Амоксиклав при инфекции мочевыводящих путей у ребенка
Л.С. Страчунский, А.Н. Шевелев
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций у детей. Они развиваются у 1-5% детей и нередко протекают бессимптомно. В возрасте до 1 года ИМП чаще развиваются у мальчиков, что связано с наличием врожденных аномалий мочевыводящей системы. В возрасте от 2 до 15 лет преобладают девочки в соотношении 6:1.
| Неосложненные ИМП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriaceae. Основным возбудителем является E.coli 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. | При осложненных ИМП частота выделения Е.сoli снижается (35-40%), чаще встречаются другие возбудители Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно С.albicans). |
Чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России отмечается высокая частота резистентности внебольничных штаммов Е.coli, выделенных у взрослых, к ампициллину (33%) и ко-тримоксазолу (18%). Резистентность к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 3-6%. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3%.
Данные по чувствительности возбудителей ИМП у детей в России носят противоречивый и неполный характер, что связано с проблемами определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. В конце 2000 г. будут подведены результаты первого в России многоцентрового исследования возбудителей ИМП у детей АРМИД-2000, которое проводится в соответствие с международными стандартами.
Антибиотики назначают в подавляющем большинстве случаев эмпирически, основываясь на локальных данных по чувствительности уропатогенов.
| ||||||||
При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита у детей рекомендуется госпитализация. Детям противопоказано назначение фторхинолонов, ко-тримоксазола в первые 2 мес. жизни. В избранных случаях при осложненных пиелонефритах, обусловленных Р.aeruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями допускается назначение фторхинолонов у детей.
Учитывая, что пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, развивается на фоне аномалий развития, решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическое вмешательство.
При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами.
При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального введения и затем, по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).
При остром цистите 7 дней. Терапия одной дозой у детей не рекомендуется ввиду частого развития рецидивов.
При остром пиелонефрите не менее 14 дней.
Пациентам с рецидивами ИМП (>3 мес в течение года) назначается нитрофурантоин в дозе 1-2 мг/кг/сут в течение 6-12 месяцев. Если в течение периода профилактики эпизоды инфекции не возникают, то лечение прекращается. В противном случае, оно возобновляется вновь.
- Выбор препарата без учета спектра активности антибиотика, особенностей его фармакокинетики, нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
При острой ИМП у детей не следует назначать цефалоспорины I поколения, так как они имеют недостаточно высокую активность в отношении грамотрицательной флоры.
Назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, пипемидовой кислоты нецелесообразно в связи с тем, что препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек.
Ко-тримоксазол и ампициллин не могут быть рекомендованы для лечения инфекций МВП из-за высокой резистентности к ним E.coli, а ко-тримоксазол ещё из-за высокого риска развития тяжелых НЛР (синдромы Стивенсона-Джонсона и Лайелла).
Фторхинолоны вследствие риска развития хондропатии у детей как правило не применяются. Исключением является выделение из мочи уропатогенов, устойчивых к другим антибиотикам.
Использование фитопрепаратов с лечебной и профилактической целью при ИМП у детей в контролируемых клинических исследованиях не доказано.
- Неверный путь и кратность введения препарата
В/м введение гентамицина при остром цистите или нетяжелом пиелонефрите при наличии эффективных пероральных антибиотиков (амоксициллин/клавуланат); парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях; назначение аминогликозидов 3 раза в сутки при равной эффективности и безопасности однократного введения.
Увеличение продолжительности терапии при остром цистите существенно не влияет на эффективность, но увеличивает риск НЛР.
С другой стороны антибиотикотерапия должна продолжаться минимум 7 дней. Недопустимо использование у детей терапии одной дозой.
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации инфекции МВП подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов МВП (цистит, уретрит, простатит).
По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как осложненные.
Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП.
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli - 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции - 37%, осложненные - 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции - 21%, осложненные - 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.
ЦИСТИТ
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).
Длительность терапии: при отсутствии факторов риска - 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.
ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).
Выбор антимикробных препаратов
Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.
ПИЕЛОНЕФРИТ
ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.
Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.
Длительность терапии: 10-14 дней.
ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕСС ПОЧКИ
Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости - хирургическое лечение.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: оксациллин парентерально.
Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: 4-6 нед, определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 7-10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
При выборе АМП беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.
БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение АМП в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.
Длительность терапии: 7-14 дней.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Рекомендуется госпитализация. Сначала АМП вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
В период кормления грудью противопоказано использование фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только применение АМП, но и коррекцию описанных факторов риска.
При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.
Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Отмечается большая частота НР при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ДЕТЕЙ
Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детей первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализировать. Использование цефепима и ко-тримоксазола противопоказано у детей до 2 мес, меропенема - до 3 мес. Применение фторхинолонов допускается только в отдельных случаях при осложненном пиелонефрите, вызванном P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями.
ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол - однократно.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ МВП
При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.
Л.А. СИНЯКОВА д.м.н., профессор
И.В. КОСОВА
РМАПО, Москва
В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.
Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).
Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).
Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции
| Группы населения | Распространенность, % |
| Здоровые женщины в пременопаузе | 1,0-5,0 |
| Беременные | 1,9-9,5 |
| Женщины старше 50-70 лет в постменопаузе | 2,8-8,6 |
| Пациенты с диабетом | |
| женщины | 9,0-27 |
| мужчины | 0,7-11 |
| Пожилые пациенты, жиаущие в обществе, 70 лет | |
| женщины | 10,8-16 |
| мужчины | 3,6-19 |
| Пожилые пациенты, живущие в домах для престарелых | |
| женщины | 25-50 |
| мужчины | 15-40 |
| Пациенты с повреждением спинного мозга | |
| с периодически удаляющимся катетером | 23-89 |
| со сфинктеротомией и презервативным катетером | 57 |
| Пациенты на гемодиализе | 28 |
| Пациенты с постоянным катетером | |
| краткосрочный | 9-23 |
| долгосрочный | 100 |
Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела ( * - Paeruginosa - 2.2%, S. agalactiae - 2.2%, Candida spp. - 0.5% и др. - 1%
Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80% .
ДИАГНОСТИКА
Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.
Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.
Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.
Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии
Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.
При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% - поражается правая почка, в 10-15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).
Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.
Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.
Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных
| Триместр беременности | Бессимптомная бактериурия | Острый цистит | Обострение хронического цистита | Острый пиелонефрит |
| I | 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание. | 1. Общий анализ мочи | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи | 1. Общий анализ мочи, общий анализ крови 2. Посев мочи 3. УЗИ почек, мочевого пузыря |
| II-III | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи 3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР) |
ЛЕЧЕНИЕ
В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.
Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007
| Взрослые |
|
| Дети |
|
| Беременные |
|
Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.
Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:
Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.
Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)
| Пенициллины-B |
| Цефалоспорины-B |
| Фосфомицин-B |
| Нитрофурантоин - B |
| Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). |
| Фторхинолоны - C |
| Триметоприм- C, D первый триместр |
| Сульфаметоксазол - C, D последний триместр |
Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.
Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.
Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).
В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .
Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Лечение сифилиса в то время в основном проводили препаратами ртути, которые втирались в различные участки кожи или даже вдыхались в виде паров. Конечно, тяжесть течения сифилитической инфекции ослабевала, однако увеличивалось число случаев поражения внутренних органов, нервной системы в результате токсического действия ртути. Первым препаратом, совместившим эффективность лечения сифилиса и относительно большую, чем ртуть, безопасность, стал знаменитый препарат сальварсан, синтезированный Эрлихом в 1909 г. Это был исторический момент, ознаменовавший рождение эры химиотерапии инфекционных заболеваний.
В 30–е годы XX века были синтезированы сульфаниламидные препараты, которые оказались весьма эффективными для лечения гонореи и других воспалительных заболеваний урогенитальной области, этиология которых тогда еще была неизвестна. Однако наиболее действенными в борьбе с урогенитальными инфекциями оказались антибиотики. Первый же опыт лечения сифилиса пенициллином в 1943 г. Mahoney, Arnold и Harris был исключительно успешным: даже малые дозы пенициллина приводили к стойкому излечению сифилиса у человека и экспериментальных животных.
Из всех возбудителей урогенитальных инфекций наибольшую приспособляемость к антибиотикам, в особенности к пенициллину, продемонстрировал гонококк. Если в 1950 г. для лечения острой гонореи было достаточно однократного введения 300000 ЕД пенициллина, то в 1970 г. для лечения той же формы заболевания было необходимо уже 3000000 ЕД.
Принципы рациональной антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин:
1. Выбор антибактериального препарата должен основываться на:
– высокой чувствительности возбудителя к данному препарату, то есть отсутствии бактериальной резистентности;
– способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочеполовой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче, шеечно–вагинальном секрете;
– наименьшей токсичности препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью;
– отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретной пациентке (фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);
– отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз влагалища и кишечника;
– доступности приобретения и использования.
2. Способ введения и режим дозирования антибиотика должны предусматривать создание его эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.
3. Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера течения заболевания и тяжести обострения, а также от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов.
4. При лечении урогенитальной инфекции у женщины обязательно обследование и лечение ее полового партнера.
Основные причины роста резистентности микрофлоры к антибиотикам:
– нерациональная антибактериальная терапия с применением двух и более антибиотиков;
– неправильный подбор дозы препарата и недостаточная длительность терапии;
– длительное нахождение пациенток в условиях стационара;
– частое, бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях.
В настоящее время в качестве главного фактора, определяющего резистентность микрофлоры урогенитального тракта к антибиотикам, рассматривается изменение биологических свойств микроорганизмов и продукция ими b-лактамаз, разрушающих антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Известно, что от 20 до 71% штаммов кишечных палочек, 58–100% клебсиелл, 10–20% синегнойных палочек, 23% протея, 80% стафилококков продуцируют b-лактамазы.
Рост резистентности бактерий к антибиотикам приводит к тому, что лечение урогенитальных инфекций становится более сложным, диктуя необходимость поиска все новых терапевтических средств и внедрения их в гинекологическую практику.
Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при урогенитальных инфекциях, являются:
– рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;
– рост аллергической патологии;
– нарушение микробиоценоза организма (желудочно–кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).
Отличительной чертой современных методов лечения урогенитальных инфекций является использование однократных (одномоментных) методик. Препаратом первого выбора для лечения острой гонореи является цефтриаксон, который обладает выраженным антибактериальным действием, практически не дает побочных эффектов и одновременно оказывает профилактическое трепонемоцидное действие. Из цефалоспоринов применяют также цефиксим и фторхинолоны – офлоксацин и ципрофлоксацин. Необходимо отметить, что фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 16 лет, беременным и кормящим женщинам.
Нередко для лечения гонореи у женщины назначают удвоенную дозу азитромицина, поскольку не исключен множественный характер поражения (шейка матки, уретра, прямая кишка и т. д.). Наиболее тяжелым осложнением гонореи у женщин считается восходящий воспалительный процесс с переходом на органы малого таза. Подобное состояние, как правило, требует стационарного лечения. Основными препаратами для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза являются цефтриаксон, ципрофлоксацин, канамицин, вводимые парентерально несколько раз в сутки до полного исчезновения клинических симптомов, после чего назначают антибиотики широкого спектра (тетрациклины, фторхинолоны и др.) внутрь в течение недели.
Лечение беременных проводится в стационаре на любом сроке гестации препаратами из групп макролидов (азитромицин) и цефалоспоринов. Гонококковый конъюнктивит у детей, в том числе новорожденных, успешно лечится цефтриаксоном из расчета 25–50 мг на 1 кг массы тела, но не более 125 мг внутримышечно однократно.
Одной из наиболее проблемных урогенитальных инфекций является хламидиоз. Ежегодно в мире официально регистрируется около 80 миллионов случаев различных форм хламидиоза. Хламидии, вызывающие воспалительный процесс в урогенитальной области, относятся к виду Chlamydia trachomatis. В принципе этот возбудитель может вызывать поражение и других мест, покрытых цилиндрическим эпителием: конъюнктивы глаз, ротоглотки, способен он попадать и в нижние отделы дыхательных путей, вызывая пневмонию (так бывает у новорожденных, проходящих зараженные хламидиями родовые пути матери). Наиболее часто все же С. trachomatis поражает именно урогенитальную область, по праву считаясь одной из наиболее распространенных инфекций. По некоторым данным, на долю С. trachomatis приходится до 70% инфекций, передаваемых половым путем.
Неосложненными принято считать лишь те случаи урогенитального хламидиоза, при которых воспалительный процесс ограничивается уретрой у мужчин и цервикальным каналом у женщин. Все остальные проявления этой инфекции, кроме уретрита и эндоцервицита, можно рассматривать, как осложнения. Их терапия в каждом отдельном случае должна выбираться индивидуально в зависимости от характера поражения, состояния макро– и микроорганизма.
Опасностью данной инфекции является малосимптомный характер течения, поздняя диагностика и развитие осложнений как у женщин, так и у мужчин, главным из которых является бесплодие. Поэтому лечению урогенитального хламидиоза уделяется особое внимание специалистов. В настоящее время наибольшую трудность для терапии представляют так называемые персистирующие формы хламидий. По–видимому, это хламидии, находящиеся на стадии элементарных телец, которые по неизвестным причинам прекратили свое дальнейшее развитие. Подобное состояние нередко наблюдается после проведенного лечения, когда клиническая симптоматика прошла, но хламидии продолжают обнаруживаться.
При этом обострение процесса может быть связано с инфицированием гонококком, трихомонадами и другими патогенами, а также гормональными нарушениями, иммунодефицитом, инструментальными вмешательствами и другими провоцирующими факторами. Длительно протекающий урогенитальный хламидиоз приводит к серьезным осложнениям – сальпингоофориту, эндометриту. Урогенитальный хламидиоз у беременных способствует инфицированию плода, преждевременным родам, мертворождению.
Принципиальных проблем при лечении неосложненной инфекции, как правило, не возникает. Если при правильном выборе антибиотика и схемы его применения все же встречаются неудачи, это, скорее, свидетельство недооценки ситуации, ошибочно расцененной, как неосложненный процесс, чем неэффективности рекомендованной схемы терапии.
Для лечения хламидийной инфекции применяются антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Препараты тетрациклинового ряда явились первыми лекарственными средствами для лечения хламидийной инфекции. Однако следует помнить, что все тетрациклины противопоказаны при беременности и нецелесообразно их применение для лечения урогенитальных инфекций у детей до 8–9 лет. К сожалению, при использовании этих препаратов возможны побочные эффекты (наиболее частыми являются тошнота и рвота). Важное побочное действие тетрациклинов – фототоксичность, что следует учитывать при назначении в солнечные дни. Преимуществом всех тетрациклинов перед антибиотиками других групп является их относительная дешевизна.
К числу наиболее активных противохламидийных препаратов относятся макролиды, в частности, эритромицин, который назначается при этой инфекции по 500 мг 4 раза в день 7–14 дней. Однако при приеме эритромицина часто наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта и нарушения функции печени. В отличие от тетрациклинов эта группа антибиотиков очень активно расширяется за счет появления новых препаратов. Лучшей, чем у эритромицина, терапевтической эффективностью и переносимостью обладают недавно внедренные в широкую практику макролиды последнего поколения – джозамицин, кларитромицин и рокситромицин.
Если добавить к этому уникальные фармакокинетические характеристики – продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокую и длительную терапевтическую концентрацию в инфицированных тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки, то понятно, почему азитромицин (Азитромицин–Акос) является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза. Было продемонстрировано, что однократный прием 1,0 г азитромицина не уступает по эффективности стандартному 7–10–дневному курсу лечения антибиотиками других групп. Впервые возникла возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом антибиотика внутрь.
Препарат эффективен также в отношении бледной трепонемы, что делает этот антибиотик особенно привлекательным при сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Есть работы по успешному лечению им гонореи. Западные исследователи сообщают об очень высокой эффективности азитромицина при шанкроиде. Таким образом, применение этого препарата позволяет контролировать и ряд других инфекций, передаваемых половым путем.
На сегодняшний день азитромицин (Азитромицин–Акос) – единственный антибиотик, с помощью которого можно рассчитывать на излечение неосложненной хламидийной инфекции после однократного применения. Это удобно и врачу, и больной, особенно когда соблюдение пациенткой сложного режима лечения находится под вопросом.
К альтернативным препаратам следует отнести ломефлоксацин, офлоксацин и др. В случае доказанной персистентной формы урогенитального хламидиоза за женщиной устанавливают наблюдение в течение 2–3 мес. (все половые контакты должны быть защищенными). Иногда в течение этого времени происходит спонтанная элиминация возбудителя из организма. В других случаях применяют комбинацию иммунокорректора (полиоксидония) с антибиотиком.
В последние годы несколько изменились наши представления о роли микоплазменной инфекции в возникновении урогенитальных воспалительных процессов. Обычная находка этих патогенов при обследовании пациентки без каких–либо клинических проявлений не является показанием к назначению лечения, так как эти микробы обнаруживаются в урогенитальном тракте и здоровых женщин и мужчин. При существовании клинических проявлений и выделении микоплазм в виде монокультур назначают азитромицин по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5–6 дней, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7–10 дней и другие антибиотики широкого спектра. Беременным назначают эритромицин (начиная со II триместра).
Урогенитальный трихомониаз вызывается простейшими Tr. vaginalis и в настоящее время является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний влагалища. Трихомониаз характеризуется многоочаговостью поражений различных отделов мочеполовой системы, затяжным течением и склонностью к рецидивам. У женщин наиболее часто наблюдаются вагинит, уретрит, цервицит. Больные предъявляют жалобы на обильные пенистые выделения гнойного характера и зеленоватого цвета из половых путей, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления. Слизистая оболочка преддверия влагалища и влагалищной части шейки матки гиперемированы, отечны, легко кровоточат. Помимо выраженного дискомфорта, трихомониаз может приводить к развитию воспалительных процессов в органах малого таза, нарушениям репродуктивной функции и осложнениям беременности. При хроническом трихомонадном вагините местные воспалительные изменения проявляются незначительно.
Основными препаратами для лечения трихомониаза являются метронидазол и некоторые его производные (орнидазол, тинидазол). Метронидазол назначают по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Тинидазол относится к препаратам однократного применения и назначается внутрь 2 г однократно (желательно перед сном). Орнидазол также можно назначить по однократной схеме – 1,5 г внутрь на ночь. Следует знать, что препараты метронидазола и тинидазола несовместимы с приемом алкоголя, о чем необходимо предупреждать больных (орнидазол не обладает этим недостатком). При неудачах лечения дозу препарата можно увеличить: тинидазол внутрь 2 г 1 раз в сутки в течение 3 дней. При лечении детей назначают метронидазол: в возрасте от 1 года до 6 лет – 1/3 таблетки внутрь 2–3 раза в сутки; 6–10 лет – 125 мг внутрь 2 раза в сутки; 11–15 лет – 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. Орнидазол в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела назначают в 1 прием на ночь. Лечение беременных проводят не раньше, чем со II триместра беременности. Обычно назначают орнидазол внутрь 1,5 г однократно перед сном или тинидазол внутрь 2 г однократно на ночь.
Анатомо–физиологические особенности организма женщин обусловливают более частое по сравнению с мужчинами развитие пиелонефрита и инфекций мочевых путей. Основой терапии инфекции мочевыводящих путей у женщин является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС–синдрома, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия. Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических и (или) лабораторных признаков бактериальной инфекции, так как иногда симптоматика может быть скудной. Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции.
Препарат также можно рекомендовать для применения у беременных женщин (учитывая его безопасность для плода), в частности, при бессимптомной бактериурии. В результате целевого лечения частота развития пиелонефрита, а также преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела у таких пациенток достоверно снижается.
У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора, снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка. У этих больных предпочтительнее использовать комбинации b-лактамных антибиотиков с ингибиторами b-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II–III поколения.
После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии. Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.). Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении женщин, особенно в период беременности, следует выбрать наименее токсичное средство.
При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создающие в моче высокие и стабильные концентрации. При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, которая может быть снижена, особенно у беременных. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек и массы тела больных. Если масса тела больной значительно превышает (> 90 кг) или меньше (
Читайте также:
