Биоэтические вопросы инфекционных болезней

История человечества неразрывно связана с историей изучения инфекционных заболеваний, нанесших человечеству больший урон, чем самые кровопролитные войны. При анализе соотношения числа убитых и раненых во всех войнах второй половины XX в. установлено, что умерших от болезней за этот период в семь раз больше, чем общие потери от боевых действий 1 . Инфекционные болезни в начале XXI в. все еще остаются одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [1] . Как известно,

в настоящее время инфекционные заболевания занимают доминирующее положение в структуре общей заболеваемости человека. По данным ВОЗ, ежегодно ими болеют более 2 млрд чел., из которых 17 млн умирает.

Проблемы инфекционных заболеваний в настоящее время рассматриваются в рамках науки инфектологии — области медицины, изучающей инфекционный процесс, инфекционную болезнь и инфекционную патологию, возникающую в результате конкурентного взаимодействия организма человека с патогенными (или условно-патогенными) микроорганизмами, а также разрабатывающей методы диагностики, комплексного лечения и профилактики инфекционных болезней.

ных сведений в целях осуществления лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий врач руководствуется правовыми и моральными нормами, определяющими меру его ответственности и врачебного долга как перед конкретным больным, так и перед обществом в целом.

Правовые аспекты, определяющие порядок соблюдения конфиденциальности в отношениях врача и пациента, изложены в ст. 13 Закона № 323-ФЗ, где указано, что к врачебной тайне относятся сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. В Законе указано также, что разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, недопустимо (в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей), за исключением случаев:

• 1) когда имеется письменное согласие гражданина (или его законного представителя) на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в целях медицинского обследования и лечения, проведения научных исследований и их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и др.;
• 2) без согласия гражданина (или его законного представителя) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений (а также в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю; по запросам органов дознания и следствия, суда (в связи с проведением расследования или судебным разбирательством) и органа уголовно-исполнительной системы (в целях осуществления контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условнодосрочно); в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования одного из его родителей или иного законного представителя; в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента с признаками вреда его здоровью, причиненного в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти; в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных; в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности).

С аксиологических (ценностных) позиций можно выделить четыре основания ценности врачебной тайны:

• 1) суверенитет личности пациента (уважение пациента, его человеческого достоинства, законных прав и особого права на конфиденциальность);
• 2) непричинение вреда (распространение принципа непричинения вреда на все стороны жизнедеятельности, образ жизни и благосостояние пациента, которым может нанести ущерб разглашение медицинским работником конфиденциальной профессиональной информации):
• 3) доверие между врачом и пациентом (сохранение доверия пациента к врачу как важной составляющей успеха лечения);
• 4) уважение окружающих (соблюдение общественных прав и свобод окружающих).

При проведении лечебно-диагностических мероприятий в отношении больных, страдающих инфекционными заболеваниями, с позиций норм морали должны соблюдаться основополагающие этические принципы: уважения к человеку и его автономии, милосердия и справедливости. Соблюдение принципов конфиденциальности и милосердия в отношениях врача и пациента с инфекционной патологией должно быть основано на достижении полного доверия и понимания пациентом намерений врача, направленных на максимальное соблюдение личных интересов больного в сочетании с защитой общественных прав и интересов окружающих его людей.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате сбора анамнеза и клинического обследования пациента. К конфиденциальным данным относят также и немедицинскую информацию о пациенте или его близких, ставшую известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей.

При выявлении (или подозрении) у больного инфекционного заболевания, опасного для жизни больного и окружающих его лиц (в том числе

1 Кубарь О. И. Этические и правовые аспекты инфектологии и вакцинопрофилактики.

Ч. 1. Биоэтика и социальная справедливость в инфекционной патологии // Инфекция и иммунитет. 2011. Т. 1. № 2. С. 107-112.

и особо опасной инфекции) [3] , исполнение моральных обязательств врача перед пациентом и обществом должно осуществляться на основе принципа распределительной справедливости, реализация которого связана с поиском оптимального соотношения пользы и риска с целью полноценной защиты прав и благополучия всех субъектов эпидемического процесса.

Чем глубже ученые погружаются в изучение и изменение законов природы, тем с бОльшими морально-этическими рисками сталкивается общество. И тем влиятельнее становится биоэтика, которая, в идеале, должна иметь возможности затормозить или наложить вето на развитие тех или иных технологий, если они будут признаны аморальными или опасными для человечества.

Впрочем, тут возникает еще один вопрос: есть ли у биоэтиков ресурсы и компетенции для качественной экспертизы технологий? И не окажутся ли они в позиции все тех же средневековых священнослужителей, которые в искренней убежденности противодействия злу, тормозили развитие знаний и умений, которые в итоге спасли множество людей от гибели в эпидемиях.

В ответах на эти вопросы мы разбирались вместе с Еленой Брызгалиной, завкафедрой философского факультета МГУ, преподаватель Университета 20.35.

Определение биоэтики в Новой философской энциклопедии выглядит так:

- Это область междисциплинарных исследований, направленных на осмысление, обсуждение и разрешение моральных проблем, порожденных новейшими достижениями биомедицинской науки и практикой здравоохранения. Вместе с тем в современном обществе биоэтика выступает и как формирующийся специфический социальный институт, призванный регулировать конфликты и напряжения, возникающие во взаимоотношениях между сферой выработки и применения новых биомедицинских знаний и технологий, с одной стороны, и индивидом и обществом—с другой.

Как подчеркнула Елена Брызгалина, регулирование научных исследований должно, с одной стороны, не ограничивать свободу науки, и одновременно должно обеспечить защиту прав и интересов граждан. Это очень важная задача для современного этапа развития науки и технологий.

В то же время в США возникают две структуры— Гастингский центр (The Hastings Center) и Институт этики им. Кеннеди (The Kennedy Institute for Ethics) Джорджтаунского университета, деятельность которых была направлена на изучение проблем биоэтики, которая, однако, понималась при этом существенно иначе, чем у Поттера, соотносясь не столько с биологией, сколько с биомедицинскими науками и практикой здравоохранения.

Первое десятилетие своего существования биоэтика развивалась в основном в США, затем постепенно стала укореняться также в Западной Европе и других регионах мира. Ныне стремительно развивающаяся биоэтика стала явлением глобального масштаба, о чем, в частности, свидетельствует создание в 1992 Международной ассоциации биоэтики, которая каждые два года организует Всемирные конгрессы по биоэтике.

Тем не менее, как уточняет Елена Брызгалина, биоэтические вопросы стали широко обсуждаться уже после второй мировой войны, в том числе, после осознания страшных последствий ядерной бомбардировки японских городов и антигуманных экспериментов нацистских медиков, стало ясно, что нарастающее этическое напряжение связано с самой сущностью получения знаний и их применением.

Тогда же по поводу этической ответственности ученого развернулась жаркие споры. Возникли попытки сформулировать для научного сообщества неких принципов, следование которым было бы способно предотвратить пессимистические сценарии противостояния науки и морали.

Биоэтик – это специалист в области прикладной этики, который работает ради защиты достоинства и прав человека в таких областях как повседневная практика здравоохранения и биомедицинские исследования. Он является организатором коммуникации с одной стороны между специалистами из разных областей (врачами, исследователями, генетиками, юристами), и с другой стороны, с обычными гражданами и их семьями.

Такая коммуникация важна в ситуациях, когда люди должны выбрать вариант поведения при медико-биологических вмешательствах в начало и конец человеческой жизни, в физическую и психическую целостность человека, то есть в биоэтических ситуациях.

Развитие современной технонауки определяется скорее не внутринаучной логикой, когда решение определенной проблемы обуславливает постановку новых задач, или позицией ученых, а внешними факторами – заказом рынка, политическими решениями, социальным запросом.

Право и этика становятся важными, взаимодополняющими регулятивами научно-технологического продвижения, актуализируя формирование специальных социальных институтов и профессиональных сообществ.

Наиболее распространенной формой коммуникации специалистов и граждан являются биоэтические комитеты (комиссии), они существуют при всех медико­-биологических научных и лечебных центрах. Биоэтические комитеты дают разрешение на проведение научных экспериментов при условии соблюдения биоэтических принципов и норм закона, за соблюдение процедур такого решения тоже отвечает биоэтик.

Как правило, на таких комитетах биоэтик выступает посредником между специалистом-исследователем и обычным человеком - потенциальным участником эксперимента. Биоэтик помогает на доступном языке объяснить цели, методы, побочные эффекты, возможные риски, ожидаемые результаты исследования. При этом объяснение должно быть персональным, ориентированным на индивидуальный уровень понимания и знаний, должно учитывать эмоции человека, именно его систему ценностей. В итоге, биоэтик помогает участнику эксперимента принять осознанное решение об участии или неучастии в эксперименте.

Биоэтики во всех странах мира, помимо организации социальных практик принятия решения в биоэтических ситуациях, ведут научные исследования, направленные на то, чтобы описать нравственные параметры достижений биологических и медицинских наук и минимизировать проблемы, возникающие при появлении новых знаний и технологий в биомедицине. Биоэтики ведут исследования с привлечением разнообразных этических методологий в междисциплинарной формулировке.

Проблемы начала и конца человеческой жизни

Первый блок проблем, с которыми имеет дело биоэтик – проблемы начала и конца человеческой жизни. Рождение и смерть все больше оказываются зависимыми от решения какого-либо субъекта и активного вмешательства в естественные процессы репродукции (например, медицинского работника, самого человека). Так, использование технологий суррогатного материнства или экстракорпорального оплодотворения делают возможным появление новой жизни в таких ситуациях, когда естественным путем зачатие и рождение не состоялись бы, при этом субъекты, вовлеченные в этот процесс оказываются в сложных ситуациях принятия этических решений.

КЕЙС САРЫ П.
В Германии в 2012 году в суде было доказано право ребенка, родившегося на свет от анонимного донора спермы, узнать имя биологического отца. Достигшая совершеннолетия девушка Сара, рожденная в 1990 году посредством использования технологий искусственной инсеминации, посчитала, что имеет право знать имя своего биологического отца. Это создало прецедент отказа от анонимности донорства в новых репродуктивных технологиях, возможного приравнивания прав и обязанностей доноров к биологическим родителям.

КЕЙС ДЖАХИ МАКМАТ
У 13-летней девочки в США в силу осложнений после операции в 2013 году была диагностирована смерть мозга. С диагнозом не согласилась мать, считавшая девочку живой, так как ее сердце билось, а дыхание поддерживалось аппаратом ИВЛ. Родители перевезли ребенка в штат Нью-Джерси, где разрешается использовать для констатации смерти не критерийЯкорь: #donorЯкорь: #donor мозговой смерти, а кардио-критерий. В 2018 году смерть была констатирована в силу развившейся печеночной недостаточности. У Джахи МакМат два свидетельства о смерти, выданных в разные годы с указанием на разные причины смерти.

Второй блок биоэтических проблем касается отношения к живым организмам (животным и людям) как к объектам биомедицинских и исследовательских манипуляций . Например, перспективы ксенотрансплантации связаны с задачей преодоления дефицита человеческих донорских органов через использование донорских органов животных, генетической их модификации, выращивания органов внутри животных организмов. Возникает фундаментальная эти­ческая проблема: является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ? Допустимо ли разрушение границ между биологическим видами такими методами?

Третий блок биоэтических проблем касается вмешательств в физическую и психическую целостность человека, например, при трансплантологии или в психиатрии. Биоэтик является специалистом в вопросах этических и правовых оснований такой организации забора органов для трансплантации, чтобы были обеспечены не только права отдельных граждан, и справедливый доступ к научным достижениям, технологиям диагностики и терапии.

Не представляется возможным достоверно проверить информацию о количестве операций по трансплантации сердца (по некоторым данным в его теле в разные годы билось 7 донорских сердец) и двух трансплантациях почек у умершего в 2017 году в возрасте 101 год миллиардера. Даже если трансплантаций было меньше, крайне сомнительно, что Рокфеллер получал транпслантанты в общем порядке с соблюдением принципов справедливости при распределении столь дефицитного ресурса как донорские органы.

Четвертый блок биоэтических проблем - это вопрос о соотношении прав человека и обязанностей государства в сфере охраны здоровья граждан. Так, биоэтик должен быть экспертом в сфере распределения ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, между отраслями медицины, с целью реализации ценностей благ и справедливости. Биоэтик должен быть экспертом в сфере конфликтов между правами граждан и обязанностями государства. Например, в сфере вакцинации.

Зарубежные вузы тоже обучают таких бакалавров и магистров. Топ лучших программ по биоэтике возглавляют: Columbia University in New York City, University of Pennsylvania in Philadelphia, Brown University in Providence.

Учебно-методический совет по философии, политологии и религиоведению

Председатель Учебно-методического Совета по
философии, политологии и религиоведению УМО
по классическому университетскому образованию,
профессор В.В.Миронов

Биомедицинская этика

Учебно-методический совет по философии, политологии и религиоведению
УМО классических университетов России

Москва
2006

I. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ

Освоение предмета биомедицинской этики как части прикладной этики.

Изучение и освоение истории прикладной этики и ее важнейшей части – биоэтики (биомедицинской этики) в контексте истории этики в целом.
Изучение и освоение понятийного аппарата биомедицинской этики, с учетом междисциплинарного характера этой науки, ее связи с развитием общества, культуры, науки и философии в последней трети ХХ в. и начале ХХI в.
Осмысление моральных дилемм, порожденных прогрессом современной биомедицины.
Осмысление процессов институционализации биоэтики и ее роли в современном обществе.

3. МЕСТО КУРСА В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ ВЫПУСКНИКА

Изучение курса предоставляет реальную возможность выпускникам выбрать в русле биомедицинской этики тему дипломной работы, а аспирантам и соискателям – тему диссертационной работы и выполнить такую работу на высоком научном уровне.
Курс является введением в специальность для будущих преподавателей биомедицинской этики – в медицинских вузах и других учебных заведениях.
Курс обеспечивает начальную теоретическую подготовку тех выпускников, которые в будущем окажутся в роли профессиональных экспертов, в том числе, в качестве членов этических комитетов и комиссий разных уровней (исследовательских и больничных).

4. ТРЕБОВАНИЯ К УРОВНЮ ОСВОЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ КУРСА

По итогам прослушанного курса студент должен иметь представление о содержании предмета биомедицинской этики, владеть ее понятийным аппаратом, уметь этически грамотно формулировать моральные дилеммы, порожденные прогрессом современной биомедицинской науки, уметь применять полученные теоретические знания при анализе моральных проблемных ситуаций в современных медицинских практиках.

II. СОДЕРЖАНИЕ КУРСА

1. РАЗДЕЛЫ КУРСА

Введение

Структура программы отражает традиции преподавания биомедицинской этики, сложившиеся в мировой и отечественной практике, а также соответствует обычному плану изложения соответствующих зарубежных и отечественных учебников и учебных пособий.

Раздел I.

Тема 1. Исторические основы биомедицинской этики.
Тема 2. Соотношение медицинской этики, биоэтики и биомедицинской этики.
Тема 3. Теоретические основы биомедицинской этики. Принципы биомедицинской этики и их связь с основными этическими теориями.
Тема 4. Основные правила биомедицинской этики. Права и моральные обязательства врачей. Права пациентов.
Тема 5. Основные моральные модели взаимоотношения врача и пациента.
Тема 6. Проблема ответственности врача. Врачебные ошибки. Ятрогении.
Тема 7. Проблема справедливости и равной доступности в здравоохранении.
Тема 8. Этические комитеты и этическое консультирование.

Раздел II. Отдельные этико-экологические проблемы

Тема 1. Морально-этические проблемы медицинских вмешательств в репродукцию человека.
Тема 2. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий.
Тема 3. Моральные проблемы медицинской генетики.
Тема 4. Эпидемиология и этика. СПИД: морально-этические проблемы.
Тема 5. Этика в психиатрии.
Тема 6. Моральные проблемы трансплантации органов и тканей.
Тема 7. Этические проблемы биомедицинских исследований на человеке и животных.

2. ТЕМЫ И КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Раздел I.

Тема 2. Соотношение медицинской этики, биоэтики и биомедицинской этики.
Корпоративно-сословный характер профессиональной медицинской этики. Прикладная этика. В.Р.Поттер о биоэтике. Современные биомедицинские технологии и новые ситуации морального выбора. Междисциплинарный подход и роль публичных обсуждений в биоэтике (биомедицинской этике). Биоэтика и право. Биоэтика и религиозная мораль. Основополагающие международные документы биоэтики. Институционализация биоэтики (биомедицинской этики). Тождество и различие предметного содержания медицинской этики, биоэтики и биомедицинской этики.

Тема 3. Теоретические основы биомедицинской этики.
Научное знание и моральные ценности. Основные этические теории в контексте биоэтики: утилитаристские концепции блага (Юм, Бентам, Дж.С.Милль, современный американский утилитаризм), учение о моральном долге Канта, теория моральных обязательств prima facie У.Д.Росса и др. Принципы биомедицинской этики (по Т.Бичампу и Д.Чилдресу): благодеяния; непричинения вреда; уважения автономии личности; справедливости.

Тема 4. Основные правила биомедицинской этики. Права и обязанности врача. Права пациента.
Право пациента на информацию и обязанность врача и исследователя информировать. Правило добровольного информированного согласия. Правило конфиденциальности (врачебная тайна). Правило правдивости. Правило неприкосновенности частной жизни. Проблема прав пациента в современной России.

Тема 5. Основные моральные модели взаимоотношения врачей и пациентов.
Патернализм и антипатернализм в современной медицине. Техническая, патерналистская (пасторская), коллегиальная и договорная модели отношения врачей и пациентов (по Р.Витчу). Модели врачевания, основанные на специфике клинического состояния больного (модель острого, хронического и терминального состояния). Медико-этические особенности основных видов медицинской помощи - скорой и неотложной, амбулаторной, стационарной, реабилитационной, профилактической.

Тема 6. Проблема ответственности врача. Врачебные ошибки. Ятрогении.
Профессиональная ответственность медиков: морально-этический и юридический аспекты. Проблема врачебной ошибки. Понятие ятрогении. Проблема возмещения нанесенного пациенту ущерба. Причины возрастания в современной медицине претензий пациентов к врачам.

Тема 7. Проблема справедливости и равной доступности в здравоохранении.
Этический принцип справедливости. Справедливость воздаяния и справедливость распределения (дистрибутивная справедливость). Современные теории справедливости – Дж.Роулс, Р.Нозик и др. Макро- и микро-уровни распределения ресурсов. Моральные проблемы распределения ресурсов в государственной, страховой и частной системах здравоохранения. Правозащитные организации и движения пациентов.

Тема 8. Этические комитеты и этическое консультирование.
Институционализация биомедицинской этики. Исследовательские и больничные этические комитеты: история создания и направления деятельности. Этическое консультирование. Независимость этических комитетов и этических консультантов. Обучение кадров. Потребители результатов этической экспертизы. Проблемы этической экспертизы биомедицинских исследований и клинической практики в России.

Раздел II.

Тема 1. Морально-этические проблемы вмешательств в репродукцию человека.
Репродуктивное здоровье, репродуктивный выбор, репродуктивные права. Моральный статус пре-эмбриона, эмбриона и плода. Либеральный, консервативный и умеренный подходы к проблеме аборта. Морально-этические проблемы контрацепции. Морально-этические проблемы искусственного оплодотворения и клонирования человека. Морально-этические и юридические проблемы транссексуальной хирургии. Вмешательства в репродукцию человека: религиозный контекст.

Тема 4. Эпидемиология и этика. СПИД: морально-этические проблемы.
Эпидемиология и права человека. Инфекционные болезни как потенциальный источник социальной опасности. Моральные аспекты карантинных мероприятий. Моральные дилеммы, права и обязанности граждан при проведении иммунопрофилактики инфекционных болезней (вакцинации). ВИЧ-инфекция: проблемы добровольности тестирования, конфиденциальности, отказа в лечении, доступности лечения, хосписной помощи Феномен спидофобии. Стигматизация, дискриминация и сегрегация ВИЧ-инфицированных. СПИД и дети: морально-этический контекст.

Тема 7. Этика биомедицинских исследований на человеке и животных.
Этика биомедицинских исследований: история и теория. Научная обоснованность исследования как моральный принцип. Принципы уважения автономии личности и непричинения вреда. Правило добровольного информированного согласия и проблема использования плацебо. Оценка риска. Исследования на детях, заключенных и т.д. Проблема вознаграждения испытуемых. Этика исследований, спонсируемых из-за рубежа. Этика исследований на животных. Международные документы исследовательской этики.

3. ПЕРЕЧЕНЬ ПРИМЕРНЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

К разделу I:

• Медицина и этика. Конфликт цели и средств в биомедицинской науке.
• Формы социальной регуляции медицинской деятельности: этика, этикет, право.

К разделу II:

• Морально-этические проблемы аборта и контрацепции.
• Морально-этические проблемы искусственного оплодотворения и клонирования человека.
• Проблема морального статуса эмбриона.
• Смерть мозга и проблема дефиниции смерти.
• Эвтаназия как проблема биомедицинской этики.
• Этические проблемы современной паллиативной медицины.
• Этико-правовые проблемы аутопсии.
• Специфика морально-этических проблем медицинской генетики.
• Евгеника: история и современные проблемы.
• Специфика морально-этических проблем лечения и профилактики инфекционных болезней.
• Права и обязанности ВИЧ-инфицированных: моральные и правовые аспекты.
• Спидофобия, стигматизация, дискриминация и сегрегация ВИЧ-инфицированных в свете морали, этики и права.
• Проблема добровольного информированного согласия и конфиденциальности в психиатрии.
• Этические и правовые аспекты проблемы применения принуждения в психиатрии, понятие злоупотребления психиатрией.
• Этико-правовые проблемы трансплантации органов и тканей от трупов.
• Этико-правовые проблемы трансплантации органов и тканей от живых доноров.
• История этического регулирования биомедицинских исследований на человеке и животных.
• Роль биоэтических принципов и правил в регулировании биомедицинских исследований на человеке.
• Этическое регулирование экспериментов на животных.

К разделу III:

4. ПРИМЕРНАЯ ТЕМАТИКА РЕФЕРАТОВ, ЭССЕ, КУРСОВЫХ РАБОТ

5. ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ К ЗАЧЕТУ (ЭКЗАМЕНУ) ПО ВСЕМУ КУРСУ:

III. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСОВ КУРСА ПО ТЕМАМ И ВИДАМ РАБОТ

Р. Вич, перевод С.М. Малкова

Большая часть моральных проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние здоровья больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает случаев в моральном плане неординарных. Для женщины, которая пять часов проводит в клинике, ожидая с двумя плачущими детьми их осмотра на грипп, сам грипп не представляет моральной проблемы — таковой является ожидание. И когда студенты-медики обучаются брать кровь на анализ у прикованных к постели больных из отделения кардиологии — то в действительности моральная проблема не так связана с сердцем больного человека, как это могло бы быть при более неординарном случае — при трансплантации этого органа. Однако анализов крови берется куда больше, чем производится операций по пересадке сердца. И лишь перейдя от узкоспециальных к более фундаментальным моральным вопросам, можно начать разговор о подлинных моральных проблемах медицины.

1. Модель технического типа

2. Модель сакрального типа

В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех, кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в первую очередь.

3. Модель коллегиального типа

Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья и в бесплатных клиниках, но все же надо констатировать, что этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту. Необходимо создать модель, в большей мере соответствующую условиям и допускающую равенство между пациентом и врачом в сфере морали, не принимая утопическую посылку коллегиальности.

4. Модель контрактного типа

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, — это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода, даже если они выражены несколько туманно, имеют свои границы. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Ее предпосылкой служат доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет. Социальная поддержка связана с легитимизацией данного взаимодействия и обеспечивает его осуществление в случае нарушения договора. Однако считается, что в большинстве случаев принятые обязательства будут неукоснительно соблюдаться.

Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается. Это означает, что необходимо провести более глубокое обсуждение моральных оснований, на которых зиждятся решения медицинских проблем до того или по мере того, как эти решения будут приниматься. В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чистоплотны. В контексте контрактных отношений на индивидуальном уровне контроль пациента за принятием решений обеспечивается без обязательного участия больного в выработке каждого тривиального решения. Подобным же образом на социальном уровне осуществляется контроль общины в сфере здравоохранения. Сообществу непрофессионалов предоставляется (и следует предоставить) статус субъекта, вступающего в контрактные отношения. Решения, таким образом, принимаются сообществом непрофессионалов, однако повседневные медицинские решения могут приниматься медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт.

Принцип информированного согласия: вызов патернализму