Что такое инфекционно зависимая бронхиальная астма

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Формы проявления бронхиальной астмы могут иметь свои особенности в зависимости от варианта клинического течения, а также от сочетания с каким-либо заболеванием или состоянием.

Аллергическая бронхиальная астма

Эта форма бронхиальной астмы вызывается аллергенами и гаптенами на фоне наследственной предрасположенности. Наиболее частая причина – аллергия на домашнюю пыль.

Приступ провоцируется при контакте с аллергеном (гаптеном). Развитие заболевания реализуется по иммунному механизму – аллергическая реакция I типа[90].

Развитию приступа могут предшествовать следующие симптомы-предвестники: зуд в носу и носоглотке, реже зуд в области подбородка, шеи, межлопаточной области, а также заложенность носа. После этого развивается классический приступ, который был описан ранее. Течение аллергической бронхиальной астмы, как правило, сопровождается аллергическими заболеваниями – поллиноз, аллергический дерматит и др. Характерны периоды длительного отсутствия приступов, в случае если прекращен контакт с аллергеном.

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма

Эта форма бронхиальной астмы формируется и обостряется в связи с бактериальными и вирусными инфекциями дыхательного аппарата. Предрасполагающими факторами являются наследственность и неблагоприятная экологическая обстановка.

При инфекционно-зависимой астме воспалительный процесс, вызванный инфекционными агентами, способствует стимуляции тучных клеток и выделению биологически активных веществ. Эти вещества вызывают хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с последующим развитием бронхиальной астмы.

Приступ возникает на фоне острых инфекционных заболеваний дыхательных путей (ангина, воспаление глотки, бронхит, пневмония) или после них. Приступ могут провоцировать сильные эмоции, смех, оживленный разговор или физическая нагрузка (особенно бег).

Течение этой формы бронхиальной астмы характеризуется наличием следующих сопутствующих симптомов – постоянный кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, повышенная температура тела, частые ознобы по вечерам, ночная потливость.

Аспириновая бронхиальная астма

Приступ бронхиальной астмы вызывает прием аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Этот синдром чаще встречается при тяжелой бронхиальной астме[91].

Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВП сохраняется на всю жизнь.

НПВС осуществляют свое противовоспалительное действие, блокируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ), который стимулирует синтез биологически активных веществ – простагландинов, участвующих в воспалительных процессах в организме. Кроме того, фермент ЦОГ участвует в обмене арахидоновой кислоты. Эта кислота входит в состав различных клеток, например головного мозга и печени. В значительно меньшей степени обмен арахидоновой кислоты регулируется и другим ферментом, который называется липоксигеназой. Биохимики в этом случае говорят, что арахидоновая кислота имеет два пути обмена – циклооксигеназный (в большей степени) и липооксигеназный (в меньшей степени).

Под воздействием аспирина (или любого другого НПВС) происходит блокирование синтеза ЦОГ и, соответственно, значительно усиливается липооксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты.

Это приводит к увеличенному синтезу лейкотриенов, которые провоцируют развитие хронического воспалительного процесса. Дальнейшее развитие патологии протекает по ранее описанному механизму (см. рис. 6 на с. 36).

Для аспириновой бронхиальной астмы характерна четкая взаимосвязь возникновения приступа с приемом аспирина или других НПВС.

Приступ возникает, как правило, через 15 – 20 мин после приема лекарственного препарата. Приступы этой формы бронхиальной астмы протекают на фоне рецидивирующего полипозного риносинусита.

Больным с аспириновой бронхиальной астмой нельзя принимать аспирин, все продукты, его содержащие, другие НПВС, ингибирующие циклооксигеназу-1; часто также нельзя принимать гидрокортизона гемисукцинат[92].

При необходимости применения НПВС пациенту рекомендуют современные препараты, к которым относятся ингибиторы циклооксигеназы-2 при условии пристального врачебного наблюдения в течение не менее 1 ч после приема НПВС[93].

Основной терапией аспириновой бронхиальной астмы по-прежнему остаются глюкокортикостероиды, но в качестве дополнительного средства, улучшающего контроль над основным заболеванием, могут применяться антилейкотриеновые препараты[94].

