Что такое внутриутробная инфекция и герпес

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика внутриутробной герпес-вирусной инфекции у новорожденных с церебральными изменениями

Ь РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕИИЩШМХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ОРЛОВСКАЯ ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологи и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук.

Научный руководитель доктор медицинских наук Н.И.КУДАШОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, проф. Г.М.ДЕМЕНТЬЕВА доктор медицинских наук Л.П.ПОНОМАРЕВА

Ведущее учрэздение - Московская Медицинская Академия

Защита состоится "_"_1995 года в "_" ч

на заседании специализированного совета K.074.06.0I при Росс ском научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (II78I5, Москва, ул. Академика Опарина, 4).

С диссертацией mosho ознакомиться в библиотеке НЦ АГ и Е

Автореферат разослан "_"_ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Внутриутробная герпес-вирусная инфекция является одной из актуальных проблем современной перинатоло-гаи. Это связано с нарастанием частоты распространения гениталь-ioro герпеса у женщин репродуктивного возраста и высоким риском развития у новорожденных внутриутробной герпес-вирусной инфекции ; церебральными повреждениями. Об этом свидетельствуют исследования, проведенные в странах Западной ЕЕролы, США (Hahmiaa a. et al., [S83; '.'/hit ley R. et al.,I99I, I9S2), а в последние годы и в России (Кудашов Н.И. и соавт., 1990, 1991). Эта инфекция у новорок-ценных является пока не контролируемой причиной перинатальной заболеваемости и смертности (Барашнев Ю.К. и соавт., 1994; Куда-аов Н.И., 1992).

Летальность при генерализованных формах герпес-вирусной инфекции у новоронденных при отсутствии противовирусной терапии доставляет 60-90%, а у 50% выживших наблюдаются тяжелые психоневрологические исходы: параличи, парезы, слепота, глухота (tfhi-¿ley R., 1988). Только 10% новорожденных, больных герпетической шфекцией, развиваются в дальнейшем удовлетворительно. Рядом авторов отмечена возможность реактивации вируса герпеса и прогрес-зирования инфекционного процесса у новорожденных с поражением «жи, глаз, ротовой полости, у которых в 70% случаев может про-13ойти поражение центральной нервной системы и, реже, развитие дассеминирОЕаННОЙ формы инфекции (Y/hitley R., riahmias A. et al., 1980; Silverman ГЛ. et al., 1992; Bergstrom T. et al., 1991).

При заражении плода на ранних сроках беременности у новорож-ценных могут развиваться порэнцефалические кисты, микроцефалия, гадроцефалия или происходят внутриутробная гибель плода, само-1р0ИЗВ0ЛЬНЫе ВЫКИДЫШИ (Kutto et al., 1987; Stagno 3., 7/hitlsy R.,

1985). Внедрение специфической противовирусной химиотерапии, хотя и не решило полностью проблему внутриутробной герпес-вирусной инфекции, но привело к значительному снижению как летальности так и инвалидности (Кудадюв Н.И., 1992). Это вызвало расширение исследований, направленных на поиск новых методов специфической диагностики герпес-вирусной инфекции. Неспецифичность клинических проявлений в начальном периоде заболевания, а также полиморфизм последних затрудняют раннюю диагностику заболевания (Згаап, 1980).

Классические методы лабораторной диагностики герпеса - выделение вируса в чувствительной культуре клеток с последующей его идентификацией методом иммунофлюоресценции, несмотря на их высокую чувствительность и специфичность не отвечают существенному требованию - быстроте получаемого ответа.

Биопсия мозга, которая широко использовалась во многих странах, в последние годы проводится все реке, так как прижизненная биопсия не является оправданны!/ оперативным вмешательством, из-за высокой травматичности и возможности получения ложных отрицательных результатов (Loon A.M., 1989; Whitley R., 1991).

Таким образом, представляется актуальной проблема разработки новых методических подходов для диагностики герпес-вирусной инфекции у новорожденных с церебральными изменениями.

Цель исследования: разработка специфической и неспецифической технологии для диагностики поражений мозга у новорожденных при внутриутробной герпес-вирусной инфекции.

I. Разработать на основе анализа анамнестических данных, особенностей клинической картины в первые дни жизни, критерии отборг новорожденных, обладающих высоким риском по развитию герпес-виру дковременно определять специфические антитела и антиген БИТ.

Внедрение результатов е практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику ле-ieÖHoii работы отделений патологии новорожденных и реанимации и гктенсивной терапии новорожденных Щ АГиП РАМН.

Материалы диссертации доложены на научно-практической кскфе-)енцтт молодых ученых Научного центра акушерства, гинекологии и геринатологии (Москва, 1993, 1994), на Российском семинаре "Сов-эеменные проблемы перинатологии" (Москга, 1993), на семинаре с «.еждународным участием "Внутриутробные инфекции вирусной и бак-■ерлальной этиологии у новорожденных" (Москва, 1994). По теме иссертации опубликованы 5 печатных работ. Апробация работы состоялась на заседании апробационной комиссии при Ученом Совете Щ АГиП РАМН 26 декабря 1994 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов

исследования, 3 глав собственных исследований, включая обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на ¿20 страницах машинописного текста, иллюстрирована /^таблицами и 2 рисунками. Список использованной литературы включает 168 источников, из которых 22 отечественных и 146 зарубежных автороЕ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с основными задачами исследования проведено комплексное обследование 98 новорожденных группы риска по развитию внутриутробной герпес-вирусной инфекции с церебральными изменениями. Эти больные обследовались и лечились в отделении патологии новорожденных и частично в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Щ АГиП в период 1988-1994 гг.

Одновременно с больны:,® новорожденными на наличие герпес и цитомегаловирусной инфекции обследовались их матери.

Проводился тщательный анализ акушерского и гинекологического анализа для выяснения причин и условий передачи инфекции от матери ребенку и развития у последнего внутриутробной инфекции.

1. Клинические методы исследования.

1) Оценка особенностей акушерского и гинекологического анамнеза матерей.

2) Оценка состояния здоровья новорожденных (осмотр, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки, клинический анализ ликвора с определением цитоза белка).

2. Иммунологические методы:

1) Метод иммуноферментного анализа для выявления антигенов, противовирусных иммуноглобулинов и к антигенам вируса

■ерпеса и цитомегаловируса в сыворотке крови и ликворе.

Исследования осуществлялись в Институте вирусных препаратов 'АМН, в лаборатории диагностики вирусных инфекций совместно с .б.н. Л.К.Збралидзе (рук. лаб. - д.м.н. Н.Н.Мальцева).

2) Метод ДНК-гибридизации (точечная гибридизация с биотипи-ованием ДНК-зондом) или полимеразной цепной реакции (ферментная мплифккация вирусной ДНК- искусственное наращивание специфичес-ого участка вирусной ДЕК с помощью синтезированных затравок-раймеров) для выявления вирусной ДНК в гомогенатах клеток из иквора, слюны и мочи. Исследования осуществлялись Л.З.Файзулли-ым в лаборатории иммунологии Центра (рук. проф. Г.Т.Сухих).

3. Функциональные методы исследования

1) Эхознцефалография и УЗИ внутренних органов.

Исследования проводились с целью выявления характера порате-

ий головного мозга у новорожденных с герпетической инфекцией в шамике в различные стадии этого процесса. Они осуществлялись этрудниками лабораторит функциональной диагностики НЦ АГиП РА.'Ш г.к.с. О.Е.Озеровой и н.с. С.М.Воеводиным на приборах Aloka ssb-!80, ssd-650 с секторальным датчиком частотой 5 МГц в стандартах плоскостях.

2) Транскраниальная допплерометрия мозгового кровотока, ¡следование кровотока в магистральных артериях головного мозга )оеолилось при помощи транскраниального допплера TC2-S4B (фирма Е, ФРГ) совм. с н. сотр. отд. пат. новорожденных КЦ АГиП к.м.н. .В.Дегтеревой.

Статистическая обработка данных, построение диаграмм прово-■лось на ЭВМ "ARC turbo Model Ю" с использованием программ tatgraphics".

Обследованные нами больные новорожденные представляли группу

с перинатальными факторами риска развития внутриутробной герпес-вирусной инфекции: гормональная иммуносупрессия, проЕодамая в саязи с гиперандрогенией, бесплодием, атипичная и реле первичная формы гекатального герпеса, многократная гибель плода в анте-, интра- и неонатагьном периодах.

Герпетическая инфекция была выявлена у 55% больных новорожденных, у 5/о больных - цитомегаловирусная инфекция, а 12,1% инфекция оказалась смешанной (герпетическая и цитомегаловирусная). У 27% новорожденных группы риска наличие инфекции не подтвердилось.

Все больные по тяжести инфекции разлетались на 3 клинические группы (табл. I).

Клиническая характеристика новорожденных исследуемых групп

I группа Новорожденные с генерализованной (тя-

желой формой) герпетической и смешанной (герпес-цитомегалия) инфекциями с поражением мозга и с энцефалитом без висцеральных повреждений

2 группа Новорожденные со средне-тяжелой формой герпес-вирусной и смешанной инфекции с церебральными изменения!® 30 45

3 груша Новорожденные с легкой формой герпес-

вирусной инфекции с транзиторными неврологическими изменениями (без "структурных изменений головного мозга) • •

Первую группу составили 22 новорожденных, преимущественно, с генерализованной инфекцией с тяжелыми поражениями мозга (энцефалитами) герпес-вирусной и смешанной этиологии. Одновременно у 20 больных отмечены изменения висцеральных органов, у 2 больных выявлены тяжелые повреждения мозга без изменений висцеральных органов. У 6 младенцев была смешанная форма инфекции: герпетическая и цитомегаловирусная.

Б анамнезе матерей новорожденных с тяжелой формой герпес-вирусной инфекции с церебральными изменения;® наиболее часто были указания на гинекологические заболевания (в 64%) и одновременно имел место отягощенный акушерский анамнез (в 52% случаев) .

Следует отметить, что 50% матерей до или в течение данной беременности получали гормональную терапию, что вызывало иммуно-супрессип. У 43% женщин отмечены различные соматические заболевания.

Отклонения от нормального течения данной беременности тлели место у 21% женщин, основной патологией была угроза прерывания беременности (в 73% случаев).

Роды в 68% случаев были самопроизвольными, в 32% - путем операции кесарева сечения.

Более полоекнк детей (59%) родились с оценкой по шкале Ап-гар 6/8 баллов на I минуте, 7/9 баллов на 5 минуте, 23% имели оценку по шкале Апгар 4/5 баллов на I минуте, 6/7 баллов на 5 минуте, 18% детей - 0/3 балла на I минуте и 3/6 баллов на 5 минуте.

Преобладзощее большинство новорожденных (73%) были доношенными, 27% - недоношенными. Гестационный Еозраст колебался от 32 до 40 недель. Масса тела при рождении составляла от 2100 г до

При клиническом анализе ликЕора у 90% больных с энцефалитами отмечено увеличение белка, у 32% - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Аналогичные изменения, обнаруженные при исследовании ликвора описаны в литературе (Volpe, 1987; Corey L., stone е., 1988).

Особый интерес представляли церебральные повреждения герпетической этиологии в клинико-эхографическом освещении. По нашим данным эхоэнцефалографические изменения головного мозга у 2/3 новорожденных с тяжелой формой герпес-вирусной инфекции свидетельствовали об остром характере патологического процесса: отек, набухание, участки некроза, возникающие в процессе динамического наблюдения.

У 1/3 новорожденных выявлены различные виды внутричерепной патологии, на развитие которой требуется определенное время: у 2 - точечные и линейные структуры высокой эхогенности в области базальных ганглиев и таламусов, у 3 точечные структуры высокой эхогенности в лобных долях, у 5 вентрикуломегатия с перегородка-

У нескольких новорожденных с тяжелыми поражениями мозга нам гдалось проследить в эхографическом освещении все основные па-юморфологические фазы герпетического энцефалита. Такие огшса-шя в литературе представлены лишь единичными публикациями (Cle-■eland R.H. et al., 1287).

Эхографическне данные в острый период заболевания свидетелъ-:тЕовали о наличии отека и набухания головного мозга. В дальней-!ем отмечено появление множественных очагов некроза в различных !тделах лобных, височных и теменных долей, некроз коры этих от-юлов головного мозга, появление кальцификатов в коре пораженных юлей головного мозга и в толще таламусов, мультикистозная экце-;:аломаляция. Этот процесс сопровождался нарастанием пассивной ¡ентрикуломегалии, расширением менполушаркой цели.

У 2-х детей выявлены тяжелые пороки разштия головного моз-'а - истинная порэнцефалия и микроцефалия, которые явились, очевидно, проявлением тератогенной активности вируса простого гер-teca.

У 91% больных этой группы, наряду с тяжелыми поражениями го-[овного мозга отмечены висцеральные изменения. Вовлечение орга-юв дыхания отмечено у 73% больных, гепатомегалия - у 64% и ре-;е наблюдалась сплэномегалия (у 27%).

Особый интерес представляла оценка результатов специфическо-'0 противовирусного иммунитета у больных с тяжелыми формами

герпес-вируской и смешанной инфекция:® (табл. 2).

Результаты определения противогерпетических антител, вирусных антигенов и ДНК у новорожденных с тяжелой формой герпес-вирусной и смешанной инфекциями с поражением мозга (I гр.)

в крови ¡в ликворе

I. Выявление противогерпетических антител методом ИФА:

б) ¡шзкоавидных антител

в) нарастание антител в 4 и более раз

д) выявление одновременно с анти-ВПГ специфических

2. Выявление вирусной ДНК методом ДНК-гибридизации и поли-меразной цепной реакции

3. Выявление антигена методом ИФА и биологическими проба:®

Обращало внимание частое выявление (до 59%) антигенов или ДНК вируса герпеса непосредственно из ликвора, в 4 случаях с

«явлением цитопатического действия. Особенно ценным оказалось >ыявление противогерпетических иммуноглобулинов IgG в ликворе. [акопление их в ликворе при динамическом определении существенно ювызало их диагностическую значимость. Цротивогерпетические ан-■итела нами были выявлены у 96% больных с энцефалитом герпес-ви->усной и смешанной этиологии.

Исходы у большинства больных с тяжелой герпес-вирусной инфек-жей с поражением мозга были неблагоприятными. Ечть детей погкб-хи: двое - в раннем неонатальном периоде. Третий ребенок погиб ia втором месяце жизни. Двое детей с ДЦП погибли в возрасте I roía. У 5 детей развился детский церебральны?- паралич, у 6 - отме-?ена задержка темпов психомоторного развития. Таким образом, у 73% наблюдаемых нами больных отмечены неблагоприятные исходы. Это свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в этом направлении. У новорожденных, перенесших тяжелую форму герпес-вирусной или смешанной инфекции с поражением мозга выздоровление отмечено только у 27%, после проведенной длительной терапии.

Вторую группу составили 30 новорожденных со средне-тяжелой формой герпес-вирусной инфекции с церебральными изменениями. При оценке анамнестических данных у матерей новорожденных этой группы были получены следукщие данные. Возраст матерей до 30 лет составил 53,%, более 30 лет - 47%. У матерей новорожденных со средне-тяжелой формой ГВИ с поражением мозга отягощенный акушерский и гинекологический анамнез отмечен в 43% случаев, соматические заболевания выявлены у 40% женщин. Патология течения беременности отмечалась в 90% случаев, основной патологией была угроза прерывания (702).

Роды в 53% случаев были самопроизвольны!®, в 43% случаев произведена операция кесарева сечения, в 1 случае - полостные аку-

шерские щипцы. Оценка по шкале Апгар у 90% новорожденных колебалась на I минуте от 6 до 8 баллов, на 5 минуте - от 7 до 9 -баллов. У 10% больных оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте составляла 5 и 7 баллов, соответственно. 77% новорожденных были доно-шбнными, 23% недоношенными. Срок гестации при рождении колебался от 32 до 40 недель, масса тела составила от 1530 г до 4200 г.

Клинически у этой группы больных выявлено полиорганное поражение с преобладанием признаков нарушений функций нервной системы у Есех детей, висцеральные изменения наблюдались е 11% случаев и проявлялись поражением органов дыхания у 47% больных с ге-патомегалией у 27%. Изменения центральной нервной системы характеризовались синдромом гиперЕозбудимости у 47%, синдромом угнетения у 53% новорожденных. При эхоэнцефалографии у новорожденных этой группы были выявлены различные структурные изменения: у 13 - субэпевдимальные кисты, у 8 - кисты сосудистых сплетений боковых желудочков, у 8 - вентрикуломегалия с перегородками в боковых желудочках и без них, у 3 - точечные и линейные структуры в области базальных ганглиев и таламусов, пороки развития головного мозга (гэмимакроэнцефалия, агинезия мозолистого тела).

Наиболее частым видом внутричерепной патологии у этих детей являлись субэпендимальные кисты и кисты сосудистых сплетений боковых желудочков. Бее эти измене!!ия были выявлены уже при перво;. УЗИ головного мозга. Заражение этих новорожденных, по-видимому, произошло или трансплацентарно, или восходящим путем. Всем больным проводилась иммунохимиотерапия. Исходы у новорожденных этой группы были относительно благоприятными.

Третью группу составили 15 новорожденных с легкой формой-герпес-Еирусной инфекции с транзиторными неврологическими изменениями.

Данные анамнеза матерей новорожденных этой группы были следующими. Возраст матерей до 30 лет составил 47%, старше 30 -53%. У матерей новорожденных с легкой формой герпес-вирусной инфекции гинекологическая патология выявлялась реже (в 33%), акушерский и соматический анамнез были отягощены (в 60% и 47% соответственно) . Патология во время беременности отмечена у 80% ЖаН-

Роды в 53% случаев были самопроизвольными, в 40% произведена эперацкя кесарева сечения, в 7% - полостные акушерские щипцы.

Большинство детей (87%) родилось с оценкой по шкале Апгар 5/8 батлов на 1 минуте, 7/9 баллов на 5 минуте, 13% имели оценку ю шкале Апгар 5 баллов на 1 минуте, 7 баллов на 5 минуте. Предлагающее большинство новорожденных (93%) были доношенными.

В клинической картине у больных этой группы наблюдались нев-ологические изменения в виде синдрома гипервозбудимости у 47% ольннх, угнетения - у 53% , сменяющееся синдромом мышечной дис-окии.

Структурных изменений головного мозга у этих больных не вы-влеко. У большинства этих больных наблюдались висцеральные поведения. Они проявлялись поражением органов дыхания у всех но-эрожденных, гепатомегалней с гипербилирубинемией - у 5. Только 2-х новорожденных был отмечен герпетический гепатит с Еыражен->2 гипербилирубинемией и спленомегалией. Ближайшие исходы у новостенных этой группы были благоприятными.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Внутриутробная инфекция (ВУИ) занимает одно из ведущих мест в структуре неонатальной смертности, являясь основной причиной смерти или осложняя течение основного заболевания у 37,5% умерших новорожденных.

Достоверных данных об истинной распространенности ВУИ нет. Однако, согласно данным ряда исследований, инфекционные заболевания выявляют у 50–60% госпитализированных доношенных и 70% недоношенных новорожденных [1]. Основной причиной ВУИ являются инфекционные урогенитальные заболевания матери, частота которых в структуре заболеваемости беременных сохраняется высокой в течение последних 10 лет и составляет 88–100 на 1000 беременных. К сожалению, в настоящее время мы не имеем достоверных сведений о вероятности заражения плода от инфицированной матери, но риск инфицирования плода различными микроорганизмами, выделенными у матери, колеблется от 5 до 70%, а данные о частоте реализации инфекции у новорожденного недостаточны и крайне противоречивы [2, 3].

Ранняя диагностика заболеваний у новорожденных остается актуальной до настоящего времени, в связи с чем в последние годы применяются новые информативные диагностические методики. К ним относятся исследование цитокинового статуса [4, 5], определение белков острой фазы ( белок) [6, 7] и прокальцитонина (ПКТ) [8, 9], а также другие диагностические тесты, характеризующиеся выявлением того или иного достоверно отличающегося параметра [10–14].

