical symptoms of intestinal dysfunction and endoscopic picture at patients with a chronic cholecystitis were determined. It was shown that in 30,6 % patients with chronic noncalculous cholecystitis and in 92,5 % with chronic calculous cholecystitis the chronic colitis is registered. It was demonstrated that decreased number of motilin- and substance P-producing cells in the small and large intestine and bacterial overgrowth are risk factors of cholelithiasis.

Key words: chronic cholecystitis, cholelithiasis, intestine, motilin, substance P, colon bacterial overgrowth.

Хронический холецистит по распространенности, наличию осложнений является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии, требующих дальнейшей разработки [7, 10]. Остается окончательно не решенной проблема ранней диагностики холелитиаза.

По современным воззрениям, холестериновый холелитиаз реализуется посредством снижения энзиматической конверсии холестерина, изменения состава и пула желчных кислот, секреции дефектных везикул из-за недостаточного включения в них фосфолипидов, способности желчи к нуклеации, моторно-тонических нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей [4]. Также известно, что в литогенезе, наряду с метаболическими нарушениями в гепатоцитах, важное место занимают внепеченочные факторы, и в первую очередь, функциональные и структурные изменения кишечника. Изменения в би-лиарной системе, в свою очередь, усугубляют и поддерживают кишечную дисфункцию [13].

В современных концепциях патогенеза функциональных и структурных нарушений кишечника большое значение придается нарушениям в нейроэндокринной системе пищеварительного тракта [9]. По сравнению с другими от-

делами пищеварительного тракта в кишечнике отмечается максимальное содержание энтеро-хромаффинных клеток, продуцирующих мотилин и субстанцию Р, - мощных регуляторов биологических и патологических процессов [11, 12].

Учитывая тесные функциональные связи желчного пузыря и кишечника, представляется важным исследование клинических, микробиологических и морфологических особенностей кишечника при различных клинических формах хронического холецистита.

Изучить клинико-морфологические особенности и микроэкологию кишечника при хроническом холецистите.

В работе использованы материалы, полученные при обследовании 62 пациентов с хроническим бескаменным холециститом (ХБХ) и 40 с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Критериями исключения пациентов из исследования служило наличие воспалительных заболеваний кишечника, дивертикуляр-

ной болезни, хронических заболеваний печени, паразитарных инвазий желудочно-кишечного тракта и факт приема антибиотиков в течение последних 3 месяцев.

При постановке диагноза использовали классические клинические, биохимические и ультразвуковые методы исследования [5, 7]. Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью ультразвука определяли его объем натощак и после желчегонного завтрака, в качестве которого применяли 20 г сорбита со 100 мл воды [2].

Для биохимических исследований использовали пузырную желчь, полученную при дуоденальном зондировании (у пациентов с ХБХ) или интраоперационно (у пациентов с ХКХ). В работе использованы методы определения содержания желчных кислот и холестерина в желчи по В.П. Мирошниченко с соавт. (1978) и общих фосфолипи-дов в желчи по Vaskovsky et al. (1975). Для характеристики стабильности коллоидного состояния желчи применяли литогенный индекс, который рассчитывали на основании данных о содержании в желчи фосфолипидов, желчных кислот и холестерина [3].

В работе использованы методы диагностики дисбактериоза кишечника согласно Отраслевому Стандарту "Протокол ведения больных. Дисбак-териоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003). Бактериологическая оценка микробиоценоза толстой кишки основывалась на исследовании микрофлоры кала с выделением степеней дисбактериоза [1, 6]. Вывод о наличии истинного дисбактериоза делали на основании повторных исследований, проведенных с интервалом 2-5 дней.

Материал для гистологического и иммуноги-стохимического исследований забирали прицельно при колоноскопии из дистального отдела подвздошной кишки. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилином и эозином. При определении активности воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника использовали критерии, предложенные А.М. Ногаллером (1989). Для верификации энтерохромаффинных клеток, продуцирующих мотилин и субстанцию Р, применяли иммуноги-стохимический метод, в качестве первичных антител использовали коммерческие антитела к моти-лину (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:250) и субстанции Р (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:200). Морфометрический анализ выполняли с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений (Nikon). Количество клеток подсчитывали в 5 полях зрения и цифровые данные пересчитывали на 1 мм2 слизистой оболочки подвздошной кишки с помощью пакета прикладных морфометрических программ "Videotest".

