Что такое урогенитальная папилломавирусную инфекцию
В последнее время все больший интерес вызывает инфекция, вызванная вирусом папилломы человека. Обусловлено это прежде всего тем, что уже доказана непосредственная связь развития рака шейки матки с персистенцией (длительным существованием) этого возбудителя в женском организме.
И если еще около десятилетия назад диагностическая и лечебная тактика при подозрении на серьезную патологию шейки матки, предположительно ассоциированную с папилломавирусной инфекцией, была неопределенной, то на сегодняшний день практическая медицина сделала в этом направлении решительный шаг.
Разработаны международные протоколы скрининга на рак шейки матки, несколько отличающие в разных странах в отношении сроков обследования, но единые в отношении необходимости выявления значимых в развитии рака штаммов вируса папилломы.
ВПЧ - вирус папилломы человека что это?
Вирус папилломы человека (ВПЧ) далеко не всегда однозначно патогенен для человека. На сегодня определено более 100 разновидностей (штаммов) возбудителя, и лишь некоторые из них при попадании в организм человека способны не только к длительному транзиторному пребыванию там (что само по себе не опасно), но и к встраиванию в хромосомный аппарат клеток, а именно это и является началом серьезных патологических изменений. Наиболее агрессивными для человека (так называемыми высокоонкогенными) являются 16, 18, 31. 33, 48, 52, 58 штаммы вируса, но наибольшее значение в развитии рака шейки матки имеют типы 16 и 18, они были выявлены у 70-80% пациенток с этой патологией в разных странах мира. Значимость в канцерогенезе (развитии рака) остальных штаммов настолько невелика, что на данном этапе развития медицинской науки усилия ученых направлены на создание профилактических и лечебных средств именно против 16, 18 типов.
Кроме того, доказана значимость некоторых низкоонкогенных типов в развитии кондилом (бородавок) половых органов. Процесс этот абсолютно доброкачественный, но приводящий к значительному дискомфорту, а потому требующий лечения.
Инфицирование вирусом происходит при половом контакте, зачастую уже при первом. Вероятность заражения бытовым путем на сегодняшний день не доказана. Возможно попадание вируса в дыхательные пути ребенка при прохождении по инфицированным родовым путям, что может приводить к очень редкой патологии – разрастанию папиллом в гортани новорожденного. Очень важным является то, что можно было бы назвать гендерной специфичностью высокоонкогенных типов ВПЧ. То есть достаточно высокому риску развития рака шейки матки при инфицировании ВПЧ у женщин противостоят очень редкие случаи рака полового органа, ассоциированные с папилломавирусом, у мужчин. Вероятность возникновения кондилом у них также значительно ниже.
Однако инфицирование вирусом и болезнь – отнюдь не синонимы, причем касается это не только ВПЧ. В любом здоровом организме, особенно молодом, в ответ на попадание инородного объекта, в нашем случае – вируса, реагирует иммунная система, и при отсутствии особо благоприятных для него условий происходит самоэлиминация, то есть удаление патогена из организма. Такой механизм срабатывает в 80% случаев попадания ВПЧ в организм женщины моложе 30 лет в течение 8 месяцев – 2 лет. Возраст, как вы понимаете, условен, поскольку просто взят точкой отсчета в многочисленных исследованиях. К сожалению доказано, что по мере увеличения возраста вероятность самоэлиминации вируса снижается, соответственно, повышается риск развития предрака и рака шейки матки, достигая своего пика в возрасте 45 лет. Именно этим объясняется то, что во многих странах мира скрининговые программы включаются с 30-летнего возраста, а тактика ведения пациенток с ВПЧ-инфекцией молодого возраста значительно более щадящая, чем у старших женщин.
Интересным является тот факт, что частота ВПЧ-носительства и рака шейки матки ниже в мусульманских странах, что связано с особенностями традиционной гигиены. Заболеваемость Раком Шейки Матки безусловно ниже в индустриально развитых странах, что свидетельствует в пользу эффективности достаточно дорогостоящих бюджетных скрининговых программ, направленных на выявление ВПЧ и предраковой патологии шейки матки.
Собственно патологический процесс запускается в тот момент, когда ВПЧ начинает встраиваться в хромосомный аппарат клетки, что является необходимым условием для его размножения. Клинически это проявляется дисплазией эпителия шейки матки, степень тяжести которой медленно, но верно прогрессирует при отсутствии лечения. Процесс внутриклеточных изменений от легкой дисплазии до инвазивного рака шейки матки достаточно длительный и может, по данным различных исследований, продолжаться от 3 до 15 лет в зависимости от наличия факторов риска и особенностей иммунной системы. Важным является также то, что легкая дисплазия нередко может подвергаться обратному развитию в случае элиминации ВПЧ, следовательно, значимость различных внутриклеточных поражений в развитии рака неоднозначна и прямо пропорциональна степени их тяжести.
В связи с такими особенностями существования и развития ВПЧ становится понятной роль скрининговых профилактических осмотров. В странах с наиболее совершенной скрининговой системой (Швейцария, Финляндия) удалось добиться снижения заболеваемости раком шейки матки на 40-60% за 10 лет. Подходы к скринингу в разных странах отличаются, в основном, интервалом между осмотрами (от одного года до пяти лет). Суть осмотра заключается во взятии материала для цитологического (клеточного) исследования с шейки матки и цервикального канала а также выявлении носительства ВПЧ.
Е.В. Файзуллина
Казанский государственный медицинский университет
Генитальная папилломавирусная инфекция является распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — высокоспецифичная в отношении человека инфекция, обладающая способностью инфицировать эпителиальные клетки, вызываемая вирусом из семейства Papovaviridea. Инфицирование ВПЧ половых органов, так же как и кожных покровов, происходит при наличии микротравм, при этом резервуаром ВПЧ-инфекции служат уретра, бартолиниевы железы, семенная жидкость. Идентифицировано более ста видов ВПЧ, из которых 35 инфицируют урогенитальный тракт человека, вызывая поражение покровного эпителия кожи и слизистых оболочек половых органов. ВПЧ-инфекция является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), которой инфицирована большая часть сексуально активного населения. Кроме этого, папилломавирусы — единственная группа вирусов, для которых доказана индукция опухолей у человека. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось в 12 раз (Молочков В.А., 2004).
МКБ X пересмотра, раздел А 63. Аногенитальные бородавки.
Этиология
Вирус, относящийся к роду А семейства Papovaviridea, сохраняется при температуре 50?С в течение 30 минут. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов; за онкогенные свойства вируса ответственны онкопротеины Е6 и Е7. По онкогенной активности различают ВПЧ низкой степени риска — HPV6, 11,42,43,44; средней – HPV31,33,35, 51,52, 58 и высокой — HPV16, 18,45,56 степени риска. Одним или более типами ВПЧ инфицировано не менее 50% взрослого населения, живущего активной половой жизнью, в большинстве случаев генитальная ВПЧ-инфекция у них является нераспознанной, протекающей субклинически или асимптомно. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность; заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев.
Патогенез
Инвазия вируса происходит через микроповреждения тканей. ВПЧ инфицирует стволовые клетки базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Вирусы инфицируют делящиеся незрелые клетки базально-клеточного слоя, находящиеся близко к поверхности, что во многом объясняет частоту инфицирования шейки матки и нижней трети влагалища и вульвы.
Вирусная ДНК включается в ядерный материал клетки хозяина. Интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, поскольку вирусная ДНК начинает контролировать клеточный генетический материал для воспроизводства ВПЧ-кодированных белков. Интеграция ВПЧ высокого риска в клеточный геном хозяина усиливает продукцию двух онкопротеинов — Е6 и Е7, взаимодействующих с эндогенными клеточными регуляторными белками, ведущими к дерегуляции цикла клеточной прогрессии, что является разрешающим моментом в формировании цервикальной неоплазии, образованию плоских кондилом, невидимых вооруженным глазом (Прилепская В.Н., 1997).
Однако по мнению В.А. Молочкова и соавт. (2004), инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но не достаточным событием для развития рака. Для формирования необратимой неоплазии необходимы следующие факторы: во-первых, активная экспрессия генов Е6 и Е7, причем высокоонкогенных типов ВПЧ-16 и 18; во-вторых, индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН; в третьих, индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.
Первая стадия неоплазии CIN I характеризуется активной репликацией вируса и его бессимптомным выделением. Опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими инфекционными агентами (цитомегаловирусы, вирус простого герпеса 2 типа, С. trachomatis, микоплазма и уреаплазма).
Факторы риска
ВПЧ является необходимым, но не достаточным фактором цервикальной неоплазии. Предрасполагающими факторами риска для развития заболевания могут быть: неблагополучный социально-экономический статус и сексуальное поведение, нарушения клеточного и гуморального иммунитета, сопутствующие сексуально-трансмиссивные заболевания (гонорея, сифилис герпес, трихомониаз хламидиоз и т.д.), молодой возраст, курение, беременность, дисбиоз вагинального биотопа, гипо- и авитаминозы (Марченко Л.А., 2001).
Риск ВПЧ-инфекции наиболее высок у гомосексуалистов. Не исключены случаи перинатальной передачи инфекции младенцам, рожденным от инфицированных матерей во время родоразрешения через естественные родовые пути, за счет аспирации околоплодных вод, цервикального или вагинального секрета; случаи папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных с применением операции кесарева сечения, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи инфекции и нецелесообразности применения кесарева сечения с единственной целью — предупреждения заражения новорожденного ВПЧ (Koutsky L.A., Kiviar N.B.,1999).
Течение заболевания и клинические разновидности
Инкубационный период при аногенитальных бородавках составляет от 1 до 3 месяцев. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не манифестирует сразу, оставаясь некоторое время асимптомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цервикальную интраэпителиальную неоплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет.
1. Клинические формы (видимые невооруженным взглядом):
1.1. Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, паппилярные, папуловидные);
1.2. Вестибулярный паппиломатоз ( мелкие паппиломовидные образования преддверья влагалища).
2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/ или цитологическом или гистологическом исследовании):
Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);
Малые формы (различные поражения метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
Кондиломатозный цервицит/вагинит.
3. Латентные формы (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ);
4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения):
CIN - CIN 1 — слабо выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.2 CIN II — выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.3 CIN III или CIS - тяжелая дисплазия или карцинома in situ+/- койлоцитоз, дискератоз;
4.4 Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.
Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием по типу дискератоза. В подлежащей строме имеются атипичные сосуды, явления воспаления. Локализация ОК различна, в основном, в местах возможной мацерации: клитор, малые половые губы, устье уретры, влагалище, шейка матки, анус.
Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок. Экзофитные формы остроконечных кондилом представляют из себя типичное проявление инфекции, обусловленной доброкачественными типами вируса ВПЧ6 и ВПЧ11. Эндофитные кондиломы могут быть плоскими и инвертированными, располагаются на шейке матки и имеют вид плоских или слегка возвышающихся бляшек, определяются при расширенной кольпоскопии.
Субклиническая форма болезни обнаруживается только при кольпоскопии в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины в виде койлоцитоза. Отсутствие клинических и гистологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции.
Наружное отверстие уретры у женщин поражается в 4-8% случаев, более глубокое поражение мочеиспускательного канала вызывает явления вялотекущего уретрита.
Анальные бородавки чаще встречаются у лиц, практикующих анальный секс, и редко располагаются выше зубчатой линии прямой кишки. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, небо.
Генитальные бородавки, как правило, бессимптомны, и часто случайно выявляются при осмотре или на основании Pap-мазка. В связи с этим вначале больные не предъявляют жалоб на связанный с ними дискомфорт. Однако, крупные, травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом. Уретральные бородавки у мужчин могут вызывать раздвоение струи мочи, обструкцию уретрального отверстия.
У больных с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, беременность), — развиваются очень крупные генитальные бородавки — гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, инвазивная и деструирующая опухоль, ассоциирующаяся с ВПЧ 6 и 1 1 типа.
ВПЧ-инфекция, обусловленная типами вируса высокого онкогенного риска (ВПЧ-16 и 18), является этиологическими агентами довольно гетерогенной группы заболеваний: бовеноидный папулез, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак шейки матки, реже - рак влагалища, вульвы, ануса (Баткаев Э.А. с соавт., 2001; Киселев В.И., Киселев О.И., 2003).
Бовеноидный папулез ассоциируется с ВПЧ-16, а также с другими типами ВПЧ - 1, 6, 11, 18, 31-35, 39, 42, 48, 51-54 и проявляется плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью. Заболевание обычно развивается у мужчин, имеющих много половых партнеров. У партнерш таких пациентов выявляется инфекция ВПЧ шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Течение бовеноидного папулеза обычно доброкачественное. У некоторых больных бовеноидный папулез может персистировать годами, трансформируясь (особенно у лиц пожилого возраста) в плоскоклеточный рак.
Диагностика папилломавирусной инфекции
Лабораторная диагностика ВПЧ-инфекции проводится на основании цитологического, гистологического исследования биоптатов, определения антител к ВПЧ, обнаружения ДНК ВПЧ и онкобелка Е7.
Клинический осмотр наружных половых органов, вульвы, влагалища следует проводить при хорошем освещении. Для выявления субклинической генитальной ВПЧ-инфекции проводится расширенная кольпоскопия. Ложноположительные результаты при этом методе обычно являются следствием воспалительных и дискератических процессов вульвы и влагалища.
Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CINIII), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.
Наиболее простые методы для идентификации ВПЧ — иммунологические методы: РСК, ИФА, ПИФ.
Диагностика ВПЧ-инфекции шейки матки включает тестирование по Папониколау (РАР-тест). Молекулярно-биологические методы реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК-зонд. Гистологическое исследование биоптатов тканей эпителия и эпидермиса используются и при малосимптомных или асимптомных формах вирусных заболеваний гениталий. Использование молекулярно-биологических методов исследования целесообразно для доказательства наличия ВПЧ с его типированием, так как и ДНК-гибридизация, и полимеразная цепная реакция позволяют выявить онкогенные типы вируса 16 и 18.
Основным методом диагностики ВПЧ является цитологический — обнаружение койлоцитарных клеток в биоптате эпителия шейки матки (клетки МПЭ промежуточного и поверхностного типа с многоядерным строением), патогномоничные для ВПЧ.
При гистологическом исследовании генитальных бородавок обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов — больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.
Лечение
При выборе метода лечения ВПЧ-инфекции учитывается анамнез, соматический статус, предшествующая противовирусная терапия, локализация, количество, размеры остроконечных и плоских кондилом. Тактика лечения должна быть индивидуальной с учетом переносимости тех или иных методов лечения. Местное лечение АБ направлено на удаление кондилом и атипически измененного эпителия, с применением различных видов химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургических методов лечения. После удаления папилломатозных разрастаний для профилактики рецидива АБ необходима местная и общая терапия противовирусными препаратами, индукторами интерферона, неспецифическими иммуномодуляторами. Больных с папилломавирусной инфекцией следует предупредить, что данное заболевание является сексуально трансмиссивным, поэтому обследование и лечение необходимо проводить обоим партнерам, а на период терапии и ближайшие 6-9 месяцев рекомендовать барьерные методы контрацепции.
Местное лечение ВПЧ (данные приведены по Подзолковой Н.М. с соавт, 2007).
В течение трех лет (2006-2008 гг.) нами были обследованы и пролечены 650 женщин с аногенитальными бородавками (АБ). Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Группы пациенток по локализации и распространенности АБ
| Группа | Локализация ОК | Количество пациенток | % |
|---|---|---|---|
| 1. | Влагалище | 17 | 2,6 |
| 2. | Вульва | 173 | 23,6 |
| 3. | Влагалище + вульва | 258 | 39,7 |
| 4. | Влагалище + большие половые губы | 126 | 19,4 |
| 5. | Влагалище + вульва + большие половые губы | 76 | 11,7 |
| Всего | 650 | 100 | |
Таблица 2.
Число сеансов радиоволновой деструкции АБ, требующихся для достижения стойкой ремиссии заболевания у женщин
| Группа | 1 сеанс | 2 сеанс (10-12 дней) | 3 сеанс (14-21 день) | Более 3 сеансов | Всего | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | |
| 1 | 7 | 41,2 | 10 | 58,82352941 | 0 | 0 | 0 | 0 | 17 | 100 |
| 2 | 121 | 69,9 | 41 | 23,69942197 | 11 | 6,4 | 0 | 0 | 173 | 100 |
| 3 | 118 | 45,7 | 112 | 43,41085271 | 25 | 9,7 | 3 | 1,2 | 258 | 100 |
| 4 | 13 | 10,3 | 77 | 61,11111111 | 29 | 23,0 | 7 | 5,6 | 126 | 100 |
| 5 | 0 | 0,0 | 23 | 30,26315789 | 41 | 53,9 | 12 | 15,8 | 76 | 100 |
| Итого: | 650 | |||||||||
1. Kozlova V.I., Pukhner A.F. Viral, chlamydial, mycoplasma genital diseases. M. 2006;317 s. Russian (Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные, микоплазменные заболевания гениталий. М. 2006;317 с).
2. Kostava M.N. Vaginal microbiocenosis and cervical epithelium condition. Ginekologiya. 2008;10(6): 42–44. Russian (Костава М.Н. Микробиоценоз влагалища и состояние эпителия шейки матки. Гинекология. 2008;10(6): 42–44).
3. Podzolkova N.M., Sozaeva L.G., Koshel’ E.N., Danilov A.N., Poletaev A.B. Human papillomavirus infection as a factor of reproductive risk (literature review). Problemy reproduktsii. 2008;1:24–29. Russian (Подзолкова Н.М., Созаева Л.Г., Кошель Е.Н., Данилов А.Н., Полетаев А.Б. Папилломавирусная инфекция как фактор репродуктивного риска (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2008;1:24–29).
4. Agodi A., Barchitta M., La Rosa N., Cipresso R., Guarnaccia M., Caruso M., Castiglione M.G., Ettore G., Travali S. Human papillomavirus (HPV) infection: low–risk and high–risk genotypes in women in Calania, Sicily. Int. J.Gynecol. Cancer. 2009;19(6):1094–1098.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC Grand Rounds: Chlamydia prevention: challenges and strategies for reducing disease burden and sequelae. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(12):370–373.
6. Dolgushina V.F., Abramovskikh O.S. The prevalence of different HPV genotypes in cervical pathology. Akusherstvo i ginekologiya. 2011;4:69–74. Russian (Долгушина В.Ф., Абрамовских О.С. Распространенность различных генотипов ВПЧ при патологии шейки матки. Акушерство и гинекология. 2011;4:69–74).
7. Realacci M., Perrone G.A., Sale P., Tafani M., Di Vito M., Perrone-Donnorso R., Zotti G., Russo M.A. Detection of oncogenic HPV and identification of 72Arg polymorphic p53 by in situ PCR for clinical routine purposes. Antican. Research. 2006;26(4):3095–3103.
8. Minkina O.V. Genital HPV infection and the possibility of its prevention. Sovremennye problemy dermatovenerologii, immunologii i vrachebnoi kosmetologii. 2007;1(3):3–10. Russian (Минкина О.В. Генитальная папилломавирусная инфекция и возможность ее профилактики. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2007;1(3):3–10).
9. Faizullina E.V., Frizin D.V., Bunakova L.K. Clinico-organizational aspects of care for patients with anogenital warts as the most important factor in maintaining reproductive health. Prakticheskaya meditsina. 2012;9(65):170–174. Russian (Файзуллина Е.В., Фризин Д.В., Бунакова Л.К. Клинико-организационные аспекты медицинской помощи пациентам с аногенитальными бородавками как важнейший фактор сохранения репродуктивного здоровья населения. Практическая медицина. 2012;9(65):170–174).
10. Prilepskaya V.N., Bairamova G.R., Ankirskaya A.S. Vaginal microecosystem in normal and pathological conditions. Ginekologiya. 2009;3:11–15. Russian (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Анкирская А.С. Вагинальная микоэкосистема влагалища в норме и при патологии. Гинекология. 2009;3:11–15).
11. Letyaeva O.I., Gizinger O.A., Ziganshina T.A., Ziganshin O.R., Semenova I.V. The feasibility of immune correction of inflammatory diseases of the urogenital tract, associated with mycoplasma in women of reproductive age. Vestnik dermatologii i venerologii. 2011;2:86–91. Russian (Летяева О.И., Гизингер O.A., Зиганшина Т.А., Зиганшин О.Р., Семенова И.В. Возможность иммунокоррекции воспалительных заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с микоплазмами у женщин репродуктивного возраста. Вестник дерматологии и венерологии. 2011;2:86–91).
12. Prilepskaya V.N., Kostava M.N. The feasibility of treating HPV infection. Ginekologiya. 2009;17(1):16–19. Russian (Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции. Гинекология. 2009;17(1):16–19).
13. Dolgushina V.F., Telesheva L.F., Akhmatova A.N., Abramovskikh O.S. Kliniko-immunologicheskoe obosnovanie immunotropnoi terapii khronicheskogo tservitsita, assotsiirovannogo s papillomavirusnoi infektsiei. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2009;3(57):58–62. Russian (Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф., Ахматова А.Н., Абрамовских О.С. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотропной терапии хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Уральский медицинский журнал. 2009;3(57):58–62).
14. Eliseeva M.Yu., Mynbaev O.A. Auxiliary treatment of HPV-associated lesions of the mucous membranes and skin of urogenital and perianal location (systematic review of literature and meta – analysis of the use of Inosine Pranobex). Consilium Medicum. Ginekologiya. 2009;11(5):22–33. Russian (Елисеева М.Ю., Мынбаев О.А. Вспомогательная терапия ВПЧ – ассоциированных поражений слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальной локализации (систематический обзор литературы и МЕТА – анализ применения Инозина Пранобекса). Consilium Medicum. Гинекология. 2009;11(5):22–33).
15. Harandi A.M., Svennerholm B., Holmgren J., Eriksson K. Differential roles of B cells and IFN-gamma-secreting CD4(+) T cells in innate and adaptive immune control of genital herpes simplex virus type 2 infection in mice. Gen. Virol. 2001;82(4):845–853.
16. Parr M.B., Parr E.L. The role of gamma interferon in immune resistance to vaginal infection by herpes simplex virus type 2 in mice. Virology. 1999;258(2):282–294.
17. Bach E.A. The IFN gamma receptor: a paradigm for cytokine receptor signaling. Annu. Rev. Immunol. 1997;15:563–591.
18. Costa-Pereira A.P., Williams T.M., Strobl B., Watling D., Briscoe J., Kerr I.M. The antiviral response to gamma interferon. J. Virol. 2002;76(18):9060–9068.
19. Letyaeva O.I., Gizinger O.A. Immunomodulatory therapy as a way of correcting immune-microbiologic disorders of the urogenital tract in chlamydial infection, complicated by bacterial vaginosis. Ginekologiya. 2011;13(1):16–21. Russian (Летяева О.И., Гизингер О.А. Иммуномодулирующая терапия как способ коррекции иммуномикробиологических нарушений урогенитального тракта при хламидийной инфекции, осложненной бактериальным вагинозом. Гинекология. 2011;13(1):16–21).
20. Ovcharenko L.S., Vertegel A.A., Andrienko T.G., Samokhin I.V., Kryazhev A.V. The mucosal immune system and associated lymphoid tissue: mechanisms of interaction in health and disease, the ways of correction. Klinicheskaya immunologiya. Allergologiya. Infektologiya. 2008;4(15):25–30. Russian (Овчаренко Л.С., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г., Самохин И.В., Кряжев А.В. Иммунная система слизистых оболочек и ассоциированная лимфоидная ткань: механизмы взаимодействия в норме и при патологии, пути коррекции. Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2008;4(15):25–30).
21. Federal RSDC clinical guidelines for management of patients with genital herpes. Moskva. 2015. Russian (Федеральные клинические рекомендации РОДВК по ведению больных генитальным герпесом. Москва. 2015).
22. Rakhmatulina M.R. Interferon-gamma in the treatment of genital herpes. Infektsionnye bolezni. 2007;3:76–79. Russian (Рахматулина М.Р. Интерферон-гамма в терапии генитального герпеса. Инфекционные болезни. 2007;3:76–79).
23. Perceau G., Derancourt C., Clavel C., Durlach A., Pluot M., Lardennois B., Bernard P. Lichen sclerosus is frequently present in penile squamous cell carcinomas but is not always associated with oncogenic human papillomavirus. The British Journal of dermatology. 2003;148(5):934–938.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из наиболее часто выявляемых вирусов у человека.
Различают 2 основных типа ВПЧ: высокого канцерогенного риска (ВКР) и низкого канцерогенного риска (НКР). В первую группу входят вирусы, приводящие к возникновению раковой опухоли. Вторую группу составляют вирусы, вызывающие доброкачественные поражения шейки матки и кондиломы.
В группу высокого риска входят вирусы 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82-го типов. На сегодняшний день доказана роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, большей доли рака заднего прохода (около 90% случаев), около 40% всех случаев рака влагалища, вульвы, полового члена, 10–15% случаев рака ротовой полости и гортани.
Особенности инфекции, вызванной вирусом папилломы человека
Инфицирование вирусом папилломы человека имеет ряд важных особенностей, которые необходимо учитывать при трактовке результатов анализов на ВПЧ.
С одной стороны:
- Заражение ВПЧ происходит половым путем. Риск заражения составляет 60-70% и повышается с увеличением числа половых партнеров.
- ВПЧ-инфекция очень распространена среди здоровых женщин. К 50-летнему возрасту ею переболевает 8 женщин из 10.
- При инфицировании большинство женщин (около 80%) излечиваются от ВПЧ в течение 9-15 месяцев от момента заражения без лечения (транзиторная инфекция).
- Если Вы уже перенесли инфекцию, вызванную одним из типов ВПЧ, Вы уже никогда не заразитесь этим типом снова.
- Инфекция приводит к развитию предрака у малой части инфицированных женщин (около 0,5%).
- От заражения до развития предрака и РШМ в среднем проходит 20 лет.
С другой стороны:
- ВПЧ является основной причиной рака шейки матки;
- инфицированные женщины имеют в 300 раз более высокий риск развития РШМ;
- инфекция является коварной и довольно часто не вызывает никаких жалоб у пациента и не выявляется при осмотре до перехода в стадию инвазивного рака;
- клинические проявления папилломавирусной инфекции высокого риска могут маскироваться другими заболеваниями урогенитально го тракта, что не позволяет вовремя выявить их с использованием традиционных методов;
- выявления большого числа женщин с транзиторной формой инфекции можно избежать при введении возрастных ограничений при проведении ВПЧ-тестирования.
Тактика регулярного обследования
Поскольку рак шейки матки – это отдаленный результат вирусной инфекции, основой профилактики этого серьезного заболевания является регулярное обследование на наличие вируса (ВПЧ-тестирование) и/или на наличие связанных с ним изменений в клетках – онкоцитологию шейки матки.
Каждая женщина должна проходить обследование раз в 3-5 лет. Опыт ряда стран показал, что подобная практика позволяет снизить вероятность заболеть раком шейки матки более чем в 1000 раз!
Оптимально начать с выявления вируса (ВПЧ-тест). Для этого не требуется идти на осмотр к врачу-гинекологу. Просто необходимо сдать анализ на ДНК вируса. Обратите внимание на предлагаемый Вам тест: он должен выявлять ВПЧ высокого канцерогенного риска и обязательно широкий их спектр.
В случае отрицательного результата вы можете быть спокойными относительно своего здоровья, однако рекомендуется провести повторное обследование примерно через 3-5 лет, либо при появлении новых половых партнеров.
При отсутствии патологии шейки матки профилактическое обследования начинают с 25 лет. До этого возраста организм довольно эффективно противостоит вирусу, и в случае заражения ВПЧ самоизлечение наступает в течение 9-12 месяцев. Соответственно и вероятность развития рака шейки матки ничтожно мала. В случае выявления заболевания шейки матки исследование будет назначено врачом в любом возрасте.
Для выявления ВПЧ применяют метод ПЦР в реальном времени (полимеразная цепная реакция), который позволяет обнаружить ДНК вируса в клетках человека. В настоящее время доступны следующие варианты исследования для выявления и типирования ВПЧ:
- Качественное определение ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска — позволяет обнаружить вирус и определить его тип(16/ 31/35; 33/ 52/58; 18/39/45/59). Данное исследование применяется для первичного скрининга на ВПЧ.
- Количественное определение с типированием ДНК ВПЧ— позволяет определить количество вируса (вирусную нагрузку) и его тип. Применяется для углубленного обследования, для определения тактики лечения и прогноза течения ВПЧ-инфекции. для контроля динамики лечения и контроля излеченности. Исследование выполняется в двух вариантах:
- Количественное определение и типирование ДНК 4 типов ВПЧ (6, 11, 16, 18 )
- Количественное определение и типирование ДНК 21 типа ВПЧ (6, 11, 44, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82)
Интерпретация результатов количественного исследования на ВПЧ
Результаты количественного исследования выдают в абсолютных и относительных значениях, выраженных в геном/эквивалентах (ГЭ). Абсолютный показатель отражает общее количество вируса в пробе. Относительный показатель показывает количество вируса в пересчете на 105 клеток человека, то есть вирусную нагрузку.
При правильном и стандартизированном заборе клинического материала вирусная нагрузка менее 103 ГЭ, приходящихся на 105 клеток человека, считается клинически малозначимой, так как практически не встречается при тяжёлой дисплазии и раке шейки матки, а также ассоциирована с минимальным риском их развития. Напротив, количество вируса более 105 ГЭ, приходящихся на 105 клеток, при установленном факте персистентного течения инфекции (ВПЧ выявляется более 1 года) обозначается как повышенная нагрузка HPV, ассоциировано с повышенным риском развития тяжёлой дисплазии и чаще встречается при раке шейки матки. Определённую информацию можно получить при мониторинге вирусной нагрузки. Снижение количества ДНК ВПЧ более чем в 10 раз может являться маркёром транзиторной инфекции, а рост вирусной нагрузки через 3, 6 и 9 мес после проведённого лечения свидетельствует о возможности рецидива.
105 (ВПЧ/105 клеток) — клинически высокозначимая вирусная нагрузка, риск прогрессии.
Важно: тест имеет встроенный контроль взятия материала, что исключает получение ложно-отрицательных результатов!
Читайте также:
