Вирусная инфекция у онкологических больных

Больные, находящиеся на лечении по поводу злокачественных новообразований, за счет измененного иммунного статуса подвержены простудным заболеваниям, которые в свою очередь еще больше истощают защитные силы организма и затрудняют терапию основного диагноза

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе и грипп, составляющие основную долю инфекционной патологии населения всех возрастов, представляют существенную угрозу пациентам из групп риска: пожилым, беременным, детям младшего возраста и пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе онкологическими.

При ОРВИ на фоне онкологического процесса лечащий врач сталкивается со следующими трудностями:

Длительность ОРВИ у иммунокомпрометированных пациентов может достигать нескольких недель, в течение которых состояние больных значительно ухудшается, и не только по иммунным показателям.
Инфекционный процесс заставляет откладывать очередной курс химиотерапии, что сильно сказывается на прогнозе.
Назначение противовирусной терапии может вызвать осложнения, а в частности лекарственную гепатотоксичность, так как ее эффект накладывается на гепатотоксичное действие фармакотерапии злокачественного заболевания 1 .

Таким образом, можно сказать, что необходимость в профилактике и терапии ОРВИ у онкологических пациентов неоспорима, но последнее упомянутое обстоятельство резко ограничивает выбор конкретного средства.

Вирус-специфические препараты римантадин, занамивир и осельтамивир доказали свою эффективность, которая распространяется однако только на вирус гриппа. Кроме того, эти средства имеют ряд противопоказаний, которые зачастую делают невозможным их применение у онкологических пациентов.

В случае назначения средств, действующих на определенные вирусные белки, следует учитывать также проблему резистентности, которую вырабатывают к ним вирусы 2 . Так, появились данные о повышении до 18% частоты устойчивости вирусов гриппа А (H3N2) к осельтамивиру среди детей, получавших данный препарат для лечения гриппа 3 .

В связи с вышесказанным сегодня как никогда высока потребность в противовирусных препаратах, действующих не на инфекционный агент, а на иммунные защитные механизмы.

Оптимальное противовирусное средство, которое может быть рекомендовано для онкологической практики, должно:

не вызывать резистентности, вероятно вследствие отличного механизма действия;
быть безопасным, в частности при длительном применении;
иметь минимальный риск побочных эффектов при лекарственном взаимодействии.

Указанным критериям в полной мере соответствуют иммуномодулирующие средства, благодаря чему интерес к ним клиницистов-онкологов в последние годы резко возрос.

Иммуномодуляторы – это лекарственные средства, которые обладают иммунотропной активностью и в терапевтических дозах восстанавливают эффективную иммунную защиту. Растущая опухоль вызывает существенные изменения в иммунном ответе, а проводимая химио- и лучевая терапия, а также любые оперативные вмешательства вызывают или усугубляют иммунную недостаточность 4 . Поэтому использование иммуномодуляторов, в частности для лечения сопутствующих инфекций, является оправданным.

Главной особенностью релиз-активных препаратов является способность воздействовать на биологически активные молекулы мишени (эндогенные регуляторы), модифицируя их физико-химические свойства. Эффект проявляется не только на молекулярном, но и на клеточном, органном, системном и организменном уровнях.

Так, прием Эргоферона усиливает функциональную активность макрофагов, натуральных киллеров и ИФН при помощи релиз-активных антител к ИФН-γ и CD4+. На этапе цитотоксических клеточных реакций CD8+ и CD4+ Т-лимфоцитов Эргоферон поддерживает противовирусный иммунитет при участии компонента релиз-активных антител к CD4+. На более поздних этапах релиз-активные антитела к CD4+ через стимуляцию рецепторов CD4 Тх2 поддерживают гуморальный противовирусный иммунитет.

Третий компонент Эргоферона – релиз-активные антитела к гистамину – обеспечивает противовоспалительный и антигистаминный эффекты, которые проявляются уменьшением длительности и выраженности катаральных симптомов и аллергических реакций, сопутствующих инфекционному процессу 7 . Это является важным преимуществом Эргоферона перед другими противовирусными препаратами, так как позволяет снизить потребление других средств и нивелировать риск лекарственного взаимодействия при параллельно проводящейся противоопухолевой терапии.