Профессиональная бронхиальная астма

Эта форма бронхиальной астмы возникает в результате действия аллергенов или иных факторов (например, раздражающих веществ) на производстве.

Может протекать как по аллергическому, так и не по аллергическому механизму.

Для профессиональной бронхиальной астмы характерна четкая взаимосвязь приступа с действием причинного фактора на производстве. После контакта с таким фактором приступ, как правило, развивается не позже 24 ч (чаще всего в течение первых 4 ч). Характерно отсутствие приступов в нерабочие дни (выходные, во время отпуска и т. п.), хотя в редких случаях симптомы заболевания не исчезают даже после длительного перерыва в работе[95].

Для эффективного лечения профессиональной бронхиальной астмы необходимо полное устранение воздействия фактора, вызывающего приступы заболевания[96].

Беременность и бронхиальная астма

При беременности примерно у трети женщин, больных бронхиальной астмой, течение заболевания ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у оставшейся трети не меняется.

При беременности необходим эффективный контроль бронхиальной астмы. Проведенные исследования показали, что у женщин с хорошо контролируемой бронхиальной астмой рождаются полноценные дети, которые по общему состоянию здоровья не отличаются от детей, родившихся у матерей без бронхиальной астмы. Если астму не лечить или недостаточно хорошо лечить, то это может привести к повышению риска преждевременных родов и смертности новорожденных[97].

Хирургическое лечение у пациентов с бронхиальной астмой

Если пациенту с бронхиальной астмой предстоит операция, то ему должны провести исследование дыхательной функции легких. При необходимости пациент должен быть осмотрен врачом-пульмонологом.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с бронхиальной астмой

Гастроэзофагеальный рефлюкс (синоним – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – хроническое, рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Основной причиной этого заболевания является нарушение двигательной активности желудочно-кишечного тракта.

У астматиков это заболевание встречается примерно в 3 раза чаще, чем среди населения, не болеющего бронхиальной астмой[98].

Такие пациенты должны в обязательном порядке обратиться к гастроэнтерологу.

Профилактика приступов удушья

Чтобы облегчить состояние, рекомендуется принимать пищу часто и маленькими порциями, не употреблять пищу на ночь, отказаться от жирной пищи и алкоголя, спать на кровати с приподнятым головным концом.

За последние годы во всем мире, в том числе и в Беларуси наблюдается подъем заболеваний бронхиальной астмой. Чаще всего она начинается в детстве, в молодые годы, но нередко развивается и в более зрелом возрасте. В нашей стране официально насчитывается 56 тыс. больных бронхиальной астмой, реальное же их количество значительно больше.

Что такое бронхиальная астма?

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором периодически возникает сужение бронхов (бронхоспазм) в результате воспаления и повышенной чувствительности дыхательных путей к различным раздражителям.

В отечественно медицине выделяют две формы бронхиальной астмы: атопическая (неифекционная) и инфекционно-аллергическая. Нередко БА начинается как атопическая, но со временем переходит в инфекционно-зависимую.

Причины возникновения бронхиальной астмы

В настоящее время в ученом мире нет единого мнения о причинах возникновения и всплеска заболеваемости БА. Тем не менее, на основании многолетних опытов ее диагностики и лечения можно выделить несколько основных причин, это:

• Наследственная предрасположенность.
• Инфекции (вирусные и бактериальные) дыхательных путей.
• Аллергическая реакция организма – повышенная чувствительность организма к некоторым веществам животного (запах пота, кожи, шерстяная пыль) или растительного (цветочная пыль, плесень, запах сена и т.п.) происхождения.
• Снижение иммунитета.
• Нервные переживания, психические расстройства и потрясения (стрессы).
• Профессиональная деятельность – скорняки, маляры и т.п.
• Избыточное употребления антибиотиков, особенно в детстве.
• Стиль и образ жизни, в том числе питание.
• Факторы окружающей среды.

Симптомы и течение болезни

Основными симптомами, свидетельствующими о возможном возникновении БА являются:

• приступообразный кашель;
• приступы удушья.

В развитии и течении самой болезни как правило выделяют три стадии:

• Стадия предастмы – характеризуется проявлением у больного сухого кашля или со скудной мокротой кашля, нередко преимущественно ночного, возникающего в форме приступов.
• Стадия приступов – определяется появлением типичных приступов удушья.
• Стадия астматических состояний – нередко начинается неодинаково у разных больных (в одних случая это водянистый насморк, в других – заложенность носа, чихание, кожный зуд и т.д.), вслед за которыми появляется ощущение заложенности в груди, затрудненный выдох, желание откашляться. Удушье начинается быстро, появляются хрипы, которые нарастают, грудная клетка расширяется, шейные вены набухают, лицо покрывается каплями пота.

Лечение бронхиальной астмы

Успешное лечение бронхиальной астмы предполагает или, по возможности, сведение к минимуму причин, порождающих ее. Оно должно быть длительным, комплексным и строго индивидуальным.

Лечение БА складывается из двух компонентов:

• оказание неотложной помощи при приступе удушья;
• комплексной терапии в периоды между приступами;
• комплексная терапия может быть: медикаментозная и немедикаментозная.

Медикаментозная – включает применение лекарственных препаратов:

• бронхорасщиряющих (Сальбутамол, Беротек, Спировент и др.);
• отхаркивающих (Бромгексин,Лазолван,Амброксол и др.);
• антигистаминных (Кетотифен, Супрастин, Тавегил, Кларистин и др.);
• комбинированных (Беродуал, Дитек).

Для многих больных оптимальным является сочетанное применение ингаляционного стероидного препарата и бронхорасширяющих средств.

Немедикаментозная терапия включает:

• дыхательную гимнастику – для улучшения дренажа функций легких используются специальные дренажные положения и упражнения с форсированным удлиненным выдохом;
• посильные физические нагрузки;
• лечебную физкультуру –циклические виды физкультуры, дозированная ходьба, бег в медленном темпе и смешанное передвижение (ходьба – бег – ходьба);
• лечебный массаж мышц лица и грудной клетки;
• лечебное закаливание – воздушные и солнечные ванны, обтирание, обливание, контрастный душ, хождение босиком и т.п.

Меры профилактики и защиты

Для снижения риска заболевания ребенка БА родители должны всегда помнить:

• Грудное вскармливание детей – до года и более (особенно у тех, у кого в роду есть или были больные БА или аллергики) – наиболее эффективная защита от многих болезней, в том числе и от бронхиальной астмы.
• Абсолютное исключение курения - для беременной женщины и кормящей матери, а также вдыхания ребенком сигаретного дыма.
• Чуткое внимание родителей к ребенку при переходе к прикармливанию и искусственному кормлению; здоровая настороженность к проявлению малейших признаков появления БА.
• Максимальное снижение контакта ребенка с возможными аллергенами в квартире – домашняя пыль, постельные клещи, пыльца растений, домашние животные и т.п.

Для больных бронхиальной астмой меры профилактики и защиты должны сводиться к следующему:

• Максимальное снижение причин, провоцирующих приступы бронхиальной астмы: психоэмоциональный стресс, вдыхание холодного воздуха, чрезмерные физические нагрузки, и т.п.
• Регулярное проветривание всей квартиры и, в первую очередь, комнаты больного.
• Проведение ежедневной влажной уборки помещений, желательно чтобы это делал не сам больной, а другие члены семьи. Если уборку проводит больной, то он дожжен находиться во влажной маске.
• Влажность в помещении больного не должна превышать 50%.
• Следует убрать из помещения больного ковровые покрытия, пуховые и перьевые подушки; желательно упаковывать матрацы в непроницаемые для аллергена материалы.
• Не рекомендуется держать в доме любых животных, т.к. они могут спровоцировать аллергию.
• При пыльцевой аллергии больной должен знать календарь цветения растений в своей местности и принимать меры по избежанию контакта с аллергенами: не ходить в лес, на луг; в определенное время, по возможности, уезжать в другую местность.
• Перед выходом на холод за 20-30 минут можно вдохнуть бронхорасширяющий аэрозоль в сочетании с бронховоспалительными средствами.
• Для успешного и адекватного лечения БА больной должен контролировать бронхиальную проводимость с помощью специального прибора – индивидуального пикфлоуметра.

При обострении бронхиальной астмы и появления приступов удушья по ночам рекомендуется перед сном:

Больные бронхиальной астмой должны всегда помнить, что эту болезнь нельзя полностью вылечить, а можно лишь добиться длительной и стойкой ремиссии (ослабления заболевания).

Поддержание нормальной вентиляционной функции легких, обеспечение максимально возможного качества жизни и предотвращения ранней инвалидности больного можно достичь только при желании, активном и грамотном участии самого больного в процессе лечения, в тесном взаимодействии с лечащим врачом.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся периодическим сужением бронхов. Наиболее распространенные симптомы – приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель.

Фото с сайта osteohondroz24.ru, носит иллюстративный характер

Астму нельзя излечить, но благодаря современным методам диагностики и лечения болезнь можно контролировать.

Контроль над астмой означает, что у пациентов отсутствуют симптомы заболевания или они минимальны, нет необходимости в ограничении повседневной активности, отсутствует потребность в препаратах неотложной помощи, а частота обострений крайне низка.

Классификация астмы

Аллергическая бронхиальная астма. При аллергическом варианте бронхиальной астмы удается выявить аллерген (один или несколько), который эту астму вызывает.Встречается в 20% всех случаев бронхиальной астмы.

Зачастую аллергическая астма носит сезонный характер, что связано с периодом цветения растений-аллергенов. Спровоцировать приступ астмы могут также резкие запахи, нервно-эмоциональные перегрузки, курение, простуда, пребывание на загрязненном воздухе.

Фото с сайта collections.yandex.ru, носит иллюстративный характер

Предприступный период может сопровождаться проявлениями аллергического насморка, вегетативной дистонии, крапивницей, покашливанием. Приступы удушья чаще развиваются ночью или в предутренние часы.

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма. Этот вариант бронхиальной астмы развивается в том случае, когда инфекционное заболевание (вирусной или бактериальной природы) дыхательных путей инициирует внутренние патологические процессы неаллергического характера, приводящие к развитию астмы. Встречается в 50% всех случаев бронхиальной астмы.

Первично-измененная реактивность бронхов. К этому варианту бронхиальной астмы относится аспириновая бронхиальная астма. При аспириновой бронхиальной астме предполагается четкая взаимосвязь приступов с приемом аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств.

Для этого вида астмы характерно сочетание трех симптомов: непереносимость нестероидных противовоспалительных средств + рецидивирующий полипозный риносинусит + приступы удушья.Встречается в 7% всех случаев бронхиальной астмы. Чаще встречается у женщин 30 – 50 лет.

Профессиональная бронхиальная астма. Бронхиальная астма, возникающая под действием вредных производственных факторов. Такие факторы чаще всего встречаются в сельском хозяйстве, пищевой, деревообрабатывающей, химической, текстильной промышленности.

Для этого вида астмы характерна зависимость возникновения приступов от причинного фактора на производстве, уменьшение или исчезновение симптомов, когда больные находятся вне места работы..

Ваша астма под контролем, если у Вас:

1. Продуктивная, физически активная жизнь.

2. Вы можете работать и ходить в школу. Вы можете делать зарядку и заниматься физическим трудом.

3. Нет симптомов болезни днем и ночью.

4. В течение дня у Вас нет проблем с дыханием. Вы не просыпаетесь по ночам из-за симптомов астмы.

5. Практически нет приступов астмы.

6. Приступы астмы очень редкие. Хороший контроль над астмой означает, что Вы не вызываете скорую помощь и не госпитализируетесь в стационар с приступами астмы.

7. Минимально используются препараты для купирования симптомов астмы.

8. Нормальная или практически нормальная легочная функция.Оценить функцию легких можно с помощью ежедневной пикфлоуметрии или спирометрии.

9. Нет побочных эффектов от лечения астмы.

Достигнуть и поддерживать контроль над астмой возможно с помощью четырех легких шагов

Первый. Принимать лекарства, назначенные врачом. Большинство людей с астмой нуждаются в двух видах препаратов: быстродействующие (симптоматические) препараты, которые нужно принимать только при приступах астмы и противовоспалительные (базисные) для ежедневного применения с целью предупреждения приступов.

Второй. По возможности избегать факторов провоцирующих приступы астмы такие как: домашняя пыль ;пыльца растений; пищевые продукты; лекарственные средства; домашние животные (кошки, собаки и т.д.); производственная пыль; различные грибки, бактерии и паразиты.

Третий. Посещать врача не менее 2 раз в год для осмотра, даже при хорошем самочувствии. Задавать вопросы врачу, чтобы быть уверенным, что понимаете, как и когда нужно принимать медикаменты.

Четвертый. Знать симптомы начинающегося приступа и уметь его купировать. Образование детей с астмой и их родителей является необходимой составной частью комплексной программы лечения больных бронхиальной астмой. После приступа необходимо проконсультироваться с врачом по поводу возможного пересмотра плана лечения и предупреждения новых приступов астмы.

Профилактика бронхиальной астмы, как и любой другой болезни, бывает первичной и вторичной.

Первичная профилактика - это комплекс мер, направленных на предупреждение возникновения астмы.

Вторичная профилактика имеет целью не допустить развитие осложнений болезни, предотвратить приступы удушья у тех людей, которые уже болели астмой ранее или болеют в настоящий момент.

Особый подход к первичной профилактике должен быть у людей с высоким риском заболевания бронхиальной астмой.

К ним относятся:

Фото с сайта medvoice.ru, носит иллюстративный характер

- лица с наследственной предрасположенностью к астме, в том числе и дети, чьи родители или ближайшие родственники страдают от удушья,

- перенесшие или страдающие атопическим дерматитом,

- перенесшие или страдающие любой формой аллергии (лекарственная, сезонная, на продукты питания и т.п.),

- имеющие близких родственников, которые перенесли ту или иную аллергию,

- лица с признаками бронхообстуктивного синдрома, возникающего при различных (чаще простудных) заболеваниях дыхательной системы,

- рабочие, чьи условия труда способствуют развитию бронхиальной астмы (работа в пыльных условиях, с различными летучими химическими веществами, в том числе парфюмерия, бытовая химия и пр., фермеры).

Чтобы не допустить развитие болезни, всем перечисленным выше лицам необходимо обратить внимание на следующие меры первичной профилактики бронхиальной астмы:

- улучшение экологической обстановки, насколько это возможно,частая уборка помещений, минимальное количество ковров, мягких игрушек, книг в жилом помещении, особенно в спальнях;

- соблюдение правил личной гигиены;

- следить за чистотой домашних животных, а желательно вообще их не заводить;

- пользоваться гипоаллергенными предметами быта;

- правильное и здоровое питание качественными продуктами с минимальным количеством пищевых добавок, тщательное мытье продуктов, особенно из магазина или рынка;

- как можно меньше пользоваться аэроаллергенами: дезодоранты, освежители воздуха, парфюмерия, особенно в виде спреев, и т.п.;

- уменьшить, а при возможности бросить курение, в том числе исключить пассивное курение;

- устранение профессиональных вредностей (если нарастают признаки бронхиальной астмы, то наилучшим вариантом является смена места работы);

- прием любых лекарственных средств только после консультации врача;

- устранение в кратчайшие сроки любых аллергических проявлений и обязательное определение их источника;

- предотвращение контакта с заведомо известным продуктом (предметом), вызывающим аллергию;

- своевременное лечение респираторных инфекций;

- ведение здорового образа жизни, укрепление иммунитета, закаливание, регулярные физические упражнения.

- санаторно-курортное профилактическое лечение в местах с морским климатом либо на высокогорье.

Важно! Беременным, чтобы предупредить астму у будущего ребенка, следует отнестись к данной профилактике с особой серьезностью: категорически исключить курение, своевременно лечить аллергию и инфекционные заболевания, правильно питаться. Грудное вскармливание - еще одна дополнительная защита ребенка от бронхиальной астмы.

