НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Определения

Единого мнения по вопросу, какие инфекции считать нозокомиальными (термин произошел от лат. nosocomium - больница и от греч. nosokomeo - ухаживать за больным), до настоящего времени не существует.

По определению ВОЗ, нозокомиальная инфекция - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице).

Согласно другим, наиболее часто используемым критериям, к нозокомиальным можно отнести инфекции в случаях, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации, или, если инфекция, не находившаяся в стадии инкубации на момент поступления, развилась не ранее чем через 48 ч после госпитализации.

Большинство исследователей согласны, что, в первую очередь, должны существовать клинические признаки инфекции, которые выявляются при физическом обследовании пациента или анализе первичной документации. Дополнительную информацию можно получить на основе результатов параклинических методов исследования (например, рентгенография легких при нозокомиальной пневмонии) и лабораторных данных (микробиологических, серологических и экспресс-методов диагностики).

Эпидемиология нозокомиальных инфекций

В зависимости от различных факторов, число госпитализированых пациентов, у которых развиваются нозокомиальные инфекции, колеблется от 3 до 5%. Нозокомиальные инфекции являются четвертой по частоте причиной летальности в США (после заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов). Так, по данным специалистов Центров по контролю и профилактике заболеваний, у 2 млн пациентов, госпитализированных в стационары США в 1998 г., развились нозокомиальные инфекции. По данным официальной статистики в России, в 1997 г. было зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальной инфекции, хотя их предполагаемое число составляет 2,5 млн.

Этиология нозокомиальных инфекций

Примерно 90% всех нозокомиальных инфекций имеет бактериальное происхождение, а вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются значительно реже.

Особенностью нозокомиальных инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными (например, M.tuberculosis), но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью (S.maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.), особенно у пациентов с иммунодефицитами или находящихся в тяжелом состоянии. "Проблемными" являются микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому, несмотря на более низкую вирулентность оппортунистических микроорганизмов по сравнению с "классическими" возбудителями нозокомиальных инфекций (S.aureus, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella spp.), их этиологическое значение в последние годы значительно возросло.

Структура нозокомиальных инфекций

Структура нозокомиальных инфекций зависит от профиля стационара, политики применения антибактериальных препаратов, контингента пациентов. Определяющими для выбора терапии в конкретном медицинском учреждении, являются результаты микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей. Современные данные о структуре наиболее распространенных нозокомиальных инфекций приведены ниже.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Нозокомиальные инфекции МВП, на долю которых приходится примерно 40% всех нозокомиальных инфекций, занимают лидирующее положение. Примерно в 80% случаев их развитие связано с использованием мочевых катетеров и дренажей.

В настоящее время более 70% возбудителей всех нозокомиальных инфекций МВП приходится на долю грамотрицательных микроорганизмов, из которых доминирующим является E.coli. По данным многоцентрового исследования грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ в России, на долю кишечной палочки приходилось 33,1% всех выделенных штаммов, P.aeruginosa - 18%, K.pneumoniae - 14,4%. Из других возбудителей следует отметить Enterococcus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Развитие нозокомиальной пневмонии, которая прочно удерживает второе по частоте возникновения место (25%) среди всех нозокомиальных инфекций, сопровождается высокой летальностью, составляющей 50-71%.

Преобладающими возбудителями являются P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae, Acinetobacter spp. Более редко нозокомиальные инфекции вызывают анаэробы, L.pneumophila, вирусы гриппа А и Б, РСВ и грибы.

Особое место среди нозокомиальных инфекций ДП занимает ВАП, которая развивается у пациентов при нахождении на ИВЛ и имеет характерную этиологию, зависящую от ее вида. При ранней ВАП (развившейся в течение 48-96 ч нахождения на ИВЛ) источником инфекции является обычная микрофлора полости рта (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus); при поздней - (после более 96 ч нахождения на ИВЛ) - нозокомиальные грамотрицательные бактерии (P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., K.pneumoniae, E.coli) и S.aureus.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

К этой группе инфекций, на долю которых приходится 15-25% всех нозокомиальных инфекций, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, "грязных" - 10-40%.

