Что такое эхинококкоз альвеококкоз

Основные факты

• Эхинококкоз человека является паразитарной болезнью, вызываемой ленточными червями рода Echinococcus.
• Двумя основными формами болезни у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
• Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или после прямого контакта с животными, являющимися хозяевами паразита.
• Лечение эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.
• В программах профилактики основное внимание уделяется дегельминтизации собак, которые выступают окончательными хозяевами паразита. В случае кистозного эхинококкоза меры борьбы включают также соблюдение гигиены на скотобойнях и просветительские кампании среди населения. Вакцинация овец также применяется в качестве дополнительной меры профилактики.
• На каждый конкретный момент времени эхинококкозом поражено более 1 миллиона человек.

• кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;
• альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. multilocularis;
• поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. vogeli;
• монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Передача инфекции

Ряд травоядных и всеядных животных выступает промежуточными хозяевами Echinococcus. Эти животные заражаются при поглощении яиц паразита вместе с загрязненной пищей и водой, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные: половозрелый червь паразитирует в их кишечнике. Инфицирование этих животных происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев-носителей паразита.

Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами, другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном, грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть инфицированы. Окончательными хозяевами могут также являться домашние собаки и кошки.

Признаки и симптомы

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом приблизительно половина всех пациентов, которые проходят медицинское лечение от инфекции, начинают получать его через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

Боли в области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

Для альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

Личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных.

Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

В качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза среди людей используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Помимо оценки вариантов клинического лечения, по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

• чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
• хирургическое вмешательство;
• терапия противоинфекционными препаратами;
• наблюдение.

Выбор должен быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми элементами лечения являются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция, после которой следует курс противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. Если пораженную область изолировать, то эту болезнь можно излечить радикальной хирургической операцией. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на продвинутой стадии. Как следствие, если выполнить паллиативную хирургическую операцию без полного и эффективного лечения с использованием противоинфекционных препаратов, то зачастую эта болезнь дает рецидивы.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент пост-операционной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), во всем мире эхинококкоз ежегодно выступает причиной 19 300 случаев смерти и порядка 871 000 потерянных лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ) 1 .

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США.

Эпиднадзор, профилактика и борьба

Надежные данные эпиднадзора чрезвычайно важны для того, чтобы продемонстрировать бремя болезни и оценить прогресс и успехи, достигнутые программами по борьбе с эхинококкозом. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, которым потребуется уделять больше внимания, если планируется осуществлять программы по борьбе с этой болезнью и измерять их результаты.

Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, так как инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак празиквантелом (не менее четырех раз в год), более строго соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение просветительских публичных кампаний способствует сокращению передачи (а в странах с высоким уровнем дохода — ее предупреждению) и снижению бремени болезни у людей.
Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. В настоящее время налажено коммерческое производство вакцины, которая зарегистрирована в Китае и Аргентине. В Аргентине в ходе испытания была доказана целесообразность вакцинации овец, а в Китае вакцина получила широкое распространение.

Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность таких компаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.

Ответные меры ВОЗ и деятельность в странах

ВОЗ помогает странам разрабатывать и осуществлять пилотные проекты, направленные на утверждение к 2020 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Работа ВОЗ с ветеринарными структурами и органами, ответственными за безопасность пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет решающее значение для достижения в долговременной перспективе результатов в области уменьшения бремени болезни и защиты продовольственной производственно-сбытовой цепи.

Неофициальная рабочая группа ВОЗ по эхинококкозу (ВОЗ-НРГЭ) продолжает выявлять приоритеты в целях разработки рекомендаций по выявлению и клиническому ведению кистозного эхинококкоза на основе оптимизированного выявления и ведения случаев заболевания. Кроме того, деятельность группы включает в себя содействие сбору и картированию эпидемиологических данных.

В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, респирация) в сельских и гиперэндемичных районах. В качестве дополнения, акцент в работе следует делать на профилактику среди животных и в секторе безопасности пищевых продуктов.

Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе Министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ показал, что для установления истинного бремени болезни необходимо проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора, охватывающей людей и животных. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с эхинококкозом дальнейшего развития эта программа не получила. В 2018 г. в Монголии было созвано междисциплинарное совещание заинтересованных сторон, желающих приступить к разработке национального плана действий по борьбе с эхинококкозом.

Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.

1. Этиологический фактор: ленточный червь E. multilocularis ; взрослая форма (1,2–3,7 мм) обитает в тонком кишечнике окончательного хозяина (в основном лисы), а естественным промежуточным хозяином являются грызуны (в том числе полевые мыши); человек заражается, употребляя инвазивные яйца, становясь случайным промежуточным хозяином → в тонком кишечнике высвобождается онкосфера → проникает через стенку кишечника в портальный кровоток и локализуется в печени → возникает конгломерат нескольких мелких кист (каждая диаметром 0,5–10 мм), обычно не содержащих протосколексов. Поликистозная структура не имеет соединительнотканной оболочки, врастает в паренхиму печени вдоль кровеносных сосудов и желчных путей. Может инфильтрировать другие органы, не прерываясь или распространяясь с кровью.

2. Резервуар и пути заражения: лисы, иногда волки, еноты, собаки и кошки (окончательные хозяева); инфицирование человека алиментарным путем (загрязненные руки или продукты питания, загрязненные фекалиями животных, напр. немытая черника или ягоды).

3. Эпидемиология: встречается только в северном полушарии. В Европе редко регистрируется (во многих случаях длительно протекает бессимптомно), а в последние годы отмечается увеличение заболеваемости у людей; обнаружено несколько вспышек у лис. Факторы риска : контакт с лисами (охотники, заводчики, собиратели лесных плодов, лесорубы), контакт с почвой, употребление немытых лесных плодов. Случаи заболевания могут быть семейными.

4. Инкубационный и заразный период : длительный бессимптомный период (5–15 лет); больной не заражает контактирующих с ним людей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

В течение многих лет может не вызывать симптомов. В 99 % случаев первичное изменение локализовано в печени — клиническая картина напоминает медленно развивающуюся первичную опухоль печени: дискомфорт и/или боль в правом подреберье; увеличение печени и селезенки; симптомы портальной гипертензии, в большинстве случаев повреждение желчных путей с холестатической желтухой.

Паразит разрастаясь может инфильтрировать в окружающие ткани и органы (диафрагма, легкие, плевра, сердце, перикард, стенка желудка и двенадцатиперстной кишки, брюшина, почки, надпочечники, лимфатические узлы). При значительных изменениях дополнительно; кахексия, асцит, признаки печеночной недостаточности, метастазы в брюшину и отдаленные в легкие (кашель, одышка, кровохарканье), головной мозг (эпилепсия, очаговые симптомы), глазное яблоко, кости.

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора

Серологические исследования: наличие в сыворотке специфических антител класса IgG против антигена Em2plus E. multilocularis (ИФА; чувствительность и специфичность >90 %); подтверждение → вестерн-блоттинг для подтверждения наличия специфических антител против антигенов Em16 и Em18 E. multilocularis (чувствительность ≈98 %, специфичность 100 %; позволяет окончательно провести дифференциальную диагностику E. multilocularis и Е. granulosus ).

1) визуализирующие методы исследования (в зависимости от локализации эхинококка):

а) УЗИ печени — слабо отграниченное, не образующее оболочки, нерегулярное очаговое изменение неоднородной эхогенности, с участками некроза, кальцификации и инфильтрации соседних структур; часто расширение внутрипеченочных желчных протоков, а также увеличение селезенки и/или печени;

б) Рентгенография грудной клетки — высокое стояние правого купола диафрагмы (при альвеококкозе печени), округлые тени, расширение средостения;

в) КТ/МРТ головы — изменение в ЦНС, напоминающее глиобластому с обызвествлениями, с сопровождающим, так называемым, масс-эффектом опухоли (сдвиг и сдавливание соседних структур мозга), отек мозга;

2) патологоанатомическое (посмертное) и гистологическое исследования (интра- и послеоперационный материал): структура, состоящая из пузырьков разной величины с PAS-положительной оболочкой с признаками фиброза, некроза и обызвествлениями. В биоптатах не обнаруживается как правило протосколексов или крючков паразита. Тонкоигольная биопсия не имеет значения для диагностики.

