Реферат на тему аутоиммунный гепатит у детей

Онлайновые вопросы и ответы
Июнь 2018 г.

Вопрос: Что такое гепатит?

Ответ: Гепатит — это воспаление печени. Это состояние может быть самоизлечивающимся или приводить к развитию фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени. Самыми распространенными возбудителями гепатита в мире являются вирусы гепатита, но его причиной могут также быть другие инфекции, токсичные вещества (например, алкоголь и некоторые наркотики) и аутоиммунные заболевания.

Существует 5 основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. Эти 5 типов представляют огромную проблему в связи с бременем болезни и смерти, к которому они приводят, и с их потенциальными возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому распространению. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами или бессимптомно или может включать такие симптомы, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота.

Вопрос: Каковы различные вирусы гепатита?

Ответ: Ученые выделили 5 отдельных вирусов гепатита, определяемых буквами A, B, C, D и E. Все они приводят к развитию болезни печени, но между ними имеются существенные различия.

Вирус гепатита А (HAV) присутствует в фекалиях инфицированных людей и чаще всего передается при потреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. HAV может также распространяться при некоторых видах сексуальных отношений. Во многих случаях инфекции протекают в легкой форме, большинство людей полностью выздоравливает и у них остается иммунитет к последующим инфекциям HAV. Однако инфекции HAV могут быть тяжелыми и представлять угрозу для жизни. Большинство людей в районах мира с плохой санитарией инфицировано этим вирусом. Существуют безопасные и эффективные вакцины для предотвращения HAV.

Вирус гепатита B (HBV) передается при контакте с инфицированными кровью, спермой и другими жидкостями организма. HBV может передаваться от инфицированной матери ребенку во время родов или от члена семьи ребенку раннего возраста. Передача инфекции может также происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HBV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. HBV представляет опасность и для работников здравоохранения, которые переносят травмы от уколов иглами при уходе за пациентами, инфицированными HBV. Существует безопасная и эффективная вакцина для предотвращения HBV.

Вирус гепатита С (HCV), в основном, также передается при контакте с инфицированной кровью. Это может происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HCV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. Возможен также и сексуальный путь передачи инфекции, но это происходит гораздо реже. Вакцины против HCV нет.

Вирус гепатита D (HDV) может инфицировать только тех людей, кто инфицирован HBV. Двойная инфекция HDV и HBV может приводить к развитию более серьезной болезни и худшему результату. Безопасные и эффективные вакцины против гепатита В обеспечивают защиту от инфекции HDV.

Вирус гепатита Е (HEV), как и HAV, передается в большинстве случаев при потреблении зараженных пищевых продуктов или воды. HEV часто приводит к вспышкам гепатита в развивающихся частях мира и все больше признается в качестве значительной причины болезней в развивающихся странах. Разработаны безопасные и эффективные вакцины для предотвращения инфекции HEV, но широкого доступа к ним нет.

Автореферат диссертации по медицине на тему Аутоиммунный гепатит у детей

На правах рукописи

К О Т О В И Ч МАРШ МИХАЙЛОВНА

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Я ДЕТЕЙ (критерии диагноза, клиника, морфология, лечение)

диссертации на соискание дченой степени кандидата медицинских нар

Работа выполнена в Новокузнецком ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. Малаховский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский

Защита состоится 1995 года в часов

на заседании диссертационного совета К 084,47.01 Красноярской Государственной Медицинской Йкадекяи по адресу: 060022, г. Красноярск, р. Партизана 1елезняка, 1, аудитория

С диссертацией козшо ознакомиться в библиотеке Красноярской йедицинской Академии

Автореферат разослан "С.1^" 4 995 г.

диссертационного совета нчарук

Т.К. Царегородцева кандидат медицинских наук В.В. Цуканов

Актуальность проблемы. Высокоактивные хронические гепатиты у детей - наиболее сложная и недостаточно изученная проблема ге-патологии. Длительное течение с нередким исходом в цирроз и ин-валидизация детей требуют, по возможности, ранней и целенаправленной терапевтической коррекции.

Терапевтами достаточно полно изучена клинико-лабораторная симптоматика, иммунология и яорфология хронического активного гепатита, в том числе и аутоиммунного [З.Г. йпросина, 1081; Й.С. Логинов, 1088; С.Д. Поднмова, 1993; й. Czäija. 1987; S. Sherlock. 1388; I. Mackey, 19921. В педиатрии представлены лишь единичные публикации, в виде описаний отдельных случаев [¡O.E. Малаховский, 1972; U.C. Игнатова, 1983; H.H. Нисевич, 1993; J. Sra-su, 1979]. Нет достаточно полного представления об этиологической структуре высокоактивных хронических гепатитов, а аутоиммунный гепатит в отечественной педиатрии не знделен и не верифицирован.

Широкое внедрение в практику иммуноферментного анализа, позволило утвердиь у ряда гепатологов представление о хроническом активном гепатите, как процессе исключительно вирусном (В.Ф. Эчайкин, 1988; В.В. Серов, 1991; Е. ТаЬег, 1988; L. Devis, 1989 3. Тем не менее, в последние годы доказан аутоиммунный генез наиболее тяаелых форм хронических активных гепатитов, в том числе и у детей LК. Meyer zum Baschenfelde, 1990; T. Jonson, 1992; Me Far lane, 1992 1.

Следует отметить, что среди различных аспектов хронических высокоактивных гепатитов, вопросы их лечения наименее изучены. Схема иммуносупрессивной терапии предложенная Я. H. Sumraerskill

С 1 978 5 и ее различные модификации использовались терапевтами в единичных и частично контролируемых испытаниях [Д. Нелиус, 1984; З.Г. Апросика, 1985 : ft.С. Логинов, 1336; С.Л. Подымова, 1991; 1. 3 педиатрической лракике господствует эмпиризм в подборе доз гормонов и цитостатиков frf.H. Новгородский, 1983; Л,И. Махмудова, 198?; И.В. Гользанд, 19911.

Главными среди нерешенных терапевтических проблем являются определение четких показаний к назначении иьшросррессивной терапии, дозы гормонов и цитостатиков, продолжительность лечения и критерии его отмены.

При аутоиммунном гепатите не апробированы метода интенсивной иммуносупрессин С стероидный "пульс" и плазмаферезS, получившие признание при многих иммуноопосредованных заболеваниях, в том числе и у детей [I.E. Малаховский, 1983; В.И. Картаиева, 1991; Б.Г. Накарец. 13921.

Морфологический мониторинг терапии и оценка ее результатов по данным отдаленных гепатобиопсий представлены терапевтами в отдельных публикациях [П.И. Аррн, 1985; 8.Л. ПавлоЕ, 1988; Х.Х. Мансуров, 1387, Е. ТаЬег, 19881. У детей динамика морфологических изменений на фоне иммуносупрессивной терапии практически не изучена.

Все эти нерешенные вопросы вызвали необходимость проведения данной работы.

Цель исследования: изучить клинику и морфологию аутоиммунного гепатита у детей, выделить его особенности в сравнении с высокоактивным гепатитом вирусной этиологии, разработать более эффективные программы иммуносупрессиной терапии под контролем гистологической динамики.

1. проанализировать в сравнительном плане клиника-биохимические, иммунологические и морфологические нарушения при аутоиммунном гепатите и высокоактивном хроническом гепатите вирусной этиологии.

2. Выделить критерии диагностики аутоиммунного гепатита и выработать показания к назначении иммуносупрессивной терапии.

3.Апробировать у детей лечение аутоиммунного гепатита и высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии длительной пероральной комбинированной иммуносупрессивной терапией (преднизолон и азатиоприн).

4. Проанализировать терапевтические возможности реаферона при высокоактивных хронических гепатитах вирусной этиологии.

5. Выработать показания для включения в общую лечебную программу методов интенсивной иммуносупрессии (стероидного "пульса" и плазмафереза), а также разработать режимы их использования.

6. Оценить по данным повторных гепатобиопсий эффективность различных методов иммуносупрессивной терапии при аутоиммунном гепатите и высокоактивном хроническом гепатите вирусной этиологии.

Надчная новизна. Впервые представлена клинико-биохимическая симптоматика, иммунологические нарушения и морфология аутоиммунного гепатита у детей, верифицированного негативными результатами инмуноферментного анализа со всеми известными гепатотропными. вирусами. Полученные данные сопоставлены с аналогичными при высокоактивном хроническом гепатите вирусной этиологии.

Представлена этиологическая структура высокоактивных хронических гепатитов у детей.

Разработана и апробирована конкретная этапная программа пе-роральной комбинированной иммуносупрессивной терапии у детей. Показана динамика шнико-лабораторной симптоматики и морфологических изменений при аутоиммунном гепатите и высокоактивном хроническом вирусном гепатите.

Впервые в педиатрической гепатологии апробированы методы интенсивной иммуносупрессивной терапии: стероидный "пульс" и плазыафереэ. Выработаны конкретные показаний, определены дозы и режиыы применения.

Выделены клинические особенности рецидивов аутоиммунного хронического гепатита.

Показана нецелесообразность инициального лечения реафероном высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии.

Впервые у детей (по данным повторных гепатобиопсий) представлена морфологическая динамика аутоиммунного хронического активного гепатита и высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии на иммуносупрессивной терапии.

Практическая ценность. Полученные результаты позволяют проводить дифференциальную диагностику аутоиммунного гепатита и высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии.

Разработаны клинические, биохимические , иммунологические и морфологические критерии для проведения иммуносупрессивной терапии высокоактивных хронических гепатитов у детей.

Предлоаенн варианты иммуносупрессивной терапии, включающие пероральнуи комбинированную терапии преднизолоном и азатиопри-ном, методы интенсивной иммуносупрессии (гормональная "пульс-терапия" и плазмаферез). Разработаны и апробированы программы с указанием доз препаратов, длительности и режимов их использования.

Показано, что контролируемая длительная и мму н о с у пр е с с и в ная терапия у детей не приводит к клинически, значимым осложнениям.

Подтверждена необходимость морфологического контроля, позволяющего достоверно оценить эффективность проводимой терапии.

Внедрение е практику методов диагностики аутоиммунного гепатита. а такзе применение различных вариантов иммуносупрессив-ной терапии осуществлено с 1390 г в отделении иммунопатологии детской городской клинической больница N 4 г. Новокузнецка, а такзе в лечебных учреждениях гг Новосибирска, Красноярска. Павлодара, Зкибастуза (Казахстан).

Основные положения работы, ее практические вывода с 1391 г используются в лекционном курсе и семинарских занятиях кафедры педиатрии ?! 1 Новокузнецкого ПДЭВа, на кафедре педиатрии ¡1 1 Красноярской Медицинской Академии, а такзе при подготовке врачей на рабочем месте.

Результаты работы доложена на заседании Новокузнецкого городского научного общества педиатров (1391), городском обществе инфекционистов (г. Павлодар, Казахстан, 1992), Мендународной научно-практической конференции, посвященной 25-летии ЦНИИ)! Гастроэнтерологии (г Москва, 1993), совместном обществе педиатров, инфекционистов и детских хирургов (г Красноярск, 1995).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии "Охрана материнства и детства" Новокузнецкого ГИДУВа 30 января 1995 г, а также на совместном заседании кафедр педиатрии и детских инфекций Красноярского Государственного медицинского института 1 Февраля 1995 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литература, Материалы диссертации изложены на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и Э рисунками. Библиография включает 289 источников, из которых 128 отечественных и 161 зарубежных изданий,

Положения, выносимые на защиту.

1. Аутоиммунный гепатит - наиболее тяжелый вариант хронического гепатита у детей.

2. Основными диагностическими критериями его являются: яркие и сочетанные внелеченочные проявления, максимально выраженные иммунологические нарушения: преобладание девочек старшего возраста; плазмоклеточная инфильтрация портальных трактов при наличии других морфологических признаков хронического активного гепатита; отсутствие в сыворотке крови маркеров текущей гепатот-ропной инфекции; высокая чувствительность к иммуносупрессивной терапии.

3. Комбинированная пероральная иммуносупрессивная терапия (преднизолон и азагиоприн), проводимая в три этапа - эффективный метод инициального лечения высокоактивных хронических гепатитов.

4. Рецидивы аутоиммунного гепатита неизбежны, что обусловлено его исключительной гормонозависимостью.