Фото с сайта sueveriya.ru, носит иллюстративный характер

Совокупность всех мер, направленных на предупреждение или устранение заболевания всегда дает наилучший эффект, чем их применение по отдельности. Будьте всегда здоровы!

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бронхиальная астма, вирусы, Синглон, монтелукаст

Респираторная вирусная инфекция является одним из основных факторов, способных вызывать обструкцию дыхательных путей, и может быть как триггером обострения бронхиальной астмы (БА), так и этиологическим фактором, формирующим БА у предрасположенных к ней людей.

По данным эпидемиологических исследований, 75–80% обострений БА связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). В 89% случаев вирусная инфекция у больного астмой вызывает ее обострение [1]. То есть из десяти пациентов с астмой, заболевших респираторной вирусной инфекцией, у девяти усиливаются симптомы астмы. Существует корреляция (особенно выражена у детей) между сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и частотой госпитализаций в связи с обострением БА [2]. Более чем у 40% детей от четырех до 12 лет, страдавших БА, через восемь недель после ОРВИ сохранялась РНК риновируса. Речь идет о детях, у которых приступы астмы носили более тяжелый характер [3]. Кроме того, установлена связь между летальными обострениями астмы и респираторной вирусной инфекцией [4].

На фоне риновирусной инфекции ухудшаются показатели функции внешнего дыхания, повышается уровень эозинофилов в крови и эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов [5]. Респираторная вирусная инфекция может способствовать развитию сенсибилизации. В то же время дети и подростки, страдающие аллергическими заболеваниями, склонны к частым острым респираторным заболеваниям. При этом спектр возбудителей ОРВИ у пациентов с аллергической патологией значительно шире и ассоциации вирусов более разнообразны, чем у детей без аллергии [6].

В 2008 г. эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology – ЕААCI) и Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergology, Asthma and Immunology – ААААI) предложили выделять четыре фенотипа БА у детей старше двух лет – аллергениндуцированную, вирусиндуцированную, астму физического напряжения и неопределенную астму. В частности, вирусиндуцированной называют астму, связанную с респираторной вирусной инфекцией. Вместе с тем необходимо понимать, что подобное деление условно, ОРВИ может вызвать обострение при любой форме астмы. В клинической практике нередки ситуации, когда у ребенка с атопией (аллергическим ринитом или атопическим дерматитом либо латентной бытовой сенсибилизацией) первый приступ удушья возникает на фоне вирусной инфекции. Впоследствии, в ближайший год или несколько лет, обострения астмы возникают только на фоне ОРВИ. В таких случаях, особенно когда не проведено аллергологическое обследование, у врача складывается впечатление, что это тип астмы, который ранее называли инфекционно-аллергическим или инфекционно-зависимым. Как следствие – неправильный выбор тактики ведения пациента.

Свистящее дыхание способны вызывать различные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, энтеровирусы и др. Как правило, у взрослых и детей старшего возраста причиной бронхиальной обструкции становятся риновирусы – вирусы семейства Picornaviridae [7]. У детей младшего возраста основную роль в возникновении обструкции играет РСВ – РНК-вирус семейства Paramixoviridae [8]. Клинические проявления зависят от возраста, факторов риска и типа респираторного вируса (см. таблицу).

Результаты крупного проспективного исследования [9] показали, что бронхиолит, вызываемый РСВ, является самым существенным фактором риска развития не только астмы, но и атопии у детей в возрасте до трех лет. Обструкция у детей раннего возраста, спровоцированная РСВ, при повторном инфицировании не у всех вызывает свистящие хрипы, тем не менее рассматривается как фактор риска возникновения астмы. Риск максимален при отягощенном аллергологическом семейном анамнезе и генетической предрасположенности к БА. Однако РСВ провоцирует формирование астмы и в отсутствие атопии [10].

В тех случаях, когда БА дебютирует после респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, можно выделить дополнительные предрасполагающие факторы: курение матери, наличие у нее БА, повышенный уровень общего иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке крови [11].

Эксперты Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) определили наиболее значимые факторы, способствующие развитию вирус­индуцированной БА:

генетические особенности, детерминирующие восприимчивость организма к тяжелым вирусным инфекциям;

нарушения во врожденном и адаптивном иммунном ответе на вирусную инфекцию [12].

В частности, наблюдается дефицит продукции эпителиальными клетками антивирусных интерферонов (ИФН) 1-го типа – ИФН-альфа и ИФН-бета. Клетки астматических пациентов продуцируют в 2,5 раза меньше ИФН-бета. Имеет также место дефицит ИФН 3-го типа – ИФН-лямбда.

Перечислим основные непосредственные механизмы обострения БА на фоне вирусной инфекции:

увеличение гиперреактивности дыхательных путей;

неспецифические и специфические иммунные механизмы. На фоне ОРВИ наблюдается усиление сенсибилизации к ингаляционным неинфекционным аллергенам, а также образование специфических противовирусных IgE. Уровень общего IgE при ОРВИ возрастает у пациентов с атопией и не изменяется у лиц, не страдающих атопическими заболеваниями [13]. В ряде случаев можно выявить только местное повышение концентрации IgE в назофарингеальных смывах и бронхоальвеолярном лаваже. Респираторные вирусные инфекции способны усиливать реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию;

нарушение нейрорегуляторных механизмов: повышение активности парасимпатической нервной системы за счет снижения функциональной активности M₂-рецепторов и M₂-независимых факторов, увеличение высвобождения нейропептидов, снижение уровня нейтральной эндопептидазы, снижение продукции NO;

структурно-механические изменения стенки бронхов (утолщение бронхиальной стенки, заполнение просвета мелких бронхов слизью, клеточным детритом).

Все указанные механизмы в большинстве случаев взаимосвязаны.

Увеличение уровня гиперреактивности бронхов при респираторной вирусной инфекции – основной фактор, приводящий к бронхообструкции. Гиперреактивность обычно развивается и у здоровых людей во время острой инфекции [14] и усиливается не только на фоне непосредственного влияния вируса, но и в результате аллергического воспаления, индуцированного ОРВИ.

Кроме того, вследствие повреждения эпителия бронхов обнажаются окончания нервных волокон, которые под действием поллютантов и воспалительных медиаторов выделяют брон­хоконстрикторные нейропептиды.

Естественно, роль дыхательного эпителия не сводится только к функции механического барьера. Эти клетки играют центральную роль в вирусной модуляции воспалительного процесса при БА, прежде всего через выход разноообразных цитокинов, хемокинов и факторов роста. В сочетании с аллергеном респираторная вирусная инфекция усиливает степень воспаления дыхательных путей.

В воспалении нижних дыхательных путей, ассоциированном с риновирусной инфекцией, участвуют эозинофилы [15]. У больных астмой эозинофилия, развивающаяся на фоне ОРВИ, сохраняется и в периоде реконвалесценции [14, 17]. Активация эозинофилов респираторным вирусом приводит к значительному выбросу медиаторов, в том числе липооксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты – лейкотриенов (LT). Способностью активировать эозинофилы, а также увеличивать уровень LTС₄ в назальном секрете больных астмой обладают риновирус и РСВ [18, 19]. В то же время повышение уровня эозинофилов после аллергенной провокации у больных астмой намного существеннее, чем при вирусиндуцированном обострении. Респираторная вирусная инфекция способствует большему притоку в дыхательные пути нейтрофилов и характеризуется нейтрофильной инфильтрацией в сочетании с дегрануляцией эозинофилов [1], то есть приводит к смешанному, эозинофильно-нейтрофильному воспалению.

Лечение вирусиндуцированного обострения БА можно разделить на два основных направления – лечение респираторной вирусной инфекции и противоастматическую терапию.

Лечение бронхиальной астмы исходя из степени ее тяжести и клинических рекомендаций и стандартов лечения (базисная терапия, бронхолитическая, муколитическая) в большинстве случаев предусматривает повышение дозы базисного препарата (если базисная терапия проводилась до ОРВИ) либо использование более эффективного средства базисной терапии.

В настоящее время самым эффективным средством базисной противовоспалительной терапии, входящим в стандарты лечения БА, признаны глюкокортикостероиды (ГКС). Однако однозначных данных о том, что адекватная базисная терапия способна предотвратить вирусиндуцированное обострение астмы, нет. В Клиническом руководстве по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей ERS и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease – ESCMID) сказано, что не существует доказательств эффективности регулярного приема каких-либо препаратов с целью предотвращения эпизодов вирусной бронхообструкции. Не указано и на то, что лечение обычной ОРВИ антибиотиками или противовирусными препаратами не предотвращает инфекцию нижних дыхательных путей.

Как показали результаты исследований, применение будесонида в основной группе пациентов уменьшало выраженность свистящих хрипов в дневное и ночное время по сравнению с контрольной группой, но различия были незначительны [20]. Терапия будесонидом в течение четырех месяцев не предотвращала развитие эпизодов свистящих хрипов в большей степени, чем плацебо [21].

Аналогичные данные получены для беклометазона дипропионата. По сравнению с плацебо беклометазона дипропионат улучшал легочные показатели, но не показывал клинически значимого преимущества у детей школьного возраста при вирусиндуцированном обострении БА [22].

В другом исследовании беклометазона дипропионат по сравнению с тербуталином у детей дошкольного возраста более существенно снижал выраженность дневных и ночных симптомов. Однако длительность сохранения симптомов и потребность в бронхолитической терапии при назначении беклометазона существенно не изменились [23].

Вместе с тем у некоторых пациентов антилейкотриеновые препараты более эффективны (в отношении улучшения спирометрических показателей и контроля БА), чем ингаляционные ГКС [24].

Кроме того, в 2010 г. эксперты GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по лечению и профилактике БА), анализируя недостаточную эффективность ступенчатого подхода к терапии у ряда больных, выделили два основных фенотипа БА – с эозинофильным (ИГКС эффективны) и нейтрофильным (ИГКС менее эффективны) воспалением. Как уже отмечалось, при вирусиндуцированном обострении имеет место нейтрофильный компонент воспаления. По данным исследования in vitro, монтелукаст (блокатор LT-рецепторов) может влиять на нейтрофильное воспаление по механизму, не связанному с блокадой цистеиниловых LT-рецепторов, – за счет неспецифического ингибирования циклических нуклеотидных фосфодиэстераз, результатом которого является цАМФ-зависимое подавление провоспалительной активности нейтрофилов [25].

Все это говорит о том, что в лечении вирусиндуцированной астмы антилейкотриеновые препараты играют существенную роль. Наиболее удобным и часто используемым считается монтелукаст. Его можно использовать как альтернативу ингаляционным ГКС (иГКС) при нетяжелых формах астмы, а также как дополнительное средство базисной терапии к иГКС (такая комбинация позволяет уменьшить необходимую дозу ГКС). Кроме того, монтелукаст показан при стероидофобии. Поскольку препарат принимается перорально, его могут использовать пациенты, не способные пользоваться ингалятором.

Клиническая эффективность препарата Синглон

Эффективность Синглона была изучена в рандомизированном проспективном трехмесячном исследовании у 30 взрослых пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы [26]. Пациентам основной группы к стандартной базисной потивоастматической терапии (иГКС + бета-2-агонист длительного действия) добавляли Синглон 10 мг/сут. При сравнении с пациентами контрольной группы (только стандартная базисная терапия) отмечалось уменьшение частоты обострений астмы, увеличение продолжительности межприступного периода, а также снижение суточных колебаний пиковой скорости воздушного потока.

В педиатрической практике клиническая эффективность Синглона исследована у 250 детей с острым обструктивным бронхитом и БА в остром периоде [27]. Основную группу составляли 115 детей, принимавших Синглон. В контрольную группу были включены 135 пациентов, получавших терапию бета-2-агонистами. На фоне применения препарата Синглон в 87% случаев при обструктивном бронхите и в 67% случаев при астме сократилось количество используемых медикаментов. Эффективность Синглона, подтвержденная данными физикального обследования, лабораторными и спирографическими показателями, при БА составила 83%. Отмечалась хорошая переносимость и безопасность препарата (общее количество побочных эффектов менее 2%).

Таким образом, препарат Синглон можно рекомендовать в составе терапии БА у детей и взрослых.