Первичная опухоль, метастазы новообразования, абсцесс (печени, желчных путей, головного мозга, легких), однокамерный эхинококкоз.

Лечение только в специализированных учреждениях. Основным методом является удаление изменений и применение альбендазола 400 мг через 12 ч течение ≥2 лет в 4-недельных курсах с 2-недельными перерывами.

УЗИ брюшной полости каждые 3 месяца с оценкой размеров и характера изменения, с тем чтобы определить степень развития паразита и клинической тяжести альвеококкоза (классификация PNM). В зависимости от клинической картины и пораженного органа: рентгенография легких, КТ головы, офтальмологическое обследование, регулярная оценка показателей функции печени и активности аминотрансфераз, периодический серологический контроль каждые 6 месяцев с целью оценки активности паразита.

Отдаленные метастазы (брюшина, головной мозг, легкие, глазное яблоко, кости), давление на соседние органы (напр. гидронефроз), обструкция и/или бактериальный холангит, цирроз и печеночная недостаточность, портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода), кахексия, анафилактический шок (в результате высвобождения большого количества антигена во время нерадикальной операции и большой массы паразита).

В нелеченых случаях средняя продолжительность жизни ≈10 лет. Наиболее распространенные причины смерти: септический шок, портальная гипертензия, цирроз печени, хронический холангит или синдром Бадд-Киари (блокирование оттока крови из печеночных вен и/или нижней полой вены).

Избегание контакта с лисами (снятие шкур, разведение), гигиена рук, работа в перчатках при контакте с землей или лисами, мытье собранных грибов и лесных ягод перед употреблением.

Эхинококкоз и альвеококкоз внутренних органов

Основные вопросы темы:

1. Вид и биология паразитов.

2. Распространенность и эндемические очаги.

3. Развитие паразитов в организме человека и частота поражения различных органов.

4. Патоморфология эхинококка и альвеококка.

5. Методы диагностики.

6. Клиника эхинококкоза печени.

7. Дифференциальная диагностики паразитарных и непаразитарных кист печени.

8. Стадии развития заболевания.

9. Клиника в зависимости от стадии заболевания

10.Осложнения эхинококкоза печени (разрыв кисты, нагноение, обтурация желчных путей, сдавление внутрипеченочных и внепеченочных сосудистых структур, обызвествление кисты)

11. Методы хирургического лечения.

12. Показания и средства консервативной химиотерапии.

13. Исходы и прогноз.

14. Клиника и дифференциальная диагностика альвеококкоза.

15. Осложнения альвеококкоза (желтуха, секвестрация, прорыв в брюшную полость, кровотечение).

16. Методы лечения (паллиативные и радикальные хирургические вмешательства, консервативная терапия).

17. Исходы и прогноз.

Вопросы контроля исходного уровня:

1. Висцеральное кровообращение.

2. Кровоснабжение печени. Строение микроциркуляторного русла.

3. Капиллярная система легких.

1-Эхинококкоз (гидатидозный эхинококк):

- источник заражения – личинка ленточного глиста Echinococcus granulosus ;

-человек и травоядные животные – промежуточный хозяин;

-заражение от хищных животных (собак, лисиц, волков, песцов);

-очаги эпидемии: Север России, Алтай, Сибирь, Южные регионы, Казахстан, Средняя Азия;

-развитие паразита: яйцо попадает в желудок. Здесь его оболочка растворяется и освобождается личинка (онкосфера), которая через стенку кишки проникает в кровеносное русло, с кровью по­падает в воротную вену и в печень (поражение до 70%),затем в легкие (15%) и другие органы (вплоть до мягких тканей и костей). Задержавшись в органе (печень и др.) онкосфера превращается в цисту (гидатиду) - пузырек с жидкостью диаметром до 1 мм.

