Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 1
хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 3
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)
хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия
В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 4
УДК 615.28:[616.381 002+616.94] ББК 54.5 А13
Авторы: Б. З. Белоцерковский, Т. Б. Бражник, С. З. Бурневич, Б. Р. Гельфанд, Е. Б. Гельфанд, В. И. Карабак, Т. В. Попов, Д. Н. Процен ко, Е. Н. Топазова, М. И. Филимонов
Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагнос
ISBN 5 98216 047 4
Практическое руководство посвящено одной из сложных проблем хирургии — абдоминальным гнойно септическим заболеваниям и ослож нениям. В руководстве представлена классификация различных форм аб доминальной хирургической инфекции, в том числе осложненных сепси сом. Большое внимание уделено клинике и диагностике абдоминального сепсиса. Подробно рассматривается роль важного диагностического мар кера абдоминальной хирургической инфекции — определения концентра ции прокальцитонина. На основе анализа микробиологической структуры абдоминальной хирургической инфекции и нозокомиальной инфекции даны рекомендации по тактике лечебного и профилактического примене ния антимикробных средств. Отдельные разделы руководства посвящены селективной деконтаминации желудочно кишечного тракта, грибковой инфекции в хирургии и нозокомиальной пневмонии у хирургических больных. Материал приложения делает книгу практически значимым справочным пособием.
Практическое руководство предназначено для врачей хирургичес ких специальностей, анестезиологов реаниматологов, терапевтов, клини ческих микробиологов и фармакологов. Книга может быть интересна для других врачей лечебно профилактических учреждений, а также для сту дентов медицинских вузов.
УДК 615.28:[616.381 002+616.94] ББК 54.5
При оформлении обложки использована гравюра художника Гаэтано Боза (1803).
ISBN 5 98216 047 4
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 5
Классификация абдоминальной хирургической инфекции .
Этиологическая классификация перитонита .
Классификация перитонита по распространенности
(В. Д. Федоров, 1974, Б. Д. Савчук, 1979) .
Классификация перитонита по характеру
содержимого в брюшной полости
Классификационная схема послеоперационного
перитонита (Е. Г. Григорьев и соавт., 1996) .
Классификационно диагностическая схема
перитонита (кафедра факультетской хирургии
им. С. И. Спасокукоцкого, РГМУ).
Определение и критерии диагностики .
Объективная оценка тяжести состояния больных
и прогноза при абдоминальном сепсисе.
Современные биохимические маркеры системной
воспалительной реакции: роль прокальцитонина
в диагностике сепсиса .
и патофизиологические свойства,
методы определения, роль в диагностике сепсиса.
Микробиологическая структура абдоминальной хирургической
инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений.
в абдоминальной хирургии .
Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной
Показания к антибактериальной терапии .
Выбор антибактериального препарата .
Эмпирическая антибактериальная терапия
Этиотропная антибактериальная терапия .
Оценка эффективности антибактериальной терапии.
Смена антибактериального препарата в процессе лечения .
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 6
Мероприятия при выявлении
Продолжительность антибактериального лечения.
Причины неудач и пути оптимизации
Антимикробная терапия при отдельных формах
абдоминальной хирургической инфекции .
Неосложненные формы интраабдоминальной инфекции
(без распространенного перитонита) .
Хирургическая инфекция желчевыводящих путей .
Абсцесс печени (бактериальной этиологии) .
Перфорация язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки без перитонита .
Проникающие ранения брюшной полости
Острый аппендицит (без перитонита) .
Антибактериальная терапия при осложненных формах
Антибактериальная терапия при панкреонекрозе .
Профилактика инфекционных осложнений
в области операции .
Селективная деконтаминация желудочно кишечного тракта .
желудочно кишечного тракта при панкреонекрозе.
желудочно кишечного тракта при перитоните .
Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии .
Клинические синдромы и определение
Факторы риска развития системного кандидоза.
Профилактика и лечение диссеминированного кандидоза .
Показания к эмпирической противомикробной терапии .
Показания к профилактике генерализованного кандидоза .
Нозокомиальная пневмония в хирургии .
Патогенез НПИВЛ у хирургических больных .
Этиология НПИВЛ у хирургических больных .
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 7
Б. З. Белоцерковский
кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра факультетс кой хирургии лечебного факультета с курсом анестезиоло гии реаниматологии и антимикробной химиотерапии и кур сом сердечно сосудистой хирургии и флебологии ФУВ РГМУ
врач анестезиолог реаниматолог, Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва
доктор медицинских наук, доцент, кафедра факультетской хи рургии лечебного факультета с курсом анестезиологии реани матологии и антимикробной химиотерапии и курсом сердечно сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ
член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ка федра факультетской хирургии лечебного факультета, заве дующий курсом анестезиологии реаниматологии и антимик робной химиотерапии ФУВ РГМУ
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра факультетской хирургии лечебного факультета с курсом анестезиологии ре аниматологии и антимикробной химиотерапии и курсом сер дечно сосудистой хирургии и флебологии ФУВ РГМУ
кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией кли нической микробиологии, Городская клиническая больница
№ 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва
кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра факультетс кой хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и ан тимикробной химиотерапии и курсом сердечно сосудистой хирургии и флебологии ФУВ РГМУ
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 8
кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра факультетс кой хирургии лечебного факультета с курсом анестезиологии реаниматологии и антимикробной химиотерапии и курсом сер дечно сосудистой хирургии и флебологии ФУВ РГМУ, врач анестезиолог реаниматолог, Городская клиническая больница
врач анестезиолог реаниматолог, клинический фармаколог, Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова,
доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетс кой хирургии лечебного факультета с курсом анестезиоло гии реаниматологии и антимикробной химиотерапии и кур сом сердечно сосудистой хирургии и флебологии ФУВ РГМУ
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 9
Одной из наиболее сложных проблем хирургии остается лечение абдоминальных гнойно воспалительных заболеваний и осложнений. В структуре хирургической заболеваемости пе ритонит и вызывающие его деструктивные поражения орга нов брюшной полости занимают одно из первых мест. Более того, в последние годы нам все чаще приходится иметь дело с запущенными формами этих заболеваний. Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекро за, перфорацией желудочно кишечного тракта, различными травматическими повреждениями органов брюшной полости, распространенным перитонитом различной этиологии. Ле тальность при этом не имеет какой либо тенденции к сниже нию и колеблется, по данным последних лет, от 19 до 70%.
Ряд важных для работы хирурга и анестезиолога реанима толога аспектов применения антимикробных средств освещен в настоящем пособии, подготовленном сотрудниками клини ки факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого Рос сийского государственного медицинского университета, мно го лет занимающейся проблемами хирургической инфекции.
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 10
Абдоминальная хирургическая инфекция
Пособие, естественно, не заменяет, а дополняет руководства и монографии по этому вопросу, изданные в России за послед ние годы. Авторы на основании собственного и мирового опы та представляют данные по клинической классификации хи рургической интраабдоминальной инфекции и освещают воп росы тактики лечебного и профилактического применения антибиотиков.
В то же время нельзя преувеличивать значение антибакте риальной терапии. Установлено, что успешный результат ле чения больного с наиболее тяжелой формой абдоминальной инфекции — перитонитом — лишь на 15—20% зависит от эф фективной антибактериальной терапии (остальные 80% — адекватная хирургическая санация). Задача пособия — дать возможность врачу и пациенту воспользоваться этими 20%.
Академик РАН и РАМН профессор B. C. Савельев
Antibakterialnaya_terapiya.qxd 26.07.2006 17:24 Page 11
Классификация абдоминальной хирургической инфекции
Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов, С. 3. Бурневич, Е. Б. Гельфанд
Причиной интраабдоминальных инфекционных процес сов может быть поражение различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелудочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфици рованные псевдокисты железы), а также воспалительные за болевания органов малого таза у женщин. Некроз и перфора ция органов брюшной полости — наиболее частая причина аб доминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит — > 22%, поражения толс той кишки — 21%, тонкой кишки — 13%.
Ниже представлены основные нозологические причины абдоминальной хирургической инфекции.
Причины перитонита и абдоминального сепсиса:
■ травма органов брюшной полости:
■ перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
■ перфорация толстой и тонкой кишки различной этиоло гии;
■ воспалительная деструкция дивертикула Меккеля или толстой кишки;
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Факторы риска раневой инфекции
На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные".
Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.
Основные возбудители раневой инфекции
Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП.
Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций
| Микроорганизм | Частота инфекций, % |
|---|---|
| S.aureus | 17 |
| Энтерококки | 13 |
| КНС | 12 |
| E.coli | 10 |
| P.aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 8 |
| P.mirabilis | 4 |
| K.pneumoniae | 3 |
| Streptococcus spp. | 3 |
| C.albicans | 2 |
| Citrobacter spp. | 2 |
| S.marcescens | 1 |
| Candida spp. | менее 1 |
ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.
- Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
- При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
- Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
- В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.
- продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.
Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.
Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.
Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.
Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.
Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.
Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.
* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.
Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях
| Вид или локализация операции | Рекомендуемый препарат | Доза для взрослого перед операцией 1 |
|---|---|---|
| Операции на конечностях | ||
| Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома | Цефазолин Ванкомицин 3 | 2,0 г, в/в 1,0 г, в/в |
| Ампутация ноги по поводу ишемии | Цефазолин Ванкомицин 3 | 1,0-2,0 г, в/в 1,0 г, в/в |
| Операции на голове и шее | ||
| Доступ через ротовую полость или глотку | Цефазолин Клиндамицин + гентамицин | 1,0-2,0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в |
| Краниотомия | Цефазолин Ванкомицин 3 | 1,0-2,0 г, в/в 1,0 г в/в |
| Офтальмологические операции | Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин | Многократное местное капельное введениев течение 2-24 ч |
0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
Цефуроксим
Ванкомицин 3
1,5 г, в/в 2
1,0 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,5 г в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Плановые операции
Экстренные операции
Внутрь:
канамицин (или гентамицин)
+ эритромицин 6
Парентерально:
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
0,08 г, в/в
0,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Ампициллин/сульбактам
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
I триместр беременности,
высокий риск 9
II триместр беременности
Пенициллин
Доксициклин
Цефазолин
2 млн ЕД, в/в
0,3 г внутрь 10
1,0-2,0 г, в/в
1 Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.
2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.
3 В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.
4 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.
5 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.
6 После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.
7 Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.
8 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.
9 ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.
10 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.
Протокол антибактериальной терапии абдоминальных инфекций по Antibiotic Guidelines, Treatment recomendations for adult inpatients (2015 - 2016), John Hopkins Medicine
Инфекция билиарного тракта – холецистит и холангит.
Внебольничная инфекция у пациентов без предшествующих процедур на билиарном тракте и у тех, кто не тяжело болен.
- Цефтриаксон 2 г в в/в каждые 24 часа
- Эртапенем 1 г в/в каждые 12 часов
- Тяжелая поливалентная (перекрестная) аллергия – ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов
Госпитальная инфекция или пациенты, которым выполнялись неоднократные терапевтические манипуляции на билиарном тракте (постановка/замена стента, билио-дигестивный анастомоз) или тяжело больные пациенты.
- Пиперациклин/тазобактам 3. 375 г в/в каждые 6 часов
- Нетяжелая поливалентная аллергия: цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
- Тяжелая поливалентная аллергия: азтреонам 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов ± ванкомицин
У тяжело больных пациентов с холангитом и осложненным холециститом, адекватное билиарное дренирование является решающим, поскольку антибиотики не проникают в зону обструкции.
- Неосложненный холецистит: лечение только до тех пор, пока сохраняется обструкция. После манипуляции антибиотики не необходимы, если обструкция успешно устранена.
- Осложненный холецистит: 4 дня, пока адекватный исходный контроль не достигнут
- Билиарный сепсис: 4-7 дней, пока адекватный исходный контроль не достигнут
- Грам-отрицательные виды: E. coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , P. Aeruginosa (прежде всего у пациентов, уже получающих антибиотики широкого спектра действия или у тех, кто получал антибиотикопрофилактику перед процедурой)
- Анаэробы: Bacteroides spp. , часто – при более серьезных инфекциях, или у пациентов с манипуляциями на билиарном тракте в анамнезе, реже – в случаях неосложненной и внебольничной инфекции.
- Enterococcus spp. – лечение не всегда обозначается. Используется суждение клиники.
- Грибковая флора – редко.
- В случаях неосложненного острого холецистита, антибиотики должны быть использованы до тех пор, пока билиарная обструкция не устранена (хирургически, ЭРХПГ или чрескожным дренированием).
- Лечение энтерококковой инфекции обычно не требуется в случаях легкой/средней тяжести заболевания.
- Лечение при грибковой инфекции должно быть только при подтверждении ее при посеве желчи, эмпирически лечение не назначается.
Заметка: пациенты с неосложненным дивертикулитом (подтверждена по данным КТ левая сторона поражения без абсцесса; свободного газа или фистулы ± жар и повышение маркеров воспаления) могут быть пролечены консервативно без антибиотиков.
Легкая/средней тяжести инфекция – могут быть использованы пероральные антибиотики, если пациент может их принимать
- Амоксициллин/клавуланат 875 мг перорально каждые 12 часов
- Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
- Эртапенем 1 н в/в каждые 24 часов
- Тяжелая поливалентная аллергия: ципрофлоксацин 4—мг в/в каждые 12 часов или ципрофлоксацин 500 мг перорально каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в или перорально каждые 8 часов.
- Пиперациклин/тазобактам 3. 375 г в/в каждые 6 часов
- Нетяжелая поливалентная аллергия: цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
- Тяжелая поливалентная аллергия: (ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов или азтреонам 1 г в/в каждые 8 часов) ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
- Почти все инфекции полимикробные
- Наиболее частые моноинфекции среди аэробных организмов (не уверен) - E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. , Proteus spp. , Enterococcus spp.
- Наиболее частые моноинфекции среди анаэробных организмов - B. fragilis, Prevotella, Peptostreptococci
- Антимикробная терапия в случае острого неосложненного дивертикулита не может ускорить выздоровление или предотвратить осложнения или рецидив.
- КТ важно при оценке необходимости в дренировании при тяжелом заболевании.
- Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, включая случаи стерильного панкреонекроза
- Антимикробная терапия не влияет на заболеваемость и смертность, и антибиотикопрофилактика ассоциируется со сменой видового состава с грамотрицательных энтеробактерий на грамположительные организмы и грибы.
- Инфицированный панкреонекроз определяется с помощью КТ как газ в поджелудочной железе, и/или при взятии посева во время чрескожных или хирургических манипуляций с последующим микробиологическим исследованием или культивированием. Терапия должна быть основана на результатах посева.
- У пациентов с подозрением на абдоминальный сепсис, эмпирической терапией считается:
- Пиперациллин-тазобактам 4. 5 г в/в каждые 6 часов
- Не тяжелая поливалентная аллергия: цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
- Тяжелая поливалентная аллергия: ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.
Хорошее (>40%; спектр перекрывает наиболее важные микроорганизмы): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам
Плохое ( 1 мг/дл, BUN (я понятия не имею что это такое) >30 мг/дл или тотальный билирубин >4 мг/дл должны также получать альбумин (25%) 1. 5 г/кг в первый день и 1 г/кг 3 дня (около 12. 5 г).
Пациенты с циррозом печени и гастроинтестинальным кровотечением
- Ципрофлоксацин 500 мг перорально 7 дней
- Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа может быть использован только если пациент NPO, иначе следует использовать ципрофлоксацин 500 мг перорально, пока кровотечение не будет под контролем.
Некровоточащие пациенты с циррозом и асцитом
- TMP/SMX 1 доза перорально ежедневно
- Если аллергия на сульфаниламиды, ципрофлоксацин 500 мг перорально ежедневно
- Грам-отрицательные виды (Enterobacteriaceae, esp. E. coli and K. pneumoniae), S. pneumoniae, enterococci, and other streptococci
- Полимикробная инфекция служит подозрением на перфорацию.
- 250 (PMN – полиморфноядерных нейтрофилов) на кубический миллиметр асцитической жидкости
- Положительный посев с 250, либо вновь положительный посев, пациенту должна быть назначена терапия.
- Повторный парацентез после 48 часов терапии
- Рассматривается смена антибиотикотерапии в случае, если PMN асцитической жидкости падает менее, чем на 25 % после 48 часов и/или нет клинического эффекта.
Заметки по профилактике спонтанного бактериального перитонита.
- Все пациенты с циррозом и кровотечением из верхних отделов гастроинтестинального тракта должны быть подвергнуты профилактике в течение 7 дней (50% спонтанного бактериального перитонита развивается после кровотечения)
- Пациенты, у кого уже был спонтанный бактериальный перитонит, должны получать пролонгированную профилактику, чтобы предотвратить будущие эпизоды (риск рецидива 40-70% в 1-й год)
- Профилактика должна рассматриваться для тех, у кого низкий уровень протеина в асцитической жидкости ( Развернуть описание
Операции при заболеваниях органов пищеварительного тракта и передней брюшной стенки. Эстетическая герниология. Плановая и экстренная хирургическая помощь.
Читайте также:
