Учебники по бешенству в

БЕШЕНСТВО

Бешенство (Rabies, hydrophobia Lyssa, гидрофобия, водобоязнь) – острая вирусная инфекционная болезнь животных и человека с контактным механизмом передачи, характеризующаяся прогрессирующим поражением центральной нервной системы (энцефалитом), смертельным для человека.

Бешенство известно людям с незапамятных времен. Бешенство животных описали Гиппократ (V в. до н. э.) и Аристотель (IV в. до н. э.), бешенство человека – Цельс (I в. н. э.), который дал ему название гидрофобии (водобоязни). До XVII в. эпизоотии бешенства имели ограниченное распространение. Наиболее крупные эпизоотии этой инфекции, охватившие многие страны мира, были зарегистрированы в середине XIX и в первой четверти XX в. Заразность слюны больного животного известна с начала XIX в. В 1885 г. Л. Пастер добился выдающихся результатов в многолетних исследованиях бешенства: пассируя уличный вирус бешенства через мозг кроликов, он получил лабораторный вирус (virus fixe) и разработал антирабическую вакцину. Уже в 1886 г. благодаря антирабическим прививкам была спасена жизнь 2500 человек. С этого времени в различных странах, в том числе в России (в Одессе по инициативе И. И. Мечникова и Н. Ф. Гамалеи), были организованы пастеровские станции, где проводились прививки против бешенства. В 1892 г. В. Бабеш и в 1903 г. А. Негри описали специфические внутриклеточные включения в нейронах погибших от бешенства животных (тельца Бабеша-Негри). Вирусная природа болезни была доказана в 1903 г. П. Ремленже.

Репликация вируса бешенства в нейронах сопровождается формированием специфических включений – телец Бабеша-Негри, окрашивающихся кислыми красками в рубиновый цвет, размером 0,5–2,5 нм. На искусственных питательных средах он быстро погибает, ограниченно выращивается в культуре ткани и на куриных эмбрионах, но тельца Бабеша-Негри при этом не образуются.

Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он быстро погибает в 2–3%-ном растворе лизола и хлорамина, в 0,1 %-ном растворе сулемы. Длительно сохраняется в тканевых субстратах – до 28–55 дней при 23 о С. Вирус устойчив к низким температурам.

Бешенство – типичная зоонозная инфекция, возбудитель которой передается прямым контактным путем в результате укуса или ослюнения поврежденных наружных слизистых оболочек или кожного покрова. Поэтому бешенство можно с полным основанием отнести к так называемым раневым инфекциям. Описано несколько случаев заражения в результате операции пересадки роговицы от умерших больных бешенством людей.

К бешенству восприимчивы все теплокровные животные и птицы. Только холоднокровные животные обладают врожденной видовой невосприимчивостью. Основным источником и резервуаром вируса бешенства в природных очагах являются дикие плотоядные животные (лисица, песец, волк, шакал, енотовидная собака, енот, мангуст), а также собаки и кошки, а в странах Америки – некоторые виды летучих мышей, среди которых возможен аспирационный путь передачи (в основном вампиры). В России существуют очаги бешенства трех типов: природные, в которых вирус циркулирует в популяции красных лисиц, передаваясь и другим животным; полярные очаги, связанные с популяцией песцов; антропургические, в которых вирус циркулирует среди бродячих собак. В естественных условиях возбудитель циркулирует между животными-хозяевами и животными-реципиентами, передаваясь при непосредственном контакте или через укус. Механизм передачи вируса от животного к человеку тот же, что и от больного животного к здоровому. От человека в естественных условиях вирус, как правило, не передается.

Болезнь встречается во все времена года и на всех континентах, за исключением некоторых островных территорий, таких как Япония, Австралия, Новая Зеландия, Исландия, о-ва Калимантан, Мартиника, Кипр, Мальта и др. Бешенство не регистрируется в Скандинавских странах, а также в Испании и Португалии. Но все-таки наибольшая заболеваемость бешенством встречается в летне-осенние месяцы, что обусловлено более тесными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками. Заболевание регистрируется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей.

Восприимчивость людей к бешенству, по-видимому, не является всеобщей и, в частности, определяется локализацией укуса. По усредненным данным, при укусах в лицо заведомо больным животным бешенство возникало в 90 % случаев, при укусах в кисти рук – в 63 %, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног – лишь в 23 % случаев. В России обращаемость за медицинской помощью по поводу нанесенных животными повреждений достигает сотен тысяч случаев в год. Среди обратившихся от 30 до 40 % считаются подозрительными на заражение, и им назначают курсы антирабических прививок. Обращаемость городского населения превышает обращаемость сельского почти в два раза. Приблизительно 60 % заболевших после контакта с больными животными вообще не обращаются в медицинские учреждения. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50 заболеваний людей бешенством.

Патогенез и патологическая анатомия.

Входными воротами инфекции являются поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Некоторое время вирус находится в месте внедрения (от нескольких часов до 6 дней). Затем он центростремительно распространяется по периневральным пространствам и нервным волокнам и достигает центральной нервной системы, где фиксируется в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в узлах основания мозга и в поясничной части спинного мозга. Репликация вируса в клетках центральной нервной системы приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Некоторые авторы не исключают лимфогематогенного пути распространения инфекции, однако из крови вирус не выделяется.

Поражение высших вегетативных центров в гипоталамусе, подкорковых областях, в продолговатом мозге с повышением их возбудимости обусловливает судорожные сокращения жевательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, характерные для данного заболевания. Парезы и параличи, возникающие при бешенстве, объясняются соответствующими поражениями спинного мозга и мозгового ствола.

Но некоторые клинические проявления трудно связать с конкретной локализацией вируса. Так, например, пароксизмы бешенства некоторые авторы объясняют учением Ухтомского о доминанте: повышение возбудимости высших вегетативных центров гипоталамуса, продолговатого мозга и подкорковых образований создает доминанту, поглощающую все другие виды раздражения. Поэтому на любое раздражение следует ответная реакция в виде пароксизма бешенства.

Из центральной нервной системы вирус центробежно распространяется в различные органы: слюнные железы, надпочечники, почки, легкие, печень, скелетные мышцы, кожу, сердце. Выделение вируса со слюной обеспечивает его дальнейшую передачу.

Вирус бешенства содержит два антигенных компонента – S и V. S-антиген является общим для всех представителей рода лиссовирусов и вызывает образование комплементсвязывающих и преципитирующих антител. V-антиген (поверхностный) индуцирует образование нейтрализующих антител и ответствен за формирование иммунитета.

Как уже отмечалось, естественный иммунитет к бешенству существует у холоднокровных животных. Редко наблюдающаяся невосприимчивость человека и других теплокровных свидетельствует о наличии естественного иммунитета, более выраженного у птиц, чем у млекопитающих. Естественный приобретенный иммунитет к бешенству неизвестен, так как случаи выздоровления достоверно не доказаны.

Клинические проявления бешенства у животных.

Основные проявления заболевания у животных должны быть хорошо известны медицинскому работнику. Длительность инкубационного периода у собак составляет от 2 недель до нескольких месяцев. Заболевание протекает в буйной или паралитической форме. В буйной форме различают три стадии:

1) продромальную, когда поведение собаки становится необычным: она раздражительна, не идет на зов хозяина, забивается в темные углы или, напротив, беспричинно оживлена, старается лизнуть хозяина в лицо. Часто собака отказывается от любимой еды, но заглатывает несъедобные предметы (дерево, камни и др.), глотание затруднено, усилено слюноотделение;

2) стадию возбуждения, при которой раздражительность животного повышается, возникает агрессивность: больная собака нападает на других животных и людей. Отмечается паралич глотательных мышц и нижней челюсти, лай становится хриплым;

3) паралитическую стадию, с очень характерным видом животного: шерсть взъерошена, нижняя челюсть отвисает, язык выпадает, из пасти вытекает слюна. На 8-10-й день собака погибает от параличей.

При паралитической форме заболевания стадия возбуждения выражена слабо; смерть наступает на 3-й день заболевания. У крупного рогатого скота и лошадей заболевание чаще всего протекает в буйной форме; приступы раздражения перемежаются с периодами спокойствия. Очень агрессивны больные бешенством кошки, которые погибают обычно на 2-4-й день болезни.

Клиническая картина бешенства у людей.

Бешенство – прогрессирующая нейровирусная болезнь, в развитии которой выделяют следующие периоды: инкубационный, начальный, или продромальный (депрессии), разгара (возбуждения) и терминальный (паралитический).

Инкубационный период продолжается от 10 до 90 дней, в редких случаях до 1 года и более. Значительная вариабельность инкубационного периода связана с различными факторами: локализацией укуса (наиболее короткий – при укусах в голову, кисти рук; наиболее длинный – при укусах в стопы), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), видом укусившего животного, реактивностью макроорганизма, размером и глубиной раны, дозой возбудителя, попавшего в рану.

В продромальный период (продолжительностью 1–3 дня) первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд, невралгические боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Возникают общее недомогание, головная боль, могут отмечаться диспептические явления и сухость во рту, снижается аппетит, язык обложен. Появляются повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, гиперестезия, иногда чувство стеснения в груди и глотке. Температура становится субфебрильной. Больной подавлен, плохо спит, сон у него сопровождается кошмарными сновидениями, затем устанавливается бессонница. Больные испытывают беспричинный страх, тревогу, чувство тоски; появляются мысли о смерти. Продромальные явления усиливаются. Присоединяются тошнота, нередко рвота, потливость, мидриаз, но реакция зрачка на свет при этом сохранена.

Через 2–3 дня наступает период разгара болезни (возбуждения). Апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Появляются и прогрессируют расстройства дыхания и глотания – пароксизмы гидрофобии, являющиеся наиболее характерными проявлениями этого периода болезни. При попытке питья, а вскоре и при виде воды, ее журчании, плеске, даже словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Пароксизмы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустофобия). Приступ начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани и расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым, возникают чувство стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании.

После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях. Через 1–2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, а непрерывно ее сплевывает, или она стекает по подбородку. Кожа покрыта холодным липким потом, конечности холодные. Температура повышена, уровень ее возрастает параллельно ходу болезни. Усиливаются тахикардия, сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства. Продолжительность стадии возбуждения составляет 2–3 дня, редко – до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1–3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию.

Колосов А.Е. 1 , Романов А.В. 2 , Вьялицын А.Г. 3

1 Доктор медицинских наук, профессор, Кировский государственный медицинский университет, 2,3 студенты, Кировский государственный медицинский университет

ОЦЕНКА ОПАСНОСТИ ЗАРАЖЕНИЯ БЕШЕНСТВОМ В СЕВЕРНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ

Аннотация

Представлена информация о частоте и заболеваемости бешенством животных и людей за последние годы в Республике Коми и Кировской области. Приведена классификация бешенства, описание штаммов вируса бешенства, особенности морфологии и репродукции данного микроорганизма, а также патогенеза и патологической анатомии этого смертельно опасного заболевания. Основная цель публикации – предупредить врачей о росте случаев бешенства и обогатить их необходимыми сведениями для диагностики и лечения пострадавших.

Ключевые слова: бешенство, частота заболеваемости, смертельные исходы.

Kolosov A.E. 1 , Romanov A.V. 2 , Vyalitsyn A.G. 3

1 MD, Professor, Kirov State Medical University, 2,3 students, Kirov State Medical University.

ASSESSMENT OF THE RISK OF RABIES IN THE NORTHERN REGIONS OF RUSSIA

Abstract

The information on the frequency and incidence of rabies in animals and humans in recent years in the Komi Republic and the Kirov region is presented in the paper. The classification of rabies, the description of strains of rabies virus, features of morphology and reproduction of this microorganism, as well as the pathogenesis and pathological anatomy of this deadly disease are given. The main goal of the study is to warn doctors about the growth of cases of rabies and to provide them the necessary information for diagnosis and treatment of those infected.

Keywords: rabies, frequency of morbidity, fatal cases.

Бешенство (rabies) – смертельное инфекционное заболевание вирусной природы, заражение происходит в момент укуса и ослюнения раны. Носителями вируса бешенства являются волки, лисицы, песцы и собаки. Кошки передают вирус своими когтями, подвергающимися ослюнению. Без своевременной лечебно – профилактической вакцинации пострадавших летальный исход составляет 100%. Укусы в лицо могут привести к летальным последствиям даже при своевременно начатом курсе вакцинации.

По данным А.А. Шабейкина и соавт. [1, С. 6-8], эпидемия бешенства затронула 61 регион нашей страны, когда, начиная с 2015 года, было диагностировано 1997 случаев заболевания животных бешенством и 60 человек заразившихся бешенством. Одновременно авторы утверждают, что в 2017 году следует ожидать ухудшения негативной ситуации по бешенству.

Республика Коми и Кировский регион находятся в группе риска и признаны наиболее уязвимыми среди северных территорий России. В Кировской области введен карантин в 22 районах. В прошлом году наблюдалось 60 случаев бешенства, а в январе-феврале нового года уже 18 зараженных животных, среди них 1 домашний кот. Зафиксированы случаи нападения диких лисиц на детей. Такого не происходило около 50 лет.

В Республике Коми недавно было проведено вскрытие умершего от бешенства мужчины, которого укусил в руку песец. По данным Груздевой М.А. и соавт. [2, С. 10-11], этот казуистический факт обсуждался на V съезде патологоанатомов.

Бешенство классифицируют как лесное и городское. Резервуар лесного бешенства пополняют дикие звери, а городского – домашние животные.

Фиксированный штамм вируса был получен знаменитым французским биологом Луи Пастером путем многократного пассирования вируса бешенства через мозг кроликов. Таким образом, в 1885 году была получена первая в мире вакцина против бешенства, положительный результат которой был прямо пропорционален времени введения после укуса.

Вирус Бешенства (лат. Rabies Virus) – вирус рода рода Lyssavirus. Имеет форму пули длинной около 170 нм, шириной 75 нм. Под оболочкой имеется матрица слоя белка, который имеет возможность инвагинации. Вирусный геном состоит из минус-цепи РНК, связанной с нуклеопротеином (N-протеин), в совокупности с РНК-зависимой РНК-полимеразой (L-протеин и NS-протеин). (Смотрите рис.1) Поражает центральную нервную систему.

Рис.1 – Структура вируса бешенства

Патогенез бешенства сложный. Нейротропный вирус вызывает специфический менинго-энцефалит. Попав в рану через укус в составе слюны напавшего носителя вируса, он достигает нервных волокон и мигрирует по периферическим нервам в отделы ЦНС. По достижению головного мозга вирус активно репродуцируется в продолговатом мозге, Сильвиевом водопроводе, аммоновых рогах гиппокампа, захватывая центры n.Vagus (блуждающий нерв) и n.glossopharyngeus (языкоглоточный нерв), вызывая спазмы глотки и голосовой щели, а также активно размножаясь в сердечных ганглиях и Гассеровом узле тройничного нерва. Добравшись до головного мозга, вирус бешенства спускается по периферическим нервам от ЦНС к органам и тканям, скапливаясь в слюнных железах, поджелудочной железе, слизистых оболочках и роговице (Известен случай заражения при пересадке роговицы) [4, С. 888-896].

При гистологическом исследовании структур головного мозга пострадавших бросаются в глаза перицеллюлярный и периваскулярный отёки, формирования вокруг венул мозга лимфоидных “муфт”. В нервных клетках серого вещества и ганглиях определяются набухание, хроматолиз и пикноз ядер нейронов. В то же время в цитоплазме формируется эозинофильные округлые включения с базофильными зёрнами – специальные тельца Негри. Нахождение этих телец в нервной системе делает диагноз бешенства бесспорным.

Окрашивание гистологических срезов по Манну, Гимзе или Селлерсу позволяет отдифференцировать тельца Негри от иных цитоплазматических включений. (Смотрите рис.2, рис.3).

Рис. 2 – Нейрон с тельцем Негри. Гистологический срез

Примечание: стрелками указаны тельца Негри в составе цитоплазмы нейрона

Рис. 3 – Нейроны, в которых не содержится цитоплазматических телец Негри. Гистологический срез

Примечание: отчетливо видно отсутствие цитоплазматических телец Негри

Совместно происходит создание (рис. 4) глиозных узелков бешенства Бабеша вокруг нервных клеток с явлениями дистрофии и некроза.

Рис. 4 – Узелок бешенства Бабеша

Примечание: крупными стрелками указаны клетки нейроглии в узелке

Для окончательного утверждения диагноза следует учитывать результаты вирусологического анализа проб головного мозга, которые подтверждают наличие специфических фрагментов РНК вирусов бешенства.

Для вскрытия трупов, умерших от бешенства, разработаны специальные требования и создан особый вариант одежды для врачей и санитаров.

В качестве предпринимаемых мер борьбы с бешенством проводят тотальную вакцинацию домашних животных и оральную вакцинацию лесных обитателей.

Людям при контакте или укусе бешенными, или просто неизвестными животными назначается лечебно-профилактическая иммунизация пастеровской вакциной. При множественных укусах, кроме вакцины, вводят готовый антирабический иммунный гамма-глобулин.

Под особым наблюдением должны находиться ветеринары, охотоведы, служители зверопитомников и приютов бездомных собак, кинологи.

Методика лечения по протоколу была применена к 38 больным по всему миру, но официально выжили только 6 человек.

Появление Милоуокского протокола свидетельствует о том, что предпринимаются попытки излечения бешенства.

Как видно, борьба с бешенством остается актуальной проблемой на сегодняшний день. Представленные материалы о росте заболеваемости бешенством из-за резкого увеличения числа бездомных собак, волков и лисиц, которые являются носителями смертельного нейротропного РНК вируса, заставляют врачей проявлять особую настороженность во время общения с пострадавшими при укусах и ослюнениях человека перечисленными животными. При этом нужно немедленно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия и объявлять карантин. Необходимо также тщательно следить за предохранительными прививками от бешенства домашних животных, а также требовать от руководителей районных поселений регулярно выполнять уничтожение волков и лисиц, отлов бродячих собак и их своевременную вакцинацию. Обязательно проведение просветительской работы с детьми в детских учреждениях (детские сады, школы) о том, что нельзя контактировать с неизвестными животными.

Список литературы / References

1. Шабейкин А.А. и соавт. Анализ текущей эпизоотической ситуации по бешенству на территории Российской Федерации./ Шабейкин А.А. и соавт.//Российский ветеринарный журнал.-2015.-№6.-с.6-8.
2. Груздева М.А. Обоснование актуальности специализации патологоанатомов по бешенству./ Груздева М.А. //Сборник материалов V съезда патологоанатов.-Челябинск,2017.-с.10-11
3. Зверев В. В., Медицинская микробиология, вирусология и иммунология, учебник, том 2 / Зверев В. В., Бойченко М. Н. 2016. С. 316 – 321.
4. Инфекционные болезни, национальное руководство под редакцией академиков РАМН Н.Д. Ющук и Ю.Я. Венгерова // 2010. С. 888 – 896.
5. ВОЗ Бешенство. Информационный бюллетень – № 99. – Март 2016 г.

Список литературы на английском языке / References in English