-строение гидатиды: стенки ее состоят из внутреннего, зародышевого (герментативного) слоя и наружной (кутикулярной, хитоновой) оболочки, вокруг нее, как реакция тканей хозяина, образуется фиб­розная оболочка, отделяющая цисту от здоровых тканей. Зароды­шевый слой продуцирует зародышевые сколексы, из которых об­разуются дочерние и внучатые (внутри последних) пузырьки. Эхинококковая жидкость представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость и является янтарной кислотой;

-киста, как правило, растет медленно, до первых клинических проявлений прохо­дит 10 и более лет;

-емкость кисты может быть до 10 литров;

-при старении и гибели кисты исчезают дочерние пузыри, стенки ее обызвествляются;

-чаще поражается правая доля печени, кисты чаще единичные, но могут быть и множественные с тотальным поражением печени;

-в клиническом течении выделяют 3 стадии:

I – от заражения до первых клинических проявлений в результате сенсебилизации организма (крапивница, эозинофилия);

II – тупые боли чувство тяжести в подреберье, может быть увеличе­ние печени, деформация, выбухание, появляется слабость, утомляемость, аллергические проявления;

Ш – стадия осложнений: 1) разрывы кисты с прорывом в брюшную полость – анафилактический шок с нередким летальным исходом или обсеменение брюшной полости с образованием новых пузырей; прорыв кисты в желчные ходы с обтурацией их и желтухой;

2) сдавление внутрипеченочных сосудов или внепеченочных – воротной вены, ворот селезенки с развитием портальной гипертензии;

3) нагноение, вследствие присоединения инфекции – абсцесс печени;

Диагностика. В настоящее время основные методы УЗИ и КТ, серологические тесты: проба Каццони (ее достоинства и недостатки), реакция латекс - агглютинации, РПГ;

Хирургическое лечение: эхинококкэктомия, идеальная эхинококк-эктомия, резекция печени, обработка полости (глицерин-формалиновый 2-4% раствор, гипертонические растворы, лазерная и электрокоагуляция, ультразвуковая кавитация, горячий пар), методы закрытия полости и дренирования (капитонаж, пластика стенками кисты, сальником);

Послеоперационные осложнения (нагноение, желчеистечение, кровотечение, печеночная недостаточность), их профилактика, лечение.

П.Альвеококкоз;

- источник заражения: личинка ленточного глиста – Alveococcus multilocularis ;

-заражение – чаще дикие животные (лисы, песцы, мышевидные грызуны, полевки, ондатры);

- патоморфология: из онкосфер образуются пузырьки до 3-5 мм с фиброзной капсулой вокруг, в массе образуется деревянистая опухоль желтоватого или бурого цвета, обладающая инфильтрирующим ростом;

- дифференциальный диагноз: первичный рак, реже цирроз печени;

- методы диагностики те же + целикография, радиоизотопное сканирование;

- в клиническом течении: аллергические проявления, чаще утомляемость, слабость, печень увеличена, нередко определяется образование или вся выступающая часть деревянистой плотности, похудание, нарушение функции печени, нарастающая желтуха;

- осложнения: 1) желтуха смешанного генеза из-за механического сдавления и токсического поражения паренхимы; 2) секвестрация, особенно в центре паразитарной опухоли из-за недостаточного притока крови, прорыв в брюшную полость детрита, кровотечение внутри образования, в желчные ходы, в брюшную полость;

- хирургическое лечение: радикальная операция – резекция печени в пределах здоровых тканей, вплоть до субтотальной, гепатэктомия с ортостатической трансплантацией печени; паллиативные: частичное удаление опухоли с введением в ее ткань химиопрепаратов, кускование паразита, введение химиопрепаратов через пупочную вену, эмболизация печеночной артерии и ее внутрипеченочных ветвей (селективно).

ЗАДАЧИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ;

1. При появлении крапивницы, эозинофилии направить больного на УЗИ или компьютерно-томографическое исследование.

2. При выявлении в ткани печени, легких кист, направить на серологическое исследование и на консультацию к хирургу.

• Объяснить больному и его родственникам необходимость хирургического лечения.

Масленн икова Н.А., Версенев А.А., Бельтиков В.К., Селин С.М.

