Чем лечить инфекцию коленного сустава

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Иванцов В.А., Лашковский В.В., Богданович И.П., Лазаревич С.Н.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Иванцов В.А., Лашковский В.В., Богданович И.П., Лазаревич С.Н.

TREATMENT OF DEEP PERIPROSTHETIC INFECTION OF KNEE JOINT

In connection with the increase in arthroplasty of joints, the problem of infectious complications becomes topical. The aim of the study was to increase the effectiveness of purulent complications treatment after total knee arthroplasty. Material and methods. Treatment of patients with deep periprosthetic infection of the knee joint dealt with surgical debridement with the preservation of endoprosthesis, its removal and placement of a cement spacer or with the removal of endoprosthesis and arthrodesis of the knee joint. Surgical debridement was related to the radical excision of necrotic tissues and the remains of the synovial membrane. To prepare the cement spacer bone cement "CEMFIX" or "GENTAFIX" impregnated with antibiotic was used. For arthrodesis of the knee joint, Medbiotech core apparatus (the Republic of Belarus) superimposed on the limb in the frontal and sagittal planes was applied. Results. The use of a differentiated and individual approach to the treatment of deep periprosthetic infection of the knee joint enabled to obtain positive results in 85.6% of cases. Conclusions. The two-stage method of treatment of deep periprosthetic infection of the knee joint is preferred, as compared to a one-stage method, which enables to obtain better results.

УДК 616.728.3-089.844-06:616-002.3-089 ао1: 10.25298/2221-8785-2018-16-1-96-100

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОЙ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНфЕКЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Введение. В связи с увеличением эндопротезирования суставов актуальной становится проблема инфекционных осложнений.

Цель исследования: повысить эффективность лечения гнойных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Результаты. Применение дифференцированного и индивидуального подхода к лечению глубокой перипротезной инфекции коленного сустава позволило получить положительные результаты в 85,6% случаев.

Выводы. Предпочтительным представляется двухэтапный метод лечения глубокой перипротезной инфекции коленного сустава по сравнению с одноэтапным, позволяющим получить лучшие результаты.

Ключевые слова: перипротезная инфекция коленного сустава, цементный спейсер, метод хирургического лечения.

Проблемой здоровья современного общества является увеличение числа пациентов с патологией крупных суставов, что обусловлено старением населения планеты. С прогрессирующим развитием и совершенствованием медицинских технологий значительно расширились показания к операциям эндопротезирования [1, 2]. В настоящее время эндопротезирование коленного сустава является востребованным и высокоэффективным методом лечения заболеваний и последствий травм коленного сустава.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава уменьшает болевой синдром, улучшает функцию и качество жизни пациента [3, 4]. В ряде случаев после первичного эндопроте-зирования коленного сустава развиваются инфекционные осложнения, которые составляют от 1,0 до 12,4% [1, 5]. Перипротезная инфекция сопровождается болевым синдромом, наличием отделяемого из раны или свищевого хода, необходимостью стационарного лечения и хирургического вмешательства с длительными курсами антибактериальной терапии [6, 7, 8]. С внедрением дополнительных мер профилактики инфекционные осложнения после эндопротези-рования развиваются от 0,2 до 2,4% [9].

Поверхностная и глубокая перипротезная инфекция повлекла за собой появление новой операции, ещё более обширной и травматичной по своим характеристикам, - это хирургическая ревизия сустава после эндопротезирования [10, 11]. Несмотря на значительное количество научных работ, посвященных данной проблеме, многие вопросы перипротезной инфекции остаются нерешенными [2,12].

Цель исследования: повысить эффективность лечения гнойных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Материал и методы С 2012 по 2016 г. в Гродненском областном травматологическом центре выполнены 483 операции тотального эндопротезирования коленного сустава. С целью замещения суставных поверхностей коленного сустава применяли протезы DePuy, Wd.Link. У 39 пациентов, что составило 8,1%, диагностирована перипротезная инфекция (женщин - 31, мужчин - 8), в возрасте от 52 до 78 лет.

Для диагностики инфекционного процесса области хирургического вмешательства применяли клинические, лабораторные, рентгенологические, микробиологические и морфологические методы исследования [13, 14].

Результаты и обсуждение

Клинический диагноз перипротезной инфекции области коленного сустава основывался при наличии одного из первостепенных и минимум трех второстепенных критериев согласительной конференции по перипротезной инфекции [15, 16].

Достоверными критериями считали наличие свищевого хода, сообщающегося с полостью сустава или два положительных результата посева с фенотипически идентичными микроорганизмами.

Менее значимые критерии перипротезной инфекции следующие:

— повышенное процентное количество поли-морфноядерных нейтрофилов;

— повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) >30 мм/час;

— повышение уровня С-реактивного белка в плазме крови;

— положительный результат бактериологического исследования.

Рентгенологическая картина «нестабильно-

После тотального эндопротезирования коленного сустава у 8 пациентов (20,5%), отмечались гнойные раны с некрозом тканей. Они, как правило, располагались в дистальной части послеоперационного рубца (рис. 1) [17].

Рисунок 1. - Гнойная рана послеоперационного рубца

Выбор метода оперативного пособия при лечении глубокой перипротезной инфекции коленного сустава основывался на комплексе проведенных диагностических исследований [18]. Основные методы хирургического лечения перипротезной инфекции представлены в таблице.

Таблица 1. - Методы оперативного лечения глубокой перипротезной инфекции коленного сустава

Вид оперативного вмешательства Количество наблюдений

Хирургический дебридмент с 6

Удаление эндопротеза с артродезом 6

Хирургический дебридмент с удалением 3

эндопротеза и постановкой цементного

Двухэтапный метод хирургического 3

Хирургический дебридмент с сохранением эндопротеза коленного сустава выполнен в 2 случаях острого воспаления (в первые 10-14 дней после операции эндопротезирования) и в 4 случаях - при поздней перипротезной инфекции (при отказе пациента от двухэтапной резекционной артропластики).

Во время хирургического дебридмента проводили радикальное иссечение некротических тканей, окрашенных бриллиантовым зелёным, введенным через фистулу коленного сустава. Ра-

невую поверхность обрабатывали струей 0,05% раствора хлоргексидина, применяя метод ультразвуковой кавитации с использованием аппарата Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Пациенты с глубокой перипротезной инфекцией коленного сустава требуют дифференцированного и индивидуального подхода к лечению глубокой перипротезной инфекции коленного сустава. Использование данного подхода позволило получить положительные результаты в 85,6% случаев с частичным или достаточно полным восстановлением функции конечности.

Двухэтапный метод лечения глубокой пери-протезной инфекции коленного сустава представляется предпочтительным по сравнению с одноэтапным. Удаление инфицированного эн-допротеза коленного сустава с последующей стабилизацией конечности аппаратом внешней фиксации позволяет купировать воспалительный процесс, избавить пациента от интенсивных рецидивирующих болей.

3. Early failures in total knee arthroplasty / T. K. Fehring [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2001. - № 392. -P. 315-318.

4. Garvin, K. L. Infection Following Total Knee Arthroplasty Prevention and Management / K. L. Garvin, B. S. Konigsberg // J. Bone. Joint. Surg. Am. - 2011. -Vol. 93, № 12. - P. 1167-1175.

5. TsukHyama, D. T. Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty / D. T. Tsukayama, V. M. Goldberg, R. Kyle // J. Bone Joint Surg. Am. -

2003. - Vol. 85-A, suppl. 1. - P. S75-S80.

6. Parvizi, J. Periprosthetic infection: are current treatment strategies adequate? / J. Parvizi [et al.] // Acta Orthop. Belg. - 2008. - Vol. 74, № 6. - P. 793-800.

7. Parvizi, J. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection / J. Parvizi, T. Gehrke,

A. F. Chen // Bone Joint J. - 2013. - Vol. 95-B, № 11. -P. 1450-1452. - doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.

8. Periprosthetic-jointinfection: the incidence, timing, and predisposing factors / L. Pulido [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2008. - Vol. 466, №2 7. - P. 1710-1715. - doi: 10.1007/s11999-008-0209-4.

9. Ошкуков, С. А. Совершенствование диагностики для предупреждения возникновения неблагоприятных исходов в практике эндопротезирования / С. А. Ошкуков,

B. В. Литвинов, Н. А. Михеева // Медицинская экспертиза и право. - 2015. - № 6. - С. 43-46.

10. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population / S. M. Kurtz [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2010. - Vol. 468, № 1. - P. 52-56. - doi: 10.1007/ s11999-009-1013-5.

11. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients / R. S. Namba [et al.] // J. Arthroplasty. - 2005. - Vol. 20, № 7 (suppl. 3). -P. 46-50.

12. Periprosthetic joint infection: the economic impact of methicillin-resistant infections / J. Parvizi [et al.] // J. Arthroplasty. - 2010. - Vol. 25, № 6. - P. 103-107. -doi: 10.1016/j.arth.2010.04.011.

13. Москалец, О. В. Иммунокоррегирующая терапия у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования крупных суставов / О. В. Москалец, Ю. Ю. Чуксина, А. В. Еремин // Российский аллергологический журнал. - 2012. -№ S5. - С. 177-178.

14. Diagnosis of periprosthetic infection / T. W. Bauer [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 2006. - Vol. 88, № 4. -P. 869-882.

15. Parvizi, J. Proceeding oftheinternational consensus meeting on periproshetic joint infection / J. Parvizi, T. Gehrke, A. F. Chen // Bone Joint J. - 2013. - Vol. 95-B, № 11. -P. 1450-1452. - doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.

16. Infection after total knee arthroplasty: A retrospective study of the treatment of eighty-one infections / H. Segawa [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 1999. - № 81, № 10. - Р. 1434-1445.

17. Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplasty / D. D. Galat [et al.] // J. Bone Joint. Surg. Am. - 2009. - Vol. 91, № 1. - P. 4854. - doi: 10.2106/JBJS.G.01371.

18. Del Pozo, J. L. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints / J. L. Del Pozo, R. Patel // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361, № 8. - P. 787-794. - doi: 10.1056/NEJMCP0905029.

19. Трансплантация аллогенных статических тканей в травматологии и ортопедии / С. И. Болтрукевич,

A. В. Калугин, Я. Н. Бурнейко, И. П. Богданович,

B. А. Иванцов // Актуальные вопросы имплантологии в травматологии и ортопедии : материалы международной научно-практической конференции, Гродно, 26-27 октября 2000 г. / редкол.: С. И. Болтрукевич [и др.]. - Гродно, 2000. - С. 44-46.

20. Two-stage revision of infected total knee arthroplastyusing an antibiotic-impregnated static cement-spacer / C. S. Hsu [at al.] // Chang Gung Med. J. - 2008. - Vol. 31, № 6. -Р. 583-591.

21. Antibiotic bone cement and the incidence of deep infection after total knee arthroplasty / R. Gandhi [et al.] // J. Arthroplasty. - 2009. - Vol. 24, № 7. - P. 1015-1018. -doi: 10.1016/j.arth.2008.08.004.

22. A preoperative decolonization protocol for staphylococcus aureus prevents orthopaedic infections / N. Rao [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2008. - Vol. 466, № 6. -P. 1343-1348. - doi: 10.1007/s11999-008-0225-4.

1. Zaharova NM, Shatohina IS, Voloshin VP, Eremin AV, Zubikov VS, Oshkukov SA, Cybin AA. Osobennosti mestnoj vospalitelnoj reakcii v oblasti hirurgicheskogo vmeshatelstva pri jendoprotezirovanii krupnyh sustavov [The features of the local inflammatory reaction in the area of surgical intervention for endoprosthetics of the major vessels]. Almanah klinicheskoj mediciny [Almanac of Clinical Medicine]. 2012;27:14-18. (Russian).

2. Kuzmin II, Isaeva MP. Problema infekcionnyh oslozhnenij v jendoprotezirovanii sustavov. Vladivostok: Dalnauka; 2006. 123 p. (Russian).

3. Fehring TK, Odum S, Griffin WL, Mason JB, Nadaud M. Early failures in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001;392:315-318.

4. Garvin KL, Konigsberg BS. Infection Following Total Knee Arthroplasty Prevention and Management. J. Bone. Joint. Surg. Am. 2011;93(12):1167-1175.

5. Tsukayama DT, Goldberg VM, Kyle R. Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 2003;85-A(Suppl 1):S75-S80.

6. Parvizi J, Ghanem E, Azzam K, Davis E, Jaberi F, Hozack W. Periprosthetic infection: are current treatment strategies adequate? Acta Orthop. Belg. 2008;74(6):793-800.

7. Parvizi J, Gehrke T, Chen AF. Proceeding of the international consensus meeting on periproshetic joint infection. Bone Joint J. 2013;95-B(11):1450-1452. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.

8. Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic-jointinfection: the incidence, timing, and predisposing factors. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008;466(7):1710-1715. doi: 10.1007/s11999-008-0209-4.

9. Oshkukov SA, Litvinov VV, Miheeva NA. Sovershenstvovanie diagnostiki dlja preduprezhdenija vozniknovenija neblagoprijatnyh ishodov v praktike endo-protezirovanija [The diagnosis revision to prevent arthroplasty practice failures]. Medicinskaja jekspertiza ipravo [Medical Expertise and Law]. 2015;6:43-46. (Russian).

10. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin. Orthop. Relat. Res. 2010;468(1):52-56. doi: 10.1007/s11999-009-1013-5.

11. Namba RS, Paxton L, Fithian DC, Stone ML. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthro-plasty patients. J. Arthroplasty. 2005;20 (7 Suppl 3):46-50.

12. Parvizi J, Pawasarat IM, Azzam KA, Joshi A, Hansen EN, Bozic KJ. Periprosthetic joint infection: the economic impact of methicillin-resistant infections. J. Arthroplasty. 2010;25(6):103-107. doi: 10.1016/j.arth.2010.04.011.

13. Moskalec OV, Chuksina JuJu, Eremin AV. Immunokorregirujushhaja terapija u bolnyh s infekcion-no-vospalitelnymi oslozhnenijami posle jendoproteziro-vanija krupnyh sustavov. Rossijskij allergologicheskij zhurnal [Russian Allergology Journal]. 2012;S5:177-178. (Russian).

14. Bauer TW, Parvizi J, Kobayashi N, Krebs V. Diagnosis of periprosthetic infection. J. Bone Joint Surg. Am. 2006;88(4):869-882.

15. Parvizi J, Gehrke T, Chen AF. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J. 2013;95-B(11):1450-1452. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.

16. Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. Infection after total knee arthroplasty: A retrospective study of the treatment of eighty-one infections. J. Bone Joint Surg. Am. 1999;81(10):1434-1445.

17. Galat DD, McGovern SC, Larson DR, Harrington JR, Hanssen AD, Clarke HD. Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplasty. J. Bone Joint. Surg. Am. 2009;91(1):48-54. doi: 10.2106/JBJS.G.01371.

18. Del Pozo JL, Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints. N. Engl. J. Med. 2009;361(8):787-794. doi: 10.1056/NEJMCP0905029.

19. Boltrukevich SI, Kalugin AV, Burnejko JaN, Bogdanovich

IP, Ivancov VA. Transplantacija allogennyh statich-eskih tkanej v travmatologii i ortopedii. In: Boltrukevich SI, Beloenko ED, Ruckij AV, Voronovich IR, editors. Aktualnye voprosy implantologii v travmatologii i or-topedii. Materialy mezhdunarodnoj nauchno-praktiche-skoj konferencii; 2000 Oktjabr 26-27; Grodno, Belarus. Grodno: GGMU; 2000. p. 44-46. (Russian).

20. Hsu CS, Hsu CC, Wang JW, Lin PC. Two-stage revision of infected total knee arthroplastyusing an antibiotic-impregnated static cement-spacer. Chang Gung Med. J. 2008;31(6):583-591.

21. Gandhi R, Razak F, Pathy R, Davey JR, Syed K, Mahomed NN. Antibiotic bone cement and the incidence of deep infection after total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2009;24(7):1015-1018. doi: 10.1016/j.arth.2008.08.004.

22. Rao N, Cannella B, Crossett LS, Yates AJ, McGough R. A preoperative decolonization protocol for staphylococ-cus aureus prevents orthopaedic infections. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008;466(6):1343-1348. doi: 10.1007/s11999-008-0225-4.

TREATMENT OF DEEP PERIPROSTHETIC INFECTION OF KNEE JOINT

In connection with the increase in arthroplasty ofjoints, the problem of infectious complications becomes topical.

The aim of the study was to increase the effectiveness of purulent complications treatment after total knee arthroplasty.

Material and methods. Treatment ofpatients with deep periprosthetic infection of the knee joint dealt with surgical debridement with the preservation of endoprosthesis, its removal and placement of a cement spacer or with the removal of endoprosthesis and arthrodesis of the knee joint. Surgical debridement was related to the radical excision of necrotic tissues and the remains of the synovial membrane. To prepare the cement spacer bone cement "CEMFIX" or "GENTAFIX" impregnated with antibiotic was used. For arthrodesis of the knee joint, Medbiotech core apparatus (the Republic of Belarus) superimposed on the limb in the frontal and sagittal planes was applied.

Results. The use of a differentiated and individual approach to the treatment of deep periprosthetic infection of the knee joint enabled to obtain positive results in 85.6% of cases.

Conclusions. The two-stage method of treatment of deep periprosthetic infection of the knee joint is preferred, as compared to a one-stage method, which enables to obtain better results.

Keywords: periprosthetic infection of knee joint, cement spacer, method of surgical treatment.

Поступила: 14.06.2017 Отрецензирована: 28.06.2017

Инфекция – одна из самых частых осложнений при эндопротезировании. При ревизионном вмешательстве цифры пострадавших от инфекции увеличиваются до 40%. И эти цифры возрастают с каждым годом, так как растет количество людей, прибегнувших к эндопротезированию. Раньше это были пожилые пациенты, а сейчас ставят имплантаты и молодежь. Поэтому в 21 веке эндопротезирование поставлено буквально на поток. Причины возникновения парапротезной инфекции разные и полностью до конца неизученные. В последнее время всё чаще появляются публикации о связи возбудителя и материала, из которого сделан протез, так как есть данные о способности к адгезии некоторых микроорганизмов к определенным видам имплантатов.

Выраженность симптомов инфицирования после эндопротезирования зависит от вирулентности возбудителя, источника заражения, состояния пациента и его возраста. В первые несколько дней после имплантации коленного протеза клинические данные все еще не позволяют четко различать послеоперационную тканевую реакцию и начальную инфекцию. Классические признаки воспаления (гипертермия, покраснение, отек, боль и нарушение функции) могут первоначально существовать и без наличия инфекции, а их отсутствие или сильная задержка в течение первой недели должны стать весомым основанием для осуществления дальнейшего контроля.

Парапротезное воспаление проявляется после постановки эндопротеза в течение нескольких месяцев, в зависимости от времени возникновения его различают:

• если симптоматика появилась в течение 30 дней после вмешательства, говорят об острой форме;
• если признаки инфекции проявились спустя 30 дней после постановки имплантат или в течение года после нее, то речь идет о хронической форме;
• если жалобы появились через 12 месяцев после операции, то врачи говорят об острой гематогенной инфекции

Фебрильная температура тела, как указание на инфекцию, обычно возникает через три-шесть дней после эндопротезирования, в большей степени, в случае (супер-) инфицированной послеоперационной гематомы. Однако, наличие персистирующей (суб-) фебрильной температуры тела, по крайней мере, следует рассматривать как сигнал тревоги, нуждающийся в усиленном наблюдении. Если возникают системные параметры сепсиса, то следует исключить послеоперационную раневую инфекцию.

Иногда болезнь протекает латентно без явных признаков. Наличие выпота без локальных или системных признаков инфекции обычно является неспецифическим параметром. Его можно пунктировать в стерильных условиях, чтобы пунктат был в дальнейшем исследован микробиологически. Для свищевой формы характерно появление свища в виде патологического хода от протеза до эпидермиса, через который выделяется гной.

Диагноз основывается на данных осмотра, анамнеза, жалоб больного и дополнительного обследования. Из-за стертости симптомов и отсутствии специфических результатов обследования постановка диагноза параинфекции является довольно сложным делом и в, первую очередь, зависит от опыта и квалификации врача.

К врачу приходят обычно с жалобами на отечность сустава, ограничение его функциональности, субфебрильную температуру (а иногда и лихорадку), покраснение и припухлость в области колена.

Но классические признаки воспаления могут отсутствовать, а основным симптомом инфицирования и жалобой пациента будет являться постоянная боль в колене, нечетко связанная с движением и усиливающаяся ночью. Боль может быть ноющей или пульсирующей, локальной или иррадиирующей.

Если парапротезный процесс глубокий, поражаются мышцы рядом с имплантатом. Интоксикация распространяется по всему организму, общее состояние ухудшается, температура держится высокой, больного знобит, отмечается слабость, возможна рвота.

Врач уточняет у пациента характер боли, ее начало, динамику процесса, выясняет проводилось ли лечение (если жалобы появились вне клиники)

Если инфекция латентная, выраженных жалоб может не быть, пациент отмечает усталость, ноющую боль, легкую припухлость в области сустава.

Любая жалоба на боль в области эндопротеза особенно в течение первых трех лет после операции должна рассматриваться как инфекционное осложнение. Помимо жалоб врач собирает тщательный анамнез, выясняя:

• есть ли болезни суставов;
• страдает ли пациент ревматизмом;
• принимал ли длительный курс лекарственных препаратов;
• были ли после операции травмы и падения;
• в каком состоянии находятся сосуды;
• есть ли сахарный диабет;
• есть ли остеопороз;
• какой тип протеза и были ли проблемы с послеоперационной раной;
• есть ли сердечно-сосудистая недостаточность;
• есть ли боли в области протеза, и когда они появились

При клиническом осмотре обращается внимание на увеличенное в объеме колено или ограниченная припухлость, изменение цвета кожи вокруг сустава. Врач выявляет, отмечается ли ограничение движения. Однозначным подтверждением парапротезной инфекции являются свищевые ходы. Края раны могут расходиться, появляется отделяемое из нее, иногда формируются участки омертвения.

При пальпации – увеличение паховых лимфоузлов, повышение локальной температуры, болезненность в области проекции суставной щели. Отмечается тахикардия (учащенный ритм сердца) и частое дыхание.

Обычно берут кровь на клинический и биохимический анализ, сдают кровь на посев. Лабораторные исследования включают, в частности, определение сывороточного CRP [C-реактивный протеин], который в настоящее время представляет собой наиболее важный контрольный параметр в дополнение к показателю количества лейкоцитов в картине крови. Однако, здесь абсолютные значения соответствующих показателей имеют меньшую значимость, по сравнению с течением заболевания. Сразу после проведения операции значения CRP (C-реактивного протеина) практически всегда увеличиваются, а затем, в последующие дни, начинают падать. Отсутствие понижения CRP или его продолжающийся рост, в сочетании с клиническими признаками инфекции говорят о наличии инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное. В этом контексте, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в современной клинической картине вряд ли играет определенную роль, за исключением осуществления косвенного контроля над долгосрочным течением заболевания и определения хронической инфекции.

Что касается лабораторных параметров, то следует отметить, что, например, такая инфекция, как эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), обыкновенно не вызывает значительного увеличения CRP и клинические параметры часто оказываются очень неспецифическими.

Так, например, может наблюдаться изменение количества лейкоцитов, но информативность этого параметра параэндопротезной инфекции не имеет существенного значения. Если посевы синовии стерильны, это еще не говорит об отсутствии параинфекции, надо повторить исследования тканей на посев из разных областей коленного сочленения.

Абсолютно никаких сомнений не существует в случае больших дефектов мягких тканей с визуально различимыми компонентами протеза, выявленных при инструментальном обследовании.

Сонографическое исследование играет важную роль при подозрении на наличие ранней инфекции, поскольку его можно использовать для визуализации перипротезного выпота или гематомы и, при необходимости, для выполнения сонографически контролируемой пункции. Основанием для постановки диагноза могут быть обнаруженные участки гипоэхогенности.

Обычное рентгеновское изображение едва ли сможет передать целевую информацию при ранней параинфекции, так как специфических рентгенологических признаков существует очень мало. В отличие от этого, при поздней форме существует другая ситуация: в этом случае перипротезные признаки ослабления на рентгеновском снимке можно наблюдать в двух уровнях. Предположить наличие инфекционного воспаления может выявленная на снимке периостальная реакция и признаки остеолиза. Обязательным является регулярный рентген-контроль, чтобы видеть динамику процесса. Если существует свищ, то с помощью рентгенфистулографии может быть получено доказательство вовлечения протеза в патологический процесс. Рентгеновское изображение свища уточняет его локализацию, разветвление его ходов, соединение с органами и тканями, находит гнойные скопления (затеки). Кроме того, при наличии свища берется мазок для проведения бактериологического исследования, включая резистограмму.

Вследствие наслаивания протеза при имплантировании, в большинстве случаев, стальных компонентов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практически не играют здесь никакой роли (исключение составляют титановые протезы).

В случае длительного течения заболевания, может быть также использована (трехэтапная) сцинтиграфия, с помощью которой может быть доказана патологическая метаболическая активность мягких тканей и/или кости в околопротезной области.

Пункция тканей в области коленного сочленения с целью получения пунктата проводится под контролем ультразвука. Полученное содержимое изучается в лаборатории, где проводится посев на идентификацию возбудителя.

Только после интерпретации полученных данных врач может выработать оптимальную стратегию лечения.

Правильная диагностика поможет ответить на многие врачебные вопросы, выяснить вовлечение окружающих тканей и конструкции эндопротеза в воспалительный процесс, узнать распространенность его, понять на какой стадии нарушено кровообращение и, самое главное, разработать оптимальную и эффективную тактику лечения. Лечение парапротезной инфекции длительное, с применением дорогостоящих лекарств и материалов. Продолжаются дебаты о выборе оптимальных технологий, способных восстановить функции сустава с минимальным риском повторной инфекции, поэтому очень важно найти врача с большим опытом эндопротезирования и специализированную клинику с современным оборудованием.

Здоровые суставы — это роскошь, значение которой трудно оценить тому, кто никогда не испытывал боли при ходьбе и не ощущал затруднения при попытке поднять руку или ногу, развернуться или присесть. Между тем миллионы людей по всему свету ежегодно обращаются за помощью к врачам-ортопедам с подобными жалобами.

Эпидемиология заболеваний суставов

Болезни суставов классифицируются по характеру патологического процесса.

Воспалительные и инфекционные болезни суставов

В данном случае причиной недуга служит воспалительная реакция в ответ на инфекционный, аутоиммунный или аллергический процесс. Болезнь дает о себе знать болью и припухлостью в суставе. Симптомы за несколько часов способны достичь максимальной выраженности и в дальнейшем отступить на неопределенный срок. Но за периодом мнимого благополучия скрывается скрытое развитие патологического процесса.

Некоторые артриты проявляются в первую очередь не болью, а утренней скованностью, лихорадкой, сыпью на коже над суставом или проявлениями первичного заболевания, осложненного поражением опорно-двигательного аппарата (например, расстройствами мочеполовой системы — при болезни Рейтера и гонорейном артрите).

Этапы воспалительной патологии сустава можно разграничить благодаря рентгенологическому обследованию. Так, в начале болезни значимых отклонений на снимках не обнаруживается, при второй степени артрита появляются признаки разрушения костной и хрящевой ткани. При третьей степени врач увидит деформацию сустава — к этому моменту больной ощущает выраженные ограничения подвижности. Наконец, четвертая степень артрита сопровождается тотальными изменениями в суставе: помочь больному смогут только хирурги.

К этой группе патологий, наряду с ревматоидным артритом (при котором иммунная система организма разрушает суставы), относится инфекционно-аллергический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Гоффа, подагра, псориатический артрит и т. д.

Обратите внимание

Основная профилактика артритов — предотвращение инфекций путем вакцинации и других мер защиты от болезней, способных осложниться бактериальным заражением сустава (гонореи, скарлатины, ангины и т.д.)

Дегенеративные поражения

Эти болезни, как правило, проявляются у пожилых людей: они связаны с изнашиванием сустава, что приводит к разрушению хрящей, отвечающих за амортизацию при работе. Еще один фактор развития дегенеративных заболеваний — остеопороз, при котором снижается плотность костной ткани.

Дегенеративные заболевания проявляются постепенно: первым признаком будет непродолжительная боль после утомительного дня, проведенного на ногах. С течением времени болезненность в суставе перестанет стихать после отдыха, а движения в суставе станут ограниченными. Иногда в пораженной области возникает отек, а сустав ноет при смене погоды и по ночам.

Тяжесть артрозов определяется при осмотре и рентгенографии. В начале процесса на снимках заметно лишь небольшое сокращение высоты щели между костями вследствие истончения хрящевой ткани. При второй степени врач зафиксирует уменьшение полости сустава на треть от нормы и появление костных выростов или участков отмершего хряща. Наконец, 3 стадия артроза характеризуется глубокими, необратимыми деформациями сочленения, вплоть до анкилоза — сращения костей.

Самым частой причиной инвалидности среди всех болезней суставов является деформирующий остеоартроз, затрагивающий преимущественно тазобедренный и коленный суставы. Также источником проблемы может оказаться межпозвоночный остеохондроз — типичное заболевание офисных работников.

Обратите внимание

Эксперты отмечают, что отличной профилактикой возрастных изменений суставов может стать йога — комплекс упражнений, укрепляющих связки и мышцы посредством статических нагрузок. Недавно ученые выяснили, что ежедневные 12-минутные занятия йогой на протяжении 10-ти лет способствуют увеличению плотности костей бедра и позвоночника, что исключает остеопороз и артроз, предотвращая переломы в пожилом возрасте.

Врожденные патологии суставов

Врожденные болезни суставов обращают на себя внимание с самых первых дней жизни малыша: от лечебных мер зависят возможные последствия порока развития для здоровья ребенка. Так, у младенцев нередко выявляется врожденный вывих бедра, который часто сочетается с дисплазией тазобедренного сустава. Будучи оставленным без внимания, этот недуг приведет к проблемам с походкой и формированием осанки. Однако своевременное вмешательство ортопеда позволит скорректировать врожденный вывих бедра консервативно, без операции.

Еще одна часто встречающаяся врожденная патология суставов — синдром Марфана, включающий в себя комплекс нарушения развития внутренних органов. Пациенты с синдромом Марфана имеют крайне подвижные суставы, нарушение осанки и килевидную грудную клетку. Это — высокие, худые, болезненные люди, которые, как правило, попадают в травмпункты с вывихами и переломами. При соблюдении рекомендаций врача они могут жить долго, не испытывая тяжелых проблем со здоровьем.

Болезни околосуставных тканей

Лечение заболеваний суставов в китайской медицине направлено на рассеивание ветра, холода, жары, а также преобразование сырости и восстановление течения Ци и крови. В этом помогает иглоукалывание, моксотерапия (прогревание полынными сигарами) и точечный массаж.

Не забывайте, что важно с вниманием относиться к любым симптомам — боли, скованности, отеку, появлению сыпи или хрусту, слышимому при движениях. Подавляющее число заболеваний суставов успешно поддается излечению на начальных стадиях, однако в запущенном состоянии болезни способны нарушать жизненные и профессиональные планы, требуя дорогостоящего оперативного вмешательства и сложных реабилитационных мероприятий.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности от 30 декабря 2008 года № ЛО-77-01-000911 выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.