Большой интерес представляет исследование роли про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе инфекционных заболеваний у новорожденных [15–17]. Во многих работах [18–20] сообщается о высокой диагностической и прогностической ценности определения уровней ФНО и при неонатальном сепсисе. Некоторые авторы [21, 22] для повышения информативности теста на белок предлагают использовать его комбинацию с определением уровня , который играет важную роль в запуске синтеза белка гепатоцитами, при диагностике неонатальных бактериальных инфекций.

Доказано, что ПКТ является чувствительным маркером системной воспалительной реакции у новорожденных на сут жизни, а после дня жизни отмечается увеличение диагностической значимости провоспалительных цитокинов. Однако ПКТ может превосходить белок в определении и оценке тяжести инфекции, о чем свидетельствует опыт многих исследований. Несмотря на большое число публикаций, посвященных диагностической значимости ПКТ при системных инфекциях, и у новорожденных, нет однозначного мнения о возможности использования этого показателя при диагностике заболеваний в первые 2 сут жизни в связи с большим разбросом его контрольных диапазонов в данный возрастной период [8, 23, 24].

Цель настоящего исследования: повысить качество диагностики ВУИ и оптимизировать тактику ведения новорожденных высокого инфекционного риска в раннем неонатальном периоде путем применения алгоритма обследования с использованием доступных и информативных тестов.

Было проведено обследование 240 доношенных и 10 недоношенных новорожденных, родившихся у матерей с заболеваниями урогенитального тракта. Среди беременных преимущественно вирусные инфекции отмечались в 35 (14%) наблюдениях, бактериальные — в 30 (12%), а в 185 (74%) — встречались смешанные инфекции. Урогенитальный хламидиоз диагностирован у 85 (34%) пациенток, уреаплазма выявлялась в 75 (30%) наблюдениях, микоплазмы — в 30 (12%) случаях. инфекция обнаружена у 135 (54%) матерей, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — у 180 (72%). Хронические заболевания почек и мочевыводящих путей имели 45 (18%) женщин, у каждой пятой пациентки (20%) к моменту родоразрешения сохранялись проявления кольпита, у 40 (16%) — цервицита.

Течение настоящей беременности осложнилось присоединением преэклампсии у 50 (20%) матерей, с такой же частотой была диагностирована анемия беременных, угроза прерывания беременности имела место примерно у половины (46%) пациенток. По результатам комплексной оценки нарушения функции фетоплацентарного комплекса были диагностированы у 100 (40%) беременных, многоводие — в 30 (12%) наблюдениях.

Роды были самопроизвольными в 160 (64%) наблюдениях, путем операции кесарева сечения родоразрешение было выполнено 86 (34,4%) беременным, у 4 (1,6%) рожениц была применена плода. Продолжительность родов колебалась от 2,75 до 18 ч, длительность безводного промежутка — от 2,5 до 24 ч. Роды осложнились слабостью родовой деятельности в 40 (16%) наблюдениях, дородовое излитие околоплодных вод отмечалось у 30 (12%) рожениц. У 20 (8%) пациенток в родах развился хориоамнионит.

Для выявления корреляций новорожденные были разделены на 6 групп в зависимости от основного клинического диагноза.

группу составили 45 (18%) новорожденных с генерализованными и тяжелыми локализованными формами ВУИ, которые включали сепсис, менингоэнцефалит, пневмонию, гастроэнтероколит.

группа состояла из 30 (12%) новорожденных с локализованными инфекционными процессами средней степени тяжести, а именно: везикулопустулез, конъюнктивит, ринит, омфалит, вульвовагинит, локальные формы кандидоза.

группа объединила 25 (10%) новорожденных с выявленными при ультразвуковых исследованиях морфологическими изменениями в центральной нервной системе (ЦНС) и внутренних органах, что позволило предположить перенесенную ВУИ.

группу составили 30 (12%) новорожденных с гипоксическими повреждениями ЦНС разной степени тяжести.

группа включала 28 (11,2%) новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).

группа состояла из 92 (36,8%) клинически здоровых новорожденных.

Наряду со стандартным обследованием, которое проводилось всем новорожденным, 158 детям было проведено ультразвуковое исследование вилочковой железы (ВЖ) — ультразвуковая тимометрия, у 90 новорожденных в рамках иммунологического обследования было проведено исследование интерферонового статуса (ИФС) и концентрации цитокинов (ФНО-α, , , , , α- и γ-ИФН) в сыворотке крови, спонтанных и стимулированных культурах клеток крови, у 50 детей определялся уровень ПКТ .

