Вирусный гепатит цирроз печени портальная гипертензия

Основная причина развития синдрома портальной гипертензии – цирроз печени, частота которого, по данным ВОЗ, составляет от 1 до 11% в популяции. Средний возраст заболеваемости циррозом печени – 46,1 года. В настоящее время заболеваемость циррозом печени в мире составляет около 20-40 больных на 100 тысяч населения.

Рисунок 1. Нормальная и пораженная циррозом печень

Цирроз печени - шестая по частоте причина смерти в РФ и опережает такие онкологические заболевания, как рак желудка и толстой кишки. ВОЗ связывает этот факт с ростом заболеваемости вирусными гепатитами – в первую очередь гепатитом В и гепатитом С. Социальная и экономическая значимость проблемы вирусных гепатитов определяться высоким процентом перехода инфекции в хронические формы с последующим развитием тяжелых осложнений, среди которых цирроз печени и синдром портальной гипертензии.

Портальная гипертензия является неблагоприятным прогностическим фактором. Средняя продолжительность жизни после ее верификации – 1,5 года. У пациентов с циррозом печени в 90% случаев развивается варикозное расширение вен пищевода, которое в 30% случаев осложняется кровотечением, в том числе профузными. Летальность при кровотечении из вен пищевода составляет 20%, при рецидиве кровотечения - до 30%.

Рисунок 2. Варикозно расширенные вены пищевода

До недавнего времени судьба таких пациентов была связана с мучительным ожиданием рецидива кровотечения с предсказуемым исходом. К большому сожалению, отсутствие информированности пациентов и врачей амбулаторного звена о месте возможного лечения, лишает их возможности получить высококвалифицированную медицинскую помощь по хирургической коррекции портальной гипертензии с целью профилактики кровотечений или их рецидива.

Рисунок 3. Клиники СамГМУ

На базе 1-го хирургического отделения кафедры общей хирургии с клиникой пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2013 года реализуются современные методы хирургической коррекции портальной гипертензии. Врачи клиники неоднократно проходили курсы повышения квалификации в специализированных центрах Москвы и Нижнего Новгорода. Наши сотрудники имеют богатый опыт лечения пациентов с такими сложными нозологическими формами патологии печени и ее сосудов как:

Оказание хирургической помощи при синдроме портальной гипертензии, осложненной кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, предусматривает следующие опции лечения:

наложение дистального спленоренального анастомоза;
наложение проксимального спленоренального анастомоза;
наложение селективного Н-образного спленоренального анастомоза.

Рисунок 4. Спленоренальный анастомоз

Операции азигопортального разобщения:

деваскуляризация желудка и пищевода (операция Hassab);
аппаратная транссекция пищевода;
прямые операции на венах желудка и пищевода (операция Tanner).

наложение прямого портосистемного анастомоза (операция TIPS);

редукция селезеночного кровотока;

тандемные (гибридные) операции реканализации воротной вены (операция rendez-vous) по эксклюзивной технологии, не имеющей аналогов в РФ.

Рисунок 5. Операция ТИПС

аппаратное лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Реабилитация пациентов в послеоперационном периоде включает в себя таргетное лечение в хирургическом отделении в ранние сроки после вмешательства, наблюдение в отдаленном периоде с повторными госпитализациями, в том числе, в отделение гастроэнтерологии Клиник (при необходимости).

Таким образом, в Клиниках СамГМУ есть все возможности для создания замкнутого цикла ведения пациентов с патологией печени, осложненной портальной гипертензией, а 1-е хирургическое отделение кафедры и клиники пропедевтической хирургии можно рассматривать как базу оказания специализированной и высокотехнологичной хирургической помощи профильным пациентам.

На базе специализированного консультативного Центра Клиник организован амбулаторный прием пациентов с синдромом портальной гипертензии с целью постановки их в лист ожидания и выполнения планового оперативного лечения. Для наибольшей эффективности консультации пациенту оптимально иметь при себе:

1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин, К, Na, Cl).
3. Данные гемостаза (ПТИ, МНО, АЧТВ).
4. Данные УЗИ органов брюшной полости.
5. Данные ЦДК сосудов печени.
6. Данные КТ брюшной полости с контрастным болюсным усилением (с диском на руках).
7. Данные исследования крови на наличие вирусов гепатита В и С (антител к вирусам).

По вопросам лечения и консультирования обращайтесь к нашим специалистам по телефонам (в рабочие дни с 9.00 до 15.00):

1. Колесник Игорь Владимирович: +7 (927) 650-93-37

2.Сажина Галина Михайловна: +7 (846) 260-26-56

Запись на консультацию проводится по телефону регистратуры специализированного консультативного Центра Клиник СамГМУ: +7 (846) 955-01-56 , в рабочие дни с 8.00 до 18.00, в субботу с 9.00 до 12.00.>

Рисунок 6. СКДЦ Клиник СамГМУ

При своевременно начатом лечении можно предупредить развитие опасных осложнений и остановить прогрессирование заболевания!

