Антибиотикотерапия при инфекционных осложнениях

Юдина Людмила Владимировна — доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев

В большинстве случаев первопричиной заболеваний дыхательных путей является острая респираторно-вирусная инфекция, которая определяет клиническую картину заболевания и оказывает влияние на местные защитные механизмы слизистой оболочки верхних дыхательных путей: нарушается мукоцилиарный клиренс, снижается иммунитет слизистой оболочки. Все это предрасполагает к задержке, колонизации и размножению патогенной бактериальной флоры на поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Из множества видов микроорганизмов, колонизующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Такими типичными бактериальными возбудителями негоспитальных инфекций нижних отделов дыхательных путей (пневмонии и бронхита) являются Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae), Haemophilus influenzae, реже Staphylococcus aureus (S. aureus), Klebsiella pneumoniae. Определенную этио­логическую роль играют атипичные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila (Яковлев С.В. и соавт., 2002). Условно-патогенная кокковая флора (Str. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae) чаще вызывает острый фарингит, бронхит, а атипичные возбудители (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) — назофарингит, острый тонзиллит, бронхит.

Острые респираторные инфекции опасны своими осложнениями (острый бронхит, острый синусит, острый средний отит, пневмония, внутричерепные осложнения, поражение сердца).

Острый синусит (острое воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух) в большинстве случаев развивается на фоне банального насморка при нарушении вентиляции пазух. При острых респираторных вирусных инфекциях организм ослаблен и в большей степени подвержен другим видам инфекции, в том числе бактериальной. Острый синусит обычно развивается как осложнение вирусной инфекции верхних дыхательных путей, при этом воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух сохраняется >3 мес и завершается спонтанно или в результате лечения. Заподозрить синусит можно по затяжному течению банального насморка (в том случае, когда симптомы заболевания не проходят в течение 7–10 дней), асимметрии в проявлениях (затруднение носового дыхания, более выраженное в одной половине носа, обильные односторонние выделения из носа). Может отмечаться заложенность носа, ощущение тяжести в голове, характерна боль в области лба или проекции пазухи, возможно с иррадиацией в зубы, повышенная температура тела (до 37,5 °С). При отсутствии лечения острый синусит легко переходит в хроническую форму, терапия при которой значительно сложнее.

Выделяют острый катаральный (который может иметь вирусное происхождение или являться начальной стадией бактериальной инфекции) и острый гнойный синусит, однозначно требующий применения системной антибиотикотерапии.

Основная цель системной антибиотикотерапии при остром риносинусите — эрадикация инфекции и восстановление стерильности синуса. Выбор препарата при остром процессе в большинстве случаев проводят эмпирически на основе данных о преобладании тех или иных возбудителей в регионе, их резистентности и с учетом тяжести состояния больного.

Нижеприведенное клиническое наблюдение демонстрирует случай развития осложнения после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.

Пациентка П., 38 лет, заболела остро 2 нед назад, отмечала высокую температуру тела (до 39,5 ˚С), резкую слабость, светобоязнь. Лечилась амбулаторно, на 5-е сутки приступила к работе, однако спустя 1 нед появились жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,6 ˚С, головную боль, слабость, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, ощущение заполненности, тяжести, давления в проекции околоносовых пазух. По заключению оториноларинголога у пациентки выявлен правосторонний гайморит. Было назначено лечение азитромицином в стандартной дозе в течение 3 дней, которое не оказало эффекта.

При обследовании пульмонологом состояние удовлетворительное, температура тела — 37,5 ˚С, пульс ритмичный с частотой 96 уд./мин, число дыхательных движений — 24 в 1 мин, артериальное давление — 118/60 мм рт. ст.

Результаты дополнительных методов обследования: лейкоцитоз 10,2 • 10 9 /л (палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 16%), скорость оседания эритроцитов — 36 мм/ч. Креатинин, мочевина, билирубин, альбумин крови, общий анализ мочи — в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявлены изменения, характерные для негоспитальной пневмонии верхней доли правого легкого (рис. 1, 2).

Таким образом, у пациентки помимо правостороннего гайморита выявлена негоспитальная пневмония верхней доли правого легкого, что требовало антибактериальной терапии, поскольку абсолютным показанием к назначению системных антибиотиков при инфекциях дыхательных путей являются: предположение или установленный диагноз пневмонии, эпиглоттит, гнойный синусит, острый стрептококковый тонзиллит (фарингит), паратонзиллярный абсцесс.

Важной задачей при негоспитальной инфекции является рациональный выбор антибиотиков, так как это ведет к снижению частоты назначения антибактериальных препаратов, более полному клиничес­кому и бактериологическому излечению больного, и в конечном итоге — ограничению роста антибиотикорезистентности в популяции (Яковлев С.В. и соавт., 2002).

При выборе эмпирической терапии следует учитывать превалирующую микробную флору. Str. pneumoniae — наиболее частый возбудитель как негоспитальной пневмонии, так и синусита у лиц всех возрастных групп. Более 50% случаев острого синусита, рецидивирующего острого синусита и обострений хронического синусита вызваны Str. pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже — Mora­xella catarrhalis, Str. pyogenes, S. aureus, ана­эробами. Поскольку большинство больных острым синуситом лечат амбулаторно, выбор препарата проводят эмпирически, на основании данных о преобладании и устойчивости возбудителей в регионе.

Основные принципы выбора антибиотика при остром синусите следующие:

• активность против Str. pneumoniae и Haemophilus influenzae;
• способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;
• хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подав­ляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;
• сохранение концентрации в плазме крови выше МПК в течение 40–50% времени между приемами препарата (Яковлев С.В. и соавт., 2002).

В настоящее время в качестве основных средств стартовой терапии негоспитальных респираторных инфекций в амбулаторной практике применяют аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота), перорально цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды (Страчунский Л.С. и соавт. (ред.), 2002; Яковлев С.В. и соавт., 2002).

При выборе антибиотика при синусите необходимо учитывать тяжесть состояния пациента. При легком и среднетяжелом течении [а именно такова степень тяжести заболевания в представленном клиническом случае] антибиотики назначают пер­орально, препаратами выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислота, альтернативой — применение цефалоспоринов II поколения (цефуроксим аксетил), макролидов (азитромицин, кларитромицин) или доксициклина (Страчунский Л.С. и соавт. (ред.), 2002).

Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) характеризуются высокой активностью в отношении Str. pneumoniae (амоксициллин более высокой, нежели ампициллин). Имеются данные о том, что амоксициллин в стандартных дозах сохраняет высокую активность в отношении Str. pneumoniae. Высокодозные формы применяют для воздействия на резистентные штаммы. К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться β-лактамазами, которые могут продуцировать Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Поэтому альтернативой его применению, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующем процессе, является применение амоксициллина/клавулановой кислоты или цефуроксима аксетила. Амоксициллин/клавулановая кислота и цефуроксим аксетил включены в большинство международных и отечественных стандартов лечения при негоспитальной пневмонии ввиду высокой активности против Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus (Niederman M.S. et al., 2001; Woodhead M. et al., 2005; Міністерство охорони здоров’я України, 2007; Mandell L.A. et al., 2007).

Основными возбудителями негоспитальной пневмонии являются Str. pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae, грамотрицательные энтеробактерии и вирусы. В приведенном клиническом случае лечение азитромицином оказалось неэффективным. Как известно, макролиды активны в отношении типичных и атипичных возбудителей инфекций дыхательных путей, однако отмечается тенденция к росту устойчивости Str. pneumoniaе к макролидам. Кроме того, слабым звеном препаратов этой группы является их низкая активность в отношении Haemophilus influenzae. Ввиду отсутствия эффекта от применения азитромицина и вероятной резистентности возбудителя к макролидам в рассматриваемом случае следует провести антибактериальную терапию антибактериальным препаратом другого класса.