Актуальность проблем эхинококкоза и альвеококкоза

Актуальность проблем эхинококкоза и альвеококкоза связана с их широкой распространенностью, многообразием негативных воздействий на организм человека и выраженным полиморфизмом клинических проявлений. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заболеваемость эхинококкозом на территории Российской Федерации в 2008 году увеличилась по сравнению с предыдущим годом на 5,4 %. Всего был зарегистрирован 551 случай гидатидного и альвеолярного эхинококкоза (0,39 на 100 тыс. населения) в 63 субъектах Российской Федерации против 527 случаев (0,37 на 100 тыс. населения) в 2007 году в 56 субъектах Российской Федерации. Среди детей до 14 лет зарегистрирован 71 случай эхинококкоза (0,34 на 100 тыс.), в 2007 году – 49 случаев (0,23 на 100 тыс. детей). Доля городских жителей в последние два года составляет 48% от общего числа заболеваний.

За этот период было пролечено 47 первичных больных с данной патологией. Из них основная масса женщин (54%).

Наибольшее количество случаев зарегистрировано в городах Красноярске, Лесосибирске, Енисейске, Шарыпово, Ужуре и других городах Красноярского края. Случай эхинококкоза превышают альвеококкоз (60% и 40%, соответственно).

Проведено оперативное лечение 52% больным с благоприятным исходом (ремиссия) и неопераб ельные случаи 46%, один смертельный случай. Пациенты наблюдаются у инфекциониста ККБ или по месту жительства с целью проведения противорецидивной терапии Альбендозолом.

Эхинококкоз печени и легких

Обращает внимание локализация эхинококкоза: поражение печени у 36 больных, 10 пациентов страдает поражением легких и у одного больного отмечается генерализованный процесс.

Эхинококкозы представлены у человека двумя видами инвазий: эхинококкозом и альвеококкозом.

Эхинококкоз – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризующийся хроническим течением с и развитием преимущественно в печени, реже в легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований, склонных к экспансивному росту.

Альвеококкоз – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией Echinococcus multilocalis, vogeli, oligarthrum и характеризуется хроническим прогрессирующим течением с развитием в печени или других органах множественных кистозных образований, способных к инфильтрати вному росту и метастазированию. Жизненный цикл и эпидемиология у данных паразитарных заболеваний сходен.

Как происходит заражение эхинококкозом

Цепень эхинококка является биогельминтом. Его развитие происходит со сменой двух хозяев. Окончательными хозяевами являются многочисленные представители псовых (Canidae): собаки, волки, шакалы, гиены, корсаки, куницы, хорьки и др. Промежуточными хозяевами служат представители 60 видов млекопитающих, в том числе все сельскохозяйственные животные: овцы, козы, свиньи, крупный рогатый скот, верблюды, медведи, обезьяны и др., а также человек, который является для гельминта биологическим тупиком. Половозрелые особи цепня паразитируют в тонкой кишке животного – окончательного хозяина. Зрелые членики гельминта отторгаются от стробилы и с испражнениями выходят во внешнюю среду. Так как зрелые членики подвижны, они могут выделять из заднепроходного отверстия, активно загрязняя при движении шерсть животного. Так как передвижение члеников беспокоит животное, оно помогает себе слизыванием, покусыванием перианальной области, загрязняя при этом шерсть морды и других поверхностей тела; потираясь о поверхности заборов, стен, почвы он загрязняет и эти объекты.

Личинки, попав на поверхность почвы, могут расползаться и загрязнять почву в радиусе 25 см. Яйца во внешней среде сохраняют жизнеспособность довольно долго. Они инвазионны для промежуточного хозяина, заражение которого происходит преимущественно пероральным путем. Человек также является промежуточным хозяином, но факультативным, который не влияет на циркуляцию возбудителя в природе. (Однако И. Ю. Геллер описала случаи возможного заражения собак, имевших доступ к больничным мусоросборникам, куда выбрасывали удаленные хирургическим путем пораженные кистами органы человека).

В кишечнике человека или промежуточного хозяина – животного – из яиц освобождаются зародыши, которые своими крючьями пробивают стенку кишки, кровеносные сосуды и по воротной вене заносятся в печень. Это первый барьер по пути следования по кровотоку, где застревает большая часть онкосфер. Вследствие этого эхинококковые кисты чаще всего образуются в печени. Онкосферы, преодолевшие печеночный барьер, движутся по малому кругу кровообращения в направлении легких, где часть их также оседает – второй барьер по пути следования. Те онкосферы, которые попадают в большой круг кровообращения, могут быть занесены в любой другой орган. Осев в том или ином органе, они превращаются в ларвоцисту – однокамерный пузырь, достигающий в диаметре 15 см и более и имеющий сложную структуру. Его полость заполнена жидкостью, в которой содержатся дочерние, а в них внучатые пузыри с многочисленными выводковыми капсулами, сколексами, инвазионными для окончательного хозяина.

Окончательные хозяева – животные – заражаются при поедании пораженных эхинококковыми кистами органов промежуточных хозяев. Попав в тонкую кишку окончательного хозяина, освободившиеся из кисты сколексы прикрепляются крючьями и присосками к слизистой оболочке и начинают развиваться в половозрелые особи. Взрослые паразиты образуются за 64-97 дней, а срок их жизни в кишечнике животного исчисляется 5 – 10 месяцами. Выделение зрелых члеников продолжается 63 – 113 дней.

Заболевание распространенно в странах с развитым пастбищным скотоводством. По статистике наиболее интенсивно поражено население и животные южных стран: страны Южной Америки (Уругвай, Парагвай, Аргентина, Чили, Бразилия), Австралия и Новая Зеландия, Северная Африка (Тунис, Алжир, Марокко, АРЕ), Южная Европа (Италия, Греция, Кипр, Турция, Испания, Югославия. Болгария, Франция), далее – южная часть США, Япония, Индия, бывший СССР. По мере продвижения с юга на север пораженность снижается. На территории бывшего Союза эхинококкоз распространен в тех республиках и областях, где развито животноводство, главным образом овцеводство – Северном Кавказе, Закавказье, Казахстане, Киргизстане, Узбекистане, Молдове (заболеваемость населения составляет 1,37 – 3,85 на 100 000), в России – Башкортостане, Татарстане, Ставропольском, Краснодарском, Алтайск ом, Красноярском, Хабаровском краях, Волгоградской, Самарской, Ростовской, Оренбургской, Челябинской, Томской, Омской, Камчатской, Магаданской, Амурской областях и Чукотском автономном округе.

Входные ворота – полость рта. В желудочно-кишечном тракте человека из яиц эхинококков освобождаются онкосферы, которые внедряются в стенку кишечника и по системе воротной вены попадают в печень. Где большинство личинок задерживаются. В дальнейшем идет распространение по всем органам. Превращение онкосферы в кисту продолжается в тканях около 5 месяцев с формированием фиброзной капсулы.

Клиническая картина заболевания характеризуется медленным и многолетним развитием. Доклинический период болезни в неосложненных случаях протекает бессимптомно и выявляется во время обследования спустя несколько лет после заражения. Клинический манифестный период течения эхинококкоза зависит от локализации кист, их размеров, скорости развития, осложнений и вариантов сочетанного поражения органов. Беременность, тяжел ые интеркуррентные заболевания, алиментарные нарушения способствуют более тяжелому течению болезни, быстрому росту кист, склонностью к разрывам и диссеминации паразита.

Симптомы эхинококкоза – диагностика

Диагноз эхинококкоза основывают на данных клинического и эпидемиологического анамнеза, результатах инструментальных исследований и серологических реакций.

• Как правило, подозрение на эхинококкоз печени возникает при выявлении таких клинических данных, симптомов эхинококкоза, как наличие опухолевидного, медленно растущего образования в печени, мало болезненного при пальпации, жалоб больного на нарастающую слабость, тупые давящие боли в правом подреберье;
• на эхинококкоз легких при наличии бронхолегочной патологии следующие симптомы: кашель, периодическое кровохаркание, повышенная потливость (при исключении туберкулезной патологии) и др. Изменения гемограммы при эхинококкозе малоспецифичны, у части больных отмечена умеренная анемия, эозинофилия, ускоренная СОЭ.
• Настораживает эпидемиологический анамнез: контакт с собаками, охотничий промысел, характер профессии – обработка шкур животных, стрижка овец, меховое производство, работа пастухом и др. Эти данные являются основанием для специального инструментального и иммунологического обследования.
• Инструментальные методы позволяют выявить не только наличие патологического образования, но и его форму, размеры и топографию. Рентгенологический метод исследования имеет важное значение в диагностике эхинококкоза легких, но мало информативен при эхинококкозе печени. При рентгенографии эхинококковая киста легких выявляется в виде округлой формы тени с четким контуром. Иногда наблюдается изменение формы тени при дыхании (симптом Неменова).
• Наложение искусственного пневмоперитонеума позволяет дифференцировать эхинококкоз печени от кисты в нижней доли правого легкого.
• В последние годы преимущественное значение в диагностике эхинококкоза приобрело ультразвуковое исследование (УЗИ), легочная эхография, радиоизотопные методы исследования, сканирование печени, метод рентгено – компьютерной томографии, магнитно – резонансная томография которые помогают дифференцировать паразитарное поражение от опухолевого процесса.
• Лапароскопию при эхинококкозе, диагностическую пункцию кисты проводить нельзя из-за возможности диссеминации зародышевых элементов. Интраоперационно макроскопически дифференцировать паразитарную кисту от опухолевого образования чрезвычайно сложно, потому нередки ошибки.

Инструментальные методы диагностики успешно дополнятся серологическими методами. Диапазон применяемых методов иммунодиагностики широк.

• Старый метод – аллергическая реакция Кацони – в нашей стране не применяется.
• Используют серологические реакции со специфическим антигеном: НРИФ (чувствительность и специфичность составляет по данным литературы 88 и 98,6% соответственно), НРГА (специфичность – 79,26%, чувствительность 88,68%); Elisa – иммуноферментная реакция – (специфичность – 78,52% и чувствительность – 90,57%); Сэндвич – Elisa для обнаружения специфических антигенов Е. >granulosus в фекалиях, иммуноблот и др.
• Ранее применяемые реакции: сколексопреципитации, латексагглютинации в практике не используют.

Следовательно, увеличение заболеваемости эхинококкозами на территории Российской Федерации и Красноярского края может быть связано не только с изменением экологии, но и ухудшения здоровья населения в целом. Поздняя диагностика, отсутствие четкого алгоритма действия и преемственности на местах приводит к угрожающему росту неоперабельных запущенных случаев.

Больные с эхинококкозом и альвеококкозом подлежат диспансерному наблюдению инфекционистом по месту жительства или КГУЗ ККБ в течение 5-10 лет (при алвеококкозе – пожизненное наблюдение). Пациенты проходят обследования: ОАК, ОАМ. Биохимический анализ крови: АлАТ. АсАТ, билирубин, ФЛГ и УЗИ брюшной полости 1 раз в 6-12 месяцев. Рекомендована противопоразитарная терапия, с целью профилактики рецидивов заболевания, Альбендозолом 400 мг. 2 раза в сутки при массе тела более 60 кг., менее 60 кг и детям – из расчета 15 мг на килограмм массы тела в два приема. Три курса по 28 дней с перерывом на 14 дней, ежегодно.

3. Bayer Corporation: Unpublished data from survey of pediatricians concerning zoonotic parasitic disease, in Kazacos KR: Protecting children from helminthic zoonoses. Contemporary Pediatrics March 2002 (supplement) 4. McCrimons D: Personal communication, 2003 5. Bowman D: Georgis Parasitology for Veterinarians, ed 7. Philadelphia, WB Saunders Company, 1999 6. Kazacos K: Protecting children from helminthic zoonoses. Contemporary Pediatrics (supplement), March 2000 7. Kazacos K, Boyce W: Balyisascaris larva migrans. Zoonosis Updates from the Journal of the American Veterinary Medical Association, ed 2. Schaumburg, Ill., American Veterinary Medical Association, 1995, pp 20-30 8.http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/toxocara/factsht_toxocara.htm 9. Juckett G: Pets and parasites. Am Fam Physician 1997;56(7):1763, 1777 10. Prociv P: Zoonotic hookworm infections (ancylostomiasis), in Palmer SR et al (eds): Zoonoses. New York, Oxford University Press, 1988, pp 803-822 11. Glickman LT, Magnaval JF: Zoonotic roundworm infections. Infect Dis Clin North Am 1993;7:717 12. Centers for Disease Control and Prevention: Raccoon roundworm encephalitis-Chicago, Illinois, and Los Angeles, California, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep January 4, 2002;50(51):1153 13. Schantz PM: Personal communication, 2003