Эргоферон применяется в клинической практике с 2011 года, и его эффективность была доказана в ходе рандомизированных клинических исследований. На данный момент завершено 3 клинических исследования и продолжаются еще 4.

Исследований по лечению ОРВИ именно у онкологических больных не проводилось. Однако в клинической практике накоплен опыт назначения Эргоферона госпитализированным больным с солидными опухолями (Шаповалова Ю.С). Учитывая актуальность проблемы отсрочек курсов химиотерапии и продления сроков госпитализации, в 2012 г. был разработан внутрибольничный протокол лечения ОРВИ у госпитализированных пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. В него включены следующие противовирусные препараты: для лечения гриппа – ингибиторы нейраминидазы занамивир и осельтамивир, а также римантадин, умифеновир и Эргоферон; для лечения ОРВИ – умифеновир и Эргоферон. Эргоферон применялся в виде монотерапии (37 пациентов) или в комбинации с римантадином (14 пациентов) в течение первых 48 часов от начала проявления симптомов заболевания. Все пациенты выздоровели через 5-9 дней лечения; нежелательных реакций, связанных с изучаемой терапией, отмечено не было. Учитывая благоприятный профиль переносимости Эргоферона и отсутствие гепатотоксичности, его применение может быть востребовано для лечения ОРВИ у пациентов онкологического профиля, в том числе находящихся в процессе химиотерапии.

Следует также отметить, что согласно экспериментам использование релиз-активных антител к ИФН-γ не приводит к гиперпродукции ИФН-γ. Этот факт немаловажен в свете недавних исследований, показавших, что ИФН-γ в больших дозах может приводить к увеличению метастазирования в легкие и резистентности клеток меланомы к терапии 11 .

Учитывая безопасность Эргоферона, доказанную в исследованиях высокого методологического качества, можно сделать вывод, что препарат стоит рекомендовать для лечения ОРВИ у пациентов со злокачественными новообразованиями 12 .

Как доказали результаты экспериментальных и клинических исследований Эргоферон является перспективным противовирусным препаратом с принципиально новым механизмом и мишенями воздействия, и он может помочь решить проблему лечения больных в условиях изменчивости антигенных свойств вирусов и исходно скомпрометированного иммунного статуса. Комплексный препарат, сочетающий противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и антигистаминное действие, оказывает выраженный терапевтический эффект при ОРВИ у пациентов с онкологической патологией. Препарат имеет благоприятный профиль безопасности, и его назначение позволяет снизить лекарственную нагрузку и риск лекарственного взаимодействия с противоопухолевыми препаратами.

1 Шаповалова Ю.С. Клинико-фармакологическое обоснование и опыт применения инновационного релиз-активного препарата в лечении острых респираторных вирусных инфекций. Справочник поликлинического врача. 2015;2:38-42.

2 Heaton NS et al. Genome-wide mutagenesis of influenza virus reveals unique plasticity of the hemagglutinin and NS1 proteins. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 25.

3 Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду. Под ред. Д.Гилберта, Р.Меллеринга мл., Дж.Элиопулоса и др. М.: ГРАНАТ, 2013.

4 Артамонова Е.В. Модификаторы биологических реакций (иммуномодуляторы, интерфероны, интерлейкины) в терапии злокачественных опухолей. Эффективная фармакотерапия. 2014; 14: 8-21.

5 Сыроешкин А.В., Никифорова М.В., Колдина А.М., Горнак А.А., Тарабрина И.В. Лекарственные препараты на основе релиз-активных антител. Справочник поликлинического врача. 2018 (3):15-20

6 Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы (история одного исследования). М.: Изд-во РАМН, 2008.

7 Жавберт Е.С., Дугина Ю.Л., Эпштейн О.И. Противовоспалительные и противоаллергические свойства антител к гистамину в релиз-активной форме: обзор экспериментальных и клинических исследований. Детские инфекции. 2014; 1: 40-3.

8 Архивъ внутренней медицины. 2013; 14 (6): 46.

9 Шиловский И.П., Корнилаева Г. В., Хаитов М.Р. Новые возможности в терапии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: данные доклинического исследования препарата Эргоферон. Иммунология. 2012; 33 (3): 144-8.

