Цефиксим при пневмококковой инфекции

Как влияет резистентность пневмококка к пенициллину на подходы к лечению больных с пневмококковыми инфекциями?

При лечении больных с пневмококковыми инфекциями необходимо помнить о росте устойчивости пневмококков к пенициллину (см. табл. 6) (Caputo et al., 1993). Пенициллин часто оказывается эффективным при применении в высоких дозах. Резистентность к пенициллину является одной из основных причин неэффективности терапии. В районе Парижа при лечении среднего отита у 49 детей, у 39 из них лечение бета-лактамными препаратами было неэффективным. (Cohen et al., 1994).

Сохраняется ли значение пенициллина при эмпирическом лечении пневмококковых инфекций?

В настоящее время значительная часть пневмококков устойчивы к пенициллину, хотя в мире и наблюдается различие в распространенности таких штаммов (рисунки 5 и 6). Несомненно, устойчивость к пенициллину будет распространяться и далее. Ученые предсказывают, что к 2000-му г. уровень резистентности в США достигнет 40-50% (Doern, 1995). В связи с высокой смертностью и серьезными последствиями пневмококковых инфекций пенициллин теряет свою привлекательность как основной препарат при лечении заболеваний, вызываемых S.pneumoniae.

Должно ли стать рутинной процедурой определение чувствительности S.pneumoniae?

Определение чувствительности приобретает все большее значение, включая внебольничную пневмонию, особенно в регионах, где широко распространены пенициллинрезистентные штаммы или при неэффективности пенициллина (Caputo et al., 1993). Сведения о чувствительности штаммов, распространенных в данном регионе, могут существенно помочь в выборе препаратов для эмпирической терапии у конкретного больного.

Как соотносятся значения МП К с клинической эффективностью антибиотиков?

Значения МПК — не единственный фактор, определяющий эффективность антибиотиков in vivo. Препарат должен обладать определенными фармакокинетическими свойствами, обеспечивающими достижение необходимой концентрации в местах локализации инфекции в течение достаточно долгого времени (Goldstein and Garau, 1994). Это условие трудно выполнимо при отитах (Nelson et al., 1994) и менингитах (Caputo et al., 1993). Необходимо учитывать также и то, что промежуточная резистентность к пенициллину или цефалоспорину in vitro не всегда означает неэффективность данного препарата при клиническом применении (Pallares et al., 1987; Tan et al., 1994).

При исследовании, проведенном у 246 пациентов с острым или рецидивирующим средним отитом, было показано, что 85% штаммов S. pneumoniae, резистентных к пенициллину, также устойчивы к цефтриаксону. Несмотря на это, парентеральное лечение этим препаратом было эффективным в 78% случаев и даже при инфекции, вызванной высокорезистентными штаммами; цефтриаксон был эффективным при применении в течение более трех дней (Block et al., 1995).

Достигают ли антибиотики, используемые при лечении пневмококковых заболеваний, очага инфекции?

Исследования показали, что гибель микробов происходит при концентрации антибиотика в сыворотке крови, превышающей МПК на протяжении более 40-50% времени между дозами.

• У детей со средними отитами эффект терапии хорошо коррелирует со временем выше МПК в сыворотке крови. Для пенициллин-чувствительных пневмококков с МПК 0,12 мг/л прием цефуроксимаксетила в дозе 250 мг ведет к развитию концентрации выше МПК в течение 73% интервала времени между дозами (табл. 7) (Craig and Andes, 1996).
• Цефуроксим-аксетил также достигает терапевтических уровней при лечении инфекций, вызванных пневмококками с промежуточным уровнем резистентности, в течение 33-53% интервала времени между дозами. Большинство таких штаммов хорошо элиминируется при терапии этим антибиотиком (Craig and Andes, 1996).
• Уровни цефаклора и цефиксима в жидкости среднего уха ниже значений МПК при инфекциях, вызванных пенициллинрезистентными штаммами (Ginsbrg et al., 1981; Wiederman and Schwartz, 1992; Craig and Andes, 1996). Отмечается высокая частота клинической и бактериологической неэффективности при применении цефаклора у детей с пневмококковым отитом (Dagan,1996). Уровни этих препаратов в жидкости среднего уха, как и уровни цефотаксима (Danon, 1980), значительно ниже концентраций в сыворотке крови.

Какие обшие рекомендации по лечению инфекций, вызванных пениииллинрезистентными пневмококками?

• Инфекции, локализующиеся вне ЦНС, вызванные S.pneumoniae с промежуточной резистентностью к пенициллину, могут адекватно лечиться высокими дозами пенициллина (Kaplan, 1995).
• Цефуроксим, цефотаксим и цефтриаксон также обладают высокой эффективностью при инфекциях, локализующихся вне ЦНС, вызванных S.pneumoniae с промежуточной резистентностью к пенициллину (Kaplan, 1995).
• Цефотаксим, цефтриаксон или ванкомицин рекомендуются при лечении инфекций, локализующихся вне ЦНС, вызванных штаммами S.pneumoniae с высокой резистентностью к пенициллину (Kaplan, 1995).
• Цефотаксим или цефтриаксон с ванкомицином или без него могут использоваться при начальном лечении пневмококковых менингитов, особенно в регионах, где широко распространены штаммы S.pneumoniae с высоким уровнем резистентности (McCracken, 1995).

Какое лечение рекомендуется пациентам с иммунодефицитом, заболевших инфекциями, вызванными S.pneumoniae с высокой резистентностью к пенициллину?

Инфекции у таких больных обычно протекают гораздо тяжелее, чем у обычных пациентов, и даже при заболеваниях, вызванных S.pneumoniae с промежуточной резистентностью к пенициллину, следует использовать цефалоспорины или ванкомицин. Маловероятно, что будут выполняться рандомизированные исследования для определения наиболее оптимальной терапии таких пациентов (Kaplan, 1995). Скорее всего их лечение будет эмпирическим.

Как лечить пневмококковую пневмонию, вызванную пениииллинрезистентными пневмококками?

• Обычно S.pneumoniae с промежуточной резистентностью к пенициллину отвечает на высокие дозы пенициллина (Pallares et al., 1987)
• При легкой или средне-тяжелой пневмонии, вызванной пенициллинрезистентными S.pneumoniae, эффективен амоксициллин (Goldstein and Garau, 1994) в случае отсутствия других возбудителей, например, бета-лактамазпродуцирующих штаммов.
• При тяжелых внебольничных пневмониях рекомендуется терапия высокими дозами амоксициллина или пенициллина, а также цефалоспоринов (Goldstein and Garau, 1994).

При пневмококковых инфекциях с высоким уровнем резистентности к пенициллину рекомендуется терапия ванкомицином или имипенемом, при чувствительности пневмококка - цефалоспоринами (Friedland and McCracken, 1994).

Как лечить пневмококковый менингит, вызванный пенициллин-резистентными пневмококками?

• При менингитах, вызванных S.pneumoniae с промежуточной резистентностью к пенициллину, он мало эффективен (Klugman, 1990).
• Применение цефалоспоринов II - III поколений может быть более целесообразным при заболеваниях, вызванных штаммами с промежуточной резистентностью, однако были опубликованы сообщения о неудачных результатах при терапии менингитов цефтриаксоном и цефотаксимом (Bradley and Connor, 1991; Sloas et al., 1991).
• Ванкомицин может быть эффективен при терапии заболеваний, вызванных штаммами с высокой резистентностью к пенициллину (Goldstein and Garav, 1994). Этот препарат успешно применялся для лечения экспериментального менингита, вызванного высокорезистентными штаммами (Caputo et al., 1993).
• Имипенем также эффективен при пневмококковых менингитах, но его не рекомендуется применять в связи с возможным развитием судорог (Calandra et al., 1988).

Как лечить пневмококковый отит, вызванный пениииллин-резистентными пневмококками?