Ведущим возбудителем раневой нозокомиальной инфекции остается S.aureus; КНС наиболее часто вызывают посттрансплатационные инфекции; E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями a абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар, в зависимости от типа исследуемой популяции, профиля стационара, длительности госпитализации. Из них примерно 75% связаны с в/в сосудистыми системами.

Факторами риска развития катетер-ассоциированных нозокомиальных ангиогенных инфекций являются возраст пациента (до 1 года и старше 60 лет), нейтропения, иммуносупрессивная терапия в анамнезе, нарушение целостности кожи (например, ожоги), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) и очага инфекции.

Преобладающими возбудителями являются КНС, S.aureus, Enterococcus spp., Candida spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., P.aeruginosa, C.jeikeium.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

По данным обзорного исследования нозокомиальных инфекций в США, гастроэнтерит развивается примерно у 10,5 человек на 10 тыс. поступивших в лечебные учреждения. Этиологию инфекций ЖКТ удается установить примерно в 97% случаев; из них на долю бактерий приходится 93%. Преобладающим бактериальным возбудителем является C.difficile - 91%, на долю вирусов (ротавирусы) приходится 5,3%.

Выделяют внутренние и внешние факторы риска развития нозокомиальных инфекций ЖКТ. К внутренним факторам риска относятся наличие иммунодефицитных состояний, понижение кислотности желудочного сока и нарушение моторики кишечника, к внешним - использование назогастральных зондов и антацидов.

Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента к пациенту через руки медицинского персонала. Роль контаминированного медицинского оборудования или объектов окружающей среды доказана при развитии нозокомиальных инфекций ЖКТ, вызванных C.difficile и Salmonella spp., а продуктов питания - в передаче Salmonella spp., Y.enterocolitica, E.coli, вирусов группы Норволк и Cryptosporidium spp.

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

При лечении нозокомиальных инфекций (как и при других) следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.

Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.

Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия.

Так, например, в целом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций МВП можно предложить фторхинолоны (например, ципрофлоксацин или левофлоксацин). При ранней ВАП препаратами выбора являются комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз. При поздней ВАП более предпочтительным является использование комбинаций препаратов с антисинегнойной активностью (например, карбапенемов, цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов) с аминогликозидами и ванкомицином (при высокой распространенности MRSA). После получения результатов микробиологического исследования (обычно через 2-3 дня) и оценки клинической эффективности лечения, может возникнуть необходимость оптимизации проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.

Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов. Основные подходы к этиотропной терапии приведены в таблице.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55–70%) в структуре гинекологических заболеваний и могут привести к нарушению функционирования органов и систем женского организма [1]. Инфекции нижнего отдела половых путей остаются одним из самых частых поводов обращения женщин к гинекологу. В соответствии с последними статистическими данными Минздрава России, по своей частоте они уступают лишь нарушениям менструального цикла, которые в свою очередь нередко являются следствием инфекций. Влагалищная среда представляет собой строго сбалансированную систему, в которой все ее составляющие (микроорганизмы, эпителиальные клетки, транссудат, белки, сахара) стремятся к состоянию равновесия. В норме лактобактерии составляют 95–98% от общего пула микроорганизмов влагалища и обеспечивают так называемую колонизационную резистентность [2]. Колонизационная резистентность подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих стабильность количественного и видового состава нормальной микрофлоры, и предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно патогенной микрофлоры, входящей в состав нормального микроценоза. В условиях, негативно сказывающихся на размножении и жизнеспособности лактобактерий, экосистема влагалища нарушается, что позволяет условно-патогенным или патогенным микроорганизмам бесконтрольно размножаться, колонизируя слизистую оболочку влагалища, и приводит к различным воспалительным заболеваниям, а также снижает резистентность к ВИЧ и инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП)[3].

В настоящее время наблюдается тенденция к ежегодному росту заболеваемости воспалительными заболеваниями женских половых органов, которые нередко имеют длительное рецидивирующее течение с хронизацией воспалительного процесса [4]. Этому способствуют триггерные факторы как эндогенного, так и экзогенного характера, к которым относятся:

• гормональные изменения во время полового созревания, беременности, после родов, абортов, в постменопаузе, приводящие к снижению количества пероксидпродуцирующих лактобацилл;
• нарушения в системе местного иммунитета;
• длительная и/или нерациональная терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия;
• частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания;
• пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах,
• инородные тела во влагалище, матке (влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, внутриматочные спирали и др.).

Наряду с ростом заболеваемости отмечается развитие лекарственной устойчивости к антибиотикам [5]. Причиной воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий (вульвит, бартолинит, вагинит, цервицит) чаще всего являются полимикробные ассоциации, в которые входят как патогенные (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex virus, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium), так и условно-патогенные микро-организмы (Staphylococcus spp, Escherichia coli, Streptococcus spp) , анаэробные бактерии (Bacteroides, Peptostreptococcus), факультативные аэробные бактерии (Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae) и др. [2].

Отмечено, что до 80% женщин, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов и уретритов, имеют смешанную бактериально-грибково-трихомонадную инфекцию [4]. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне нарушения биоценоза влагалища, наблюдаются в 20–30% случаев клинически выраженных вульвовагинитов [1]. Вульвовагиниты с высеванием условно-патогенной флоры составляют 10%, вульвовагинальный кандидоз – 40% и более, гонокококковая инфекция – 30–60%, хламидии – 20–40% [6].

Известно, что заболевания, вызванные смешанной инфекцией, характеризуются более длительным течением, клинически протекают тяжелее, часто рецидивируют, на их фоне нередко возникают различные осложнения со стороны репродуктивной системы (воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и др.). Кроме того, при смешанной инфекции, особенно при хроническом течении заболевания, добиться излечения гораздо труднее, чем при моноинфекции. Эффективность лечения вульвовагинита во многом зависит от точного определения возбудителя и, как следствие, правильно подобранной этиотропной терапии. На сегодняшний день клиницисты располагают достаточным спектром современных методов диагностики, включающих в себя бактериоскопические, культуральные методы, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Немаловажную роль играет приемлемость и переносимость применяемых препаратов [7].

Большое значение при лечении вульвовагинитов смешанной этиологии имеет применение комплексных препаратов с широким спектром действия (антимикотическим и антибактериальным), используемых локально и способных воздействовать на несколько видов микроорганизмов [1].

Преимуществом локальной терапии являются:

• отсутствие системного воздействия на организм;
• минимальный риск развития побочных реакций;
• простота и удобство применения; отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата);
• возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса, таких как острые вульвиты, вагиниты, цервициты или обострения хронических процессов влагалища или шейки матки);
• быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие [8].

Данным требованиям, в частности, соответствует препарат Полижинакс, обладающий выраженным антибактериальным и фунгицидным свойствами. Полижинакс выпускается в виде вагинальных капсул и является комбинированным препаратом, включающим в себя два антибиотика бактерицидного действия – неомицин и полимиксин В, а также противогрибковый антибиотик нистатин. Неомицин (одна капсула Полижинакса содержит 35 000 МЕ), являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, таких как Corynebacterium и Еscherichia сoli, Enterobacterae rogenes, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и др. Полимиксин В (одна капсула Полижинакса содержит 35 000 МЕ) – полипептидный антибиотик, чувствительность к которому проявляют грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa, но исключая Neisseria, а также активный in vitro в отношении Ureaplasma urealyticum. Большинство анаэробных микробов устойчиво к этим двум антибиотикам. Еще один компонент Полижинакса – нистатин (одна капсула содержит 100 000 МЕ) – оказывает фунгицидное действие на грибы рода Candida. Благодаря диметикону, также входящему в состав Полижинакса, основные компоненты препарата равномерно распределяются по всей поверхности влагалища, диметикон также оказывает на воспаленную слизистую оболочку влагалища успокаивающее, защитное и противозудное действие.

Нами проводилась оценка эффективности терапии препаратом Полижинакс при вульвовагинитах бактериальной и смешанной этиологии у 37 пациенток в возрасте 18–49 лет (средний возраст 29 ± 2,3 года). Все пациентки были обследованы с применением клинических (анамнез, жалобы, гинекологический осмотр, расширенная кольпоскопия) и лабораторных (бактериоскопическое, бактериологическое исследования, ПЦР-диагностика для исключения ИППП) методов исследования. Обследование пациенток проводили до начала терапии Полижинаксом и через 10 дней после окончания лечения.

При первичном обращении предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей 33 (89%) пациентки; зуд и жжение отмечали 22 (59%), дискомфорт при половом контакте – 9 (24%), дизурические расстройства – 7 (19%) пациенток. При гинекологическом осмотре и расширенной кольпоскопии у всех женщин были выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы той или иной степени выраженности. При проведении пробы Шиллера поверхность слизистой шейки матки окрашивалась неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йодпозитивных, йоднегативных участков, отмечались расширенные субэпителиальные сосуды. При микробиологическом исследовании неспецифический (бактериальный) вульвовагинит выявлен у 21 (57%) пациентки, смешанный бактериальный и кандидозный вульвовагинит – у 16 (43%). Полижинакс назначали по 1 капсуле интравагинально на ночь в течение 12 дней. Системную противовоспалительную и антимикотическую терапию на фоне лечения Полижинаксом не проводили.

Эффективность терапии оценивали по следующим показателям:

1. общему состоянию и самочувствию пациенток;
2. клиническим данным (данным анамнеза и гинекологического осмотра);
3. лабораторным бактериоскопическим данным.

Результаты обследования и лечения показали общее улучшение состояния и купирование симптомов вульвовагинита у абсолютного большинства (92%) пациенток. Отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений (изменение характера белей, уменьшение раздражения, зуда, жжения). По данным гинекологического осмотра, у пациенток улучшилось состояние слизистой влагалища (уменьшилась отечность и гиперемия). Отмечен положительный бактериологический эффект препарата – у большинства пациенток выявлено подавление патогенной микрофлоры, в том числе и грибов рода Candida (по данным бактериоскопии). Побочные реакции на фоне терапии препаратом Полижинакс не отмечены ни в одном случае. Данные клинико-лабораторного исследования свидетельствуют: эффективность терапии Полижинаксом составила при неспецифическом (бактериальном) вульвовагините 95%, а при смешанном бактериальном и кандидозном вульвовагините – 88%.

Таким образом, высокая эффективность, отсутствие системного влияния на организм и необходимости в назначении антимикотических средств с целью профилактики кандидоза, а также удобство применения позволяют считать локальные препараты комплексного действия, в частности Полижинакс, эффективным и приемлемым средством для лечения смешанных инфекций нижнего отдела половых путей. Полижинакс

Полижинакс – это комбинированный препарат (капсулы вагинальные), антибактериальное, бактерицидное и противогрибковое действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами (неомицин + нистатин + полимиксин В). Препарат равномерно распределяется по слизистой влагалища, оказывая местное бактерицидное и фунгицидное действие. Практически не всасывается с поверхности слизистой влагалища.

Показаниями к применению препарата Полижинакс являются инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами: неспецифические, грибковые, смешанные вагиниты, вульвовагиниты и цервиковагиниты. Можно применять препарат для профилактики инфекционных осложнений при гинекологических вмешательствах, до и после диатермокоагуляции шейки матки; перед внутриматочными диагностическими процедурами; перед родами.

Литература

Поиск

Полимикробность гемокультур — современная тенденция в этиологии инфекции кровотока

При посеве крови у 853 больных получили полимикробные гемокультуры у стационарных больных в 11,4% и у амбулаторных — 35,7% случаев. Больные инфекционным эндокардитом чаще других кардиологических больных имели ассоциации микроорганизмов при посеве крови. У амбулаторных пациентов при жалобах на озноб, заболевания верхних дыхательных путей и неустойчивый стул гемокультуры характеризовались аэробно-аэробными и при жалобах на повышенную температуру тела и гнойнички на коже — аэробно-анаэробными ассоциациями возбудителей.

When blood cultures in 853 patients polymicrobic blood cultures were obtained in 11,4% hospitalized patients and in outpatients — 35,7% of cases. Patients with infective endocarditis more often than other cardiac patients were associations of microorganisms in blood cultures. In ambulatory patients with complaints of fever, upper respiratory tract and unstable stools blood cultures were characterized by aerobic-aerobic and complaints of fever and pustules on the skin — aerobic-anaerobic associations of pathogens.

В настоящее время инфекционные заболевания продолжают играть одну из ведущих ролей в патологии человека. К таким терапевтическим заболеваниям относятся: язвенная болезнь желудка, заболевания сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время рассматриваются как инфекционные процессы. В их диагностике обязательным является обнаружение возбудителя и проведение антимикробной терапии. В современных условиях изменился статус врача-микробиолога. Ему отведена роль клинического микробиолога. В связи с этим в его обязанности входит соединить в единую логическую цепь: больного, диагностическое исследование материала и врача-клинициста для решения главного вопроса — подбора рациональной терапии. Комплексный подход разных специалистов к индивидуальному обследованию больного с инфекционной патологией повысит качество медицинского обслуживания и эффективность работы учреждений здравоохранения.

Из 50 млн смертей, регистрируемых в мире ежегодно, 35% приходится на инфекционные заболевания. Серьезную проблему представляют внутрибольничные инфекции. Ежегодно в США бактериемия (Б) и фунгемия (Ф) развиваются у 200 000 пациентов и летальность достигает 20-50% случаев [1]. Проблема летальности при инфекции кровотока (ИК) напрямую зависит от быстроты диагностики, т.е. обнаружения возбудителя. Трехлетний анализ летальных исходов показал, что в 62% случаях микроорганизмы были выделены после смерти больных. Не были предприняты экспресс-методы при диагностике Б [2]. Проблема ИК в России озвучена как проблема госпитальной инфекции и подлежит регистрации. Ежегодно все виды внутрибольничных инфекций переносят 2 млн человек, из которых на долю амбулаторно-поликлинических учреждений приходится 8,0% случаев. Согласно мнению Г.Г. Онищенко, главного государственного санитарного врача страны, смертность при гнойно-септических заболеваниях по причине септических осложнений остается актуальной проблемой здравоохранения и свидетельствует о сохраняющихся недостатках в лабораторной диагностике [3]. Исследовательская группа Европейского общества клинических микробиологов и инфекционных заболеваний начала работу с ведущей нозокомиальной инфекцией, т.е. инфекцией кровотока. Были выделены нарастающие проблемы в стационарах стран Европы, связанные с ИК. Это катетер-ассоциированные ИК и фунгемии, а именно кандидемия [4].

Среди кардиологических больных ИК чаще встречается у пациентов с инфекционным эндокардитом и является у них одним из ведущих диагностических признаков заболевания. Дисбактериоз в настоящее время рассматривается как социальная болезнь 21-го века, так как от него страдает 90% взрослого населения. Пациенты жалуются на расстройство стула в виде запора или диареи, быструю утомляемость, появление на теле поражений гнойничкового характера, небольшое повышение температуры тела. Известно, что декомпенсированная форма дисбактериоза сопровождается неспецифической Б [5].

Анализ опубликованных в отечественной и зарубежной литературе данных по полимикробному характеру ИК показал определенные особенности, которые были связаны, с одной стороны, с заболеванием пациента и, с другой стороны, с качеством выполненного микробиологического исследования крови. Биологические свойства микроорганизмов значимы для взаимодействия в ассоциациях [6].

Анаэробные микроорганизмы рода Clostridium вызывают Б. в 33% случаев в виде полимикробной инфекции [7]. Наиболее часто из крови выделяют сочетание Cl.perfringens и пептострептококков. Бактериемия, вызванная микроорганизмами рода Lactobacillus, в 22% случаев была полимикробной. Проблема инфекции в крови может быть связана с микроорганизмами, находящимися в воде. Короткая аэробная грамотрицательная неферментирующая палочка из группы CDC IVс-2 впервые была выделена из загрязненной воды, которая служила источником ИК в 19% случаях. Было установлено, что этот микроорганизм контаминировал чистую воду в отделении физиотерапии и минеральную воду, разлитую по бутылкам.Anderson и соавт. описали эпизод полимикробной Б, в состав возбудителей которой входил данный микроорганизм, у 30-летнего мужчины со СПИДом и центральным венозным катетером [8].

Грибы относятся к микроорганизмам, редко выделяемым из крови. В настоящее время грибковая инфекция рассматривается как потенциальный возбудитель инфекции кровотока. Грибы выделяют из крови больных при амбулаторных и госпитально-ассоциированных заболеваниях [9]. Несмотря на антифунгальную терапию, летальность от кандидидемии достигает 60% случаев. Грибы редко встречаются в виде моноинфекции. Они чаще выделяются в виде полиинфекции с бактериями или другими видами грибов [10]. Ретроспективный обзор данных больных с полимикробной кандидемией за 9 лет (1992-2000) показал выделение грибов рода Candida из крови у 5,2% больных. Летальность этих больных составляла 43% [11]. Особенностью изучения этиологии диссеминированного кандидоза обследованных больных 16 стационаров Санкт-Петербурга с 1998 по 2000гг. стало выявление полимикробной Ф в 9% случаев. Микст-фунгемия (Geotrichum candidum и Trichosporonasahii) была определена у 4% больных. Микст-бактериофунгемия была выявлена у 22% пациентов [12]. Анализ Ф в Японии за период с 1982 по 1993 год выявил 11,6% случаев полимикробной инфекции.

За трехлетний период у больных дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) было описано 37 случаев Б. Считается, что вероятными причинами развития ДКМП является вирусная инфекция, которая приводит к повреждению сосудов и миокарда и к изменению иммунологической реактивности макроорганизма. Поэтому пациенты с иммунологической недостаточностью инфицируются низковирулентными микроорганизмами, которые в норме являются комменсалами организма человека. Описанные случаи Б у больных с ДКМП в 18% характеризовались полимикробностью, что свидетельствовало о глубоком нарушении защитных функций ретикулоэндотелиальной системы, функциональной активности клеток иммунитета у больных.

В настоящее время появились публикации о полимикробных ИК у детей. Смешанная инфекция в крови случается при хронических заболеваниях, желудочно-кишечной патологии, наличии центрального венозного катетера и при парентеральном питании. Ведущим клиническим симптомом является пролонгированная лихорадка. Желудочно-кишечные заболевания у детей представляют собой особый фактор риска для развития полимикробной ИК.

Научно установлено, что бактериемия у иммунокомпромиссных пациентов вызывается коагулазо-негативными стафилококками, которые признаются истинными возбудителями. Развитие бактериемии, где причиной являются зеленящие стрептококки, есть следствие манипуляции в ротовой полости. Описан эпизод полимикробной бактериемии, вызванный Staphylococcus epidermidis и Streptococcus oralis. Результаты исследования показали, что ротовая полость являлась источником для обеих инфекций и первого эпизода бактериемии, а коагулазо-негативные стафилококки — клинически значимыми [13].

В литературе обсуждается механизм прямого воздействия некоторых бактериальных токсинов на клетки скелетной мускулатуры. Клиника бактериального полимиозита (в сочетании с полирадикулоневритом) сопровождалась бактериемией и выделением из крови ассоциации микроорганизмов: Staphylococcus. epidermidis и Corynebacterium minutissimum.

В работе представлены результаты микробиологического исследования крови стационарных терапевтических больных кардиологического профиля и амбулаторных пациентов, обращавшихся за медицинской помощью с основными клиническими симптомами — повышенная температура тела или озноб при наличии разнообразных хронических заболеваний.

Всего было обследовано 853 стационарных больных. Среди обследованных больных женщин было 417 (48,9%) и мужчин — 436 (51,1%). Обследуемые больные в 84,3% случаев были в возрасте от 20 до 60 лет.

Диагнозы обследуемых терапевтических больных