Частота выделения представителей аэробной микрофлоры в мазках со слизистой носоглотки, из ануса у новорожденных высокого инфекционного риска в момент рождения составила от 40,2% (у клинически здоровых новорожденных) до 62,2% (у детей с тяжелыми формами ВУИ). Для тяжелых форм ВУИ была характерна высокая частота контаминации новорожденных представителями инфекций, передающихся половым путем: — 43,6%, ЦМВИ — 58,2%, хламидии — 41,8%, уреаплазма — 52,7%, микоплазма — 32,7%.

На основании оценки клинических данных и показателей иммунитета с использованием перцентильной шкалы основных иммунологических показателей у обследованных новорожденных были выделены следующие варианты иммунного реагирования и состояния цитокинового статуса в раннем неонатальном периоде.

У новорожденных с тяжелыми формами ВУИ (обследовано 14 детей) были выявлены два варианта иммунного реагирования. Первый вариант (8 новорожденных) характеризовался активацией клеток врожденного и адаптивного иммунитета в сочетании с их незрелостью, повышением ИФН в сыворотке крови и способности лейкоцитов к продукции α-ИФН при низкой способности лимфоцитов к выработке γ-ИФН. У новорожденных, умерших в раннем неонатальном периоде, выявлялось наиболее выраженное угнетение как α-(4–8 МЕ/мл), так и γ-( Литература

Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: Литература

Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии: Применение виферона при инфекционной патологии в период новорожденности

Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: Литература

Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии: виферон в акушерской практике

И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко

В последние годы отмечается увеличение частоты внутриутробного инфицирования плода среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. Изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, плода и новорожденного; резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем. Чрезвычайно важной и трудной остается проблема диагностики данной патологии. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме внутриутробного инфицирования плода, недостаточно изучены пути инфицирования плода, клиническая картина инфицирования у матери и плода, не разработаны ультразвуковые критерии инфекционного поражения плаценты, методы и критерии антенатальной диагностики данной патологии, сроки и показания к проведению специфической терапии, сроки и способы родоразрешения.

В последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем ( хламидия , микоплазма и уреаплазма), вирусной инфекции ( вирус простого герпеса , цитомегаловирус ), анаэробной инфекции и грибов [4, 5].

Существует пять основных путей проникновения инфекции в организм беременной: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования [2].

Среди заболеваний беременной, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают урогенитальные инфекции ( кольпит , цервицит, цистит , бессимптомная бактериурия, хронический и гестационный пиелонефрит ), а также хронические неспецифические заболевания легких ( хронический бронхит , бронхиальная астма ). К факторам риска могут быть отнесены наличие очагов хронической инфекции в организме женщины и их обострение во время беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндомиометрит, сальпингоофорит, эрозия шейки матки) [1, 2, 5].

Клинические проявления внутриутробных инфекций зависят от следующих факторов: вида и вирулентности возбудителя, массивности обсеменения, путей проникновения инфекции в организм беременной, иммунологической реактивности женщины, срока гестации при инфицировании [2, 6].

При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью [1-3, 5].

Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита ), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода [1, 2].

Генерализованные формы внутриутробной инфекции чаще развиваются в раннем фетальном периоде (I триместр беременности), так как плод еще не способен локализовать воспалительный процесс. В поздний фетальный период (III триместр) воспалительные изменения пролиферативного характера вызывают сужение или обтурацию каналов и отверстий, что ведет к аномальному развитию уже сформировавшегося органа - псевдоуродствам (гидроцефалия, гидронефроз ) [2].

При инфицировании плода незадолго до рождения проявления внутриутробной инфекции зависят от стадии болезни. Если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в первые 3 сут раннего неонатального периода; если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем возможны хронизация процесса, персистирующая латентная инфекция [2, 5].

Проблема диагностики внутриутробных инфекций является чрезвычайно важной. С одной стороны, в практике акушеров-гинекологов и неонатологов имеет место позднее распознавание и несвоевременное лечение данной патологии, с другой - отмечается наличие гипердиагностики и проведение необоснованной антибактериальной терапии, что небезопасно для плода [1, 3].

Неспецифичность клинических проявлений во время беременности обусловливает трудности диагностики, которая возможна лишь при сочетании клинических признаков (угроза прерывания беременности, задержка развития плода, многоводие, кольпит) и лабораторных методов исследования. К прямым методам диагностики внутриутробных инфекций относят трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией инфекционного агента в околоплодных водах. Зарубежные авторы предлагают диагностировать наличие внутриутробной инфекции путем проведения кордоцентеза и определения возбудителя заболевания или уровня специфических антител в пуповинной крови [7].

Существуют также косвенные методы диагностики, к которым относятся бактериологические и вирусологические исследования соскобов из цервикального канала, уретры и влагалища для определения вида возбудителя, а также серологические методы, определяющие уровень специфических антител в крови женщины [8, 9].

Только у 40-43% беременных имеется нормальная флора влагалища [4].

Большое диагностическое значение в антенатальном периоде приобретает метод ультразвукового сканирования. О внутриутробном инфицировании плода свидетельствуют следующие признаки:

- синдром задержки развития плода;

- аномальное количество околоплодных вод;

- нарушение структуры плаценты (варикозное расширение ее сосудов, наличие гиперэхогенных включений, отек плаценты, контрастирование базальной пластины);

- признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты;

- неправильной формы расширения межворсинчатого пространства, не соответствующие центрам котиледонов;

- раннее появление дольчатости плаценты.

К эхографическим маркерам, кроме того, могут быть отнесены увеличение размеров живота и расширение чашечно-лоханочной системы плода [10].

Метод кардиотокографии позволяет заподозрить наличие внутриутробных инфекций: при внутриутробных пневмониях накануне родов регистрируется тип кардиотокограммы, свидетельствующий о внутриутробной гипоксии и низких компенсаторных возможностях плода [2, 5].

Высокочувствительным и достоверным методом диагностики состояния плода является изучение его биофизического профиля: отмечается снижение тонуса плода, ареактивный нестрессовый тест [2, 5].

Инфекционные поражения плаценты и ее оболочек часты и явно недооцениваются при диагностике данной патологии у матери и ребенка. При гистологическом исследовании последов обнаруживаются следующие признаки внутриутробного инфицирования:

- очаговая задержка созревания ворсин;

- редукция сосудистого русла;

- плотность межворсинчатых промежутков;

- полиморфно-ядерная инфильтрация оболочек;

- ворсинки с истонченным хориальным эпителием;

- стаз форменных элементов крови в сосудах плаценты;

- склерозированные в фибриноид ворсинки.

В последнее время большое значение уделяют определению геномов возбудителей в гистологических срезах плаценты методами полимеразной цепной реакции и ДНК-гибридизации [11].

Частота инфицирования хламидиями беременных женщин колеблется от 3 до 40%, достигая 70% при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, хронических неспецифических заболеваниях легких, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе [12].

Беременность у женщин с урогенитальным хламидиозом протекает с осложнениями. Наиболее частые из них - угроза прерывания беременности, неразвивающаяся беременность на ранних сроках, аномалии плацентации, многоводие, преждевременные роды, плацентарная недостаточность. Пороки развития плода не являются патогномоничными для хламидийной инфекции [5, 12, 13].

Основным и существенным фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденного является урогенитальный хламидиоз у матери в стадии обострения, в тех случаях, когда беременность наступает на фоне хронической хламидийной инфекции. Наличие в крови женщины специфических антител препятствует распространению инфекционного процесса [2, 12].

Инфицирование плода может происходить антенатально и интранатально в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. При нормальном течении родового акта, отсутствии тяжелой внутриутробной гипоксии плода риск аспирации инфицированных околоплодных вод невелик; в то же время длительный контакт с инфицированной средой во время беременности или при затяжных родах может привести к тяжелым последствиям [14].

Урогенитальный хламидиоз у 17-30% беременных протекает латентно или с незначительной симптоматикой [13, 14].

Дети, рожденные женщиной с острой хламидийной инфекцией, инфицированы в 63,3% случаев [12].