Лечение гепатита С и цирроза печени

История заболевания

Пациент работает научным сотрудником. Питается регулярно, обильно, диету не соблюдает. Завтракает сразу же после пробуждения: каша на молоке, бутерброд с сыром, чай. Обедает на работе: суп и второе блюдо без салата и гарнира, отдает предпочтение жареным мясу и рыбе. Ужинает дома: салат и второе блюдо. Часто перекусывает йогуртами, печеньем, бутербродами. Свежие фрукты употребляет в небольших количествах, преимущественно сладкие (бананы, виноград, хурма).

Аллергический статус спокойный.

За помощью ранее не обращался, специфического лечения не получал. Самостоятельно начал принимать лекарства: Гептрал 400мг по 1 таблетки 2 раза в день, Креон 100.000 ЕД в сутки.

Вредные привычки и семейная история

Пациент никогда не курил, но регулярно не менее двух раз в неделю употребляет не крепкий алкоголь (вино, шампанское) в объеме 200 мл (ранее в больших количествах).

Из наследственности известно, что мама страдает гипертонической болезнью, перенесла инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения).

Предварительный диагноз

Во время своего первого визита пациентом были предоставлены данные инструментальных методов исследования:

ФГДС: Варикозное расширение вен пищевода. Признаков угрозы кровотечения не было. Рекомендовано динамическое эндоскопическое наблюдение 2 раза в год;
УЗИ органов брюшной полости и почек: Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки). УЗИ признаки портального цирроза печени. Умеренный асцит. Мелкие конкременты почек. Рекомендовано консультация гепатолога.
в биохимическом анализе крови отмечалось повышение печеночных ферментов до двух норм (с преобладанием АСТ над АЛТ), щелочной фосфатазы, а так же общего билирубина за счет его прямой фракции.

Для уточнения диагноза были выполнены следующие исследования:

ПЦР на количественное обнаружение РНК вируса гепатита С- 2,9*10 4 МЕ в мл, что свидетельствовало об обнаружении РНК вирусного гепатита С.
определение генотипа вирусного гепатита С - генотип 3а/3b;
альфа-фетопротеин (онкомаркер) был так же повышен до трех норм, что свидетельствовало о значительном риске развития гепатоцеллюлярной карциномы;
значительное повышение уровня глутамилтранспептидаза (ГГТП), липазы, повышенное значение СОЭ.
для исключения наличия сопутствующей патологии печени выполнялся скрининг на аутоиммунные заболевания - все показатели были в пределах нормы.

Поставленный диагноз

Был установлен диагноз: «Цирроз печени смешанной этиологии (вирусной + токсической), прогностический коэффициент А по Чайлд-Пью (оценка тяжести цирроза) - умеренная активность патологического процесса, с синдромом портальной гипертензии (генотип 3а/3b, нагрузка 2,9*10 4 МЕ в мл). Варикозное расширение вен пищевода 2ст (риск кровотечения - 0).

Хотя при объективном осмотре пожелтение кожных покровов и видимых слизистых не было выявлено, по результатам лабораторных данных была диагностирована паренхиматозная желтуха, а так же функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

Проведенное лечение

Отказ пациента от употребления алкоголя.

Пациенту было назначено лечение вирусного гепатита С, направленное на уничтожение вируса. Принимая во внимание нормальный уровень тромбоцитов в клиническом анализе крови, а так же нулевой риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, лечение включало комбинацию препаратов Софосбувир+ Даклатасфир+ Рибавирин курсом 24 недели.

Для нормализации давления в системе воротной вены были назначены β-адреноблокаторы, для уменьшения асцита были назначены калийсберегающие диуретики. Лечение проводилось на фоне минимального приема гепатопротекторов и препаратов, снижающих секрецию соляной кислоты желудком.

Пациент был консультирован в соответствии с этапами лечения на 2,4,8,12,16 и 24 неделях.

Назначенную терапию пациент переносил удовлетворительно, в контрольных клинических анализах крови отмечалось уменьшение концентрации гемоглобина (анемия), снижение количества тромбоцитов.

После окончания противовирусной терапии на контрольном обследовании РНК вируса гепатит С обнаружено не было, Альфа-фетопротеин (онкомаркер), печеночные ферменты, показатели общего и прямого билирубина снизились до своих нормальных значениях.

Цирроз печени (ЦП), осложненный портальной гипертензией (ПГ), нередко развивается на фоне вирусного гепатита С (HCV). Он является одной из актуальных медико-социальных проблем современной гепатологии. Способность возбудителя оказывать прямое цитопатическое действие на гепатоциты, его репликация в моноцитах и макрофагах часто приводят к развитию первично-хронического течения гепатита, трансформации в цирроз и первичную гепатокарциному и является причиной развития стойкой иммунной недостаточности [13,16,20,21,22]. Длительная вирусная инфекция (гепатит С) приводит к истощению иммунных механизмов, в частности к дефициту и истощению функций Th1 лимфоцитов, ответственных за выработку интерлейкина-2 [4,18,20,21]. Отмеченная особенность наиболее важна при хронической и тяжело протекающей патологии, когда применение традиционных иммуномодуляторов или синтетических индукторов синтеза цитокинов бессмысленно из-за истощения компенсаторных возможностей иммунной системы при необходимости дальнейшей хирургической коррекции внутрипеченочной ПГ [2,5,6,7,11,14,15,19]. Также нельзя не учитывать у данной категории пациентов явлений эндотоксемии, ишемию кишечника с микробной транслокацией, фармакологический анамнез и инвазивные манипуляции – как последовательность событий в формировании системного воспалительного ответа [1,3,8,12].

Появление синдрома портальной гипертензии (ПГ) имеет чрезвычайно важное значение в течение заболевания. Являясь приспособительным явлением в начале заболевания, ПГ с прогрессированием процесса приобретает роль ведущего патогенетического клинического фактора [23].

Асцит, рефрактерный к медикаментозным мероприятиям, встречается примерно у 10 % больных с ЦП [9]. С момента появления асцита у пациентов летальность составляет 42–70 % в течение года [17].

В ряде исследований последнего десятилетия установлена роль и значение гипопротеинемии как одного из основных факторов неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии [10].

Наличие свободной жидкости в животе на фоне цирроза печени нередко сопровождается ее инфицированием – спонтанным бактериальным перитонитом. За последние годы частота этого осложнения значительно возросла и достигла 12–21 % [24,25].

Целью работы является улучшение результатов лечения пациентов с вирус-ассоциированнымHCV циррозом печени путём ликвидации гипо- и диспротеинемии, а также необходимостью предотвращения инфекционных осложнений и опасности развития генерализованной инфекции с проведением опережающего лечения, а именно – раннего применения интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного при дальнейшей хирургической коррекции внутрипеченочной портальной гипертензии одним из известных способов.

Материалы и методы. В клинике хирургии Ростовского государственного медицинского университета с 1997 года пролечен 341 пациент с портальной гипертензией. Внутрипеченочная форма ПГ была у 297 (87,1 %) больных и у 2 (0,6 %) пациентов носила смешанный характер (внутрипеченочный и надпеченочный).

Из 299 больных внутрипеченочной ПГ у 287 был выявлен цирроз печени (у 227 из них в анамнезе выявлен вирусный гепатит), у 6 пациентов выявлена альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, у одного редко встречающаяся гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона – Коновалова), приведшие к развитию фиброза печени, у ребенка 8 лет ПГ развилась, как осложнение врожденного фиброза печени. У одного пациента регенеративный узел печени вызвал ПГ. Трем пациентам был поставлен диагноз полинодулярной трансформации печени. У двоих из них ПГ носила смешанный характер за счет гипоплазии нижней полой вены в области впадения печеночных вен с деформацией и стенозом их устьев в одном случае и сдавления печеночных вен и нижней полой вены в другом.

Из 297 пациентов с внутрипеченочной ПГ было выполнено 79 операций спленоренального венозного шунтирования (СВШ) и 128 операций трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ). Помимо этого больным выполнялся лапароцентез с реинфузией концентрата асцитической жидкости (38).

Из 207 пациентов, которым выполнялась коррекция ПГ одним из вышеуказанных способов, у 79 (38,2 %) вирусный гепатит не был выявлен. У 9 (4,3 %) в анамнезе присутствовал вирусный гепатит А, у 26 (12,6 %) – вирусный гепатит В, у 75 (36,2 %) – вирусный гепатит С, различное сочетание двух или трех вирусных гепатитов было у 18 (8,7 %) больных. Подробная характеристика представлена на рис.1.

Рис.1. Этиология цирроза печени

Таким образом, вирус-ассоциированный цирроз печени присутствовал у 119 (67,5 %) больных, из них хронический вирусный гепатит С был выявлен у 89 (43,0 %) пациентов.

Сущность метода заключается в том, что внутривенно со скоростью перфузии 60 капель в минуту вводят 500 мл приготовленного концентрата асцитической жидкости с добавлением в него интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного в дозе 500 МЕ, при необходимости оставшуюся часть концентрата вводят дробно по 500 мл интраоперационно и в первые сутки после хирургического лечения.

Результаты. 12 пациентам с вирус-ассоцированнымHCV циррозом печени и признаками иммунной недостаточности по клеточному типу с дефицитом CD3⁺- и CD4⁺-позитивных лимфоцитов, снижением содержания CD4⁺CD25⁺-лимфоцитов и NK-клеток, дисиммуноглобулинемией в предоперационном периоде была выполнена реинфузия концентрата асцитической жидкости по ранее заявленной методике.

Состав асцитической жидкости был исследован кроме данной группы еще у 26 больных с ЦП, всего у 38 пациентов. При биохимическом исследовании определялось содержание общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина и билирубина. Количество общего белка в асцитической жидкости составляло от 17,6 до 42,8 г/л (28,2±9,6 г/л). Низкое его содержание было у больных, которым ранее неоднократно выполнялся лапароцентез. Содержание альбумина в процентах составило 49,4±5,3, α-глобулина –14,1±2,4, β-глобулина – 13,4±1,9, γ-глобулина – 24,5±3,6, средние молекулы были в пределах 0,386±0,045 у.е.

В среднем показатели цитоза составляли 297±174 клеток в 1 мм3. Основную часть клеток при микроскопии осадка составляли лимфоциты (69 %), меньшую – сегментоядерные нейтрофилы (10 %), моноциты (2 %), макрофаги (2 %), мезотелиальные клетки (6 %), а также мононуклеары (11 %).

После ультрафильтрации объем асцитической жидкости уменьшался от 5 до 10 раз, содержание общего белка возрастало до 49,3±18,4 г/л. Фракция альбумина повышалась до 52,2±6,8 %, а количество γ-глобулина снижалось.

После выполнения реинфузии концентрата асцитической жидкости показатели общего белка плазмы крови составили 52,4±9,3 г/л до переливания и 58,8±8,4 г/л после, % содержание альбумина - 41,7±14,4 и 47,2±6,4 соответственно. Процент содержания гамма-глобулина – 32,6±7,5 до переливания и 28,4±5,4 после переливания. Коэффициент (отношение альбуминов к глобулинам) составил 0,62±0,04 и 1,1±0,03 соответственно.

После выполнения реинфузии перед операцией спленоренального венозного шунтирования (8) или трансъюгулярного внутрипеченочного портоситемного шунтирования (4) ни одному из 12 пациентов не понадобилось дополнительное введение альбумина, не было выявлено признаков гнойных осложнений, послеоперационные раны в 8 наблюдениях после СВШ зажили первичным натяжением, стабилизировались показатели биохимического анализа крови (табл.1).

Изменения показателей крови больных ЦП до и после лечения

Цирроз печени – заболевание пищеварительной системы, характеризующееся поражением паренхиматозной ткани печени в соединительнотканную – фиброзную. Цирроз – хроническое заболевание. Различают два вида цирроза с образованием крупных узлов в диаметре больше 3 мм и образованием мелких узлов – меньше 3 мм.

Цирроз печени сопровождается характерной клинической картиной, в которой фигурирую следующие симптомы: тупая специфическая боль в правом подреберье, развитие желтухи кожных покровов и слизистых оболочек. В дальнейшем при прогрессировании патологии развивается портальная гипертензия, которая связана непосредственно с сосудистой сетью печени. Циррозная гипертензия часто осложняется желудочными кровотечениями и развитием асцита.

Этиология и патогенез

Основная причина развития цирроза печени – злоупотребление алкоголем и вирусный гепатит группы В и С. Длительный систематический прием алкоголя в течение 5-10 лет вызывает цирроз печени у 35-40% пациентов.

Аутоиммунный хронический гепатит может быть также причиной перерождения в фиброзную ткань. Другие причины – холестаз, вызывающий острую задержку оттока желчи, первичный гепатит, острый инфекционный гепатит, склерозирующий холангит.

Также различают так называемые билиарные гепатиты, развивающиеся в результате нарушения функционирования желчной системы. Более редкие виды цирроза развиваются при еще более редких видах нарушения ферментативной системы – например, при муковисцидозе, гликогенозе, геохроматозе.

Длительный прием специфических препаратов также может сгубить печень и привести к развитию цирроза. Гепатотоксичными препаратами принято считать метил-допу, метотрексат, амиодарон.

Симптомы цирроза печени

Симптомы цирроза печени неразрывно связаны с причинами его развития. Примерно у 25% больных развивается бессимптомное течение цирроза. У других проявляются следующие симптомы:

Болезненность в правом подреберье. Как правило, боль тупого распирающего характера. Наступает периодами, которые могут длиться до нескольких часов. Пациенты связывают боль с приемом алкоголя и обильным приемом жирной пищи.

Пациента также беспокоит метеоризм, вздутие живота, кожный зуд.

При прогрессировании образования фиброзной ткани развивается иктеричность – желтуха, а также обнаруживаются признаки портальной (печеночной) гипертензии. Давление в воротной вене повышается, возникает риск кровотечения пищеводных вен, а также скапливается жидкость в брюшной полости – асцит.

Периферические признаки цирроза печени – деформация пальцев в виде барабанных палочек, а ногтей в виде часовых стекол. Со стороны кожи – образуются сосудистые звездочки, которые называются телеангиоэктазиями и развитие ладонной эритемы. У мужчин часто развивается гинекомастия – увеличение молочных желез и сопутствующее уменьшение тестикул (яичек).

Осложнения цирроза печени

Самое распространенное и грозное осложнение – развитие хронической печеночной недостаточности. Также с течением недостаточности развивается поражение нервной системы. Другое самое распространенное осложнение – асцит, варикоз, геморроидальные кровотечения, печеночная кома, портальная гипертензия.

Диагностика цирроза печени

Лабораторные исследования крови – коагулограмма, биохимия, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, мочевина, креатинин.
Серологическое исследование крови – обнаружение антител к вирусу гепатита В и С.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, печени, магнитно-резонансное исследование.
Доплерометрия
Сбор анамнеза жизни и жалоб пациента.

Лечение цирроза печени

Основная задача в терапии – предотвращение дальнейшего образования фиброзных узлов а также компенсация нарушенных функций печени и заместительная терапия при наличии печеночной недостаточности.

Пациенту назначается низкобелковая диета при развитии энцефалопатии, витаминотерапия и минеральные соли. При асците показано ограничение жидкости и полный отказ от соли, а также применение диуретиков в комплексе с препаратами калия.

Особый контроль вводится по поводу прима других лекарственных препаратов, которые значительно ухудшают функциональное состояние печени. Назначаются противовирусные препараты (если причина цирроза печени – гепатит), гепатопротекторы.

Прогноз исхода цирроза печени

При диагностике цирроза печени на ранних стадиях прогноз относительно благоприятный. При наиболее раннем установлении причины развития цирроза риск развития осложнений значительно уменьшается.

Состояние, при котором в результате генерализованного повреждения паренхимы печени развивается фиброз и замена нормальной архитектоники органа на структурально аномальные регенерационные узелки → уменьшается количество функционирующей паренхимы → развиваются нарушения функции печени и структуры сосудистой системы, что приводит к портальной гипертензии (повышение давления в портальной вене >12 мм рт. ст.; в норме ≤10 мм рт. ст.). Портальная гипертензия приводит к развитию порто-системного коллатерального кровообращения (в районе пищевода, ануса и передней брюшной стенки), спленомегалии и гиперспленизму, асциту и портальной гастропатии. Цирроз составляет конечную стадию многих хронических заболеваний печени.

Причины: алкогольная болезнь печени, вирусный гепатит В, D или C, аутоиммунный гепатит, метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α 1 -антитрипсина, муковисцидоз, поздняя кожная порфирия, галактоземия, врожденная тирозинемия, гликогенозы [тип III и IV], врожденная геморрагическая телеангиэктазия, гипервитаминоз А, абеталипопротеинемия, НАСГ), болезни желчных путей (непроходимость внепеченочных желчных путей, непроходимость внутрипеченочных желчных путей, первичный холангит, первичный склерозирующий холангит), нарушения венозного оттока (веноокклюзионная болезнь печени, синдром Бадда-Киари, правожелудочковая сердечная недостаточность), ЛС (метотрексат, метилдопа, амиодарон), токсины, обходные кишечные анастомозы (при лечении ожирения), криптогенный цирроз (причина неизвестна).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Клинические симптомы зависят от длительности заболевания, количества функционирующей печеночной паренхимы, нарушений портального кровообращения и назначенного лечения. У 30–40 % больных цирроз печени протекает полностью бессимптомно и диагностируется случайно. Цирроз без симптомов нарушения метаболической функции и осложнений портальной гипертензии называется компенсированным.

3. Нарушение функции пищеварительной системы: метеоризм, тошнота и рвота, сглаживание языка, отек слюнных желез (у некоторых больных), болевые ощущения в правом подреберье, спленомегалия (≈60 % больных), гепатомегалия с ощутимой узелковой поверхностью (только у некоторых больных; печень в типичных случаях уменьшена и глубоко спрятана под реберной дугой), асцит, грыжи передней брюшной стенки (чаще всего, пупочная грыжа).

4. Нарушение функции репродуктивной системы: гипогонадизм (снижение либидо, нарушения менструального цикла и бесплодие, у мужчин — атрофия яичек) и феминизация (гинекомастия, сосудистые паучки, пальмарная эритема, изменение характера оволосения).

5. Типичное течение: цирроз печени является прогрессирующим заболеванием и со временем развиваются лабораторные и клинические симптомы декомпенсации. Классификация Чайлд- Пью степени печеночной недостаточности при циррозе печени →табл. 7.12-1. Прогрессирование заболевания от раннего этапа, который можно обнаружить исключительно при гистологическом исследовании, до критической печеночной недостаточности имеет разную продолжительность и зависит от этиологии и применяемого лечения. С момента появления первых симптомов декомпенсации до 5 лет доживают 45 % больных, а до 10 лет —10–20 %.

Таблица 7.12-1. Классификация печеночной недостаточности по Чайлд-Пью

Баллы по степени патологических изменений

билирубин (мг/дл [мкмоль/л]) при ПБХ

результат по шкале Чайлд-Пью

компенсированный цирроз печени: больной в классе А, нет показаний к трансплантации

декомпенсированный цирроз печени: больной в классах B и C, показания к трансплантации

ПБХ — первичный билиарный холангит (primary biliary cholangitis )

Дополнительные методы исследования

1) общий анализ крови — тромбоцитопения (иногда первый и единственный лабораторный симптом цирроза печени), анемия (очень часто, обычно макроцитарная), лейкопения;

2) биохимический анализ крови — повышение активности АЛТ и АСТ (обычно АСТ > АЛТ, при циррозе без активного гепатита и в терминальной стадии может быть в норме), ЩФ (2–3 раза; обычно при холестатических заболеваниях печени), ГГТП (изолированное повышение свидетельствует об алкогольной этиологии); уменьшена активность холинэстеразы; гипергаммаглобулинемия (обычно поликлональная), гипергликемия (часто), гипертриглицеридемия (особенно при алкогольном циррозе), гиперхолестеринемия (при холестатических заболеваниях печени), повышенная концентрация АФП (при циррозе с высокой воспалительной активностью; величины >200 Ед/мл указывают на гепатоцеллюлярную карциному); при декомпенсированном циррозе: гипербилирубинемия (как правило, с преобладанием конъюгированного билирубина; не меняется или медленно нарастает, обычно не достигает высоких величин, за исключением холестатических заболеваний печени), гипоальбуминемия, повышение концентрации аммиака в сыворотке крови, гипогликемия (может свидетельствовать о выраженной печеночной недостаточности, бактериальном инфицировании или гепатоцеллюлярной карциноме), гипонатремия, гипо-или гиперкалиемия;

3) коагулограмма — удлинение ПВ; один из наиболее чувствительных показателей эффективности функции гепатоцитов, опережает все другие симптомы метаболической декомпенсации и имеет прогностическое значение.

2. Визуализирующие методы обследования: выполняются с целью выявления очаговых изменений (рак), определения размеров и формы органа, распознавания стеатоза, сопутствующего циррозу, и оценки симптомов портальной гипертензии и кровообращения в печеночных сосудах. УЗИ — типична гипертрофия левой доли и хвостатой доли, уменьшение правой доли и нерегулярный полициклический контур края печени. Признаки портальной гипертензии: расширение портальной вены >15 мм с однофазным или ретроградным кровотоком и наличие коллатерального кровотока, особенно в левой желудочной, селезеночной и пупочной венах, и спленомегалия (слабо специфический симптом). Часто увеличение желчного пузыря и утолщение его стенки и холелитиаз. Гепатоцеллюлярная карцинома обычно является гипоэхогенным очаговым изменением (если диаметр >2 см, то вероятность рака составляет ≈95 %). КТ — не имеет преимущества над УЗИ, за исключением подозрения на гепатоцеллюлярную карциному.

3. Эндоскопическое обследование: эзофагогастродуоденоскопия выполняется рутинно для диагностики варикозно расширенных вен пищевода, портальной гастропатии или язв.

4. Гистологическое исследование биоптата печени: основа диагностики цирроза и его причин и оценки запущенности заболевания печени; не всегда является необходимым. Выявляются регенерационные узелки (мелкие, большие или смешанные), фиброз на 4 стадии и изменения, характерные для болезни, которая является причиной цирроза.

5. Эластография: является альтернативой для биопсии печени в количественной оценке фиброза (лучше всего достоверность подтверждена при инфекции ВГС).

Гистологическая картина биоптата печени. В случае декомпенсированного цирроза печени, очевидная причина, клиническая картина и типичные изменения в лабораторных исследованиях являются достаточными для постановки диагноза.

В фазе компенсации цирроза печени следует проводить дифференциальную диагностику с другими хроническими заболеваниями. При декомпенсации дифференциации требуют отдельные симптомы заболевания, в зависимости от клинической картины, в т. ч. желтуха →разд. 1.17, асцит →разд. 1.2, портальная гипертензия (причины: подпеченочные — тромбоз портальной вены или селезеночной вены, компрессия извне на портальную вену [опухоли, забрюшинный фиброз], врожденные пороки портальной вены; внутрипеченочные [кроме причин цирроза] — веноокклюзионная болезнь печени, очаговая узловая гиперплазия, шистосомоз, саркоидоз; внепеченочные — синдром Бадда-Киари, тромбоз нижней полой вены, сдавливающий перикардит, рестриктивная кардиомиопатия) и печеночная энцефалопатия →см. ниже.

1. При компенсированном циррозе печени следует порекомендовать абсолютный отказ от алкоголя и курения и сбалансированную (без исключения конкретных продуктов) диету с содержанием белка ≈1 г/кг м. т./сут. Поздний прием легкой пищи, которая состоит из углеводов, противодействует ночному глюконеогенезу с распадом белков, и таким образом гипотрофии. У пациентов с гипотрофией может быть полезным дополнительный прием с пищей жидких пищевых добавок (готовые пищевые смеси) или применение в течение 3 нед. тотального энтерального питания. Не рекомендуют суплементации метионина, а также применения т. н. гепатопротекторных ЛС, или препаратов разветвленных аминокислот (за исключением случаев необходимости ограничения суточного поступления белка).

2. Этиологическое лечение в зависимости от этиологии цирроза.

3. Симптоматическое лечение:

1) гипонатриемия с гиперволемией — является признаком гипергидратации; бессимптомная не требует лечения; ограничение приема жидкости при натриемии гипонатриемия с гиповолемией — требует трансфузии 0,9 % NaCl и лечения причины, чаще всего — отмены диуретиков (противопоказаны при натриемии нарушение гемостаза — обычно не требуют лечения, если не возникают кровотечения (поскольку синтез антикоагулянтных факторов повреждается на схожем уровне, что и синтез прокоагулянтных факторов, то гемостаз обычно сохраняет равновесие, и даже наблюдается тенденция к венозному тромбозу, особенно у лиц пожилого возраста); пациентам с тромбозом портальной вены все чаще назначают варфарин;

4) гипергликемия и сахарный диабет — обычно, только диета, реже — инсулинотерапия.

4. Лечение осложнений →см. ниже.

5. Другие методы неспецифической терапии : неселективные β-блокаторы при первичной и вторичной профилактике кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (→разд. 7.12); антибиотики для предупреждения развития осложнений, связанных с транслокацией бактерий из ЖКТ (→разд. 7.12); статины , напр., симвастатин 20–40 мг/сут (уменьшает портальную гипертензию). Рекомендуется вакцинация против вирусного гепатита A и B, гриппа и пневмококков.

6. Трансплантация печени является основным методом лечения декомпенсированного цирроза печени.

1. Следует назначить регулярный контроль с целью надзора за воздержанием от алкоголя и раннего выявления осложнений цирроза.

2. В фазе компенсированного цирроза необходимо контролировать каждые 3–6 мес. активность аминотрансфераз, ЩФ и ГГТП, ПВ, концентрацию альбумина, билирубина и АФП. Каждые 6 мес. — УЗИ с целью выявления асцита или очаговых изменений в печени. Эндоскопические обследования повторяют с периодичностью 1–3 года, в зависимости от наличия и степени варикозно расширенных вен пищевода.

1. Асцит: самое частое и одно из самых ранних осложнений цирроза. Патомеханизм комплексный; главные факторы — это задержка натрия и воды почками, портальная гипертензия, гипоальбуминемия. Клиническая картина, классификация тяжести, диагностика и дифференциальная диагностика →разд. 1.38.

1) у больных с циррозом без асцита не следует ограничивать приема жидкости и натрия, также не надо применять диуретики с целью предотвращения его возникновения;

2) асцит 1 и 2 степени → начинайте с ограничения натрия в диете спиронолактона 100 мг и фуросемида 40 мг 1 × в день утром; если через 4–5 дней нет эффекта (уменьшение массы тела на 0,3–0,5 кг/сут в случае изолированного асцита или 0,8–1,0 кг/сут, если имеются периферические отеки) → следует увеличивать дозы (спиронолактона до 400 мг/сут, фуросемида до 160 мг/сут). После устранения асцита следует продолжать диету с ограничением натрия, употребление жидкостей ≈1,5 л/сут и удерживать дозу диуретиков на уровне, предохраняющим от повторного накопления жидкости (контроль массы тела каждые 1–2 дня).

3) асцит 3 степени → лечебный парацентез →разд. 24.11. Процедуру можно часто повторять, и она является относительно безопасной, при условии надлежащего заполнения сосудистого русла (лучше всего раствором альбуминов 8 г на 1 л эвакуированной жидкости). Парацентез является методом выбора у больных с гипонатриемией, не поддающейся коррекции. С целью профилактики повторного накопления асцитической жидкости следует применить диуретики и ограничивать введение натрия и жидкостей →см. выше.

4) резистентный или рецидивирующий асцит → трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ), трансплатация печени или перитонеовенозный шунт .

2. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП): наблюдается у 10–30 % больных с асцитом. Вызванный инфицированием асцитической жидкости без явного источника инфекции в брюшной полости, вероятно, вследствие проникновения бактерий из просвета кишечника и угнетенной антибактериальной активности асцитической жидкости. Чаще всего (70 %) выделяются бактерии: Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.

Клиническая картина: относительно редко типичные симптомы перитонита (т. е. лихорадка, озноб, разлитая боль в животе, перитонеальные симптомы, ослабление перистальтических шумов). Симптомами СБП может быть лихорадка, энцефалопатия неизвестного генеза или септический шок. В ≈10 % случаев — асимптоматическое течение.

Диагностика: у всех госпитализированных больных с асцитом рекомендуется делать диагностический парацентез и анализ асцитической жидкости →разд. 27.6, включая выполнение посевов (≥10 мл жидкости в емкости с питательным материалом для аэробного и анаэробного посева крови). СБП диагностируется в случае, если количество нейтрофилов в асцитической жидкости составляет >250/мкл без выявленного источника инфекции в брюшной полости. Посевы асцитической жидкости негативны у 20–40 % больных, несмотря на признаки воспаления в асцитической жидкости. Дифференциальная диагностика проводится с вторичным перитонитом у больного с асцитом →разд. 27.6.

Лечение: необходимо немедленно начать эмпирическую антибиотикотерапию → цефотаксим в/в 2 г каждые 8–12 ч; в случае аллергии на цефалоспорины ципрофлоксацин в/в или п/о 0,4–0,5 г каждые 12 ч; следует продолжать до момента исчезновения клинических симптомов или уменьшение количества нейтрофилов в асцитической жидкости до 68 мкмоль/л (4 мг/дл) и креатинина >88,4 мкмоль/л (1 мг/дл) кроме антибиотикотерапии следует применить инфузию раствора альбумина (1,5 г/кг м. т. в 1-ый день, а затем 1 г/кг м. т. на третий день).

1) после эпизода СБП рекомендуется принимать норфлоксацин п/о 400 мг/сут или котримоксазол п/о 960 мг/сутки в течение 5 дней в нед.;

2) у больных, обремененных высоким риском СБП (кровотечение из ЖКТ в анамнезе, независимо от причины; концентрация белка в асцитической жидкости Clostridium difficile .

3. Кровотечение из пищеварительного тракта: у больных с циррозом наиболее вероятным и наиболее клинически важным является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (≈10 % всех причин кровотечений с верхнего отдела пищевода пищеварительного тракта), которые являются следствием коллатерального кровообращения при портальной гипертензии. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляет ≈30 % в течение 2 лет после их эндоскопической диагностики, поэтому необходима его профилактика (→рис. 7.12-1). В ≈10 % местом кровотечения не являются варикозно расширенные вены пищевода, а вены желудка (варикозное расширение вен кардиальной части трудно диагностировать и лечить). Значительно реже встречаются кровотечения из варикозных вен нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (напр. перианальных), а их последствия не столь серьезны.

Рисунок 7.12-1. Алгоритм диагностики варикозно расширенных вен пищевода и профилактика первого эпизода кровотечения

1) действия при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода →разд. 4.30. В ≈40 % случаев кровотечение прекращается самостоятельно, но процент ранних (до 5 дней) рецидивов после кровотечения составляет ≈60 %. Эндоскопическое лечение одновременно предотвращает рецидивы кровотечений.

2) другие методы, применяемые для с целью профилактики кровотечения:

а) неселективный β-блокатор (карведилол 6,25–12 мг/сут, надолол 40–240 мг/сут, пропранолол 80–320 мг/сут; дозу следует повышать постепенно до максимально переносимой или до снижения частоты сердечных сокращений 4. Печеночная энцефалопатия: синдром нарушения функции ЦНС при тяжелых острых или хронических заболеваниях печени, вероятно вследствие воздействия эндогенных нейротоксинов (аммиак, меркаптаны, короткие и средние цепи жирных кислот, фенолы), наличия фальшивых нейромедиаторов или чрезмерной активации ГАМК-эргической системы.

Клиническая картина: нарушения поведения, настроения, расстройства личности, нарушения интеллектуальных функций, сознания и нервно-мышечной активности, разной степени интенсивности; классификация →табл. 7.12-2.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.