• В регионах с низким уровнем устойчивости к пенициллину наиболее оптимальный препарат - амоксициллин (McCracken, 1995).
• Если не наблюдается быстрого эффекта, рекомендуется выбрать необходимый антибиотик на основании данных о чувствительности (McCracken, 1995).
• В США большие дозы амоксициллина используются в регионах с высоким уровнем устойчивости к пенициллину. При неэффективности амоксициллина назначается клиндамицин (McCracken, 1995, Friedland and McCracken, 1994).
• Лечение инфекций, вызванных штаммами с промежуточной и высокой резистентностью к пенициллину, было успешным при применении амоксицилли-на/клавуланата (76%), одного амоксициллина (63%), при приеме внутрь клиндамицина (70%) и парентеральном введении цефтриаксона (78%) (Block et al., 1995).
• Последние исследования французских ученых показали, что цефуроксим эффективен при лечении средних отитов, вызванных S.pneumoniae, чувствительными или обладающими промежуточной резистентностью к пенициллину (табл. 8) (Gehanno et al., 1995).
• В соответствие с литературными данными цефуроксим является наиболее эффективным из 6 антибиотиков, используемых при лечении среднего отита (Liston, 1995). In vitro показал себя как один из самых активных оральных цефалоспоринов против пенициллинрезистентных пневмококков. В одном из исследований все штаммы с промежуточной резистентностью и более половины штаммов с высоким уровнем резистентности были чувствительны к цефуроксиму (Nelson et al., 1994).
• Опубликованы данные о микробиологической неэффективности цефиксима при среднем отите, вызванном пенициллинрезистентным S.pneumoniae (Ottolini et al., 1991).
• При лечении кларитромицином среднего отита описаны случаи развития пневмококкового менингита (Reid et al., 1995).

Цефуроксим аксетил эффективен при лечении отитов, вызванных пневмококками с промежуточной и высокой резистентностью к пенициллину (Gehanno et al., 995)

пенициллина

Число выделенных культур

Клинический результат (%)

число эффективных результатов

число неэффективных результатов

Какие антибиотики не рекомендуется применять при лечении инфекции, вызванных пенициллинрезистентными пневмококками?

• После терапии хлорамфениколом были зарегистрированы случаи рецидива даже когда штамм был к нему чувствителен.
• Несмотря на то, что хлорамфеникол часто применяется как первое средство в терапии пневмококковых менингитов, его активность против целого ряда пенициллинрезистентных штаммов очень низка, а концентрация препарата в ЦСЖ недостаточна для лечения (Friedland and McCracken,1994).
• Рекомендуется избегать приема нескольких препаратов для снижения селективного давления и развития множественной резистентности.
• Рекомендуется избегать применения макролидов, так как резистентность к ним постоянно повышается.
• Клиндамицин не рекомендуется применять в эмпирической терапии средних отитов, так как он не активен против H.influenzae (McCracken, 1995).
• Спарфлоксацин, несмотря на клиническую эффективность при лечении пневмококковых респираторных инфекций, имеет высокую фототоксичность.

Превосходят ли иефалоспорины III поколения цефалоспорины II поколения?

Нельзя делать подобные обобщения. Так, например, цефотаксим и цефтриаксон - цефалоспорины III поколения, активность которых уже обсуждалась нами. Цефуроксим — наиболее активный из цефалоспоринов II поколения. Он в настоящее время более предпочтителен, чем цефиксим — цефалоспорин III поколения, который не был одобрен FDA для терапии средних отитов на основании неудовлетворительных клинических результатов. Известны случаи развития пневмококковой бактериемии у пациентов с отитом, получавших лечение цефиксимом (Ottolini et al., 1991). Другие препараты III поколения, например, цефетамет и цефтибутен, также мало активны против S.pneumoniae.

Какие хинолоны рекомендуется применять против пениииллин-резистентного S.pneumoniae?

• Ранние хинолоны обладают сравнительно низкой активностью против пенициллинрезистентного S.pneumoniae и их не следует применять (Appelbaum et al., 1989; Gombert and Aulicino, 1984; Mazzulli et al., 1990).
• Отмечены случаи развития бактериемии при лечении хинолонами инфекций, вызванных чувствительными к ним штаммами S.pneumoniae (Cooper and Lawlor, 1989; Righter, 1990).
• Новые хинолоны, активные против грамположительной флоры, такие, как грепафлоксацин и спарфлоксацин, обладают очень высокой активностью против S.pneumoniae, независимо от их чувствительности к пенициллину. Однако использование спарфлоксацина в настоящее время ограничено во многих странах в связи с его сильной фототоксичностью.
• Клиническая эффективность грепафлоксацина была продемонстрирована при внебольничной пневмонии и обострении хронических бронхитов, включая инфекции, вызванные пенициллинрезистентными пневмококками. По своему действию грепафлоксацин сравним со спарфлоксацином, но при этом не имеет присущих тому тяжелых побочных эффектов.

Caputo G. M., Appelbaum P. С., Liu H.H. Infections due to pencillin-resistant pneu-mococci. Clinical, epidemiologic and microbiologic features. Arch. Intern. Med. 1993, 153,:1301-10.

Friedland 1. R., McCracken G. H. Management of infections caused by antibiotic-resistant S.pneumoniae., N. Engl. J. Med., 1994, 331:377-82.

Goldstein F. W., Garau J. Resistant pneumococci: a renewed threat in respiratory infections. Scand J. Infect. Dis. Suppl., 1994, 93:55-62.

Kaplan S. L. Тне emergence of resistant pneumococcus as a pathogen in childhood upper respiratory tract infections., Semin. Respir. Infect, 1995, 10:31-6.

Klugman К. R. Pneumococcal resistance to antibiotics. Clin. Microbiol. Rev., 1990, 3:171-96

Liston Т. Е. Management ofotitis media, Clin. Pediatr., 1995, 34:542-8.

McCracken G. H. Emergence of resistant Streptococcus pneumoniae: a problem in pediatrics, Pediatr. Infect. Dis. J., 1995, 14:424-8.

Инфекции дыхательных путей (ИДП) являются основной причиной обращаемости за медицинской помощью и обусловливают наибольший объeм амбулаторного потребления антибактериальных препаратов (АБ).

Инфекции дыхательных путей (ИДП) являются основной причиной обращаемости за медицинской помощью и обусловливают наибольший объeм амбулаторного потребления антибактериальных препаратов (АБ). Типичными возбудителями нетяжeлых ИДП являются Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Преобладание пневмококка при внебольничной пневмонии — факт, не вызывающий сомнений. В то же время при остром риносинусите и обострении хронической обструктивной болезни лeгких (хроническом обструктивном бронхите) пневмококк уступает этиологическую нишу грамотрицательным микроорганизмам, в том числе продуцирующим бета-лактамазы H. influenzae и M. catarrhalis. Очевидно, что на фоне неблагоприятной эпидемиологической обстановки для лечения указанной патологии обосновано применение препаратов, обладающих как высоким антигемофильным, так и антипневмококковым потенциалом.

В данном случае оправдано применение пероральных цефалоспоринов и ингибиторозащищeнных аминопенициллинов (ИЗА), устойчивых к действию гидролитических ферментов. Однако ситуация с эмпирическим применением ИЗА может осложняться присутствием H. influenzae, устойчивой к ИЗА за счет мутаций пенициллинсвязывающих белков (ПСБ-3; штаммы BLNAR — бета-лактамазонегативные, устойчивые к ампициллину, и BLPAСR — бета-лактамазопозитивные, устойчивые к ко-амоксиклаву).

Известно, что частота BLNAR-фенотипа в Европе достигает 8,8% (от 0% в Нидерландах и Франции (по другим данным 22,8%), до 11,8% в Германии, 12,8% в Польше, 33,9%–66,4% в Испании). Высока распространeнность BLNAR-фенотипа в Азиатско-Тихоокеанском регионе: 29,3% в Южной Корее, 40–65% в Японии. В то же время их распространeнность в России, по данным 6-летней давности, составляет 2,5% в Екатеринбурге и 1,8% в Москве. Вполне вероятно, что для достижения более неблагоприятной ситуации требуется некоторое, судя по мировой динамике, незначительное время. Этот факт определяет крайнюю необходимость оценки перспектив применения анти-BLNAR препаратов, в том числе цефиксима.

Цефиксим (CFX), пероральный цефалоспорин III поколения, в последние годы широко используется при лечении внебольничных ИДП, так как удовлетворяет вышеперечисленным требованиям. Универсально высокая активность против грамотрицательных бактерий, в том числе синтезирующих бета-лактамазы H. influenzae, M. catarrhalis, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, а также против устойчивой к ко-амоксиклаву H. influenza определяет его эффективность при нетяжeлых ИДП: остром риносинусите, остром среднем отите и обострении хронической обструктивной болезни лeгких (оХОБЛ).

Поскольку одним из возбудителей перечисленных ИДП является S. pneumoniae, для безопасного применения CFX необходим постоянный мониторинг чувствительности клинических штаммов возбудителя.

Целью настоящего исследования явилась оценка чувствительности внебольничных штаммов S. pneumoniae к CFM и другим пероральным АБ, традиционно применяемым на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Штаммы получены в 2005–2006 гг. от пациентов с нетяжeлыми ИДП в возрасте 18–60 лет. Условием включения являлось отсутствие в анамнезе предшествующей госпитализации и проведения антибактериальной терапии (АТ) в предшествующие 3 мес. От каждого пациента исследован штамм, полученный до начала АТ. Хранение и тестирование выделенных культур методом микроразведений в бульоне выполнено в соответствии с рекомендациями Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standards Institute) CLSI 2007 и по критериям Британского общества по антимикробной химиотерапии (BSAC), согласно которым к чувствительным отнесены штаммы с МПК ≤ 1 мкг/мл, к устойчивым — ≥ 4 мкг/мл.

Результаты исследования и обсуждение

Отобрано 250 респираторных штаммов S. pneumoniae. Структура клинического материала и обобщенные результаты определения чувствительности S. pneumoniae представлены в табл., распределение минимальных подавляющих концентраций цефиксима — на рис. 1.

Наблюдаемое с течением времени повышение резистентности S. pneumoniae к АБ определяет необходимость проведения систематического микробиологического мониторинга. Поскольку бета-лактамные антибиотики составляют основу терапии респираторных, в том числе пневмококковых инфекций, распространение резистентных штаммов оказывает существенное влияние на выбор АБ для эмпирической терапии.

На настоящий момент география распространенности устойчивых к АБ пневмококков не однозначна. Наибольшую актуальность устойчивость пневмококков приобрела в странах Юго-Восточной Азии, в ряде стран Европы (Испания, Франция). С другой стороны, существуют страны с низким уровнем пенициллинорезистентности, особенно высокой степени (R ≥ 2 мг/л). К ним традиционно относят Германию, Великобританию и Россию. По данным нашего исследования пневмококк характеризовался высокой чувствительностью к амоксициллину. В то же время данный препарат, как показано в ряде исследований, обеспечивает минимальный безинфекционный интервал при хроническом обструктивном бронхите, что ограничивает его применение при данной патологии. Аналогичные результаты, при коррекции на современные критерии CLSI, приводятся в исследовании Pegas.

Цефиксим, пероральный цефалоспорин III поколения, характеризуется крайне высокой бактерицидной активностью против грамотрицательных микроорганизмов, преобладающих при обострениях ХОБЛ, остром среднем отите и остром риносинусите. По антигемофильной активности практически не уступает респираторным фторхинолонам; его активность в 32 раза превышает таковую цефуроксима и в 128 раз цефаклора — распространенных в амбулаторной практике цефалоспоринов, в том числе используемых при внебольничной пневмонии.

Известно, что CFX эффективно подавляет жизнедеятельность чувствительных к пенициллину штаммов пневмококка, преобладающих в России. Активность CFX в отношении пневмококка, одного из потенциальных респираторных возбудителей, по результатам нашего исследования может быть оценена как высокая. При анализе распределения МПК видно, что данный показатель для большинства протестированных штаммов не приближается к верхней границе зоны чувствительности (рис. 1). С клинической точки зрения, практически одинаковый уровень чувствительности пневмококка к CFX, цефуроксиму и макролидам позиционирует его в один ряд с указанными АБ при лечении нетяжeлых случаев острого риносинусита, среднего отита и обострений хронического обструктивного бронхита, вызванных пневмококком. В то же время более высокая антигемофильная активность придаeт препарату определeнные преимущества. Последние, в частности, касаются полноты и длительности эрадикации возбудителя, а значит, и длительности безинфекционного интервала при хроническом обструктивном бронхите.

С фармакодинамической (ФД) точки зрения, эффективность CFX определяется временем, в течение которого концентрация несвязанного препарата в 4–5 раз превышает значение минимальной подавляющей концентрации (МПК) в очаге инфекции (fT > МПК). Для оптимального бактерицидного эффекта CFX необходимо, чтобы этот показатель перекрывал интервал между введениями не менее чем на 50–60%. С этой точки зрения препарат, даже при однократном суточном приeме, обеспечивает требуемые показатели в отношении основных возбудителей: Haemophilus spp. (МПК чувствительных штаммов ≤ 1 мкг/мл), чувствительного к пенициллину S. pneumoniae (МПК Ч ≤ 1 мкг/мл) и M. catarrhalis (рис. 1).

Цефиксим продемонстрировал достаточную антипневмококковую активность и в фармакодинамической/фармакокинетической модели. Показано, что симуляция воздействия реально достижимой сывороточной и тканевой концентрацией обеспечивает, к 12 часу, уверенное подавление роста микроорганизмов (рис. 2). В клинической практике это означает купирование инфекционно-воспалительного процесса, в том числе за счeт оптимизации саногенетических процессов на фоне блокированной логарифмической фазы роста бактерий.

Выводы

Среди пациентов с ИДП отмечен высокий, 82% уровень чувствительности пневмококка к цефиксиму, что сравнимо с показателями, выявленными для цефуроксима и макролидов. Выявленное распределение МПК CFX против пневмококка подтверждает возможность однократного суточного приeма препарата.

Применение цефиксима при внебольничных инфекциях, где преобладающими возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, а роль пневмококка не исключается, является безопасным и эффективным.

Литература

И. А. Гучев, кандидат медицинских наук 421 Военный госпиталь Московского военного округа, Московская область

В последние годы к нам в клинику стали нередко поступать дети с пневмониями, отитами и другими инфекциями органов дыхания, которые вообще-то должны были проходить лечение амбулаторно. Но, несмотря на терапию антибиотиками, состояние детей ухудшалось и они поступали в стационар.

Научный диагноз

Почему так происходило? В процессе наблюдения мы выявили, что из 32 больных с типичной пневмококковой пневмонией, начавших лечение до госпитализации, лишь один ребёнок получал амоксициллин (см. таблицу 1)! А остальные дети получали антибиотики из двух других групп: это были макролиды (обычно назначали азитромицин и кларитромицин) и оральные цефалоспорины третьего поколения (цефиксим, цефтибутен). Похожая ситуация была и у детей с острыми средними отитами (см. таблицу 2).

Очевидно, что дети с пневмонией и отитами, получавшие адекватные дозы амоксициллина, в госпитализации не нуждались. А вот с макролидами и цефалоспоринами третьего поколения всё было иначе. Мы пришли к выводу, что препараты двух последних групп не стоит назначать при обычных воспалениях лёгких, синуситах, отитах, ангинах. Сами по себе это хорошие лекарства, но их нужно использовать при других заболеваниях. Однако, как это ни прискорбно, врачи при этих заболеваниях прописывают их очень широко. Детей лечили вроде бы современными антибиотиками, но они им не помогали.

В поисках причин

Не секрет, что антибиотики нередко назначают необоснованно — гораздо чаще, чем нужно. Эти препараты реально спасают жизни, и, возможно, руководствуясь этим, врачи рекомендуют их очень широко, чтобы не пропустить серьёзную инфекцию. Но это не лекарства на всякий случай, так лечить ими нельзя. У нас же дают их при вирусных инфекциях чуть ли не всем детям. Хотя каждый врач прекрасно знает, что против вирусов эти препараты не только бесполезны, но даже вредны. Подавляя привычную флору, они способствуют развитию бактериальных инфекций.

И происходит это с самого раннего детства. Ведь в возрасте до года у нас не получали антибиотики только 10 процентов детей, то есть один из десяти. А пропорция должна быть обратная — 90 процентам малышей нет нужды назначать эти лекарства. И как результат — рост устойчивости наиболее частых возбудителей респираторных инфекций (пневмококков и стрептококков) к тем препаратам, которыми врачи злоупотребляют.

Хотели как лучше — получилось как всегда

С цефалоспоринами третьего поколения, как нам кажется, ситуация несколько иная. Это препараты новые, дорогие — и, естественно, многие врачи думают, что это залог их высокой эффективности. Но дело в том, что в официальной инструкции к ним даже нет указания, что их нужно назначать при воспалении лёгких. Написано лишь, что они эффективны против пневмококков. Но, как показывает опыт, современные пневмококки, вызывающие отиты и пневмонию, к ним чувствительность потеряли. Так что в большинстве случаев при этих инфекциях толку от них мало. А вот стрептококковую ангину они лечат отлично. Её возбудители к ним чувствительны.

Ещё одна проблема, которая приводит к неоправданно широкому использованию антибиотиков, — неправильное поведение родителей. Нередко бывает так, что они самостоятельно и даже без консультации с врачом дают детям (а порой и себе тоже) те препараты, которыми лечились ранее, и часть их осталась в аптечке. Они полагают: если помогло раньше, то почему не поможет и сейчас? Часто они покупают препараты заново — антибиотики относятся к рецептурным лекарствам, но провизоры их часто отпускают свободно, давая советы, которые, как правило, основаны на сведениях, полученных ими давным-давно.

В результате рост устойчивости бактерий к антибиотикам у нас в стране просто колоссальный. Такая резистентность в России больше, чем в США и ряде других стран, где проводятся государственные программы снижения неоправданного применения антибиотиков. Например, в 2003–2007 годах во Франции проводилась специальная программа по сокращению применения антибиотиков при острых респираторных заболеваниях. За 4 года там снизили частоту назначения этих лекарств на 26,5%, а у детей 6–15 лет ещё больше — на 35,8%. Как следствие, существенно уменьшился и процент пневмококков, устойчивых к антибиотикам: резистентность к пенициллину снизилась с 47% до 32%, а к макролидам — с 49% до 36%.

Рекомендации по лечению антибиотиками детей

При отите, синусите, внебольничной типичной пневмонии, стрептококковом тонзиллите средствами выбора являются оральные препараты амоксициллина или амоксициллина с клавулановой кислотой, а также парентеральные цефалоспорины 2–3-го поколения.

При этих респираторных заболеваниях макролиды (особенно 14-,15‑членные — эритромицин, азитромицин и кларитромицин) больше не рекомендуются из-за резистентности к ним пневмококков и гемолитического стрептококка.

Для монотерапии макролиды используются только при атипичных пневмониях (микоплазмоз, хламидиоз), а также при инвазивных кишечных и генитальных инфекциях, при хеликобактериозе в составе комплексной терапии.

Оральные цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим и цефтибутен) используют только для лечения стрептококковой инфекции, а также кишечных и мочевых инфекций.

Таблица 1. Эффективность антибиотиков при остром среднем отите, назначаемых в амбулаторных условиях, 2013–2014 гг.

Первый антибиотик этой группы был выделен из гриба цефалоспориум в 1945 году, за этим последовало создание большого числа полусинтетических производных на основе ядра молекулы природных антибиотиков – аминоцефалоспорановой кислоты (по аналогии с полусинтетическими пенициллинами). Действуют цефалоспорины так же, как и пенициллины – бактерицидно, угнетая формирование клеточной мембраны бактерий. Условно все они делятся на четыре поколения (таблица 3.11.4), отличающиеся спектром антибактериальной активности, чувствительностью к бета-лактамазам, фармакокинетическими свойствами.

Таблица 3.11.4. Различные поколения цефалоспориновых антибиотиков

Способ введения	1-е поколение	2-е поколение	3-е поколение	4-е поколение
Парентерально (внутримышечно, внутривенно)	цефазолин цефалотин цефапирин цефрадин	цефуроксим цефамандол цефокситин	цефотаксим цефтриаксон цефодизим цефоперазон цефпирамид цефтазидим цефтизоксим	цефепим цефпиром
Энтерально (орально)	цефалексин цефадроксил цефрадин	цефаклор цефуроксим (аксетил)	цефиксим цефподоксим цефтибутен

Представители первого поколения особенно эффективны в отношении грамположительных микроорганизмов (пневмококков, стрептококков, стафилококков), действуют против некоторых грамотрицательных бактерий (эшерихия коли, клебсиелла, протей) и практически не действуют на синегнойную палочку, энтеробактерии, бактероиды и некоторые другие бактерии. Цефалоспорины второго поколения имеют более широкий спектр активности, чем представители первого поколения, но также не действуют на синегнойную палочку и менее активны в отношении грамположительных кокков. Для препаратов третьего поколения характерен широкий спектр активности в отношении грамотрицательных бактерий, многие из них способны проникать через гематоэнцефалический барьер. Цефалоспорины четвертого поколения имеют еще более широкий противомикробный спектр, они активны и в отношении синегнойной палочки.

Большинство цефалоспоринов плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяются в виде инъекций.

Цефалоспорины применяют при многих, в том числе тяжело протекающих инфекционных заболеваниях. Некоторые из них являются препаратами выбора врача при данном заболевании, например, цефтриаксону и цефоперазону отдают предпочтение при лечении гонореи , цефуроксиму и ряду представителей третьего поколения – менингита и так далее.

Вицеф (цефтазидим) антибактериальное широкого спектра, бактерицидное пор.д/ин.в/в и в/м АБОЛмед (Россия)

Зинацеф (цефуроксим) антибактериальное (бактерицидное, широкого спектра) пор.д/ин. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Зиннат (цефуроксим) антибактериальное (бактерицидное, широкого спектра) гран.д/сусп. для приема внутрь; табл.п.о. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Клафобрин (цефотаксим) антибактериальное (бактерицидное) пор.д/ин.в/в; пор.д/ин.в/м Брынцалов-А (Россия)

Максипим (цефепим) антибактериальное широкого спектра, антибактериальное (бактерицидное) пор.лиоф.д/ин. Bristol-Myers Squibb

Мегион (цефтриаксон) антибактериальное широкого спектра пор.д/ин. Biochemie (Австрия), произв.: Hikma Pharmaceutica (Португалия)

Нацеф (цефазолин) антибактериальное широкого спектра, бактерицидное пор.д/ин.в/в и в/м АБОЛмед (Россия)

Суперо (цефуроксим) антибактериальное (бактерицидное) пор.д/ин. Italfarmaco S.p.A. (Италия)

Тарцефандол (цефамандол) антибактериальное широкого спектра пор.д/ин.в/в и в/м Tarchominskie Zaklady Farmaceutyczne “Polfa” (Польша)

Тарцефоксим (цефотаксим) антибактериальное широкого спектра пор.д/ин.в/в и в/м Tarchominskie Zaklady Farmaceutyczne “Polfa” (Польша)

Терцеф (цефтриаксон) антибактериальное (бактерицидное) пор.д/ин. Balkanpharma (Болгария), произв.: Balkanpharma-Razgrad AD (Болгария)

Тиротакс (цефотаксим) антибактериальное широкого спектра, бактерицидное пор.д/ин. Biochemie (Австрия), произв.: Hikma Pharmaceutica (Португалия)

Фортум (цефтазидим) антибактериальное широкого спектра, антибактериальное (бактерицидное) пор.д/ин. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Форцеф (цефтриаксон) антибактериальное (бактерицидное) пор.д/ин.; пор.д/ин.в/в; пор.д/ин.в/в и в/м; пор.д/ин.в/м STET (Германия)

Цефабол (цефотаксим) антибактериальное широкого спектра, бактерицидное пор.д/ин.в/в и в/м АБОЛмед (Россия)

Цефамабол (цефамандол) антибактериальное широкого спектра, бактерицидное пор.д/ин.в/в и в/м АБОЛмед (Россия)

Цефезол (цефазолин) антибактериальное широкого спектра, бактерицидное пор.д/ин.в/в; пор.д/ин.в/м Брынцалов-А (Россия)

Цефоперабол (цефоперазон) антибактериальное широкого спектра, бактерицидное пор.д/ин.в/в и в/м АБОЛмед (Россия)

Цефтриабол (цефтриаксон) антибактериальное широкого спектра, бактерицидное пор.д/ин.в/в и в/м АБОЛмед (Россия)

Цефурабол (цефуроксим) антибактериальное широкого спектра, бактерицидное пор.д/ин.в/в и в/м АБОЛмед (Россия)