Известно, что основу терапии преобладающего большинства случаев нетяжелой негоспитальной пневмонии составляют антибиотики, применяемые перорально, выбор которых определяется структурой потенциальных возбудителей. При негос­питальной пневмонии у взрослых в качестве приоритетных возбудителей выступает Str. pneumoniae, менее чем в 2% случаев рассматриваемый как устойчивый к пенициллину (МПК ≥2 мг/л). При выборе антибиотика при негоспитальной пневмонии (на догоспитальном этапе лечения и в стационаре) необходимо учитывать следующие критерии:

• активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей негоспитальной пневмонии (Str. pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae);
• способность создавать терапевтические концентрации в тканях и жидкостях органов дыхания;
• минимум противопоказаний;
• низкая токсичность;
• наличие форм для перорального и парентерального применения;
• удобство дозирования и хранения;
• минимальная индукция резистентности;
• возможность применения у детей и взрослых.

Этим критериям соответствуют такие группы препаратов, как аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, которые являются приоритетными в лечении больных негоспитальной пневмонией, согласно национальным и международным рекомендациям (Niederman M.S. et al., 2001; Woodhead M. et al., 2005; Міністерство охорони здоров’я України, 2007; Mandell L.A. et al., 2007). Область клинического применения пероральных цефалоспоринов определяется исключительно спектром их антимикробной активности. Это связано с высоким уровнем накопления их в ткани легких и широким спектром бактерицидного действия в отношении наиболее распространенных возбудителей инфекций дыхательных путей.

Цефалоспорин II поколения цефуроксим аксетил (Зиннат™) в дозе 250 мг 2 раза в сутки более эффективен по сравнению с цефалоспоринами I поколения в отношении таких респираторных патогенов, как Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые становятся антибиотикорезистентными вследствие формирования плазмидных β-лактамаз; при этом препарат сохраняет высокую активность в отношении грамположительных микроорганизмов, таких как Str. pneumoniae, S. aureus и др. Цефуроксим аксетил в настоящее время рассматривают как один из основных препаратов для лечения при негоспитальных респираторных инфекциях (наряду с амоксициллином/клавулановой кислотой), а в частности при негоспитальной пневмонии во II клинической группе пациентов (нетяжелое течение, с наличием сопутствующей патологии и/или других модифицируемых факторов) он является препаратом выбора.

Цефуроксим аксетил является пролекарством и при приеме внутрь метаболизируется в стенке кишки до активного соединения — цефуроксима. Цефалоспорины относят к препаратам, для которых важна не столько концентрация, сколько длительность взаимодействия с микроорганизмом. Это означает, что концентрация цефуроксима, превышающая МПК в 2–4 раза, должна сохраняться около 50% времени между введениями, а повышение МПК, к примеру, до 20 раз не будет сопровождаться увеличением выраженности клинического эффекта. Из этого следует очень важный вывод: доза не является определяющей для клинического эффекта цефуроксима; более важна длительность взаимодействия антибиотика с микроорганизмом. Цефуроксим аксетил в форме таблеток после приема внутрь хорошо всасывается и быстро гидролизуется в слизистой оболочке кишечника и крови в цефуроксим (биодоступность цефуроксима аксетила повышается до 50% при приеме во время еды). Максимальная концентрация препарата создается через 2,5–3 ч после приема. В результате плавного повышения концентрации цефуроксима при применении цефуроксима аксетила увеличивается время экспозиции антибиотика с микроорганизмом, что позволяет применять режим дозирования препарата 250–500 мг 2 раза в сутки.

При проведении эмпирической антибиотикотерапии важно учитывать не только ее эффективность, но и безопасность. Особый практический интерес с этой точки зрения представляет Зиннат™ как антибиотик-пролекарство, который поступает в кишечник в неактивной форме (цефуроксим аксетил) и активизируется в слизистой оболочке тонкого кишечника в цефуроксим, всасывающийся в системный кровоток. В дальнейшем цефуроксим легко проникает в различные ткани и среды организма, включая легкие, пазухи носа и т.д. Фармакокинетика препарата Зиннат™ выгодно выделяет его среди других антибиотиков-пролекарств, например цефалоспоринов III поколения, — цефуроксим полностью выделяется почками, не метаболизируется в печени и не выводится через желудочно-кишечный тракт с желчью. Учитывая то, что в просвете кишечника находится только неактивное пролекарство, можно говорить о том, что препарат Зиннат™ оказывает незначительное воздействие на кишечную флору, тем самым минимизируется риск развития антибиотикассоциированной диареи. Фармакокинетический профиль препарата позволяет создавать необходимые терапевтические концентрации в очагах инфекции, что обеспечивает клиническую эффективность при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, принимать препарат 2 раза в сутки, что обеспечивает хорошую приверженность пациентов терапии, и выводить активное вещество почками в неизмененном виде.

Наиболее частыми ошибками в амбулаторной практике являются недостаточная длительность антибиотикотерапии при инфекциях верхних дыхательных путей (например остром синусите) и чрезмерная длительность — при инфекциях нижних дыхательных путей (бронхите, пневмонии). В рассмотренном клиническом случае мы рекомендовали больной принимать Зиннат™ в дозе 250 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, поскольку длительность терапии синусита должна составлять не менее 10–14 сут. Выбранный антибиотик оказался эффективным: проявления гайморита исчезли, пневмония разрешилась (рис. 3). Инфильтрация в верхней доле правого легкого практически рассосалась. Дальнейшее применение антибиотиков в данном случае нецелесообразно. Клинически наблюдалось выздоровление.

Таким образом, выбор эмпирической терапии инфекций верхних и нижних дыхательных путей зависит от знания этиологической роли микроорганизмов, наиболее часто их обусловливающих (Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Str. pyogenes группы А). Все они высокочувствительны к цефуроксиму аксетилу, имеющему сбалансированный антибактериальный спектр, оптимальный для эмпирической терапии инфекций как нижних, так и верхних дыхательных путей. Правильный выбор антибактериального препарата позволяет своевременно устранить инфекционный процесс, снизить стоимость лечения и уменьшить вероятность развития антибиотикорезистентности микробной флоры.

Разобрались вместе с врачами в главных мифах вокруг антибиотиков

С появлением антибиотиков — веществ, подавляющих рост бактерий и тем самым останавливающих воспалительный процесс в организме, вызванный этими бактериями, — люди перестали умирать от многочисленных инфекционных заболеваний и стали дольше жить в целом. Нередко антибактериальные препараты можно купить в аптеке без рецепта врача, хотя все эти средства рецептурные. Бесконтрольный прием ведет к тому, что бактерии сильно меняются (появляются устойчивые формы) и препараты против них больше не действуют. Кроме того, повышается риск побочной реакции, которая может оказаться тяжелее самой болезни. Как правильно принимать антибиотики, когда их пить бесполезно, а в каких случаях опасно, The Village выяснил у врачей.

Текст: Евгения Скворцова

к. м. н., инфекционист, терапевт клиники H-Clinic

Как работает антибиотик

Когда нужна профилактика антибиотиками

Другой пример так называемой постконтактной профилактики — назначение антибиотика ребенку, который контактировал с больным коклюшем или менингококковой инфекцией. Такая профилактика прерывает распространение возбудителя и снижает риск развития заболевания.

Почему антибиотики запрещают

Антибактериальные препараты делятся на группы, отличаются своим воздействием и нежелательными эффектами. Степень тяжести побочных эффектов и вероятность аллергии на антибиотик — то, что влияет на выбор антибактериального препарата в каждом конкретном случае. Реакция на препарат зависит не только от самого средства, но и от организма пациента. Если у человека есть хронические заболевания, их течение может ухудшиться во время приема назначенного антибиотика. Поэтому так важно рассказывать врачу о сопутствующих заболеваниях и наличии аллергии, даже если она была очень давно. Симптомы последней — кожный зуд, отек дыхательных путей или даже анафилактический шок (обычно после инъекции антибиотика), когда давление резко падает, возникает полуобморочное состояние и человеку требуется срочная реанимация.

Головокружение, головная боль, тошнота, рвота, вздутие живота, жидкий стул — частые проявления в ответ на антибактериальную терапию. Но это не весь список токсических реакций. Некоторые антибиотики гепатотоксичны (амфотерицин, эритромицин) — ухудшают работу печени и повышают риск желтухи, а в 60-е годы прием антибиотиков и вовсе мог обернуться потерей слуха. Виной тому вещества группы аминогликозидов: неомицин, стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин. Раньше ими лечили кишечные инфекции (сегодня эту проблему научились решать по-другому — как правило, без антибиотиков). В настоящее время старые аминогликозиды применяются крайне редко и только по строгим показаниям (например, при гнойных инфекциях брюшной полости и малого таза в сочетании с другими средствами) — их вытеснили более современные и безопасные препараты.

Достаточно большая группа антибактериальных препаратов используется в педиатрии. Но есть антибиотики, которые противопоказаны в детском возрасте из-за способности влиять на рост и отсутствия данных об их безопасности. К примеру, тетрациклиновые антибиотики нельзя принимать до девяти лет, фторхинолоны — до 15 лет. При назначении антибиотика доза препарата должна быть рассчитана с учетом возраста и веса ребенка.

С большой осторожностью принимать антибиотики следует беременным, если без такого лечения действительно не обойтись (например, в случае пневмонии, пиелонефрита, холецистита). Они особенно опасны в первом триместре беременности, когда идет закладка основных органов и систем будущего организма. При беременности абсолютно противопоказаны тетрациклины (могут привести к нарушению формирования костей, зубов у плода), аминогликозиды (могут вызывать ото- и нефротоксичность), а также левомицетин, сульфаниламиды и нитрофураны. Беременным женщинам назначают только относительно безопасные антибиотики, официально разрешенные при беременности: пенициллины, цефалоспорины, макролиды.

Бактерии, которые не боятся антибиотиков

С другой стороны, устойчивость бактерий к антибиотикам — большая проблема в медицине. Микробы мутируют, и появляются формы бактерий, на которые существующие антибиотики уже не действуют. В результате эффективность привычных препаратов заметно снижается, а новые средства появляются крайне редко.

Один из ключевых факторов развития резистентности — бесконтрольное и неправильное применение антибактериальных препаратов. При неверно подобранном антибиотике, его недостаточной дозе, несоблюдении срока лечения микробы не погибают, а изменяют свою структуру, и в следующий раз тот же самый антибиотик пациенту уже не поможет. Выход из ситуации пока один: не принимать антибиотики без надобности, а если их назначил врач, то соблюдать все рекомендации. Важно помнить и о профилактике распространенных бактериальных и вирусных болезней с осложнениями: прививаться от гриппа следует ежегодно, а сделать прививку от пневмококка — одного из главных возбудителей заболеваний дыхательных путей — достаточно один раз.

Как пить антибиотики

Показания к применению должен определять лечащий врач. Вот правила, которые следует соблюдать, чтобы лечение антибиотиком было на пользу:

Не нарушать дозировку, время и кратность приема

Важно, чтобы концентрация препарата в крови сильно не снижалась: размножение бактерий не должно возобновляться.

Запивать антибиотики простой водой и пить больше жидкости во время всего лечения

Стоит также есть меньше жирной пищи и не увлекаться острыми приправами.

Следить за своими ощущениями

Эффективность противомикробной терапии определяется на третий день. Это не значит, что к этому времени наступает выздоровление, но положительная динамика должна быть. Если ее нет, врач может заменить антибиотик на другой. Незамедлительная помощь специалиста также потребуется, если на препарат возникнет аллергия (обычно она проявляется в первые сутки приема).

Проходить полный курс лечения

При острой неосложненной инфекции он обычно занимает пять — семь дней. Не нужно бросать прием назначенного препарата просто потому, что стало лучше: исчезновение симптомов — не всегда показатель того, что инфекция полностью уничтожена. Но и растягивать курс лечения без необходимости — лишнее: по словам врачей, при длительном применении антибиотики могут не только перестать помогать в дальнейшем, но и ухудшить работу иммунной системы.

Делать чекап, если лечение — долгое

Однако в тяжелых случаях и при хронических заболеваниях лечение может быть продлено до двух недель и более. К примеру, внутриклеточные инфекции быстро не лечатся. Самые длительные антибактериальные курсы применяются при туберкулезе, болезни Лайма и микобактериозах и могут занимать не один год.

Чтобы не посадить печень и не нанести еще больший вред здоровью, следует сдавать биохимический анализ крови: если показатели АЛТ и АСТ в норме, значит, печень справляется. При этом антибиотики могут иметь побочные эффекты — в таком случае врач назначит чекап с учетом хронических заболеваний пациента и особенностей антибиотика.

Таблетки или инъекции — что лучше?

Антибиотики и алкоголь

Любое вещество, попавшее внутрь организма, должно быть выведено из него. Для этого работают ферменты, которые расщепляют сложные молекулы до простых и выводят все лишнее. При наличии алкоголя в крови ферментные системы блокируются — организм получает двойное токсическое воздействие на собственные клетки и ткани. Реакция на такое воздействие может быть разной (зависит от группы антибиотика и количества выпитого спиртного) — от аллергической сыпи до анафилактического шока, поэтому лучше не рисковать.

Восстановление после лечения

Ценность лечения антибиотиками в том, что они бьют точно в цель: блокируют или убивают возбудитель заболевания. Однако во время такого лечения страдает не только патогенная, но и нормальная флора кишечника, которую необходимо восстановить.

Но пока использование пробиотиков носит только рекомендательный характер. А вот пить во время лечения много воды — точно не помешает.

Что касается витаминов, то, по словам врачей, в острый период инфекционного заболевания они не показаны, а эффективность иммуномодуляторов (веществ, способных оказывать регулирующее действие на иммунную систему) и вовсе под большим вопросом — не проводилось серьезных рандомизированных исследований этих препаратов, а значит, последствия их применения непредсказуемы.

Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 27 апреля 2005 г. N 366
"Об утверждении алгоритмов антибиотикотерапии
в педиатрии"

В течение последних 10 лет быстро увеличивается количество антибактериальных средств, меняется спектр микроорганизмов и их чувствительность к препаратам. Вместе с тем антибактериальные средства часто используются нерационально. В амбулаторной практике широко применяются инъекционные формы антибиотиков, которые не активны к внебольничным патогенам (гентамицин, линкомицин, цефалоспорины третьего поколения). Как в амбулаторной, так и в госпитальной практике при лечении детей неоправданно часто производится смена антибиотиков, назначаются необдуманные комбинации препаратов, не соблюдаются принципы ступенчатой терапии. Все это ведет к удлинению сроков лечения и его удорожанию.
С целью повышения качества оказания медицинской помощи детям в Республике Татарстан и в соответствии с решением коллегии Министерства здравоохранения Республики Татарстан "О качестве медицинской помощи в Республике Татарстан и о мерах по его совершенствованию" от 24.12.2003 приказываю:
1. Утвердить алгоритмы антибиотикотерапии в педиатрии (Приложение).
2. Начальникам территориальных Управлений и отделов здравоохранения Республики Татарстан, главным врачам республиканских медицинских учреждений Министерства здравоохранения Республики Татарстан:
2.1. Обеспечить оказание медицинской помощи детям в соответствии с утвержденными настоящим Приказом алгоритмами антибиотикотерапии;
2.2. Назначить педиатров, ответственных за соблюдение алгоритмов антибиотикотерапии.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела охраны здоровья матери и ребенка Галееву Д.Г.

Заместитель министра МЗ РТ

Приложение
к приказу Минздрава РТ
от 27 апреля 2005 г. N 366

Министерство здравоохранения Республики Татарстан
Детская республиканская клиническая больница
Казанская государственная медицинская академия
Казанский государственный медицинский университет

Утверждаю
Заместитель министра здравоохранения РТ
С.В. Губайдуллина
27.04.2005 года

Алгоритмы антибиотикотерапии в педиатрии
Пособие для врачей

Составители:
Главный врач Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, к.м.н. Карпухин Е.В.
Профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии педфака КГМУ, д.м.н. Булатов В.П.
Руководитель лаборатории качества жизни здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН, зам. директора НИИ детской неотложной хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы, д.м.н. Валиуллина С.А.
Профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, главный внештатный клинический фармаколог РТ, д.м.н. Зиганшина Л.Е.
Зав. кабинетом клинической фармакологии ДРК МЗ РТ Кулагина Л.Ю.
В данном пособии подчеркивается необходимость разработки стандартных протоколов использования антибиотиков при различных заболеваниях у детей. Даны общие рекомендации относительно использования антибактериальных средств в амбулаторной и госпитальной педиатрической практике.
Пособие предназначено для врачей-педиатров (всех специальностей), детских хирургов, клинических фармакологов.
Рецензент:
Белобородова Н.В.
д.м.н., профессор, руководитель лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии при научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, руководитель Кабинета рациональной антибиотикотерапии Департамента здравоохранения г. Москвы.
Пособие утверждено и рекомендовано к изданию Ученым советом Казанской государственной медицинской академии от 26 января 2005 г., протокол N 1/10.

Пособие для врачей "Стандарты антибиотикотерапии в педиатрии" подготовлено к изданию группой авторов (канд. мед. наук Карпухин Е.В., докт. мед. наук, профессор Булатов В.П., докт. мед. наук Валиуллина С.А., докт. мед. наук, профессор Зиганшина Л.Е., Кулагина Л.Ю.), имеющих огромный клинический опыт и знания в различных областях медицины, включая клиническую фармакологию и фармакотерапию.
Пособие содержит несколько важных разделов, каждый из которых предназначен для применения в определенной области педиатрической практики (в амбулаторной педиатрии, в стационаре - в плановой реконструктивной хирургии, в неотложной гнойной хирургии, при эмпирической терапии тяжелых инфекций и др.). Каждый из разделов содержит обоснование, подробные рекомендации для выбора оптимальной терапии, алгоритм лечения и комментарии по использованию предложенных алгоритмов.
Материалы, представленные в пособии, отражают современные представления об этиопатогенезе и патоморфозе гнойно-воспалительных заболеваний у детей, содержат рекомендации по применению новых режимов антибиотикотерапии, зарекомендовавших себя в последние годы как наиболее эффективные и безопасные в педиатрии.
Основной акцент во всех разделах сделан на принципиальном выборе антибиотика, спектр активности которого адекватен предполагаемым возбудителям. Ценность данного пособия для практики состоит в том, что предложенные алгоритмы терапии минимизируют вероятность ошибки в выборе антибиотика даже в условиях отсутствия микробиологических данных, например, на начальных этапах заболевания, на момент госпитализации.
В алгоритмах данного пособия при выборе антибиотиков особое внимание авторы уделяют так называемым щадящим режимам в педиатрии, когда при прочих равных условиях рекомендуется отдавать предпочтение детским пероральным формам препаратов, удобным в применении, с минимальной кратностью приема. При показаниях к лечению парентеральными антибиотиками преследуется цель минимизировать число инъекций, обеспечить оптимальные фармакокинетические показатели с наименьшим риском побочных эффектов и т.д. Предложены варианты коррекции терапии в зависимости от степени клинических проявлений, например, при септическом течении заболевания. В наиболее тяжелых случаях рекомендованы те комбинации антибиотиков, которые зарекомендовали себя как наиболее эффективные и практически жизнеспасающие в самых ургентных ситуациях.
В условиях расширения арсенала антимикробных препаратов для клиницистов крайне важно постоянно иметь под рукой необходимую информацию в сжатом виде. Пособие содержит большое количество таблиц, в том числе данные о правильном выборе дозы антибиотика, режиме введения, оптимальной длительности курса в зависимости от нозологической формы заболевания. Рекомендации по антибиотикопрофилактике выдержаны строго в рамках принципа минимальной достаточности.
На сегодняшний день на международном уровне доказано, что при лечении инфекционных заболеваний и осложнений наибольший экономический эффект можно получить лишь в случае своевременного (раннего) назначения адекватной терапии. Доказано, что попытки экономить на стоимости антибиотиков оборачиваются не только многократными финансовыми потерями, но и значительным ухудшением основных лечебных показателей, в том числе ростом летальности среди больных.
Пособие "Стандарты антибиотикотерапии в педиатрии" должно быть издано большим тиражом, чтобы стать настольным руководством для ежедневной работы всех педиатров и детских хирургов Татарстана. Повсеместное использование содержащихся в данном пособии рекомендаций, безусловно, найдет отражение в улучшении основных показателей лечения, будет способствовать преемственности и взаимопониманию в выборе тактики в случае необходимости госпитализации или перевода больного из одного стационара в другой.
Учитывая динамику изменения микроэкологических показателей, а также с учетом появления новых антибиотиков и детских лекарственных форм целесообразно с интервалом 4-5 лет пересмотреть содержание и, возможно, переиздать данное пособие, чтобы обеспечить доступ во все детские лечебные учреждения Татарстана самых современных и эффективных рекомендаций по антимикробной терапии в педиатрии.

Руководитель лаборатории клинической
микробиологии и антимикробной терапии
НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева,
доктор мед. наук, профессор Н.В. Белобородова

2. Основные принципы антибиотикотерапии
в педиатрической практике

- Показанием для проведения антибиотикотерапии является наличие у ребенка инфекционно-воспалительного процесса.
- Антимикробные лекарственные средства следует применять лишь в тех случаях, когда имеются доказательно обоснованные данные относительно их эффективности и безопасности при конкретном инфекционном заболевании.
- Схема антибактериальной терапии должна быть построена либо на основании предполагаемого диагноза и локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия), либо на основании вида выделенного и идентифицированного патогенного микроорганизма (целевая/целенаправленная терапия).
- Режим дозирования (доза, кратность) и продолжительность применения антибактериального средства должны не только обеспечивать высокую клиническую эффективность и безопасность, но и минимизировать риск формирования микробной резистентности.

3. Антибиотикотерапия внебольничных
бактериальных инфекций (Алгоритм 1)

Инфекции, которые развиваются в домашних условиях, вызваны негоспитальной микрофлорой. Их лечение чаще осуществляется амбулаторно, при более тяжелом течении заболевания требуется госпитализация в стационар.
В настоящее время в амбулаторной педиатрической практике имеется достаточный арсенал антибактериальных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью (таблица 3). Наличие и разнообразие удобных детских лекарственных форм антибактериальных препаратов (сиропы, суспензии, таблетки) для приема внутрь позволяет в амбулаторной практике отказаться от парентерального введения антибиотиков, т.е. применять щадящие режимы антибиотикотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 1-2 поколений, макролиды, оксациллин). При внебольничных инфекциях противопоказано назначение таких ото- и нефротоксичных антибиотиков, как аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин, нетромицин).
В практике участкового педиатра выбор стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии основывается на клинических проявлениях заболевания и анамнезе (алгоритмы 1, 1а). При впервые возникшей бактериальной инфекции у ребенка без антибактериальной терапии в анамнезе препаратом выбора является амоксициллин. Амоксициллин обладает высокой активностью против пневмококка, лучше по сравнению с ампициллином всасывается из кишечника.
Если ребенок ранее получал антибиотики, относится к группе часто болеющих детей, имеет в анамнезе рецидивы или тяжелое течение заболеваний, в таких случаях часто наблюдается клиническая неэффективность амоксициллина вследствие разрушения антибиотика бета-лактамазами бактерий, препаратами выбора будут ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаклор).
Макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин и др.), активные в отношении внутриклеточных возбудителей, являются препаратами выбора при явных клинических проявлениях инфекции, вызванной атипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы), на что могут указывать затяжное течение заболевания, субфебрильная температура тела и отсутствие эффективности от предшествующей терапии бета-лактамными антибиотиками.
Адекватность стартовой антибактериальной терапии оценивается в течение первых 3-х дней лечения. При положительной динамике клинической картины заболевания проводится полный курс назначенного антибиотика.
В случае отсутствия эффекта в течение 3-х суток от начала терапии необходимо оценить возможные причины неудачи и провести смену антибиотика в соответствии с предложенными алгоритмами (Алгоритмы 1, 1а).
Необходимо также соблюдение длительности курса терапии (таблица 1).

Длительность курса антибиотикотерапии

Острый средний отит

7-10 дней (10 дней: дети до 2 лет; с отореей; посещающие дет. сад)