Уколы при алкогольном гепатите

Посоветуйте книгу друзьям! Друзьям – скидка 10%, вам – рубли

Введение

Неправильный образ жизни, ухудшение экологической обстановки, нерациональное питание приводят к тому, что в последнее время все большему количеству людей приходится обращаться к врачу с жалобами на работу желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Врач проводит комплексное обследование и назначает соответствующее лечение. Однако многое зависит и от самого больного, от того, насколько внимательно он будет соблюдать все рекомендации. Кроме того, при многих заболеваниях печени, почек, мочевого пузыря, желче– и мочевыводящих путей не последнее значение придается диетам.

В этой книге подробно описаны различные способы лечения, как медикаментозные, так и не медикаментозные. Кроме того, предложены диеты, которые необходимо соблюдать при том или ином заболевании. Однако необходимо иметь в виду, что приведенные здесь советы и рекомендации не следует принимать как призыв к самолечению. Оптимальное лечение сможет назначить только врач с учетом общего физического состояния и возраста больного.

В заключение хочется добавить, что не нужно бояться обращаться к врачу. Чем раньше будет проведено обследование, тем эффективнее будет лечение и тем скорее больной сможет избавиться от своего недуга и вернуться к нормальному образу жизни. Но не следует впадать и в другую крайность и доверять врачу безоговорочно, приобретая назначенные им дорогостоящие препараты или соглашаясь на сложные операции. Если по какой-то причине возникли сомнения в поставленном диагнозе или назначенном лечении, следует подтвердить его у другого специалиста. Однако такое, к счастью, случается нечасто. Лучше всего довериться врачу и аккуратно выполнять все рекомендации, а сведения, изложенные в данной книге, помогут лучше понять процессы, происходящие в организме, и обоснованность того или иного лечения.

Глава 1. Болезни печени и желчевыводящих путей

В данной главе рассмотрены следующие заболевания: абсцесс, гепатит, гепатоз, рак печени, цирроз печени и др.

Абсцесс печени – это ограниченное скопление гноя в ткани органа. Данное образование как самостоятельное встречается довольно редко, чаще оно формируется на фоне воспалительного процесса в другом органе или ткани, откуда гноеродные микробы переносятся в печень.

Различают абсцесс бактериального и протозойного происхождения. Последний встречается чаще и вызывается амебами.

Абсцесс может быт первичным и вторичным Также различают одиноч ные и множественные абс цессы.

Абсцесс (его еще называют нарывом или гнойником) – это скопление гноя в тканях или органах, отделенное соединительной оболочкой от здоровых участков.

Абсцесс печени может развиться на фоне дизентерии, холангита, воспаления желчного пузыря, острого гнойного аппендицита, язвы кишечника, инфекционных и септических заболеваний и т. д. В связи с этим клиническая картина может быть различной, так как помимо симптомов абсцесса присутствует и клиника основного заболевания, что может затруднить диагностику. В большинстве случаев отмечается тошнота, рвота, боль в области печени, отдающая в правую лопатку и плечо. Нередко пациент жалуется на то, что ему неудобно лежать на левом боку. Больной с абсцессом печени лежит в типичной позе на правом боку, прижав колени к животу.

Также к основным симптомам данного заболевания относят:

– повышение температуры тела, озноб;

– снижение артериального давления;

– кожа приобретает землистый цвет с желтоватым оттенком.

При пальпации выявляется увеличение печени, верхняя граница располагается выше нормы. Иногда печень имеет куполообразную форму.

Для подтверждения диагноза делают рентгенограмму, берут анализ крови (на воспаление указывает повышенное количество лейкоцитов). Среди современных методов постановки диагноза можно отметить сканирование: оно помогает легко и быстро установить месторасположение абсцесса.

Абсцесс печени – это очень серьезное заболевание, лечение которого следует проводить под контролем врача. Часто эта болезнь требует оперативного вмешательства на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии.

Для того чтобы избежать развития абсцесса печени, необходимо своевременно лечить основное заболевание.

Во время лечения, а также в восстановительный период больной может принимать препараты, рекомендованные народной медициной. Также ему необходимо соблюдать диету (она будет подробно описана ниже).

Гепатит – группа воспалительных заболеваний печени, вызываемых различными причинами.

Классификация форм этого заболевания очень сложна. Так, по степени локализации различают две формы заболевания: очаговую и диффузную. Кроме того, различают острый и хронический гепатит.

Острый гепатит подразделяют на несколько групп:

– первичный инфекционный, к которому относят вирусный гепатит, болезнь Боткина, желтую лихорадку, болезнь Васильева – Вейля; – вторичный инфекционный, развивающийся на фоне крупозной пневмонии, паратифа, возвратного тифа;

– токсический, развивающийся в результате длительного воздействия на печень лекарственных препаратов;

– аутоимунный гепатит (женщин поражает чаще, чем мужчин).

Существует один симптом, который отмечается у больных всеми формами гепатита, – это усталость.

Кроме того, вирусную форму первичного инфекционного гепатита, в свою очередь, разделяют на следующие типы.

Это острая энтеровирусная инфекция. Путь передачи – фекально-оральный. Клиника включает желтуху, увеличение печени и селезенки, воспалительные и некробиотические изменения в ткани печени, интоксикацию. Однако вирус не вызывает разрушения печени, болезнь не переходит в хроническую стадию.

Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие лекарственный гепатит: азатиоприн, аллопуринол, амиодарон, галотан, гормональные контрацептивы, ибупрофен, индометацин, зидовудин, противотуберкулезные препараты и др.

Путь передачи – парентеральный (через кровь), причем источником инфекции являются не только больные с острой и хронической формой, но и носители вируса. Приблизительно у 10– 12% заболевших гепатит переходит в хроническую стадию.

Как правило, полное излечение возможно только при использовании современных медикаментозных средств, и даже в этом случае наблюдается не всегда.

У человека, переболевшего гепатитом А, формируется иммунитет к данной форме болезни. Кроме того, проводится вакцинация от гепатита А, которая защищает человек от вируса в течение 15–30 лет.

Источник заражения – контакт с зараженной кровью. Причем заразиться можно не только при переливании крови или использовании общих шприцов, но и бытовым способом, например при использовании чужих маникюрных принадлежностей. Эта форма может перейти в хронический гепатит, а тот, в свою очередь, вызвать цирроз и рак печени. В настоящее время ведется разработка вакцины от этой формы гепатита.

Несмотря на тяжесть заболевания, процент летального исхода невысок и составляет 5%. По статистике, около 10% заболевших выздоравливает без применения каких-либо лекарственных препаратов.

Путь передачи – через кровь, источником служит больной или вирусоноситель. Вирус размножается в клетках печени только в присутствии вируса гепатита В. Болезнь протекает более тяжело, чем гепатит В. При своевременном лечении больной полностью выздоравливает, лишь в 3% случаях заболевание переходит в хроническую стадию и вызывает цирроз печени.

Больным гепатитом С проводится вакцинация против гепатита А и В, т. к. возможное заражение этими формами еще более ухудшает состояние пациента с гепатитом С.

Путь передачи – такой же, как у гепатита А.

Вирус был открыт в 20-х гг. XX в., он распространен среди населения Африки и Центральной Азии.

Этот тип был выделен недавно. Он передается через кровь или при половом контакте, возможно, существуют другие пути заражения. Вообще сведений о гепатите G мало. В свою очередь хронический гепатит подразделяют на:

– активный хронический (люпоидный);

Как ясно из вышесказанного, причины развития острого гепатита могут быть различны, но чаще всего это вирус, вызывающий болезнь Боткина, злоупотребление алкоголем или воздействие на организм токсических агентов (яд бледной поганки, белый фосфор, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, промышленные яды и т. д.).

В развитии заболевания важную роль играет воздействие внешних факторов (например, вируса или токсинов) на паренхиму печени, что, в свою очередь, вызывает дистрофию и некробиоз тканей органа.

Причины развития хронического гепатита также могут быть различны в зависимости от формы заболевания. Так, например, холестатический гепатит формируется при закупорке общего желчного протока камнем, при раке головки поджелудочной железы и др.

Симптомы зависят от формы и тяжести течения заболевания. Так, легкая острая форма может протекать практически бессимптомно, что значительно затрудняет диагностику. Возможно легкое изменение цвета кожи и склер, но это можно заметить только при дневном свете. Для под-тверждения диагноза требуется дополнительное обследование.

При тяжелом течении острого гепатита симптомы, как правило, очень ярко выражены. Кожа и слизистые приобретают желтый, а в некоторых случаях оранжевый или даже шафранный оттенок. Моча приобретает темный, насыщенный цвет из-за повышенного содержания в ней билирубина. Кал приобретает беловато-глинистый оттенок.

Пальпация выявляет увеличение печени и селезенки (при дистрофии, напротив, наблюдается уменьшение печени).

Анализ крови выявляет повышение уровня билирубина, увеличение активности ряда сывороточных ферментов, нарушение выработки фибриногена, протромбина. Также отмечается нарушение некоторых факторов свертывания, что вызывает кровоизлияния на коже, слизистых оболочках и кровотечения из носа.

Кроме того, развиваются признаки нарушения работы центральной нервной системы. Больной жалуется на зуд, становится раздражительным, у него нарушается сон, отмечается угнетение психического состояния.

При тяжелом течении острого токсического гепатита развиваются некротические поражения паренхимы, сильный геморрагический симптом, боли в области печени, печеночная кома.

Билирубин – это продукт распада гемоглобина, он имеет оранжево-коричневый оттенок.

При гепатите алкогольной этиологии желтуха появляется через 1–2 дня после приема большой дозы алкоголя. Начинается тошнота, рвота, температура поднимается до 38 °С. Пациент жалуется на боль в верхней половине живота или правом подреберье. Пальпация выявляет существенное увеличение печени. Быстро развивается асцит, в некоторых случаях клинику дополняет панкреатит.

Клинику алкогольного гепатита дополняют симптомы хронического алкоголизма: дрожание и ухудшение чувствительности конечностей, общая слабость, психические расстройства. При дополнительных приемах алкоголя развивается дистрофия клеток печени или их полное разрушение, в связи с чем гепатит может перейти в цирроз печени. Прогноз при алкогольном гепатите зависит от степени нарушений. При своевременном обращении к врачу и благоприятном течении возможно выздоровление, однако лечение занимает длительное время: до 1 месяца и более.

В том случае, если гепатит длится в течение полугода и более, говорят о том, что он перешел в хроническую стадию.

Под асцитом понимают скопление жидкости в брюшной полости.

При хроническом гепатите также нередко наблюдается пожелтение кожи, склер, слизистых оболочек, но в ряде случаев этот симптом может отсутствовать. При некоторых формах хронического гепатита (например, токсическом) отмечается изменение состава крови.

Однако практически при любой хронической форме отмечается ощущение тяжести или тупая боль в правом подреберье, увеличение печени, часто зуд кожи (особенно при токсической форме) и небольшое повышение температуры. Клинику хронического гепатита довершает общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, снижение аппетита. Больной жалуется на непереносимость алкоголя и жирной пищи, прием которых зачастую вызывает тошноту, рвоту, отрыжку, метеоризм, запоры.

Повышенное содержание билирубина в крови отмечается в половине случаев.

Острый вирусный гепатит может привести к развитию активной хронической формы, характеризующейся воспалением и некрозом тканей. Клиническая картина напоминает другие формы хронического гепатита: отмечается слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение аппетита, тошнота, болевые ощущения.

При тяжелом течении заболевания развивается гемморрагический синдром, который проявляется появлением сосудистых звездочек на плечах и груди.

При этой форме отмечается увеличение и уплотнение печени и чаще всего увеличение селезенки. Такие симптомы, как лихорадка, боли в суставах и животе, кожные высыпания, плеврит, гормональные нарушения, воспалительные процессы в почках, легких или сердце указывают на то, что патологический процесс распространился с печени на другие органы и системы. Анализ крови показывает увеличение СОЭ.

Хроническая активная форма гепатита наиболее часто поражает женщин в возрасте до 30 лет.

Холестатическая форма хронического гепатита характеризуется быстрым пожелтением кожи и слизистых и сильным зудом. В углах глаз, а также на других участках кожи появляются пигментные пятна. В остальном клиника совпадает с картиной других форм гепатита. Увеличение печени наблюдается, но чаще всего оно незначительное.

Холестатический гепатит, вызванный приемом какого-либо препарата, развивается постепенно, симптомы нарастают в течение 1–2 недель. Вначале больной начинает жаловаться на зуд, и только через несколько дней отмечается пожелтение кожных покровов и слизистых. При этом увеличения печени и повышения температуры не отмечается.

Хронический персистирующий гепатит характеризуется еще менее выраженными основными симптомами. Больной жалуется на утомляемость, чувство тяжести, реже – несильную боль в области печени. Кожа, склеры и слизистые оболочки не желтеют, селезенка не увеличена, возможно незначительное увеличение печени. Анализ крови выявляет повышенное количество общего белка. Болезнь может тянуться долго, не прогрессируя.

Лечение зависит от формы заболевания. Так, при гепатитах вирусной этиологии показана госпитализация, постельный режим.

При любой форме гепатита назначают диету № 5. Причем ее рекомендуют соблюдать и в период ремиссии при хроническом гепатите.

Нахождение в стационаре зависит от тяжести течения болезни: 2-4 недели при легкой форме и до нескольких месяцев при более тяжелых.

При потере аппетита и рвоте назначают 10, 20 или 40%-ный раствор глюкозы или фруктозы внутривенно или 5%-ный раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия подкожно.

Для улучшения работы печени назначают витамины группы В, препараты глюкороновой кислоты, кокарбоксилазу, липоевую кислоту. При всех формах инфекционного гепатита (кроме гепатита А) показаны антибиотики широкого спектра действия.

При тяжелом течении вирусного гепатита назначают глюкокортикостероиды. При персистирующем гепатите и переходе заболевания в хроническую форму показан преднизолон по 20-40 мг. Продолжительность приема препарата составляет от 3-4 недель до нескольких месяцев (при переходе заболевания в хроническую форму).

Необходимо отдельно упомянуть о лечении гепатита С. В этом случае назначают комбинацию инъекций интерферона и таблеток рибавирина. Это лечение дорогостоящее, в ряде стран оно предоставляется бесплатно. Однако особенность заключается в том, что в настоящее время известно шесть генотипов гепатита С, которые обозначаются цифрами от 1 до 6. При генотипе 1 излечение происходит в половине или трети случаев. Поэтому, прежде чем принять решение о назначении лечения, гепатолог должен учесть такие факторы, как пол, возраст больного, генотип заболевания, не страдает ли пациент другими болезнями и т. д.

Интерферон вызывает проблемы с кожей, депрессию, в связи с этим лечение нужно проводить под наблюдением опытного гепатолога.

При гепатите В, перешедшем в хроническую форму, назначают пегилированный интерферон. Также противовирусную терапию назначают при хронических формах гепатита С и D.

При ухудшении состояния, развитии комы проводят плазмоферез.

Прогноз зависит от того, насколько своевременно был поставлен диагноз и назначено лечение. Острый гепатит, независимо от тяжести формы, как правило, полностью поддается излечению. Однако в ряде случаев возможен переход острой формы в хроническую.

В особо тяжелых случаях развивается дистрофия печени с печеночной или печеночно-почечной недостаточностью, что может привести к летальному исходу. Более подробно о печеночной недостаточности рассказано далее.

При токсическом гепатите больного госпитализируют в стационар, где проводят промывание желудка и назначают препараты, снимающие интоксикацию. Показаны витаминотерапия, диета, постельный режим. Еще назначают препараты, непосредственно нейтрализующие действие токсина.

При лекарственном гепатите следует отменить препарат, вызвавший гепатит. В остальном лечение такое же, как при гепатите А. При тяжелой печеночно-клеточной недостаточности назначают глюкокортикоиды.

При алкогольном гепатите необходимо полностью исключить употребление любых алкогольных напитков. Назначают диету № 5, витаминотерапию. Особенно полезно употребление свежих фруктовых соков. Также показаны внутримышечные инъекции витамина В₁₂ с фолиевой кислотой и др. При дистрофии или развитии цирроза печени назначают эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день.

При хроническом гепатите назначают витаминотерапию (С, группа В), липоевую кислоту (по 0,0025 г 2–4 раза в день в течение 1–2 месяцев), 2%-ный раствор натриевой соли подкожно или внутривенно, глютаминовую кислоту (по 1–1,5 г в день в течение 1–2 месяцев). Также показаны препараты для улучшения регенерации клеток печени (гидролизин, аминокровин и др.) и стероидные гормоны для улучшения анаболических процессов.

На фоне гепатита может развиться холецистит. В этом случае назначают желчегонные средства.

При гепатите абсолютно неэффективны никакие физиотерапевтические процедуры.

Образ жизни современного человека редко можно назвать здоровым. О коррекции питания, отказе от курения и алкоголя, переходе на работу с менее вредными условиями труда многие задумываются уже в зрелом возрасте, когда дают о себе знать заболевания внутренних органов. Одна из самых сложных для решения проблем — функциональные нарушения печени.

Препараты на основе глицирризиновой кислоты (ГК) и эссенциальных фосфолипидов (ЭФ) - современное средство для восстановления клеток печени и ее функций. Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Как выбрать лекарство для лечения печени

Печень — орган, играющий особую роль в пищеварении и обмене веществ. Она отфильтровывает и расщепляет токсины, не давая им отравлять организм, но за счет этого часто страдает сама. Особенно распространены патологии печени, возникающие на фоне злоупотребления тяжелой жирной пищей и алкоголем.

Для лечения печени в зависимости от типа патологии применяются следующие группы препаратов:

• противовирусные — в случае вирусных гепатитов;
• противопаразитарные — в случае поражения печени амебами, лямблиями, эхинококками, шистосомами, аскаридами;
• желчегонные — при нарушении секреторной функции печени и затрудненном переваривании жиров;
• гепатопротекторы — препараты для лечения и восстановления клеток печени, разрушенных побочными продуктами обмена веществ и внешними токсинами.

В печени нейтрализуется около 95% всего поступающего алкоголя. С небольшими дозами печень справляется довольно легко. А вот систематическое пьянство ведет к накоплению продуктов распада алкоголя, которые повреждают стенки печеночных клеток. Клетки разрушаются, и их замещает бесполезная соединительная ткань. Такова механика возникновения цирроза печени, который затем может переходить в рак.

Наиболее широкий спектр применения у гепатопротекторов. Дело в том, что клетки печени — гепатоциты — очень чувствительны к избытку токсинов и к другим негативным факторам, которые буквально атакуют современного человека со всех сторон. Фастфуд, алкоголь, загрязненный воздух, лекарства, бытовая химия, вирусные и паразитарные поражения — все это способно существенно сократить количество здоровых клеток печени. Поэтому даже при лечении заболеваний других органов врач часто прописывает препараты, защищающие печень.

На российском рынке присутствуют все виды гепатопротекторов. Стоит отметить, что как класс лекарственных средств они зарегистрированы только в России и странах СНГ. Ниже перечислены лекарства для печени, которые используются в комплексном лечении и профилактике различных патологий.

Комбинированный препарат на основе глицирризиновой кислоты и фосфолипидов. Оказывает мембраностабилизирующее, антиоксидантное, противовоспалительное и антифибротическое действие. Эффективен при гепатозах различной природы (алкогольной и неалкогольной), фиброзах, токсических и лекарственных гепатитах, а также в комплексной терапии псориаза и хронических вирусных гепатитов. Выпускается в виде капсул и отпускается без рецепта в дозировке 35 мг глицирризиновой кислоты и 65 мг фосфолипидов.

Фосфолипидный гепатопротектор с добавлением витамина Е. Выпускается в капсулах. Препарат улучшает жировой обмен и помогает восстанавливать поврежденные мембраны гепатоцитов. Применяется при жировом гепатозе. Проявление побочных эффектов включает в себя диарею, кожные высыпания, крапивницу. Не назначается детям, беременным и кормящим. Стоимость — около 800 рублей за упаковку в 50 капсул.

Действующее вещество — аминокислота орнитин. Этот препарат используется при лечении тяжелых поражений печени (печеночная энцефалопатия, интоксикации). Улучшает белковый обмен, снижает уровень аммиака в организме, восстанавливает детоксикационные функции печени. Возможные побочные эффекты — тошнота и рвота. Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности, в период кормления грудью. Не назначается детям. При беременности используется с осторожностью. Выпускается в порошках. Стоимость упаковки из 30 пакетиков — 1725 рублей.

Основной компонент — аминокислота адеметионин. Обладает антидепрессивным, регенерирующим, антиоксидантным действием. Может применяться при депрессии, различных токсических поражениях печени, в комплексном лечении алкоголизма. Побочные эффекты — изжога, боли в желудке, отеки, аллергические реакции и прочее. Не назначается в I и II триместре беременности, кормящим матерям, детям до 18 лет. Выпускается в таблетках для перорального применения. Стоимость упаковки в 20 таблеток — 1655 рублей, 5 флаконов — 1680 рублей.

Как видно из обзора, каждый гепатопротектор имеет свои особенности, отличающие его от аналогов. В ряде случаев врачу приходится последовательно назначать прием нескольких лекарственных средств, подбирая тем самым оптимальный для пациента гепатопротектор.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена проблеме алкогольного гепатита и современным алгоритмам его диагностики и лечения

Для цитирования. Костюкевич О.И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения // РМЖ. 2016. № 3. С. 177–182.

Патогенетические аспекты алкогольного повреждения печени
В основе ПП лежат сразу несколько механизмов.
1. Прямое гепатотоксическое воздействие этанола.
Слабо поляризованный растворитель, этанол может растворять фосфолипиды мембран гепатоцитов и митохондрий. Именно повреждение митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени, т. к. последние теряют способность метаболизировать триглицериды.
2. Токсическое действие ацетальдегида.
Ацетальдегид является крайне токсичным субстратом для гепатоцитов. Он накапливается в гепатоцитах и приводит к разрушению плазматических мембран путем деполимеризации белков и активации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Кроме того, ацетальдегид активирует клетки, что приводит к избыточной продукции коллагена. Именно этим объясняется развитие фиброза печени при ХАИ.
3. Задержка белков и воды в гепатоцитах.
Этанол подавляет секрецию из гепатоцитов вновь синтезированных белков, что приводит к накоплению белка, а вслед за этим и воды, – это ведет, наряду с жировой дистрофией, к развитию гепатомегалии.
4. Иммунное ПП.
Именно иммунными механизмами можно объяснить случаи прогрессирования АБП, несмотря на прекращение употребления алкоголя.
Клиническая картина АГ
Различают 4 основные клинические формы АГ: латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную.
1. Латентная форма не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по умеренному повышению трансаминаз у злоупотребляющего алкоголем пациента. Могут иметь место такие неспецифические жалобы, как слабость, снижение аппетита, неустойчивый стул, тупая боль в правом подреберье и т. д.
2. Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха, у половины больных наблюдается лихорадка.
3. Холестатическая форма характеризуется значительным повышением гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ), сопровождается мучительным кожным зудом. Довольно редко, уже на стадии гепатита могут проявляться признаки транзиторной портальной гипертензии с развитием асцита.
4. Фульминантный (тяжелый) острый АГ характеризуется нарастающей энцефалопатией, выраженной желтухой, отечно-асцитическим и геморрагическим синдромами. Риск развития фульминантного АГ возникает при одновременном приеме гепатотоксичных лекарств (например, парацетамол). Характерен нейтрофильный лейкоцитоз до 15–25×109/л, повышение СОЭ до 30–50 мм/ч. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции. Уровень трансаминаз повышается в 5–10 раз. Возрастает активность ГГТП и ЩФ, повышена концентрация иммуноглобулина А (IgA).
Диагностика АГ
Диагностика АГ складывается из 4-х этапов:
1) верификация ПП (факт гепатита);
2) подтверждение факта злоупотребления алкоголем;
3) оценка тяжести гепатита и прогноз;
4) оценка степени фиброза.
Оценка состояния печени включает в себя определение структурных (УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости, биопсия печени) и функциональных (лабораторная диагностика, сцинтиграфия печени) изменений. Основными критериями гепатита являются гепатомегалия и повышение сывороточных трансаминаз.
При УЗИ, КТ и МРТ печени выявляется гепатомегалия различной степени выраженности, в случае транзиторной портальной гипертензии может верифицироваться асцит, спленомегалия.
Золотым стандартом диагностики АГ по-прежнему остается биопсия печени. Показаниями к биопсии печени служит необходимость дифференциальной диагностики между алкогольным и иными ПП, определения стадии АПБ, выявления перивенулярного фиброза как прогностически неблагоприятного фактора перехода заболевания в цирроз у лиц, продолжающих злоупотреблять алкоголем.
На сегодняшний день точность диагноза алкогольного стеатогепатита может быть подтверждена только на основании биопсии печени (класс рекомендаций 1A).
Морфологическими признаками острого АГ являются:
• некрозы гепатоцитов;
• воспалительная инфильтрация;
• жировая и балонная дистрофия;
• алкогольный гиалин (тельца Мэллори);
• поражение центролобулярной области.
Для острого АГ характерны признаки острой воспалительной реакции: лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (20–50 мм/ч), повышение С-реактивного белка.
У пациентов с АГ можно выделить следующие клинико-лабораторные синдромы:
1) синдром цитолиза – собственно отражает факт повреждения гепатоцитов. Характеризуется повышением трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы. Степень повышения ферментов, как правило, коррелирует со степенью тяжести гепатита;
2) синдром холестаза – верифицируется как минимум при 3-кратном увеличении ЩФ и ГГТП;
3) желтуха – повышение билирубина преимущественно за счет прямой фракции;
4) синдром печеночно-клеточной недостаточности – прогрессирует параллельно с тяжестью заболевания, его маркерами являются снижение альбумина, протромбина, нарастающая энцефалопатия;
5) портальная гипертензия – также имеет место при остром АГ и, как правило, носит обратимый характер. Наличие стойкой портальной гипертензии свидетельствует о возможном цирротическом поражении печени.
Следующим важнейшим этапом диагностики является определение этиологического фактора гепатита. У всех без исключения пациентов, даже с указанием на злоупотребление алкоголем в анамнезе, обязательным является определение маркеров вирусных гепатитов и тщательный сбор лекарственного анамнеза.
Факт употребления этанола, истинные дозы алкогольных напитков часто скрываются самими пациентами, что порой направляет лечащего врача по ложному пути и приводит к постановке ложного диагноза. Знание объективных критериев ХАИ помогает не только в диагностике АБП, но и многих других соматических заболеваний.

Выявление ХАИ
I. Существуют несколько опросников, позволяющих с высокой достоверностью не только выявить факт злоупотребления алкоголем, но и учесть вклад ХАИ в генез соматической патологии.
1. Опросник CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) – состоит всего из 4-х вопросов (табл. 1).

2. Опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) – имеет международную стандартизацию, состоит из 10 вопросов (табл. 2).

Оценка степени тяжести и прогностические критерии АГ
Для оценки степени тяжести АГ и прогноза используют различные шкалы. Наибольшей популярностью пользуются следующие (табл. 6):

1. Индекс Маддрея, или дискриминантная функция (mDF) [5]. Показатель более 32 свидетельствует о тяжелом течении АГ и характеризуется высоким риском летального исхода в текущую госпитализацию (>50%).
2. Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), первоначально разработанная для определения очередности трансплантации печени.
3. Шкала Глазго оценки тяжести АГ (Glasgow alcoholic hepatitis score – GAHS). При значениях более 9 баллов к 28-му дню выживают 46% [6].
4. Шкала Лилль используется, как правило, для оценки целесообразности продолжения лечения кортикостероидами, т. к. при расчете используются лабораторные показатели до начала и через неделю терапии. При значении менее 0,45 выживаемость больных в течение 6 мес. составляет в среднем 25%.

Оценка степени фиброза
Выделяют инвазивные (биопсия печени) и неинвазивные методики: фибротест (определение сывороточных маркеров фиброза) и фиброскан, которые обладают довольно высокой чувствительностью и специфичностью.

Лечение АГ
Выбор лечебной тактики лечения АГ зависит, прежде всего, от степени тяжести заболевания. Поэтому перед началом терапии необходимо провести оценку тяжести и прогноза гепатита (индекс Маддрея).
Рациональные подходы к лечению АГ:
1) отказ от алкоголя;
2) нутритивная поддержка;
3) тщательный подбор кандидатов для короткого курса кортикостероидов;
4) назначение пентоксифиллина при невозможности приема кортикостероидов;
5) назначение поддерживающей терапии при легком и среднетяжелом течении АГ;
5) лечение осложнений АГ (портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, инфекционные осложнения).
Отказ от алкоголя. Обязательным условием лечения любой стадии АБП является абстиненция.
Нутритивная поддержка. Показано, что питательная недостаточность присутствует в той или иной степени у всех пациентов с АБП. В случае выраженных нарушений питательного статуса решается вопрос о нутритивной поддержке специализированными энтеральными питательными смесями.
Всем пациентам рекомендовано питание с суточной калорийностью 2000–3000 ккал, с содержанием белка не менее 1 г на 1 кг массы тела. Ограничение количества белка вводится только при явлениях печеночной энцефалопатии, в этом случае рекомендовано использовать аминокислоты с разветвленной цепью. Увеличение потребления белка с пищей способствует снижению катаболических процессов, нормализации иммунного статуса и непосредственно улучшению функции печени. Диета должна содержать достаточное количество витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов — цинка, селена. Установлено, что дефицит цинка (40% больных с АБП) занчительно усиливает проявления печеночной энцефалопатии. Известно также, что алкогольдегидрогеназа – цинкозависимый фермент, следовательно при дефиците цинка ее активность снижается.
Глюкокортикостероиды
Метаанализ 13 рандомизированных исследований, проведенный Mathurin в 2002 г., показал, что терапия глюкокортикоидными препаратами достоверно улучшает выживаемость пациентов с тяжелым острым АГ.
На сегодняшний день ГКС являются препаратами первой линии терапии тяжелого АГ при индексе Маддрея более 32 (уровень доказательности 1В) [7].
Преднизолон назначается перорально 40 мг/cут сроком до 4-х нед. с последующей быстрой заменой на 5 мг/нед.; обязательное условие – нормальный уровень креатинина.
Если в течение 7 дней снижения билирубина не произошло (оценка по шкале Лилль – 0,45), ГКС отменяют (уровень доказательности 1В).
При наличии противопоказаний к назначению ГКС целесообразно назначение пентоксифиллина (1В) 1200 мг/сут per os или 400–600 мг/сут внутривенно. Терапия пентоксифиллином имеет меньшую доказательную базу и используется только при невозможности терапии ГКС.