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ "БТАИБТЮА" с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Исследование одобрено этическим комитетом Саратовского медицинского университета.

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании результатов ультразвукового исследования желчного пузыря с желчегонным завтраком у 36 (58,1 %) больных ХБХ была диагностирована дискинезия желчного пузыря (ДЖП) по гипомоторному типу, а у 26 (41,9 %) - нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в виде гипермоторной дискинезии.

Результаты биохимического исследования желчи соответствуют современным представлениям о том, что холелитиаз реализуется посредством насыщения желчи холестерином при одновременном уменьшении концентраций желчных кислот и фосфолипидов, моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря. При биохимическом исследовании желчи у больных ХБХ отмечено повышение литогенного индекса желчи до 0,69±0,02 при ХБХ с ДЖП по гипермоторному типу и до 0,92±0,03 при ХБХ с ДЖП по гипомоторному типу (в группе практически здоровых лиц -0,56±0,02, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Хронический бескаменный холецистит

с дискинезиеи желчного пузыря по гипермоторному типу характеризуется гиперплазией клеток подвздошной кишки, продуцирующих мотилин и субстанцию Р. Для хронического бескаменного холецистита с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу и хронического калькулезно-го холецистита типичны сходные изменения: гипоплазия клеток, продуцирующих мотилин и субстанцию Р. Между литогенностью пузырной желчи и количественной плотностью энтероцитов, продуцирующих мотилин, существует обратная связь.

3. Для хронического холецистита характерен дисбиоз толстой кишки, выраженность которого ассоциирована с клинической формой и характером течения заболевания: максимальные нарушения биоценоза наблюдаются у больных хроническим калькулезным холециститом. Нарушение кишечного биоценоза у больных хроническим холециститом замыкает один из патогенетических кругов холелитиаза.

1. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. - М.: КМК "Scientific Press", 2003. - 224 с.

2. Галкин В.А. // Тер. архив. - 2001. - № 8. -С. 37-38.

3. Ганиткевич Я.В. // Лаб. дело. - 1990. - № 2. -C. 4-8.

4. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В. // Клин. медицина. - 1999. - № 5. - С. 8-12.

5. Ильченко А.А. // Consilium medicum. - 2005. -Т. 7, № 6. - С. 456-459.

6. Конев Ю.В. // Consilium medicum. - 2005. -Т. 7, № 6. - С. 432-437.

7. Мараховский Ю.Х. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2003. - № 1. - С. 81-91.

8. Ногаллер А.М. Хронические колиты и дискине-зии толстой кишки. - Ташкент, 1989. - 211 с.

9. Осадчук М.А., Киричук В.Ф., Кветной И.М. Диффузная нейроэндокринная система. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - 110 с.

10. Beckingham I.J. // BMJ. - 2001. - № 322. - P. 91-94.

11. Holzer P., Holzer-Petsche U. // Curr. Opin. Pharmacol. - 2001. - Vol. 1, № 6. - P. 583-590.

Холецистит – это заболевание желчного пузыря воспалительного характера, которое занимает одну из лидирующих позиций по частоте случаев среди многочисленных болезней пищеварительной системы. Чаще всего холецистит диагностируется у женщин в возрасте от 40 до 60 лет.

Классификация

Холецистит можно разделить на типы по различным характеристикам: течение заболевания, этиология, морфологические изменения, стадии воспалительного процесса и др.

по клиническим признакам – на острые и хронические;
по виду – с инфекционным агентом, с нарушением моторики, с наличием конкрементов;
по морфологическим признакам – с воспалением слизистых оболочек, с остро разлитым гнойным процессом, с некрозом тканей.

В свою очередь, тяжесть протекания патологического процесса тоже может быть разной: легкой, средней тяжести и тяжелой.

Хронические формы заболевания могут как сопровождаться осложнениями (например, панкреатитом), так и нет. При наличии постоянного воспалительного процесса нарушается тонус стенок и перистальтика желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Фазы хронического процесса: обострение, затухающее обострение, ремиссия.

Причины и механизм развития

Холецистит – сложное по своей этиологии заболевание, на развитие которого влияют различные внешние и внутренние факторы.

К основным причинам развития холецистита приводят инфекционные поражения и наличие конкрементов. Внедрению патогенной микрофлоры способствуют сбои в нейрорегуляции, работе мышечных волокон желчного пузыря, гипотония или атония органа. Инфекционные агенты проникают в желчный пузырь несколькими путями: эндогенно – из кишечника; гематогенно – через кровеносные сосуды из отдаленных очагов инфекции (кариес, инфицированные гланды и т.д.); лимфогенно – через лимфатическую систему. Воспалительный процесс затрагивает не только слизистую оболочку, но и другие структуры органа.

дисбактериоз кишечника;
вирусы гепатита;
простейшие;
гельминты;
токсины;
аллергены;
аллергены;
сбой гормонального фона;
инфекционные агенты (стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка, эшерихия коли) и др.

Развитию холецистита способствуют застойные явления в желчном пузыре.

камни в желчном пузыре;
дискинезия желчных путей, которая развивается под воздействием разных сильных эмоционально окрашенных состояний, нарушений работы желез внутренней секреции и нервной системы, изменению проводимости нервных импульсов от органов пищеварительной системы и др.;
анатомические особенности строения желчного пузыря и желчных протоков;
беременность;
опущение органов брюшной полости;
гиподинамия;
нездоровое питание и нарушение режима приема пищи;
нарушение работы кишечного тракта в виде запоров и др.

Развитие бескаменного холецистита часто связано с тяжелыми травмами, ожогами, с послеродовым периодом после тяжелых родов, с обширными операциями. Спровоцировать холецистит могут васкулит, сахарный диабет, аденокарцинома желчного пузыря, саркоидоз, туберкулез, болезни сердца и сосудов, холера, сальмонеллез, лептоспироз и др.

Клинические признаки патологии

Острое воспаление желчного пузыря всегда начинается внезапно. Появляются резкие боли в правом боку, под ребрами, которые с развитием воспалительного процесса распространяются по всей верхней половине живота, разливаясь в грудную клетку, лопатку, область сердца, поднимаясь до ключицы и шеи. Болевые ощущения при этом могут напоминать желчную колику, но, при этом, менее выражены и более продолжительны (могут длиться несколько дней). Болезненные ощущения могут сопровождаться тошнотой и рвотой с примесями желчи.

лихорадка;
озноб;
незначительная желтушность;
избыточное газообразование;
нарушения дефекации;
кожный зуд;
потеря аппетита;
появление пищевой аллергии;
привкус горечи во рту;
общая слабость;
повышенная утомляемость;
раздражительность;
сухость во рту, большое количество белого налета на языке;
повышение температуры до 38 градусов и более;
вздутие живота при ограничении его участия в дыхательной функции.

Со стороны кровеносной системы наблюдается аритмия, нарушение сердечного ритма, рефлекторная стенокардия. Артериальное давление несколько снижено.

Для хронической формы патологии характерно монотонное и продолжительное течение с периодическими обострениями. Клиника обострений напоминает острый холецистит, признаки которого носят несколько стертый характер. Боль возникает чаще всего через несколько часов после употребления вредной пищи и напитков, может возникать после сильной физической нагрузки. Боль часто сочетается с изжогой, отрыжкой воздухом и пищей, тошнотой. Иногда появляются болезненные ощущения в области сердца. Температура при хроническом холецистите, как правило, субфебрильная.

Течение и осложнения

Продолжительность острого холецистита различна и может составлять от 2-3 недель до 2 месяцев.

При катаральном холецистите выздоровление наступает чаще всего достаточно быстро, но возможны переходы заболевания в хроническую форму.

Острый гнойный холецистит протекает тяжело, с явлениями общего отравления, а также признаками раздражения брюшины.

Гангренозный холецистит, последствия которого наиболее тяжелые, проявляется в выраженной интоксикации всего организма и в признаках перитонита желчного пузыря.

Печеночная колика
Подпеченочная желтуха
Водянка, мукоцеле желчного пузыря
Воспаление желчных протоков
Хроническое воспаление поджелудочной железы
Острое гнойное воспаление желчного пузыря
Холангиогепатит
Образование спаек
“Фарфоровый желчный пузырь”
Перитонит
Попадание в кишечник желчного конкремента, препятствующего проходимости
Разрыв стенок желчного с выбросом содержимого в брюшную полость

Тяжелым последствием холецистита является образование в стенках желчного пузыря мелких абсцессов, изъязвлений, очагов некроза, которые могут вызвать перфорацию его стенки или привести к разрыву желчного пузыря. Если пациенту вовремя не оказать необходимую медицинскую помощь, наступает летальный исход.

Диагностика

При постановке диагноза ключевое значение имеет сбор анамнеза гастроэнтерологом, наружный осмотр и различные исследования, назначаемые по показаниям.

О развитии острого воспаления в желчном пузыре свидетельствует наличие ряда положительных симптомов холецистита, обнаруженных при физикальном обследовании. Все симптомы указывают на сильную болезненность в зоне желчного пузыря и прилегающих областях, болезненность брюшины и ограниченность дыхания.

общий анализ крови;
пробы мочи;
бакпосев желчи.

Значительную роль в диагностике холецистита играет забор желчи из желчного пузыря для исследования ее микрофлоры. Биоматериал получают посредством зондирования или во время оперативного вмешательства.

УЗИ печени и желчного пузыря;
рентгенографическое обследование;
холецистохолангиография;
компьютерная томография;
фиброгастродуоденоскопия с забором дуоденального содержимого;
МРТ и др.

Дифференциальная диагностика проводится с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, острым аппендицитом, перигепатитом, острым панкреатитом, плевропневмонией, пиелонефритом, паранефритом, кишечной непроходимостью и другими поражениями.

Лечение

При приступе острого холецистита обязательны госпитализация и стационарное лечение.

строгий постельный режим;
фармакотерапию;
физиотерапевтические процедуры (аппликации озокерита, парафина, индуктотермию, электрофорез и др.);
ЛФК;
соблюдение диеты;
прием слабоминерализованных сульфатных щелочных вод;
санаторно-курортное лечение.

В фазе обострения заболевания рекомендуется частый и дробный прием пищи с уменьшением ее объема и калорийности, с исключением жареных, жирных, копченых блюд, яичных желтков, рыбы, мяса, экстрактивных веществ.

антибактериальное лечение;
симптоматическая терапия (спазмолитики, обезболивающие, прокинетики);
ферментные препараты;
седативная терапия;
поддерживающая терапия.

При гнойном и гангренозном процессе показано оперативное лечение холецистита – холецистэктомия, операция по удалению желчного пузыря.

Профилактика

Профилактика холецистита предусматривает мероприятия, которые препятствуют застою желчи в желчном пузыре и лечение очаговой инфекции.

физическая активность (гимнастика, пешие прогулки, плавание, йога и т.д.);
частый прием пищи;
отказ от жирного, жареного, копченого, рафинированных продуктов;
отказ от вредных привычек (прием алкогольных напитков, курение).

Врачи

Оглавление диссертации Волков, Станислав Владимирович :: 2006 :: Саратов

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Актуальные и нерешенные вопросы развития и прогрессирования разных форм хронического холецистита

1.2 Функциональное и структурное состояние кишечника при хроническом холецистите: взаимосвязи и взаимовлияния.

1.3. Роль диффузной нейроэндокринной системы в регуляции функций желчевыводящей системы и кишечника.

1.4. Особенности состояния желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования активности воспалительного процесса в желчном пузыре.

2.3. Исследование литогенных свойств желчи.

2.3.1.Определение содержания желчных кислот и холестерина в желчи.

2.3.2.Исследование фосфолипидов желчи.

2.3.3. Расчет литогенного индекса.

2.4. Бактериологический анализ кала на дисбактериоз.

2.5. Морфологические методы исследования слизистой оболочки кишечника.

2.5.1. Иммуногистохимический метод и морфометрический анализ

2.6. Статистическая обработка полученных результатов исследования

2.7. Клинико-микробиологическая и морфофункциональная характеристика практически здоровых лиц.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БЕСКАМЕННОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.

3.1. Клиническая характеристика больных хроническим бескаменным холециститом.

3.2. Морфофункциональные особенности кишечника при хроническом бескаменном холецистите: клинико-инструментально-лабораторные параллели

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.

4.1. Клиническая характеристика больных хроническим калькулезным холециститом.

4.2. Морфофункциональные особенности кишечника при хроническом калькулезном холецистите: клинико-инструментально-лабораторные параллели.

4.3. Применение метода регрессионного анализа в диагностике и оценке течения хронического холецистита.

ГЛАВА 5. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ

5.1. Применение урсодеоксихолевой кислоты у пациентов, перенесших холецистэктомию: клинико-эндоскопические, микробиологические и морфологические аспекты в оценке эффективности лечения.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Волков, Станислав Владимирович, автореферат

Хронический холецистит является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Ильченко А.А., 2005]. По данным различных авторов, воспалительные изменения в желчном пузыре и желчнокаменную болезнь обнаруживают у 10-20% населения европейских стран. Эта патология имеет неуклонную тенденцию к росту [Bellows C.F. et al., 2005]. Актуальность изучения этиопатогенетических и диагностических аспектов хронического холецистита определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, развитием тяжелых осложнений, наличием атипичных форм болезни и трудностью ранней диагностики [Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., 2005].

Конец ХХ-началоХХ1 веков характеризуются значительными успехами в изучении механизмов воспаления и камнеобразования в желчном пузыре, однако выявление начальных стадий холелитиаза, на которых возможно проведение консервативного лечения, остается недостаточно эффективным. Изменения состава желчи, регистрируемые при биохимическом исследовании, появляются при выраженных метаболических нарушениях и не могут служить информативными критериями ранней диагностики воспалительного и калькулезного процессов в билиарной системе [Мараховский Ю.Х., 2003].

По современным представлениям, холестериновый холелитиаз возникает на фоне снижения энзиматической конверсии холестерина в печени, изменения состава и пула желчных кислот, секреции дефектных везикул из-за недостаточного включения в них фосфолипидов, способности желчи к нуклеации, моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря [Ивашкин В.Т., 2001; Bellows C.F, 2005]. Очевидно, что каждая из теорий отражает только одну сторону многогранного процесса камнеобразования.

Известно, что в литогенезе, наряду с метаболическими нарушениями в гепатоцитах, важное место занимают внепеченочные факторы и, в первую очередь, функциональные и структурные изменения кишечника. Изменения в билиарной системе, в свою очередь, усугубляют и поддерживают кишечную дисфункцию [Van Erpecum K.J., van Berge Henegouwen G.P., 2003].

Функциональные и структурные нарушения как желчевыводящих путей, так и кишечника, возникают в результате дискоординации нейрогуморальных механизмов регуляции [Ильченко А.А., 2002]. В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях показано, что значительную роль в регуляции функций желчевыделительной системы играют гормоны и медиаторы диффузной нейроэндокринной системы пищеварительного тракта. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину-панкреозимину, гастрину, секретину, глюкагону [Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., 2001; Fujisawa Т., Ogihara Т., 2005]. В последние годы внимание гастроэнтерологов привлекают мотилин и субстанция Р как регуляторы моторики и тонуса гладкой мускулатуры, трофики тканей, медиатора воспалительного ответа [Holzer P., Holzer-Petsche U., 2001]. Данные о количественной характеристике клеток кишечника, продуцирующих мотилин и субстанцию Р при хроническом холецистите, об их связи с метаболическими изменениями в желчевыводящей системе отсутствуют.

В литературе широко дискутируется вопрос о состоянии гепатобилиарной системы и сопряженных с ней органов после холецистэктомии; высказываются точки зрения как о негативном, так и положительном влиянии оперативного вмешательства на структуру и функции кишечника [Крумс JI.M., 2002; Богдарин Ю.А. и соавт., 2003]. Это определяет необходимость и целесообразность дальнейшего анализа состояния кишечника после холецистэктомии.

Всестороннее исследование клинических, биохимических, функциональных показателей микробиологических особенностей кишечника с учетом морфометрических характеристик энтероцитов, продуцирующих субстанцию Р и мотилин, весьма актуально, так как может способствовать созданию новых представлений о возникновении и прогрессировании некалькулезного холецистита и холецистолитиаза, а также существенно улучшить качество ранней диагностики и профилактики этой патологии.

Определить клиническое, диагностическое и прогностическое значение функциональных и структурных особенностей кишечника в развитии и прогрессировании различных клинико-морфологических форм хронического холецистита и наметить возможные пути коррекции выявленных изменений.

У пациентов с хроническим бескаменным и калькулезным холециститом:

1) изучить клинические, эндоскопические, морфологические особенности кишечника;

2) изучить морфометрические показатели энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р;

3) изучить биоценоз толстой кишки;

4) оценить взаимосвязи между билиарной моторикой, химизмом желчи, структурными особенностями слизистой оболочки и показателями микробиоценоза кишечника, морфофункциональной характеристикой энтероцитов, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р;

5) проанализировать динамику клинико-эндоскопических, микробиологических и иммуногистохимических показателей состояния кишечника после холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита;

6) оценить эффективность применения препарата урсодеоксихолевой кислоты урсосана для коррекции кишечной дисфункции после холецистэктомии;

7) на основе математического анализа полученных результатов определить взаимосвязи и взаимовлияния клинической формы патологии билиарной системы и структурно-функционального состояния кишечника, выделив на основе полученных результатов новые диагностически значимые критерии,. позволяющие своевременно выявлять и прогнозировать развитие разных вариантов патологии желчного пузыря.

Научная новизна исследования

Впервые у пациентов с различными клиническими формами хронического холецистита проведен анализ частоты встречаемости и клинических особенностей симптомов кишечной дисфункции, осуществлена морфологическая и микробиологическая диагностика состояния кишечника.

Впервые определено клинико-диагностическое и прогностическое значение изменений количественной плотности энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р, а также показателей кишечного микробиоценоза для развития бескаменного холецистита и желчно-каменной болезни.

При этом установлено, что воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки толстой кишки, гипоплазия энтероцитов подвздошной кишки, продуцирующих субстанцию Р и мотилин, и дисбиоз толстой кишки являются значимыми факторами риска развития холецистолитиаза.

Впервые у пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита, проведен анализ клинических признаков кишечной дисфункции, структурных и морфофункциональных особенностей кишечника. Определено прогностическое значение нарушений количественной плотности энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к субстанции Р, и кишечного дисбиоза в формировании атрофических изменений слизистой оболочки толстой кишки и дисплазии кишечного эпителия.

Впервые дана оценка эффективности терапии кишечных нарушений препаратом урсодеоксихолевой кислоты (урсосаном) у лиц, перенесших холецистэктомию.

Практическая значимость работы

Впервые для практического использования предложены новые факторы риска воспаления в желчном пузыре и холецистолитиаза на основе анализа воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки и микробиоценоза толстой кишки количественной плотности энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р. Разработан новый алгоритм обследования пациентов с хроническим холециститом для прогнозирования камнеобразования в желчном пузыре.

Обоснована эффективность применения урсосана в лечении патологии кишечника у пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.

Динамическая характеристика биохимических, микробиологических и морфофункциональных критериев состояния кишечника при хроническом холецистите может быть использована для ранней диагностики камнеобразования в желчном пузыре и положена в основу экспертных систем для оценки дальнейшего течения заболевания, а также для совершенствования тактики патогенетической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический холецистит сопровождается кишечной дисфункцией, которая имеет различный морфологический субстрат, связанный с клинико-морфологическим вариантом поражения желчного пузыря: хронический бескаменный холецистит ассоциирован у 25,8% пациентов с синдромом раздраженного кишечника; у 30,6% больных — с хроническим неязвенным колитом; хронический калькулезный холецистит в 91,1% случаев ассоциирован с хроническим неязвенным колитом.

2. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря во многом определяются измененной количественной плотностью энтероцитов, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р.

3. Развитие воспалительных и моторно-тонических нарушений в желчном пузыре, повышение литогенности желчи и развитие холецистолитиаза при хроническом холецистите связаны с воспалительно-атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника, прогрессированием кишечного дисбиоза, уменьшением числа энтероцитов, продуцирующих мотилин и субстанцию Р; динамическое изучение этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику камнеобразования в желчном пузыре.

4. Холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, проведенная на фоне на фоне глубоких нарушений кишечного микробиоценоза и гипоплазии энтероцитов, продуцирующих субстанцию Р, нередко усугубляет воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки кишечника, инициирует формирование полипов толстой кишки с дисплазией кишечного эпителия.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику терапевтического и гастроэнтерологического отделений городской больницы №5, гастроэнтерологического и терапевтического отделений Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, гастроэнтерологического отделения клиники терапии Саратовского военно-медицинского института. Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

2006); 12-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006); на межкафедральной конференции кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета, госпитальной терапии Саратовского государственного медицинского университета, терапии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского института, НИИ сельской гигиены (Саратов, 2006). По теме диссертации опубликованы 14 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 298 источников, из них 114 отечественных и 184 - иностранных авторов.

Читайте также: