Дифференциальный диагноз кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

МКБ-10: А 04.6, А 28.2

Иерсиниозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersiniа, семейства Enterobactericeae.
В данной теме будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных инфекций зооантропонозные заболевания, а именно кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез.

Источником инфекции являются дикие и домашние животные. Микроб обнаружен у 60 видов млекопитающих и у 26 видов птиц. Основной резервуар инфекции – мышевидные грызуны, они инфицируют продукты питания и воду, в которых микробы легко размножаются. Роль человека как источника инфекции остается не доказанной. Существует весьма важная эпидемиологическая особенность псевдотуберкулеза, что источником инфекции может быть почва, так как микроб может выживать, размножаться и накапливаться в почве при низкой температуре. Микробы в течение нескольких месяцев сохраняются в воде, масле, хлебе, молоке, в почве при благоприятных условиях – около года. Заражение человека происходит через рот (алиментарным путем) при употреблении инфицированной пищи (салаты, фрукты, молочные продукты, вода и др.), не подвергнутой термической обработке. Заболевания регистрируются в течение всего года, максимум заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы (февраль-март), что принято объяснять более широким употреблением в пищу овощей и фруктов, поступающих из овощехранилищ, где они были инфицированы грызунами. Наиболее чувствительны к иерсиниозам дети младшего возраста и пожилые люди. Повторные заболевания редки.
можность их инфицирования. Специфическая профилактика не разработана.

Возбудитель размножается в тонком кишечнике, вследствие чего развивается энтероколит или гастроэнтероколит. В тяжелых случаях в области терминального отдела тонкой кишки возникает язвенный процесс с вовлечением мезентериальных лимфатических узлов. При проникновении возбудителя в кровь отмечаются бактериемия и генерализация процесса с развитием воспаления в органах.

Классификация кишечного иерсинеоза не упорядочена. Экспертами ВОЗ предложена такая классификация:
- Абдоминальная (ГЕК, ГЕ, ЕК, мезаденит, терминальный илеит, аппендицит).
- Генерализованная – смешанная и септическая.
- Вторично-очаговая – артриты, узловатая эритема, миокардит, гепатит, менингит, синдром Рейтера и др.

Инкубационный период – от нескольких часов до 4-5 дней. Заболевание начинается остро. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда – до 38-40 °С. Наряду с симптомами общей интоксикации, всегда на первый план выступают признаки поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, понос, а именно обильный водянистый стул с примесью крови). Кожа сухая, иногда появляется мелкопятнистая и точечная сыпь с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотензии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динамике может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы. Появляются боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На 2-й неделе могут появиться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив.

Осложнения заболевания такие же, как при псевдотуберкулезе. В большинстве случаев течение доброкачественное. Исключением является септическая форма, при которой наблюдается высокая летальность.

В диагностике кишечного иерсиниоза ведущую роль играют бактериологический и серологический методы исследования. Yersinia enterocolica можно выделить из кала, крови, мочи, гноя, слизи из зева, лимфатического узла. Из методов серологической диагностики используют реакцию агглютинации и реакцию непрямой гемагглютинации. Диагностический титр 1:100 и выше. Более достоверно нарастание титра специфических антител в динамике заболевания.

Практически не отличается от тактики при псевдотуберкулёзе.

Профилактика кишечного иерсиниоза отличается от профилактики псевдотуберкулёза, так как в ряде случаев больной кишечным иерсиниозом может быть источником для окружающих. Проводится так же, как при других кишечных инфекциях. Обязательным компонентом профилактики является уничтожение грызунов. Специфическая профилактика не разработана.

Возбудитель с инфицированной пищей или водой проникает через рот (фаза заражения) и, преодолев желудочный барьер, попадает в тонкий кишечник, где находит благоприятные условия для размножения (энтеральная фаза), следствием чего являются воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки. Из кишечника микробы проникают в регионарные лимфатические узлы и вызывают лимфаденит (фаза регионарной инфекции). Затем микробы и их токсины поступают в кровь, и возникает фаза генерализации инфекции (бактериемия и токсемия), она соответствует появлению клинических общетоксических симптомов болезни. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке. Клинически это проявляется увеличением печени и, нередко, селезенки, нарушением их функций. По-видимому, таким путем осуществляется элиминация возбудителя, при этом возможны повторные генерализации инфекции и возникновение обострения и рецидивов. В конечном итоге наступает стойкая фиксация возбудителя и элиминация его вследствие активации как клеточных факторов иммунологической защиты, так и выработки специфических антител. Наступает клиническое выздоровление. Продолжительность иммунитета точно не установлена, но есть основания считать его стойким.

Осложнения
При псевдотуберкулезе осложнения относительно редки, они бывают, как правило, при тяжелом и среднетяжелом течении. Грозным осложнением является ИТШ, ДВС-синдром. Может наступить отек и набухание головного мозга, воспаление желчевыводящих путей, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, токсический миокардит, отек Квинке.

Полагают, что прогноз при псевдотуберкулезе, в большинстве случаев, благоприятен.

Материалом для бактериологического исследования служат кровь, мокрота, фекалии, моча и смывы из зева. Посев материала производят как на обычные питательные среды, так и на среды обогащения, при этом используют способность иерсиний хорошо размножаться при низких температурах (условия холодильника). Посевы крови и смывы из зева следует проводить в 1-ю неделю болезни, посевы фекалий и мочи – на протяжении всего заболевания. Из серологических исследований используют реакцию агглютинации, РСК, РПГА и РТГА. Для диагностики используют также метод иммунофлюоресцении и бактериального лизиса. При постановке реакции агглютинации диагностическим считается титр 1:80 и выше. Более информативной считается постановка реакции с парными сыворотками.

Проводят с целым рядом заболеваний, таких как скарлатина, ОРВИ, энтеровирусные инфекции, вирусные гепатиты, сальмонеллез, брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз, а также с заболеваниями неинфекционной природы (ревматизм, неспецифический полиартрит, лейкоз, коллагенозы и т.д.).

Больные псевдотуберкулезом должны соблюдать постельный режим до нормализации температуры и исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: при выраженном поражении гепатобилиарной системы – стол № 5, при преобладании кишечных нарушений – стол № 4, при всех других формах – стол
№ 15. Препаратом выбора антибиотикотерапии является левомицетина сукцинат растворимый. Вводят препарат внутривенно в суточной дозе до 50 мг/кг массы тела (в 2-3 приема). Целесообразно препарат назначать в указанной дозе на срок 6-7 суток. Затем еще 6-7 дней следует продолжать лечение гентамицином или другими аминогликозидами. Гентамицин назначают в дозе 5 мг/кг в сутки. Курс антибиотикотерапии в течение 12-14 дней наиболее рационален, так как он значительно уменьшает число рецидивов. Не менее эффективны полусинтетические тетрациклины: метациклин, доксициклин. Последний можно применять и внутривенно 1 раз в сутки в течение 5-6 дней при генерализованной форме. Существует мнение о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при тяжелом течении. Предпочтительно назначение ко-тримоксазола (бисептола) (по 2 табл. 2 раза в день), тетрациклина (0,25 4 раза в день), ципрофлоксацина (по 0,25 2 раза в день). При выраженной бактериемии целесообразна комбинация одного из вышеперечисленных препаратов с гентамицином (по 0,08 в/м 2-3 раза в день). По окончании антибиотикотерапии показано проведение 3-4-недельного курса пробиотиков на основе физиологической микрофлоры. Поскольку при псевдотуберкулезе часто возникают обострения и рецидивы в связи с недостаточной выработкой иммунитета, показаны лекарственные препараты, стимулирующие иммуногенез (метилурацил, пентоксил, большие дозы аскорбиновой кислоты, поливитамины). Для дезинтоксикации применяют внутривенные вливания 10% раствора глюкозы, раствора Рингера. В тяжелых случаях рекомендуются глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки в 4 приема в течение 5-7 дней). Кортикостероиды особенно показаны при развитии узловатой эритемы и при полиартритах.
В качестве десенсибилизирующей терапии больные должны получать антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол, дипразин и др.).
Больных выписывают из стационара на 7-10-й день нормальной температуры после исчезновения всех клинических симптомов болезни и нормализации периферической крови.

В системе профилактических мероприятий основное внимание уделяется борьбе с грызунами, организации правильного хранения овощей, фруктов и других продуктов питания.

Иерсиниозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersinia (семейство Enterobacteriaceae): чума, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез.

Кишечный иерсиниоз (КИ) – острая инфекционная зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к генерализованному поражению различных органов и систем.

Псевдотуберкулез (ПТБ) – острая инфекционная зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, поражением ЖКТ и кожных покровов.

Этиология КИ - Yersinia enterocolitica, ПТБ – Yersinia pseudotuberculosis - Гр- палочки, факторы патогенности – способность к адгезии и колонизации на поверхности клеток кишечного эпителия, эндо- и энтеротоксин.

Эпидемиология иерсиниозов: источник – различные животные (свиньи, крупных рогатый скот, собаки, кошки, грызуны, птицы) и люди (больные и бактерионосители), выделяющие возбудителя с испражнениями; механизм передачи - фекально-оральный (алиментарный путь заражения при употреблении загрязненных овощей, фруктов, воды, реже – контактно-бытовой); характерны сезонные подъемы заболевания (октябрь-ноябрь и март-апрель)

Патогенез иерсиниозов: попадание МБ в ЖКТ, прорыв желудочного барьера и накопление в дистальном отделе тонкой кишки и аппендиксе --> илеит, аппендицит, фиксация в клетках лимфоидного аппарата кишечника, выделение энтеротоксина, обуславливающего болевые расстройства и диспепсические явления --> лимфогенное распространение в мезентериальные л.у. --> мезаденит --> прорыв возбудителя в кровь (в случае высоковирулентных штаммов, обладающих иммуносупрессивным действием) --> массовая гибель части МБ с высвобождением эндотоксина --> фиксация МБ в клетках макрофагальной системы печени, селезенки, л.у. --> развитие ГЗТ, формирование гранулем, высыпаний на коже и др. иммуннологически-опосредованных проявлений

Клиническая классификация иерсиниозов:

1. Гастроинтестинальная форма:

2. Абдоминальная форма:

а) мезентериальный лимфаденит

б) терминальный илеит

в) острый аппендицит

3. Генерализованная форма:

а) септический вариант

б) септикопиемический вариант

в) смешанный вариант

4. Вторично-очаговая форма: а) артриты; б) узловатая эритема; в) миокардит; г) гепатит; д) менингит; е) синдром Рейтера и др.

5. Смешанная форма

Клинические проявления иерсиниозов:

- инкубационный период 1-6 дней

а) гастроинтестинальная форма:

- острое начало со схваткообразных болей в животе в эпигастральной или пупочной области, тошноты, рвоты, жидкого стула, симптомов интоксикации (субфебрильная или фебрильная лихорадка, озноб, головная боль, слабость, арталгии, миалгии)

- стул частый, от 4-5 до 15-20 раз/сут, испражнения жидкие, зловонные, иногда с примесью слизи

- полиморфная, появляющаяся на 2-4 день болезни, мелкоточечная на гиперемированном или нормальном фоне кожи (скарлатиноподобная) экзантема, может сочетаться со сливающимися пятнистыми элементами, локализуется преимущественно на ярко-красных, отечных кистях, стопах (симптомы "перчаток" и "носков"), реже на животе, шее, иногда сопровождается зудом

- пальпаторно – локализованная болезненность в правой подвздошной области

- температура тела обычно нормализуется на 4-5-ый день

б) абдоминальная форма – начинается как гастроинтестинальная, но через 1-3 дня рвота и диарея прекращаются, появляется или усиливается боль в правой подвздошной области или вокруг пупка, пальпаторно выявляется болезненность в илеоцекальном углу, напряжение мышц, иногда другие перитонеальные симптомы

в) генерализованная форма – помимо общих проявлений характерны признаки поражения различных органов и систем:

- начинается остро с симптомов гастроэнтерита, бурной гектической лихорадки и явлений интоксикации, достигающих максимальной выраженности к 3-4-му дню

- характерны полиморфные симметричные высыпания , чаще геморрагического характера, после исчезновения сыпи - шелушение

- жжение в области ярко-красных, отечных ладоней и стоп

- часто поражение суставов (как крупных – коленных, голеностопных, плечевых, так и мелких), длительность артралгий от нескольких дней до 2 мес, могут быть интенсивные мышечные боли

- с 3-6-ого дня увеличение печени, реже селезенки, периферических л.у. (особенно шейной группы)

- вегетативные расстройства (потливость, похолодание конечностей)

- в крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, умеренно увеличенная СОЭ

Некоторые клинические отличия кишечного иерсиниоза от псевдотуберкулеза:

- более короткий инкубационный период

- один из наиболее постоянных синдромов – энтерит или гастроэнтерит, рвота и диарея часто выступают первыми признаками болезни, диарейный синдром может быть выраженным (стул до 15 раз/сут), сопровождаться значительной дегидратацией вплоть до гиповолемического шока

- довольно часто выявляется признаки поражения почек (вплоть до ОПН при гиповолемии)

- реже бывает бледность кожи, чем ее гиперемия (из-за спазма сосудов кожи при гиповолемии)

- экзантема встречается реже, бывает самой различной, разные элементы сыпи возникает в разные сроки

- более четко очерчена органная симптоматика

1) эпидемиологический анамнез (употребление в пищу овощей и фруктов, к которым могли иметь доступ грызуны, общение с больным, имеющим клинические проявления иерсиниоза, сезонность), клиническая картина (острое начало, лихорадка, интоксикация, симптомы острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, артралгиями)

2) посев испражнений, мочи, крови, смывов из зева, участков удаленных воспаленных мезентериальных л.у. и аппендикса на дифференциально-диагностичекую среду Серова (окончательный результат только через 16-17 сут)

3) серологические реакции: РА (диагностический титр 1:80 и выше), РНГА (диагностический титр 1:160 и выше) – АТ появляются на 2-ой неделе заболевания, а их максимальные титры обнаруживаются на 3-ей неделе

Дифференциальная диагностика иерсиниозов:

1. При абдоминальной форме необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, в отличие от которого для иерсиниозов характерны: начало болезни с интоксикации, лихорадки, боль в животе появляется позже; могут быть другие симптомы и поражения, свойственные иерсиниозам; при наличии локальной болезненности в правой подвздошной области симптомы раздражения брюшины непостоянны и слабо выражены, при динамическом наблюдении не нарастают, могут то появляться, то исчезать на протяжении 2-3 нед; в случае хирургического вмешательства обнаруживают мезаденит, терминальный илеит, катаральный аппендицит.

2. При генерализованной форме необходимо дифференцировать со скарлатиной, в отличие от которого для иерсиниозов характерны: менее бурное начало, помимо рвоты часто есть диарея, слабо выражены воспалительные изменения миндалин, на миндалинах нет налетов, отсутствует подчелюстной лимфаденит, сыпь появляется позже, чем при скарлатине, ее элементы более грубые, полиморфные, чаще расположены на фоне неизмененной кожи, течение болезни более длительное, характерна гиперемия и пастозность стоп, увеличение печени и селезенки, боль в правой подвздошной области, артралгии.

1. Госпитализация в основном по клиническим показаниям (обязательно госпитализируют больных с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением)

2. В остром периоде – постельный режим, диета № 13

3. Этиотропная терапия: при генерализованных формах – гентамицин 5 мг/кг/сут в/в или цефалоспорины III поколения, в остальных случаях – внутрь тетрациклин по 0,5 г 4 раза/сут, левомицетин 0,5 г 4 раза/сут, пефлоксацин по 400 мг 2 раза/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут; курс лечения при легком течении – 5-7 дней, при среднетяжелом и тяжелом – до 14 дней

4. Патогенетическая терапия: десенсибилизирующие средства (супрастин, пипольфен, тавегил), дезинтоксикационная терапия (инфузии полиионных и коллоидных растворов), иммуностимуляторы (нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил), эубиотики (бификол, бактисубтил, линекс и др.)

202. Пищевые токсикоинфекции. Эпидемиология. Клиника. Принципы терапии – см. вопрос 196.

203. Менингококковая инфекция, классификация. Клиническая картина менингококцемии. Фульминантная форма менингококковой инфекции. Принципы терапии – см. вопрос 193.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шестакова М.Д., Воскресенская Е.А., Кокорина Г.И., Бургасова О.А., Ценева Г.Я.

В статье приведены основные принципы клинической и лабораторной диагностики абдоминальной формы иерсиниозной инфекции у детей. Клиническая картина поражения органов желудочно-кишечного тракта при остром течении абдоминальной формы иерсиниозов складывается из симптомов поражения тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, аппендикса, лимфтических узлов. При хроническом течении наблюдается сочетанное поражение органов брюшной полости. При псевдотуберкулезе в гемограмме отмечаются лейкоцитоз и нейтрофилез, при кишечном иерсиниозе нормоцитоз и лимфоцитоз. Определяющим для подтверждения абдоминальной формы иерсиниозов в настоящее время является комплексное применение реакции агглютинации (выявление антител) и полимеразной цепной реакции (исследование фекалий).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шестакова М.Д., Воскресенская Е.А., Кокорина Г.И., Бургасова О.А., Ценева Г.Я.

М.Д. Шестакова1, Е.А. Воскресенская2, Г.И. Кокорина2, О.А. Бургасова3, Г.Я. Ценева2

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ

ФОРМЕ ИЕРСИНИОЗОВ У ДЕТЕЙ

!ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития, 2ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, г. Санкт-Петербург; 3ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития, Москва

В статье приведены основные принципы клинической и лабораторной диагностики абдоминальной формы иерсиниозной инфекции у детей. Клиническая картина поражения органов желудочно-кишечного тракта при остром течении абдоминальной формы иерсиниозов складывается из симптомов поражения тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, аппендикса, лимфатических узлов. При хроническом течении наблюдается сочетанное поражение органов брюшной полости. При псевдотуберкулезе в гемограмме отмечаются лейкоцитоз и нейтрофилез, при кишечном иерсиниозе — нормоцитоз и лимфоцитоз. Определяющим для подтверждения абдоминальной

Шестакова Маргарита Дмитриевна - к.м.н., доц. каф. поликлинической педиатрии, врач-педиатр

высшей категории ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития

Адрес: 194100 г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

Тел.: (812) 542-51-21, E-mail: shestakova_margarita@mail.ru

Статья поступила 28.11.11, принята к печати 25.01.12.

формы иерсиниозов в настоящее время является комплексное применение реакции агглютинации (выявление антител) и полимеразной цепной реакции (исследование фекалий).

Ключевые слова: дети, абдоминальная форма кишечного иерсиниоза и псевдотуберкеулеза, полиме-разная цепная реакция, реакция агглютинации.

Authors present main principles of clinical and laboratory diagnosis of intestinal yersiniosis in children. Clinical picture of alimentary tract involvement in cases of acute abdominal yersiniosis consists in signs of small intestine and colon lesion, signs of pancreas, appendix and abdominal lymph nodes involvement. Chronic abdominal yersiniosis is characterized by combined lesion of abdominal organs. Leukocytosis and neuthocytosis in complete blood count are typical for patients with pseudotuberculo-sis , though abdominal yersiniosis is characterized by normal blood cells number and by lymphocytosis. Complex data of agglutination reaction (serum antibodies detection) and polymerase chain reaction in stool are most important for diagnosis of abdominal yersiniosis.

Key words: children, abdominal yersiniosis, abdominal pseudotuberculosis, polymerase chain reaction, agglutination reaction.

Резервуаром иерсиниозной инфекции являются мышевидные грызуны, инфицирующие продукты питания. Инфекция попадает в организм оральным путем, источник заражения — инфицированная пища и вода при плохой термической обработке. Все известные клинические формы течения псевдотуберкулеза для человека не представляют эпидемиологической опасности. Исключением является кишечный иерсиниоз, при котором больной в острой стадии заболевания может стать источником инфекции для окружающих [2].

В настоящее время в Российской Федерации псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз регист-

Иерсиниозы относятся к числу инфекционных заболеваний, с которыми гастроэнтерологи встречаются гораздо чаще, чем предполагают. Это связано с особенностями абдоминальной формы иерсиниозов, при которой возможно поражение любого органа желудочно-кишечного тракта, в том числе, аппендикса [3]. В наших предыдущих исследованиях показано, что иерсиниозы у детей среди гастрологических больных встречаются в

о Ч О Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

35 30 25 20 15 10

6% случаев [4]. Имеется сообщение об абдоминальной форме заболевания, выявленной у 21% больных во время вспышки псевдотуберкулеза в организованном коллективе [5]. Однако работ, посвященных абдоминальной форме спорадических иерсиниозов, в педиатрии мы не встретили. Для привлечения внимания клиницистов к данной проблеме мы решили с современных позиций изложить основные принципы клинической и лабораторной диагностики абдоминальной формы иерсиниозной инфекции у детей.

Цель исследования - выявить особенности клинической картины абдоминальной формы спорадических иерсиниозов при разных вариантах течения заболевания и провести сравнительную оценку современных методов лабораторной диагностики иерсиниозной инфекции у детей.

Материалы и методы исследования

Исследования выполнены в течение 20072011 гг. на базе СПб ГПМА и ДДЦ № 2 Кировского района Санкт-Петербурга. Как правило, причиной обращения служили боли в животе, запоры и субфебрилитет. Критерием включения больных в изучаемую группу было лабораторное подтверждение диагноза иерсиниозной инфекции. В результате длительного диспансерного наблюдения нами отобран 41 пациент из гастрологи-ческих отделений. Для оценки частоты встречаемости острого аппендицита при абдоминальной форме иерсиниозов у детей были обследованы 60 пациентов в декабре 2010 - феврале 2011 гг., находящихся в хирургическом стационаре с диагнозом острый аппендицит (у 12 выявлена иерси-ниозная инфекция).

Таким образом, в окончательном варианте в исследование включены 53 пациента, среди которых было 25 мальчиков и 28 девочек в возрасте от 3 до 17 лет.

Для лабораторного подтверждения иерсиниозной инфекции использовали серологические методы: реакцию агглютинации (РА) с диагностическим титром 1:160; реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) с диагностическим титром 1:100 при применении псевдотуберкулезного диагностикума и 1:200 - кишечно-иер-синиозного. Для идентификации возбудителя в фекалиях и ткани аппендикса использовали молекулярно-генетический (полимеразная цепная реакция - ПЦР) и бактериологический методы исследования. Кровь из вены, из пальца для серологических исследований брали натощак с соблюдением правил асептики в стерильную сухую пробирку. Исследование кала возможно на протяжении всего периода заболевания, включая его рецидивы, но до назначения антибиотиков. Взятие материала (0,5-1,0 г фекалий) проводили независимо от времени суток в чистую посуду.

Как правило, больных обследовали однократно в первые дни нахождения в стационаре. При возникновении рецидива после выписки проводили повторное

обследование в динамике уже в амбулаторных условиях. У острых хирургических больных исследовали однократно только фрагменты ткани аппендикулярных отростков бактериологическим и ПЦР методами.

Для обоснования диагноза абдоминальной формы иерсиниозной инфекции учитывали данные анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза с целью установления возможного источника инфекции, данные физикального обследования пациентов. Всем больным выполняли общеклинические исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмму, включая анализ на яйца глистов и лямблии), биохимическое исследование крови, УЗИ. С целью дифференциальной диагностики и по показаниям отдельным больным проводили инструментальные методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата, в ряде случаев лапароскопия, рентгенологическое исследование органов грудной полости и пазух носа, компьютерная томография, иммунологическое исследование.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Фишера.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов проведенных исследований показал (табл. 1), что иерсиниозная инфекция, вызванная Y. pseudotuberculosis, выявлена у 39 (74%) пациентов, тогда как Y. enterocolitica - у 14 (26%). Соотношение встречаемости псевдотуберкулезной инфекции к кишечному иерсиниозу при абдоминальной форме составляет 2,8:1, в то время как в 2000 г. это соотношение составляло 6:1 [4]. Полученные результаты согласуются с данными официальной статистики и свидетельствуют о все более возрастающей роли Y. enterocolitica в структуре иерсиниозов (см. рисунок).

Широко распространенный в практике метод серологической диагностики РНГА оказался недостаточно информативным в диагностике абдоминальной формы иерсиниозов (2% положительных результатов), что согласуется с литературными данными [5]. Вероятно, это обусловлено тем, что РНГА выявляет антитела только к отдельным серотипам Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica, а использование эритроцитов при приготовлении препаратов не всегда позволяет получать серии, обладающие достаточной чувствительностью и стабильностью [6]. К сожалению, часто у клиницистов нет другого метода для подтверждения диагноза. В то же время использование метода РА позволило подтвердить диагноз в 61% случаев, что свидетельствует о высокой информативности данного метода в диагностике абдоминальной формы заболеваний. Этот метод также позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Однако применение простой в постановке РА на практике ограничено из-за отсутствия коммерческих антигенов, поэтому ее применение возможно только в

Диагностика абдоминальной формы иерсиниозов различными методами

Заболевание Количество пациентов соматические + хирургические Исследование материала от соматических больных (% положительных результатов) Исследование материала от хирургических больных (ткани аппендикулярных отростков)

РА РНГА ПЦР (исследование фекалий) ПЦР бактериологический посев

Псевдотуберкулез 39 (74%) 28+11 18 (44%) 1 (2%) 9 (22%) 11 1

Кишечный иерсиниоз 14 (26%) 13+1 7 (17%) 0 6 (15%) 1 0

Итого 53 (100%) 41+12 25 (61%) 1 (2%) 15 (37%) 12 1

специализированных лабораториях. Уровень специфических антител у больных был невысоким (1:160), что соответствует в основном легкой степени тяжести процесса при абдоминальной форме иерсиниозной инфекции и согласуется с данными других исследователей [3, 5]. Подтверждение диагноза методом ПЦР при исследовании фекалий получено в 37% случаев. Таким образом, по нашим данным, для диагностики абдоминальной формы иерсиниозов наиболее информативной оказалась РА.

Частота встречаемости острого аппендицита при абдоминальной форме иерсиниозов у детей в наших исследованиях составила 20% (12 человек из 60 обследованных). У 11 больных обнаружена ДНК Y. pseudotuberculosis, из них у одного пациента также выделена культура. Впервые показано, что острый аппендицит у детей может быть обусловлен Y. enterocolitica - у одного пациента выявлена ДНК возбудителя. При этом у 11 человек определялся флегмонозный аппендицит, у одного - катаральный аппендицит и мезаденит. Острое и затяжное течение иерсиниозов диагностировано у 24 детей. Наиболее часто поражался тонкий кишечник (энтерит) - у 10 человек; колит, панкреатит - по одному случаю. Представляется важным отметить, что при абдоминальной форме иерсиниозной инфекции возможно развитие острого аппендицита с ярко выраженными клиническими симптомами: повышение температуры тела до 37,3-39,5 0С, тошнота, рвота, боли в животе, чаще приступообразные.

Клиническая картина поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при абдоминальной форме острой и затяжной иерсиниозной инфекции складывалась из болей в животе, неярких признаков инфекционного процесса (тени под глазами, головная боль, бледность кожных покровов, обложенность языка). Местный синдром при энтерите включал в себя боли, кашицеобразный стул, метеоризм, флатуленцию. При пальпации живота у всех пациентов определялась болезнен-

ность в области илеоцекального угла, урчание в животе и у 3 — болезненность в зоне Поргеса.

Диагноз панкреатита псевдотуберкулезной этиологии при остром течении выявлен у одного пациента на основании клинических проявлений интенсивного болевого синдрома, болезненности в точках Мейо-Робсона, Кача, увеличения амилазы мочи, изменений размеров поджелудочной железы по данным УЗИ. Для колита иерсиниозной этиологии, кроме болей в животе были характерны запоры (отсутствие стула в течение 2-3 дней).

У пациентов с хроническим течением иерси-ниозов анамнез заболевания был длительным - от 8 месяцев до 3 лет. При этом у пациентов были ранее обращения по поводу острого аппендицита; энтероколиты с госпитализацией в инфекционные отделения, где диагностировали острую кишечную инфекцию неустановленной этиологии; в анамнезе ранее диагностированный псевдотуберкулез. В отличие от острого и затяжного процесса, при хроническом течении иерсиниозной инфекции, помимо изолированного энтерита, колита, панкреатита, у 10 из 29 пациентов имело место сочетанное поражение органов брюшной полости (табл. 2): энтерита и мезаденита, панкреатита и энтерита, панкреатита и колита. Боли в животе сопровождались у всех пациентов более выраженными симптомами интоксикации - тенями под глазами, головной болью, тошнотой, повышенной утомляемостью, а также снижением аппетита. У 65% пациентов к тому же отмечалась сыпь на кожных покровах и шелушение кожи стоп и кистей в анамнезе, субфебрильная температура - у 41% больных.

Обращает на себя внимание, что проявления колита в виде болей в животе и запоров статистически чаще встречались при кишечном иерсинио-зе по сравнению с псевдотуберкулезом (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Знаменский В А, Антонов В.С., Старшов В.Д. и др. Заболевание человека псевдотуберкулезом (опыт самозаражения). Сов. мед. 1968; 1: 42-45.

2. Демина Ю.В., Сенников С.В., Ценева Г.Я. и др. Профилактика иерсиниоза. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.7.2615-10. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010.

3. Назаров В.Е. Острый аппендицит псевдотуберкулезной этиологии (этиопатогенетические и клинические аспекты): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1995.

4. Шестакова М.Д. Ошибки диагностики иерсиниозов. Гастробюллетень. 2000; 1-2: 104.

5. Бургасова О А. Клинико-лабораторные аспекты диа-

гностики псевдотуберкулеза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М, 1995.

6. Бургасова ОА., Куляшова Л.Б., Ценева Г.Я. и др. Сравнительная оценка различных иммунологических реакций в диагностике псевдотуберкулеза. Журн. микробиол. 1996; 2: 48-51.

7. Sansonetti P. Phagocytosis of bacterial pathogens: implications in the host response. Semin. Immunol. 2001; 13 (6): 381-390.

8. Cornelis G.R. Yersinia type III secretion: send in the effectors. J. Cell. Biol. 2002; 158 (3): 401-408.

9. Помогаева А.П., Уразова О.И., Ковширина Ю.В. и др. Клинико-иммунологические особенности псевдотуберкулеза у детей. Бюлл. сиб. мед. 2006; 4: 103-110.