11 Taniguchi K, Petersson M, Höglund P et al. Interferon gamma induces lung colonization by intravenously inoculated B16 melanoma cells in parallel with enhanced expression of class I major histocompatibility complex antigens. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84 (10): 3405-9.

12 Артамонова Е.В. Модификаторы биологических реакций (иммуномодуляторы, интерфероны, интерлейкины) в терапии злокачественных опухолей. Эффективная фармакотерапия. 2014; 14: 8-21.

Человечество постоянно сталкивается с коронавирусами. В настоящее время известно о циркуляции среди населения 4-х коронавирусов, которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ.

Источник - больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.

Пути передачи вируса:

- воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре),

- контактный (через рукопожатия, предметы обихода).

Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение COVID-19 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа. Эти рецепторы представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстродостижимой мишенью являются альвеолярные клетки легких, что определяет развитие пневмонии.

Иммунитет - не стойкий, возможно повторное заражение.

Лечение: поддерживающая патогенетическая и симптоматическая терапия.

Cпецифическая профилактика COVID-19 отсутствует.

Неспецифическая профилактика - предотвращение распространения инфекции и защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком.

- люди в возрасте старше 60 лет (средний возраст заболевших пациентов в КНР составляет 51 год);

- пациенты с хроническими заболеваниями легких, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом;

- онкологические больные – они более восприимчивы к вирусным инфекциям из-за иммуносупрессии на фоне противоопухолевого лечения.

Симптомы: повышение температуры тела, кашель, одышка, боли в мышцах, ощущение заложенности в грудной клетке, в некоторых случаях могут быть симптомы желудочно-кишечных расстройств: тошнота, рвота, диарея.

Тяжелые осложнения: двухсторонняя пневмония, ОДН (острая дыхательная недостаточнось), острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и септический шок. Быстро начатое лечение способствует снижению вероятности тяжелых форм болезни.

Диагностика: выявление РНК методом ПЦР.

Что делать онкопациенту при первых признаках ОРВИ?

- При первых признаках ОРВИ оставайтесь дома, наденьте маску, вызовите врача.

- При обращении за медицинской помощью особое внимание уделите эпиданамнезу: пребыванию в стране, неблагополучной по коронавирусной инфекции, или контактам с лицами, прибывшими из страны, неблагополучной по коронавирусной инфекции в течение 14 суток.

- Сообщите врачу о сроках проведения противоопухолевой лекарственной терапии (химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии); хирургического лечения; лучевой терапии. Подготовьте последние выписные эпикризы.

- Изолируйтесь в отдельной комнате (по возможности).

- Соблюдайте расстояние не менее 1 метра при общении. Не контактируйте с близкими, особенно детьми, пожилыми людьми и лицами, страдающими хроническими заболеваниями.

- Сохраняйте чистоту, как можно чаще мойте и дезинфицируйте поверхности бытовыми моющими средствами. Часто проветривайте помещение.

- Ухаживающий за онкологическим пациентом родственник, должен защищать рот и нос маской. Ухаживать за больным должен только один член семьи.

Противоопухолевое лечение пациентов в условиях санитарно-противоэпидемических мер безопасности по COVID-19:

- Забота о пациентах и оказание квалифицированной помощи остаются приоритетом работы нашего Центра в условиях санитарно-противоэпидемических мер безопасности по COVID-19!

- Особое внимание уделяется эпидемическому анамнезу пациентов за последние 14 суток.

- Проводится тщательный скрининг на наличие инфекции COVID-19.

- На входах в онкологические учреждения проводится термометрия, посетителям с повышенной температурой тела допуск ограничен.

- Важно помнить, что противоопухолевое лечение у онкопациентов в течении последних 14 дней увеличивает риск развития тяжелых осложнений COVID-19.

- У онкопациентов с COVID-19 противоопухолевое лечение приостанавливается. Лечение возобновляется, только когда пациент полностью здоров и тест на COVID-19 отрицательный (количество отрицательных тестов, необходимых для подтверждения негативного статуса, уточняется).

- Международные клинические протоколы продолжаются с соблюдением всех санитарно-противоэпидемических мер безопасности.

- Пациенту, завершившему лечение, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом о сроках проведения планового обследования в ситуации пандемии, чтобы оценить, что в его случае выше - риск прогрессирования или риск осложненного течения коронавирусной инфекции. И принять решение – отложить плановое обследование на 1-2 месяца или провести его в срок.

- Плановое обследование онкологических пациентов, находящихся на длительном динамическом наблюдении, откладывается до завершения пандемии.

- Мойте как можно чаще руки.

- Если нет возможности помыть руки с мылом, пользуйтесь спиртсодержащими или дезинфицирующими салфетками.

- Надевайте маску или используйте другие подручные средства защиты.

- Избегайте трогать руками глаза, нос или рот. Вирус гриппа и коронавирус распространяются этими путями. Во время пребывания на улице, вне скопления людей, маску надевать не стоит, полезно дышать свежим воздухом.

- Маска не обеспечивает полной защиты от заболевания, кроме ношения маски необходимо соблюдать все профилактические меры.

- Соблюдайте, по возможности, расстояние не менее 1 метра от других людей.

- Не контактируйте с близкими, особенно детьми, пожилыми людьми и лицами, страдающими хроническими заболеваниями.

- Изолируйте родственников старшей возрастной группы.

Тревога, страх, беспокойство вполне обоснованы, тем более, если речь идет о людях в ситуации хронического заболевания, например, онкологического.

Наблюдения, проведенные в последний месяца в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова показывают, что для большинства онкологических пациентов ситуация лечения основного заболевания остается более значимой в сравнении с гипотетической угрозой заражения новым вирусом. При этом, несомненно, уровень тревоги в связи с новой коронавирусной инфекцией зависит от особенностей личности каждого из нас. Признайте серьезность риска инфицирования в ситуации пандемии.

Детально пропишите список мер, обеспечивающих вашу безопасность в условиях риска инфицирования.

У онкологического пациента в условиях пандемии есть преимущество перед условно здоровым человеком – это опыт совладания с чрезвычайным эмоциональным напряжением, вызванным ситуацией неопределенности. У вас есть навык преодоления тревоги и беспокойства в связи с заболеванием. У вас есть навык активного действия в ситуации угрозы. У вас есть навык ответственного отношения к своему здоровью.

Здоровый образ жизни повышает сопротивляемость организма к вирусной инфекции. Очень важны: полноценный сон; потребление пищевых продуктов богатых белками, витаминами и минеральными веществами; физическая активность на свежем воздухе.

Вирусная инфекция всегда сопутствует человечеству. Учитывая опыт Китайской народной республики, и меры, которые предпринимались и предпринимаются в Российской Федерации, ситуация с новой коронавирусной инфекцией пойдет на спад. Важно на будущее научиться всем нам правильно реагировать на ситуации, которые требуют мобилизации человечества в кратчайшие сроки.

И главное, в любой ситуации сохраняйте спокойствие и благоразумие.

Забота о пациентах и оказание квалифицированной медицинской помощи остаются приоритетом работы нашего Центра в условиях санитарно-противоэпидемических мер безопасности по COVID-19!

Sufang Tian, et al. Pulmonary Pathology of Early-Phase 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in Two Patients With Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. Received 18 February 2020; revised 20 February 2020; accepted 20 February 2020 Available online.

Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. medRxiv 2020; DOI:10.1101/2020.02.06.20020974 (preprint).

Zhang J. et al. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med 2020. doi:10.1016/S2213-2600(20)30071-0.

Семиглазова Татьяна Юрьевна, врач-онколог, химиотерапевт, заведующий научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации, заведующий отделением реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, д.м.н., профессор.

Вагайцева Маргарита Валерьевна к.п.н., клинический психолог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова – раздел Советы психолога.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гастроэнтерология, медицинский форум гастроэнтерологов, заболевания печени, печень, онкология, рак печени

Хронические вирусные инфекции у онкологических больных

Практикующим специалистам хорошо известно, что вирусные гепатиты у онкологических больных являются отнюдь не редким явлением. Однако официальная статистика, как отметил в начале своего выступления заведующий гепатологическим отделением КДО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н. П.О. БОГОМОЛОВ, на сегодняшний день располагает очень ограниченными данными, согласно которым 15% пациентов с гемобластозами страдают также хроническим гепатитом С. К сожалению, данных по распространенности HCV у пациентов, страдающих раком легких, желудка, поджелудочной железы и других органов, на сегодняшний день не существует, что затрудняет определение роли HCV и HBV в онкогенезе.

Каков же должен быть алгоритм действий лечащего врача при обнаружении у онкологического пациента вирусного гепатита того или иного типа? Павел Олегович Богомолов так ответил на этот вопрос: для начала врач должен определить, является ли пациент курабельным. Если да, необходимо назначить лечение, не зависящее от наличия у больного вирусной инфекции. Дело в том, что на лечение гепатита, как правило, просто нет времени, поэтому врач должен ограничиться определением функционального состояния печени. Заниматься лечением вирусной инфекции или нейтрализацией вредного воздействия химиотерапии имеет смысл лишь в тех случаях, когда онкологический пациент благополучно перенес радикальное лечение и готов к следующему этапу терапии. К тому же не следует забывать, что любые лечебные мероприятия должны назначаться с учетом влияния имеющихся заболеваний на прогноз (рис. 1).

Так, пациенты, инфицированные вирусом гепатита B, могут находиться в одном из трех состояний: носительство HBsAg (небольшое повышение уровня трансаминаз или его отсутствие, отрицательный результат анализа на HBsAg и низкая, менее 104 коп/мл, вирусная нагрузка), иммуноактивный гепатит В (уровень АЛТ более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы, в крови обнаруживается более 104 коп/мл вирусной ДНК) и иммунотолерантный гепатит В (АЛТ повышена не более чем в 2 раза, однако результаты анализа на HBsAg положительные, а вирусная нагрузка превышает 104 коп/мл).

Эксперты очень авторитетной профессиональной организации гепатологов – American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) – рекомендуют проведение всем онкологическим больным, являющимся носителями HBsAg, профилактической противовирусной терапии синтетическими нуклеотидами и нуклеозидами параллельно с курсом химиотерапии с целью уменьшения вероятности реактивации вируса гепатита В в организме пациента. Осветив вопросы лечения онкологических больных с HBV, П.О. Богомолов обратился к проблемам терапии пациентов, инфицированных HCV. Классической ошибкой, допускаемой при ведении таких больных, по мнению докладчика, является назначение противовирусной терапии еще до начала лечения у онколога.

При выборе терапии для онкологического больного с HCV следует помнить, что в случае с данным вирусом уровень вирусной нагрузки не коррелирует с активностью воспалительных процессов в ткани печени. Более того, не установлена взаимосвязь между генотипом вируса, вирусной нагрузкой и риском развития цирроза печени. К сожалению, на сегодняшний день нет данных, позволяющих однозначно судить о том, как химиотерапия влияет на естественное течение гепатита С, ускоряет ли она процесс формирования цирроза печени или нет. В этой связи четких клинических рекомендаций по ведению онкологических больных с HCV до сих пор не разработано ни в нашей стране, ни за рубежом. Тем не менее в профессиональном сообществе распространена точка зрения, согласно которой у пациентов, страдающих гепатитом С, при прохождении химиотерапии преобладают признаки лекарственного поражения печени.

Назначение противовирусной терапии пациентам с гепатитом С П.О. Богомолов назвал нецелесообразным. По его словам, сразу после оперативного вмешательства по поводу основного заболевания таким пациентам должна назначаться химиотерапия, сопровождающаяся биохимическим мониторингом функции печени и активности гепатита. При нарастании тяжести поражения печени дозы иммуносупрессоров должны по возможности титроваться.

В настоящее время практикуются два подхода к устранению нежелательных явлений, возникающих в ходе химиотерапии: профилактика развития лекарственных поражений печени и лечение уже возникших. По мнению Павла Олеговича Богомолова, более обоснованным является профилактический подход, поскольку применение средств, защищающих печень, позволяет провести химиотерапию в полнодозном режиме с сохранением продолжительности курса.

Однако, назначая препараты для защиты печени, следует помнить, что далеко не все средства с заявленным гепатопротективным действием рекомендованы к применению у онкологических больных. Одним из немногих гепатопротекторов, обладающих доказанной эффективностью в профилактике гепатотоксичности, индуцированной препаратами для химиотерапии, является S-адеметионин (Гептрал®). В подтверждение своих слов П.О. Богомолов привел результаты исследования, проведенного Бруно Винченци (B. Vincenzi) и соавт., в котором приняли участие 105 пациентов с колоректальным раком (рис. 4).

Применение адеметионина не только снижало частоту развития лекарственного поражения печени почти в 2 раза, но и позволяло избежать отсрочки курса химиотерапии, снижения дозы химиотерапевтических препаратов или вынужденной их отмены, что является крайне важным, поскольку своевременное проведение курса химиотерапии в полном объеме улучшает жизненный прогноз пациента.

Резюмируя свое выступление, П.О. Богомолов еще раз подчеркнул нецелесообразность назначения противовирусных препаратов онкологическим пациентам, у которых обнаружен гепатит С, поскольку на сегодняшний день отсутствуют достоверные данные о влиянии химиотерапии на течение гепатита. Для профилактики и лечения лекарственного гепатита у таких больных можно использовать адеметионин.

Виды лекарственных поражений печени на фоне химиотерапии колоректального рака

Повышение уровня печеночных ферментов при раке, отметил доктор Б. Винченци, может носить смешанный характер и зависеть как от токсических эффектов самой опухоли, так и от сопутствующих заболеваний и, разумеется, от приема различных гепатотоксических препаратов, в том числе средств для химиотерапии (рис. 5). Вероятность развития гепатотоксичности зависит от наличия факторов риска: табакокурения, употребления алкоголя, ожирения, метаболического синдрома, кроме того, риск повышается, если пациент относится к старшей возрастной группе или страдает вирусным гепатитом.

В настоящее время проводятся исследования по изучению роли наследственной предрасположенности в развитии гепатотоксичности. Предполагается, что определенную роль в повреждении печени химиотерапевтическими препаратами может играть генетически детерминированная гиперчувствительность. Однако до сих пор не разработано надежных методик, которые могли бы использоваться в широкой клинической практике.

Современные научные представления о патогенезе гепатотоксичности содержат больше вопросов, чем ответов, тем не менее в практике врача сегодня имеется набор тестов для оценки данного явления (табл. 1). Впрочем, как отметил доктор Б. Винченци, чувствительность этих проб очень низка, к тому же они помогают диагностировать имеющуюся патологию, но не позволяют оценить экскреторный потенциал печени. Очевидно, что вероятность развития гепатотоксичности и характер поражения зависят не только от наследственных факторов, но и от используемого препарата (табл. 2).

В обоих случаях прием адеметионина достоверно снижал гепатотоксичность, уменьшилось количество пациентов, которые нуждались в коррекции программы лечения (табл. 3, 4). В заключение доктор Б. Винченци отметил, что S-аденозилметионин можно считать эффективным препаратом для предотвращения развития гепатотоксичности, хотя для более широкого внедрения препарата в практику лечения раковых больных, возможно, потребуется проведение дополнительных исследований с целью валидации его применения.

Возможности лечения и профилактики лекарственного поражения печени у онкологических больных. Российский опыт

Проблеме гепатотоксичности противоопухолевых препаратов был посвящен доклад профессора В.Б. ЛАРИОНОВОЙ (д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н.Н. Блохина). Как отметила Вера Борисовна, это ключевая проблема, поскольку именно гепатотоксичность нередко становится фактором, ограничивающим проведение противоопухолевого лечения. По статистике ведущих западных стран, лекарственное повреждение печени имеет высокий удельный вес в структуре острой печеночной недостаточности, при этом результаты лечения малоутешительны: 20% пациентов, у которых наблюдалась тяжелая лекарственная печеночная токсичность, погибают, а при острой печеночной недостаточности, обусловленной приемом лекарств, эта цифра увеличивается до 75%.

Особенно актуальна проблема гепатотоксичности в онкологии, поскольку многие из цитостатиков, используемых для лечения раковых больных, отличаются низкой селективностью и повреждают наряду с раковыми нормальные клетки. Какова же должна быть тактика врача-онколога при обнаружении лекарственной печеночной недостаточности у пациента, получающего химиотерапию? Во-первых, необходимо уточнить этиологию, после чего следует выяснить, каковы морфологические изменения в печени на фоне развившейся печеночной недостаточности. Для правильной постановки диагноза врач должен детально изучить субъективные симптомы и результаты клинических обследований, при необходимости назначив дополнительные исследования, такие как компьютерная томография или сцинтиграфия печени. После этого можно перейти к подбору оптимальной терапии.

Выбирая лекарственный препарат, следует помнить, что механизмы повреждения печени могут быть различными, а значит, и гепатопротективный препарат должен обладать, насколько это возможно, универсальным действием, защищающим гепатоциты от различных повреждающих факторов. К таким средствам можно отнести адеметионин (Гептрал). Адеметионин является физиологическим метаболитом, содержащимся во всех средах организма. Он синтезируется в печени из аденозина и метионина, в сутки в организме образуется около 8 г данного вещества. При всех заболеваниях печени, характеризующихся внутрипеченочным холестазом, отмечается дефицит адеметионина.

Гептрал оказывает целый ряд эффектов, среди которых можно выделить детоксикационный, антиоксидантный, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий, холеретический и холекинетический. При приеме внутрь адеметионин хорошо абсорбируется, кроме того, для него характерен эффект первого прохождения через печень. В.Б. Ларионова особо отметила способность Гептрала предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений, снижать воспаление и подавлять образование соединительной ткани.

Профессор В.Б. Ларионова также привела результаты собственного исследования, выполненного совместно с коллегами в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. В работу были включены 44 пациента с гемобластозами, они получали Гептрал на протяжении как минимум 30 дней в дозировке 400–800 мг/сут. В ходе исследования проводился постоянный мониторинг целого ряда биохимических показателей (табл. 5).

По завершении работы исследователи сделали ряд важных выводов. В частности, были выявлены нарушения регуляции окислительно-восстановительных процессов. Одним из механизмов защитного действия Гептрала явилось увеличение синтеза глутатиона, что сопровождалось нормализацией показателей работы глутатион-пероксидазной системы. Возможно, в этом и заключается важный механизм, посредством которого адеметионин защищает клетки печени и снижает окислительный стресс в биологических системах.

Профессор В.Б. Ларионова подчеркнула важность приема Гептрала. Многие положительные эффекты препарата не проявляются на 2–3-й неделе приема, а развиваются несколько позже, однако в среднем улучшение наступало уже на 8–14-й день приема препарата. Выраженное снижение таких биохимических показателей, как щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтрансфераза, наблюдалось у 75% пациентов, уменьшалась и концентрация сывороточного билирубина, также снижалась активность АЛТ и АСТ, что позволило провести запланированный курс химиотерапии без изменения протоколов лечения. По мнению профессора В.Б. Ларионовой, назначение Гептрала должно предварять прием потенциально гепатотоксичных препаратов или сопровождать его. Если же у пациента наблюдается хроническая печеночная недостаточность, в период ремиссии ему следует принимать Гептрал в суточной дозировке 400–800 мг.

Лекарственное поражение печени: клиническое наблюдение

Завершило работу сателлитного симпозиума выступление профессора М.В. МАЕВСКОЙ (зав. отделением гепатологии клиники им. В.Х. Василенко МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.), в котором она привела данные клинического наблюдения за пациенткой Г., 47-летней женщиной, перенесшей секторальную резекцию молочной железы в связи с онкологическим заболеванием. После операции больная принимала Тамоксифен и Золадекс, однако за некоторое время до обращения в клинику оба препарата были отменены. У больной наблюдалось повышение АЛТ и АСТ, развившееся на фоне химиотерапии (рис. 6), однако на момент госпитализации пациентка не предъявляла жалоб. По имеющимся на сегодняшний день данным, гепатотоксичность на фоне приема Тамоксифена или Золадекса встречается редко, поэтому диагноз не был очевиден с самого начала.

К сожалению, по мере появления на фармацевтическом рынке новых препаратов (в том числе для терапии онкологических заболеваний) проблема лекарственных поражений печени становится все более острой. Хорошие новости заключаются в том, что одновременно с гепатотоксичными препаратами на рынке появляются и эффективные гепатопротекторы, помогающие сохранить функцию печени, а в ряде случаев – и продлить жизнь пациентам.

Читайте также: