Вирусные гастроэнтериты клинические рекомендации

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ГАСТРОЭНТЕРИТА У ДЕТЕЙ

В статье приводится этиопатогенетическое обоснование современной терапии острых гастроэнтеритов у детей. Показаны принципы диетотерапии, дана характеристика гипоосмолярных смесей для оральной регидратации и методика проведения инфузионной терапии больных острыми гастроэнтеритами. Авторами описаны основные группы лекарственных препаратов, используемых в качестве лечения данной нозологической формы в детском возрасте: энтеросорбенты, пробиотики, ферменты, иммунотропные средства и пр. Обсуждаются показания к назначению антибиотиков при острых гастроэнтеритах у детей. Ключевые слова: острый гастроэнтерит, регидратация, диетотерапия, дети Острые инфекционные гастроэнтериты являются одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте, уступая только острым респираторным инфекциям. Основным этиологическим фактором острых гастроэнтеритов в 80 % случаев и более являются ротавирусы, а также норо-, адено-, энтеровирусы и др. В возрастной структуре больных преобладают дети раннего возраста. Медико-социальная значимость острых вирусных гастроэнтеритов определяется не только повсеместным характером распространения этой нозологической формы, вовлечением в эпидемический процесс практически всех возрастных групп, но и значительной долей внутрибольнич-ного инфицирования, что утяжеляет течение основного заболевания, приводя к развитию осложнений, а иногда и летальному исходу . Патогенетической основой развития диарейного синдрома при вирусных гастроэнтеритах служит прямое цитопатическое действие ротавиру-са на энтероциты, в результате чего возникает вторичная дисахаридазная (лактазная) недостаточность. Кроме того, в патогенезе играют важную роль дисбиоз кишечника и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В результате у больных наблюдаются водянистая диарея осмотического типа, рвота, абдоминальный синдром с локализацией болей преимущественно вокруг пупка, метеоризм .Указанные клинические проявления заболевания появляются остро на фоне лихорадки и симптомов интоксикации. При тяжелом течении гастроэнтерита возможно развитие токсикоза с эксикозом, гиповолемического шока, острой почечной недостаточности и других осложнений, требующих проведения неотложных мероприятий. Лечение острых гастроэнтеритов представляет довольно сложную задачу, поскольку у каждого больного заболевание протекает индивидуально из-за особенностей преморбидного фона, состояния иммунитета и микрофлоры ЖКТ. В связи с этим в настоящее время терапия данной нозологической формы должна быть персонифицированной, учитывающей перечисленные выше факторы. Следовательно, к лечебному питанию в таких случаях предъявляется требование не только обеспечивать потребности организма больного ребенка в необходимых нутриентах, но и способствовать нормализации процессов пищеварения, корригировать состав и функции кишечной микробиоты, а также поддерживать иммунитет. Согласно мнению экспертов ESPGHAN (Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания), раннее возобновление питания нормализует проницаемость стенки кишки, более полно и быстро восстанавливает функции энтероци-тов и активность дисахаридаз, нарушенные инфекционным агентом . Между возвратом к нормальному питанию и регидратацией существует тесная взаимосвязь . Регидратационная терапия должна восполнять потери жидкости и электролитов, не усугубляя при этом нарушений водно-электролитного гомео-стаза. Традиционно назначаемая смесь Регидрон содержит избыток Na+ (90 ммоль/л), что не соответствует реальным его потерям с рвотой и диареей, и позволяет отнести этот препарат к гиперосмолярным (292 мосмоль/л). За последние годы на фармацевтическом рынке появились новые реги-дратационные смеси с осмолярностью менее 250 мосмоль/л и соотношением №+/глюкоза 60/90 мосмоль/л, которые позволяют более эффективно купировать явления эксикоза и интоксикации по сравнению с Регидроном. Их состав полностью соответствует рекомендациям ESPGHAN, в настоящее время предъявляемым к средствам для оральной регидратации.

Кишечные инфекции у детей: дифференциальный алгоритм и протокол лечения

Как правило, 70% кишечных инфекций представлено вирусной, 20% — бактериальной этиологией. Этиологическая картина бактерий, вызывающих острую диарею, зависит от географического района. Так, в развивающихся странах более полумиллиона младенцев и детей младшего возраста умирают из-за того, что очень рано переносят инфекцию. Холерный вибрион по-прежнему вызывает эпидемии, но наиболее распространенным бактериальным агентом является Shigella, в Европе — Campylobacter, Salmonella spp., энтеропатогенная кишечная палочка. Важно учитывать зависимость от региона и возраста, однако следует помнить, что ≥2 возбудителей являются причиной кишечных инфекций у 34% детей в возрасте до 2 лет.

Т. Крючко отметила, что бактериальные инфекции могут быть связаны с наличием специфических клинических признаков, особенно лихорадки, боли в животе, крови в стуле и лейкоцитов в кале, тем не менее ни один из этих показателей не является надежным для подтверждения бактериальной этиологии. Кроме того, многие дети с бактериальным энтеритом имеют отрицательные культуры кала и, наоборот, нередко определяют множественные бактериальные и вирусные патогены, что затрудняет выявление причинной роли конкретного микроорганизма.

У большинства детей с типичной клиникой острого гастроэнтерита лабораторное обследование не показано, поскольку оно только удорожает установление диагноза и никак не влияет на основное направление терапии. Однако общий анализ крови, определение электролитов в сыворотке крови, копрограмма могут быть полезны для подтверждения/исключения диагноза и определения тяжести болезни. Лабораторная диагностика может быть оправдана у детей, которым требуется внутривенная гидратация или в случае атипичной клинической картины.

Верификация возбудителя показана пациентам с фоновыми состояниями (например иммунный компромисс, рак, воспалительное заболевание кишечника), пациентам с продолжительной диареей (>7 дней), во время вспышек гастроэнтерита, особенно в учреждениях закрытого типа (детский сад, школа, лагерь), при затруднениях в установлении диагноза (острый гастроэнтерит или колит).

Протокол обследования детей с затяжной диареей включает копрограмму, посевы кала, поиск паразитов и кишечных вирусов. Для некоторых патогенов более важно идентифицировать токсины, чем сами организмы, как, например, в случае энтеротоксигенной кишечной палочки. Световая микроскопия — традиционный метод диагностики кишечных паразитов. Более чувствительные и специфические методы — иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция — используются для выявления простейших в пробах фекалий. Серологические тесты не рекомендуются для установления этиологии инфекционной диареи или кишечной лихорадки, но могут быть рассмотрены для людей с постдиарейным гемолитико-уремическим синдромом.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показаниями к назначению антибактериальной терапии при инвазивных инфекционных диареях являются гемоколит, шигеллез (независимо от возраста), при секреторных инфекционных диареях — холера, паразитарные диареи независимо от возраста ребенка и тяжести заболевания. Антибиотики также рекомендованы при тяжелых и среднетяжелых формах заболевания, детям в возрасте до 3 мес, детям с иммунодефицитными состояниями, находящимися на иммуносупрессивной терапии или длительной кортикостероидной терапии, детям с гемолитическими анемиями, при наличии вторичных бактериальных осложнений.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, при диарее не рекомендовано применять метронидазол, тетрациклин, хлорамфеникол, амоксициллин, сульфаниламиды, нитрофураны системного действия, аминогликозиды, цефалоспорины I–II поколения. Для лечения детей с инфекционными диареями рекомендованы цефалоспорины III поколения. Показано, что цефиксим обладает бактерицидным действием в отношении основных возбудителей острых кишечных инфекций у детей, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (биодоступность 40–50% в сыворотке крови достигается через 4 ч), 50% введенной дозы цефиксима не всасывается и создает высокие концентрации в кишечнике. По мнению докладчика, данный препарат является препаратом выбора у детей с кишечными инфекциями.

Патогенетическая терапия при остром диарейном синдроме

Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, подчеркнула, что диарея является одной из наиболее распространенных педиатрических проблем. В соответствии с данными экспертов ВОЗ, у детей в возрасте младше 5 лет ежегодно отмечается 1,7 млрд эпизодов диареи, что приводит к 124 млн посещений клиник и 9 млн госпитализаций. Смертность от острого гастроэнтерита среди детей во всем мире составляет 15% всех случаев смерти детей, причем >98% этих летальных исходов приходится на развивающиеся страны.

О. Белоусова отметила, что каждый врач, приступающий к обследованию пациента с диареей, должен помнить о необходимости решения нескольких задач. В частности, следует определить тип диареи — хроническая (чаще всего имеет неинфекционную природу, вызвана органическим или функциональным заболеванием) или острая (требует исключения инфекционного происхождения, определения вирусной или бактериальной природы происхождения). Диарея, обусловленная органическим заболеванием, может отмечаться в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только днем, является отличительным признаком функционального происхождения. Следует также определить, есть ли непосредственная угроза для жизни больного, не является ли эта диарея отражением острой хирургической патологии (острые хирургические заболевания брюшной полости, такие как дивертикулез, аппендицит, аднексит, панкреатит, могут сопровождаться диареей). Важно и выявление наличия и степени выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих неотложной терапии.

Согласно рекомендациям Европейского общества педиатрических гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition — ESPGHAN), анализы крови и кала для определения инфекционных организмов не являются необходимыми при легкой и среднетяжелой формах острой водянистой диареи у пациентов, поскольку лечение в любом случае будет проводиться на основании клинических проявлений. В рекомендациях ВОЗ указано, что при остром гастроэнтерите и колите поддержание адекватного внутрисосудистого объема и коррекция жидкостных и электролитных нарушений более приоритетны, чем выявление возбудителя.

Показаниями к госпитализации при инфекционной диарее у детей являются:

• невозможность обеспечить надлежащий уход на дому;
• недостаточный эффект от амбулаторного лечения в течение 48 ч;
• отсутствие эффекта от оральной регидратации;
• эпидемиологические показания;
• лихорадка >38 ˚С для детей в возрасте 39 ˚С — для детей в возрасте 3–36 мес;
• видимая кровь в кале;
• упорная (повторная) рвота;
• клиника обезвоживания;
• выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
• ранний возраст пациента ( 40 ˚С), кровь в кале, боль в животе, поражение центральной нервной системы.

Говоря о диетотерапии, докладчик обратила внимание на то, что у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании, следует его продолжить, сократив объем на 1–2 кормления. При искусственном вскармливании кормление также следует продолжить, уменьшив объем на 1–2 кормления, а также перевести ребенка на безлактозные смеси на 2 нед. Показано, что безлактозные смеси при острых кишечных инфекциях уменьшают длительность диареи приблизительно на 18 ч. Данные Кокрейновского обзора свидетельствуют о том, что безлактозная диета уменьшает длительность диареи и рвоты, снижает потребность в регидратационной терапии. У детей старшего возраста из рациона питания следует исключить жирную, жареную еду, молочные продукты (обязательно!), им показана безлактозная/низколактозная диета, легкие нежирные овощные блюда (например тертые яблоки, морковный суп).

При острых кишечных инфекциях рекомендована оральная регидратация (только в крайних случаях возможно внутривенное введение жидкости). В качестве дополнительной терапии могут применяться пробиотики, содержащие штаммы с доказанной эффективностью. Согласно рекомендациям ESPGHAN, это могут быть Lactobacillus rhamnosus GG или Saccharomyces boulardii. В частности показано, что применение симбиотика, содержащего в своем составе Lactobacillus rhamnosus GG, снижает среднюю частоту испражнений уже на второй день приема и уменьшает длительность диареи на 4 дня.

Ротавирусная инфекция в практике семейного врача

Профессор Светлана Доан, проректор по научно-педагогической работе и последипломному образованию Киевского медицинского университета, отметила, что в этиологической структуре острых кишечных инфекций 27–30% занимает ротавирусная инфекция, являющаяся причиной нозокомиальных инфекций (особенно у детей раннего возраста) и важным фактором формирования соматической патологии (дисбактериоз, хронический энтероколит, гепатит, панкреатит). Согласно данным официальной статистики, в Украине отмечается тенденция к повышению заболеваемости ротавирусной инфекцией, особенно среди старших возрастных групп (14–17 лет).

С. Доан обратила внимание на то, что ротавирус поражает зрелые энтероциты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (патологический процесс, вызванный ротавирусной инфекцией, касается поверхностных структур слизистой оболочки). При правильно проведенном лечении возможно восстановление слизистой оболочки.

Известно, что ротавирус вызывает острый гастроэнтерит, при диагностике которого важно учитывать изменение консистенции испражнений, а не их кратность. До сих пор не установлено, почему белок NSP4, являющийся одним из важных факторов возникновения диареи, проявляет такую выраженную токсичность у детей. Экспериментально доказано, что введение белка NSP4 вызывает патологические изменения именно у новорожденных, при этом не влияет на взрослых. Поэтому, по мнению докладчика, проблема ротавирусной инфекции крайне важна для новорожденных, поскольку они имеют еще не сформировавшийся биоценоз, а их иммунная система находится в состоянии физиологической депрессии.

Согласно международным рекомендациям, первой помощью при вирусной диарее является оральное пополнение жидкости (поить ребенка следует многократно маленькими дозами). Антибиотики не рекомендованы, их назначение возможно только при наличии клинических показаний. Пробиотические препараты могут быть предложены для уменьшения тяжести и длительности симптомов у иммунокомпетентных взрослых и детей с инфекционной или антибиотикоассоциированной диареей (слабой, средней тяжести).

С. Доан отметила, что результаты метаанализа проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности применения пробиотиков, содержащих Bacillus clausii, являющихся эффективным терапевтическим средством при острой детской диарее с хорошим профилем безопасности.

Марина Колесник,
фото автора

Знакомое почти каждому заболевание желудочно-кишечного тракта может быть как самостоятельной болезнью, так и симптомом другой, более серьёзной патологии.

Что такое гастроэнтерит, его причины

Гастроэнтерит — очень распространенное воспалительное заболевание желудка и кишечника. Рвота, понос, колики, слабость, и иногда температура — это его основные и знакомые многим симптомы.

Причин гастроэнтеритов существует огромное количество:

• возбудители инфекционных (вирусы, бактерии) и паразитарных болезней;
• пищевые токсикоинфекции — отравление токсинами бактерий, которые образуются в результате их жизнедеятельности;
• побочные действия приема некоторых медикаментов (к примеру, нестероидных противовоспалительных препаратов), радио- и химиотерапии;
• неправильное питание;
• пищевая аллергия или непереносимость отдельных продуктов;
• стресс.

Гастроэнтерит также может быть одним из симптомов некоторых заболеваний.

Возбудители инфекционных и паразитарных заболеваний выделяются во внешнюю среду вместе с калом, часто в огромном количестве. Именно поэтому раньше эпидемии кишечных инфекций (холера, дифтерия, тиф) распространялись так быстро и уносили огромное количество жизней. В организм человека они попадают с загрязненной пищей и водой. Поэтому несоблюдение элементарных правил личной гигиены (тщательное мытье рук после туалета, перед едой) и посещение заведений общественного питания, нарушающих санитарные нормы, значительно увеличивают шансы столкнуться с гастроэнтеритом.

Классификация гастроэнтеритов

Гастроэнтериты делятся на две большие группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные (заразные) гастроэнтериты вызываются возбудителями — вирусами (50-70%), бактериями (15-20%), паразитами (10-15%). Подхватить такое заболевание можно: не моя руки, используя общие с больным человеком предметы утвари и продукты питания, употребляя немытые овощи, фрукты. Вирусные гастроэнтериты развиваются при инфицировании многими видами вирусов. Среди них наиболее распространены рота-, норо-, адено-, коронавирусные инфекции. Все они лечатся одинаково, поэтому врачу нет необходимости их различать. Среди многочисленных возбудителей бактериальных гастроэнтеритов наиболее распространены сальмонеллы, кампилобактер, шигеллы, кишечные палочки, клостридии. Лямблии и криптоспоридии — это одноклеточные паразиты, вызывающие, как несложно догадаться, паразитарные гастроэнтериты.

Неинфекционные гастроэнтериты встречаются реже инфекционных. Воспаление желудка и кишечника могут спровоцировать неправильная диета, некоторые медикаменты, химио- и радиотерапия, микробиологические токсины, аллергия на компоненты пищи. Некоторые болезни (СПИД, отдельные виды рака, язвенная болезнь, болезнь Крона) также сопровождаются гастроэнтеритом как симптомом, иногда основным.

Гастроэнтерит может быть острым или хроническим. Инфекционные процессы — это острые заболевания, они начинаются резко; симптомы ярко выражены; продолжительность болезни относительно невелика. Неинфекционные гастроэнтериты могут быть острыми и хроническими. Хронические длятся долго, период ы обострения чередуются с бессимптомными.

Код по МКБ-10 для гастроэнтерита инфекционного происхождения — от А00 до А09 в зависимости от возбудителя, неинфекционного К50 — К52 в зависимости от причины.

Гастроэнтерит у детей

Инфекционные гастроэнтериты — из самых типичных заболеваний у детей. Наиболее массово болеют малыши младше 5 лет, тяжело — до года, а очень серьезно — младше 6 месяцев. Формирующийся иммунитет, частое пребывание в больших группах одногодок (садики, школы) и еще несовершенные гигиенические привычки (тянут все в рот, не всегда моют руки) очень способствуют быстрому распространению кишечных инфекций среди детей.

Если для обычного взрослого инфекционные гастроэнтериты, как правило, вещь неприятная, но не опасная, то для здоровья ребёнка они реальная угроза. У детей понос и рвота очень быстро нарушают водно-электролитный баланс, что может привести к шоку, коме и даже к смерти. На сегодняшний день именно эти заболевания уносят наибольшее количество детских жизней. Поэтому родителям нужно быть очень внимательными. Если у ребенка на фоне инфекции наблюдается сонливость, мочеиспускание очень незначительное, руки или ноги холодные, родничок впавший, дыхание частое — необходимо как можно скорее обратиться за помощью. Это все симптомы обезвоживания угрожающей жизни степени. Более умеренные признаки дегидратации (сухость рта, раздражительность, впалые глаза, бесслезный плач) тоже должны насторожить родителей.

Симптомы и признаки гастроэнтерита

Симптомы гастроэнтеритов различаются в зависимости от причины заболевания. Инфекционные гастроэнтериты обычно начинаются внезапно. Рвота, понос (диарея) с кровью и слизью или без них, кишечные колики, слабость, температура (умеренная или высокая) — это классические признаки кишечной инфекции. Заболевание может сопровождаться также мышечными болями и прострацией.

Паразитарные гастроэнтериты обычно проявляются хроническим поносом, в большинстве случаев без крови, за исключением амебной дизентерии. Слабость и потеря веса наблюдается в тех случаях, когда понос сильный.

Неинфекционные гастроэнтериты в основном сопровождаются расстройствами пищеварениями. Их проявления могут быть очень незначительными (мягкий кал, метеоризм) или выраженными (сильный понос, колики, слабость, потеря веса, ухудшение общего состояния).

Дети, пожилые люди и пациенты с нарушениями иммунитета могут болеть особенно тяжело. В результате сильной рвоты у них может развиться сильнейшее обезвоживание, которое грозит серьезными осложнениями вплоть до смерти. При умеренной дегидратации наблюдаются такие симптомы, как сухость рта, необильное мочеиспускание, слабость. Такую степень можно корректировать без госпитализации, употребляя достаточное количество жидкости. Тревожные признаки сильного обезвоживания (холодные конечности, сонливость, мочеиспускание очень незначительное или вообще отсутствующее, частое поверхностное дыхание) требуют срочной медицинской помощи.

Диагностика гастроэнтерита

Клиническая картина многих видов гастроэнтерита очень явная. И для постановки диагноза врачу бывает достаточно расспросить пациента о жалобах и провести общий осмотр. При прощупывании живота обнаруживаются вздувшиеся петли кишечника. Также врач может выслушивать работу кишечника. Она обычно очень активна, сопровождается многими звуками.

Самое важное — установить причину заболевания, так как это определяет план лечения. Поэтому в некоторых случаях доктор назначает дополнительные исследования. Для многих инфекционных заболеваний разработаны тесты, способные выявить возбудителя; паразиты и бактерии обнаруживают при микроскопии или посевах кала.

Общий и биохимический анализ крови назначают пациентам с тяжелой формой заболевания, так как в этих случаях нарушается работа внутренних органов (например, почки страдают при гастроэнтеритах, вызванных кишечной палочкой).

Лечение гастроэнтерита

Терапия гастроэнтерита работает в двух направлениях:

1. устраняет первопричину, если это возможно;
2. корректирует симптомы и последствия.

Для вирусных гастроэнтеритов специфического лечения не существует. При умеренных симптомах отдых и обильное питьё — всё, что нужно для успешного выздоровления. Сильное обезвоживание, недостаток жидкости и отдельных электролитов корректируют введением внутривенных растворов.

Бактериальные гастроэнтериты требуют лечения антибиотиками, паразитарные — противогельминтными препаратами. При подозрении на пищевую непереносимость важнее всего исключить из рациона продукты, которые могут вызывать болезненное состояние. Если гастроэнтерит развивается как побочное действие лекарств, врач может попробовать заменить препараты из текущей схемы аналогами. В тех случаях, когда воспаление только симптом, путь к избавлению от него — в лечении основного заболевания.

Всегда необходимо обильное питье, при температуре назначаются жаропонижающие. Противодиарейные средства, такие как имодиум, приветствуются далеко не всегда.

Их назначают лишь детям старше двух лет с водянистым поносом, и только после проверки кала на скрытую кровь.

Детям, а также другим людям из групп риска, при поносе и рвоте рекомендуется употреблять регидратационные напитки.

Диета при гастроэнтерите

Самое важное при гастроэнтерите — пить. Делать это нужно правильно: часто, но понемногу, маленькими глотками. Детям постарше и взрослым в период острого течения болезни можно пробовать рассасывать лед. С рвотой и поносом выделяется много минеральных веществ, особенно кальция, натрия, калия, магния. Для компенсации потери показано пить минеральную воду щелочного состава.

Прием пищи нужно возобновлять осторожно. Для начала попробовать съесть что-нибудь лёгкое: овощной или куриный бульон, овсянку, банан, рис — всё малосолёное и без специй. Если рвота вернётся — снова сделать перерыв без пищи (хотя бы несколько часов), затем можно поесть снова. На время придётся отказаться от алкоголя, жирных и острых блюд, молочных продуктов, кофе, газированные напитки. Новые продукты добавляются в рацион понемногу, следя за самочувствием.

При гастроэнтеритах, спровоцированных непереносимостью компонентов пищи, основное лечение — диета. Она может быть очень строгой, исключать даже следовые количества определенного компонента в пище или рекомендовать уменьшить потребление отдельных продуктов. Тут всё зависит от диагноза и индивидуального течения заболевания.

Профилактика гастроэнтерита

Лучшая профилактика инфекционного гастроэнтерита — следовать элементарным правилам личной гигиены, знакомым каждому:

• тщательно мыть руки после туалета и перед едой;
• не пить сырую воду, особенно из незнакомых источников и стоячих водоемов;
• избегать подозрительные заведения общественного питания;
• при наличии дома больного — выделить ему индивидуальную посуду, не пользоваться общими с ним полотенцами;
• дезинфицировать места пеленания и смены подгузников, если болен ребенок;
• любителям путешествий рекомендуется заранее выяснить особенности местной кухни и избегать потенциально опасных блюд. В первую очередь это касается посещения стран, в которых туземная кухня очень отличается от привычной, или используются ингредиенты, не обработанные термически. Воду лучше покупать бутилированную.

Правильное питание и здоровый образ жизни помогут предупредить хронический гастроэнтерит.

Детей можно привить от самого распространённого кишечного вируса — возбудителя ротавирусной инфекции. Необходимость вакцинации и подробности можно узнать у своего педиатра.

Полный текст:

1. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132– 52. doi: 10.1097/MPG.0000000000000375.

2. Hodges K, Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms. Gut Microbes. 2010;1(1):4–21.

3. Lorrot M, Vasseur M. Physiopathology of Rotavirus diarrhea. Arch Pediatr. 2007;14 Suppl 3:S145–51.

4. Gupta SK, Chong SK, Fitzgerald JF. Disaccharidase activities in children: normal values and comparison based on symptoms and histologic changes. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28(3):246–51.

5. Greenberg HB, Estes MK. Rotaviruses: from pathogenesis to vaccination. Gastroenterology. 2009;136(6):1939–51. doi: 10.1053/j.gastro.2009.02.076.

6. Collins J, Candy DC, Starkey WG, Spencer AJ, Osborne MP, Stephen J. Disaccharidase activities in small intestine of rotavirus-infected suckling mice: a histochemical study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1990;11(3):395–403.

7. Topping DL, Clifton PM. Short-chain fatty acids and human colonic function: roles of resistant starch and nonstarch polysaccharides. Physiol Rev. 2001;81(3):1031–64. дации. Утверждены Минздравом РСФСР 14.04.1977. М.; 1977. 20 с.

8. Мухина ЮГ, Шумилов ПВ, Дубровская МИ, Чубарова АИ, Корнева ТИ, Кургашева ЕК. Современные подходы к диагностике и терапии дисахаридазной недостаточности у детей. Трудный пациент (Педиатрия). 2006;4(9–1):12–6.

9. Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР. Бактериологическая диагностика дисбактериоза: методические рекомендации. Утверждены Минздравом РСФСР 14.04.1977. М.; 1977. 20 с.

10. Кондракова ОА, Затевалов АМ, Мазанкова ЛН, Ильина НО, Затевалова ЕА, Гусарова МП, Бабин ВН, Владимирова НП, Холодова ИН, Татищева НБ, Ваулина ОВ. Дисбактериоз кишечника у детей. Определение метаболической активности анаэробной микрофлоры по содержанию летучих жирных кислот в кале и слюне для характеристики дисбиотических состояний кишечника и ротовой полости у детей: пособие для врачей. М.: Прототип; 2005. 56 с.

11. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика; 1998. 459 с.

12. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

14. Bala L, Ghoshal UC, Ghoshal U, Tripathi P, Misra A, Gowda GA, Khetrapal CL. Malabsorption syndrome with and without small intestinal bacterial overgrowth: a study on upper-gut aspirate using 1H NMR spectroscopy. Magn Reson Med. 2006;56(4):738–44.

15. Graf D, DiCagno R, Fåk F, Flint HJ, Nyman M, Saarela M, Watzl B. Contribution of diet to the composition of the human gut microbiota. Microb Ecol Health Dis. 2015;26:26164. doi: 10.3402/mehd.v26.26164.

16. Xu Z, Knight R. Dietary effects on human gut microbiome diversity. Br J Nutr. 2015;113 Suppl:S1–5. doi: 10.1017/S0007114514004127. 16. Edwards CA, Parrett AM. Intestinal flora during the first months of life: new perspectives. Br J Nutr. 2002;88 Suppl 1:S11–8.

17. Мартынова ГП, Коган НВ, Соловьева ИА. Нарушения метаболической активности кишечной микрофлоры и местного иммунитета при ротавирусной инфекции. Детские инфекции. 2014;(2):5–8.

18. Кондракова ОА, Мазанкова ЛН, Затевалов АМ, Бегиашвили ЛВ, Бабин ВН, Дубинин АВ. Нарушения микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста с вторичной лактазной недостаточностью. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008;53(2):74–81.

19. Феклисова ЛВ, Мескина ЕР, Воропаева ЕА, Пожалостина ЛВ, Моисеева КД. Микробиоценоз ротоглотки и кишечника у детей, посещающих дошкольные учреждения. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007;(4):14–9.

20. Wiegering V, Kaiser J, Tappe D, Weissbrich B, Morbach H, Girschick HJ. Gastroenteritis in childhood: a retrospective study of 650 hospitalized pediatric patients. Int J Infect Dis. 2011;15(6):e401–7. doi: 10.1016/j. ijid.2011.02.006.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.