5. Гормональная "прьс-терапия" - эффективный метод лечения больных аутоиммунным гепатитом, позволяющий достичь более продолжительной ремиссии и сократить количество рецидивов.

8. Плазмаферез - ургентннй метод лечения аутоиммунного ге-

патита, позволяющий за один курс (2 - 2,5 ОЦП) купировать внепе-ченочные проявления и улучшить состояние больного.

?. Гистологический контроль необходим для подтверждения эффективности иммуносупрессивной терапии при высокоактивном хроническом гепатите у детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. 8 период с 1989 по 1994 гг в клинике наблюдались 267 детей с хроническими диффузными заболеваниями печени. Среди них большинство (51,22) составили хронические персистирувре и умеренно активные гепатиты вирусной этиологии; высокоактивный хронический гепатит "3" СХАГ "В") оказался у 17,42 детей, аутоиммунный гепатит (АН ХЙГ) - у 12,32. вроя-денный гепатит неизвестной этиологии диагностирован у 5,02 детей. у 2,22 был процесс связанный с врожденными дефектамн-мета-болизма и 1.12 составили прижизненно диагностируемые опухоли печени.

В данное исследование включены 77 детей с высокоактивным хроническим гепатитом в возрасте от б месяцев до 10 лет. Давность заболевания - от 6 месяцев до 8 лет. Ай ХАГ установлен у 33 (42,92) детей, ХАГ "8" у 34 (44,22), ХАГ "Дельта" у 8 (10,32), ХАГ "С" и микст-вирусные ХАГ ("В" + "С") у 1 и 1 (по 1,32) больных соответственно (Рис. 1).

3 итоге диагностического исследования, выделены две основные практически равные группы: АИ ХАГ и ХАГ "В". С целью выявления особенностей Ай ХАГ работа построена на сравнении основных клинических, биохимических, иммунологических и морфологических параметров въшеуказанных групп больных.

Среди детей с АИ ХАГ преобладали девочки старше 9 лет (63,22), а высокоактивный хронический гепатит вирусной этиологии

чаще диагностировался у мальчиков 3 - 7 лет (68,22).

Хронический высокоактивный гепатит у детей. Этиологическая структура п=77.

Все больные с Ш ХЙГ, 21 ребенок с Ж "В", 1 больной с КАГ "С" и 1 с микст-вирусным гепатитом получали иммуносупрессивнуя терапию (ЙС-терапию), которая включала стартовую лероральнув комбинированную терапию (преднизолон и аэатиоприн), а также методы интенсивной иммуносупрессии: гормональная "пульс-терапия" (ПТ) и плазмаферез (ГШ. Показаниями к назначению йС-терапии являлись клинические (яркие сочеганные внепеченочные проявления, йелтуха, спленомегалия); биохимические (уровень прямого билирубина в сыворотке крови более 80 мкмоль/л, наличие аминотрансфе-разеиии ШТ) в 8 - 10 раз превшагщее норму, в сочетании с ги-перпротеинемией и с не менее чем 2-х кратным уровнем повыиенш гаммаглобулинов); морфологические (наличие в гепатобиоптате мос-товидннх или множественных ступенчатых некрозов и выражение!

лимфогистиоцитарной и ллазмоклеточной инфильтрации портальных трактов); отсутствие в крови маркеров активной вирусной репликации.

Основой для разработки программы лечения бала схема И.Н. ЯишшегзкШ и соавт. ( 1976 ): комбинация преднизолона (¡13) и аза-тиоприна (АЗ), этапность и продолжительность (Рис. 2).

На первом этапе (индукция ремиссии) ПЗ назначался в дозе 1 - 1,5 мг/кг/сцт. (не менее 20 мг/сут.), АЗ - в дозе 2 - 2,5 мг/кг/сут. в течение 2-х месяцев.

На второй этап (консолидация ремиссии) дети переводились только при клиническом улучшении и субнормальных функциональных пробах печени. ПЗ давался из расчета 0,5 - 0,75 мг/кг/сут., АЗ -в дозе 1-1,5 мг/кг/сут. Продолжительность этого этапа была не менее 7-9 месяцев.

На третьем этапе (отмены препаратов) ПЗ по 0,5 мг/кг/сут. давался через день с постепенным единением дози на 5 мг в месяц; АЗ при отсутствии выраженной лимфопении назначался ежедневно в дозе 1-1,5 мг/кг/сут. Продолжительность этого этапа составила 3-4 месяца.

Общая продолжительность курса пероральной комбинированной ЙС-терапии 12 - 15 месяцев.

Гормональная "пульс-терапия" проведена 23 больным (21 с Ай ХАГ, 1 с. ХАГ "В" и 1 с микст-вирусной инфекцией), печеночный процесс у которых отличался особой шестью. Препараты метилп-реднизолона (метипред, реже солю-медрол) вводили из расчета 20 -30 мг/кг/сут., 3 курса по 4 дня подряд (3 недели), в промежутках мевду курсами давался преднизолон 15 - 20 мг/сут. Препарата вводили внутривенно капельно в течение 30 - 50 мин. в 50 - 100 мл физиологического раствора.

По окончания! гормональной "пульс-терапии" дети переводились

Аутоиммунный хронический гепатит у детей

Варианты иммуносупрессивиой терапии:

1. Преднизолон + Азатиоприн

2. Гормональная Пульс-терапия

вариант 1 -клшшческиедхабораторные и морфологические критерии,подтверждающие АИ ХАГ.

вариант 2- а) резистентность к лечению лреднизоло-нои и азатиоприном в течение 4 недель;

б) рецидивы при 2-х кратном уменьшении доз предаизолоиа и азатиоприна;

в)рецвдивы в первые 3-6 мес. после окончания комбинированной терапии, исключая инфекцию;

г) инициальная Пульс-терапия при выраженном эндогенном гиперкортацизме.

вариант 3-при уровне общего белка более 100г/л, гамма-глобулинов более 40 г/л,иммуноглобулинов в более 25,00 г/л и М более 5,00 г/л,как при наличии внепечёиочной симптоматики,так и без неё.

1 зтап: 1-1,5 мг/кг/сут.,2 месяца

2 этагг:0,5-0,75 мг/кг/суг.,7-9 иес.

3 этап:0,5 мг/кг/сут. через день с отменой по 5 мг в месяц

1 этап:2-2,5 мг/кг/сут.,2 месяца

2 этап:1,5 мг/кг/сут.,9-12 месяцев Общая продолжительность комбинированной иммуносупрессивиой терапии 12-15месяцев

Пульс-терапия:Метапред 20-39 иг/кг/ (п=34)

Возраст 9-14 лет 3 - 7 лет

Пол М:1 1 : 3 2 : 1

$елтра 72,07 50,0Х*

Гепатоспленомегалия 88,07. 100,07*

Внепеченочные проявления 82,07 49,07*

СОЗ более 30 мм/час 92,02 20,07*

Маркеры гепатотрошшх инфекций в

сыворотке крови 5,07** 100,07*

Общий белок крови более 90 г/л §9,07 * 38,47*

Гамнаглобулины более 25 г/л 84,27 14,27*

Иммуноглобулина класса Б более 25 г/л 100,07. 11,27*

Повышение активности ЙЛТ:

в 8 - 10 раз 39,17 15,27*

в 5 раз 44,0* 05,97*

в 3 раза 12,07 22,87*

ЙНЙ (1:100) 84,37 20,87*

АГЫА (1:00) 70,67 34,27*

АМА (1:40) 24,57 30,87

портальных трактов 100,07 35,27*

* - различия достоверны (р -

Динамика морфологических изменений. Повторная биопсия печени, позволившая наблюдать морфологическую эволюцию печеночного процесса, проведена у 33 (42,Ш из 7? исследуемых больных. У большинства детей контрольную биопсии проводили через 5 - 8 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии при полной кли-нико-лабораторной ремиссии.

Сроки между первой и второй биопсиями колебались от 18 до 22 месяцев. На обратное развитие печеночного процесса указывали уменьшение выраженности дистрофии гепатоцитов, восстановление целостности терминальной пластинки, уменьшение портальной инфильтрации и изменение ее клеточного состава (исчезновение плазматических клеток и лейкоцитов). Отмечаем, что у отдельных детей гистологическая картина после терапии не укладывалась в определенный морфологический вариант СХПГ, ХЙГ с минимальной активностью), то есть в биоптате присутствовали лишь умеренный фиброз и деформация портальных трактов и дистрофия отдельных гепатоцитов (Табл. 3)

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ВЫСОКОАКТИВНОГО ХЙГ Н ДЕТЕЯ НА ЙС-ТЕРЙПИЙ

Число больных . Исход

Вариант с повторными

гепатита биопсиями Улучмение Без эффекта Ухудшение

йбс, г Абс. г йбс. г Абс. г

йй ХЙГ 20 42,8 9 45,0 б 30,0 5 _ 25,0* ' ХЙГ "В" 13 38,2 7 53,8 3 23,1* 3 23,1

не разрешившийся перипортальный гепатит неизвестной этиологии с наличием гипергаммаглобулинемии и тканевых аутоантител, который в большинстве случаев отвечает на иммуносупрессивную терапию

Классификация АИГ

• АИГ 1-го типа (85% случаев) – наличие антиядерных антител (ANA) и/ или антител к гладкой мускулатуре (SMA), антитела к ASGPR (рецептор асиалогликопротеина)

• АИГ 2-го типа (15% случаев) – наличие антител к микросомам печени и почек 1-го типа (LKM 1-го типа liver-kidney microsomes)

• АИГ 3-го типа – наличие антител к растворимому печеночному антигену (SLA)

Схема патогенеза АИГ

(вирусы гепатита А, В, С,

Ослабление иммунологического надзора над аутореактивными клонами лимфоцитов

Активация аутореактивных клонов Т- и В-лимфоцитов

Продукция медиаторов воспаления

Повреждение ткани печени и развитие системного воспаления

Варианты начала АИГ

1. Наиболее часто – постепенное начало с развитием неспецифических симптомов (слабость, артралгии, желтушность кожи и склер)

2. У 10-25% больных острое начало по типу острого вирусного гепатита (резкая слабость, анорексия, тошнота, выраженная желтуха, иногда лихорадка)

3. Начало с доминирующих внепеченочных проявлений (протекает под маской СКВ, РА, системных васкулитов)

Особенности клиники АИГ

1.Заболеваемость АИГ выше у женщин, чем у мужчин 8:1

2.Два пика заболеваемости: период пубертата (10-20 лет) и постменопаузы (40-60 лет)

3.Обычно тяжелое течение. Ведущие синдромы: а)цитолитический; б)мезенхимального воспаления; в)гепатопривный

Особенности течения АИГ

5. Наличие внепеченочных проявлений аутоиммнного генеза

6. Повышение уровня γ-глобулина в 1,5 раза и более

7. Антинуклеарные антитела >1:40, диффузные антитела к актину >1:40

8. Хороший ответ на глюкокортикостероиды

Внепеченочные проявления АИГ

• Артралгии и артриты

• Миалгии и полимиозит

• Пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит

Внепеченочные проявления АИГ

• Язвенный колит, болезнь Крона

• Гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения и др.

• Отсутствие в анамнезе - гемотрансфузий;

- недавнего приема гепатотоксических лекарств; - злоупотребления алкоголем; - отсутствие маркеров вируса гепатитов В, С, Д;

• Увеличение уровней γ-глобулинов и Ig G в 1,5 раза выше нормы и более;

• Титры ANA, SMA, LKM-1 выше 1:80 у взрослых и 1:40 у детей;

• Преобладание повышения АСТ, АЛТ над повышением ЩФ;

• Морфологически перипортальный активный гепатит.

Показания к терапии АИГ

Выраженные, неуклонно прогрессирующие симптомы↑ АсАТ ≥ 10 норм↑ АсАТ ≥ 5 норм + γ-глобулинов ≥ 2 норм

Мостовидные некрозы, мультилобулярные некрозы

Умеренно выраженные симптомы или их отсутствие

Гепатит – это воспаление печени. В случае если воспалительный процесс длится менее 6 месяцев, гепатит является острым, если более 6 месяцев – хроническим.

Причиной гепатита могут стать различные факторы. Выделяют инфекционные и неинфекционные гепатиты. Среди инфекционных самыми частыми являются вирусные, однако встречаются гепатиты, вызванные бактериями и паразитами. Неинфекционные могут быть вызваны токсическими веществами, в том числе алкоголем, заболеваниями других органов и систем организма. Хронический алкоголизм – одна из основных причин неинфекционных гепатитов: приблизительно у 20 % пациентов, страдающих алкоголизмом в течение 5-6 лет, развиваются алкогольные поражения печени.

Как правило, острый гепатит заканчивается полным выздоровлением. Иногда заболевание переходит в хроническую форму, которая может продолжаться месяцами или годами, а также в некоторых случаях приводит к циррозу или раку печени.

Неинфекционный гепатит, алкогольный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, жировой гепатоз, лекарственный гепатит, токсический гепатит, токсико-аллергический гепатит, идиопатический гепатит, аутоиммунный гепатит, реактивный гепатит, хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, некротизирующий гепатит, лобулярный гепатит, неонатальный гепатит, острый гепатит, хронический гепатит.

Синонимы английские

Acutehepatitis, chronichepatitis, nonviral hepatitis, noninfectious hepatitis, non-alcoholic hepatitis, non-alcoholic steatohepatitis, NASH, toxic hepatitis, autoimmune hepatitis, neonatal hepatitis, d-induced hepatitis, alcoholic hepatitis.

На начальных стадиях гепатит может протекать незаметно. Первые признаки заболевания обычно неспецифичны. Интенсивность симптомов зависит от причины гепатита, активности и длительности патологического процесса. Основными симптомами гепатита являются:

слабость, недомогание;
желтушность кожи, склер;
боли в мышцах и суставах;
потеря аппетита;
тошнота, рвота, тяжесть в животе;
лихорадка.

Общая информация о заболевании

Печень – один из самых важных органов человека. Она находится в правой верхней части брюшной полости, граничит с диафрагмой, правой почкой, петлями кишечника, желудком и состоит из двух основных долей (правой и левой), которые образованы тысячами долек. Дольки состоят из гепатоцитов – клеток, ответственных за выполнение основных функций печени. К печени идут печеночная артерия, по которой течет богатая кислородом кровь, и воротная вена, несущая кровь от органов желудочно-кишечного тракта. Отток крови осуществляется по печеночной вене. Есть еще сложная система желчных протоков, по которым синтезируемая желчь попадает в желчный пузырь, где накапливается, и в кишечник.

Печень выполняет ряд жизненно важных функций: синтезирует белки (альбумины, факторы свертывания), холестерол, ферменты, гормоны, желчь, очищает кровь от избытка гормонов, продуктов обмена веществ, токсинов и микроорганизмов, попадающих в кровь через пищеварительную систему, участвует в обмене углеводов, витаминов, микроэлементов.

Воздействие ряда факторов может привести к повреждению печени и нарушению ее работы. При гепатите ткань печени воспаляется, в ней накапливаются лейкоциты, могут возникать зоны некроза (омертвения), появляется небольшое количество соединительной фиброзной ткани. Однако в целом, в отличие от цирроза, структура долек печени не нарушается. Воспаление сопровождается застоем желчи и нарушением функций гепатоцитов.

В зависимости от причины возникновения выделяют следующие виды неинфекционных гепатитов.

Алкогольный гепатит. Формируется в результате многолетнего злоупотребления алкоголем, который нарушает обмен веществ в гепатоцитах, приводя к их разрушению.
Неалкогольный стеатогепатит. Это состояние, при котором изменения в печени напоминают алкогольный гепатит, однако не связаны с приемом алкоголя. Неалкогольный стеатогепатит может сочетаться с болезнями обмена веществ: ожирением, сахарным диабетом. В некоторых случаях встречается у людей без сопутствующих заболеваний и даже у детей.
Лекарственный гепатит. Прием ряда лекарственных препаратов – антибиотиков, противотуберкулезных средств, оральных контрацептивов – иногда приводит к гепатиту. Вероятность токсического действия лекарств на печень определяется индивидуальной переносимостью препаратов.
Токсический гепатит. Бывает вызван ядовитыми грибами, суррогатами алкоголя, соединениями мышьяка, толуолом, бензолом, свинцом и другими веществами, оказывающими прямое разрушающее действие на клетки печени.
Аутоиммунный гепатит. При этом заболевании нарушается работа иммунной системы, которая начинает разрушать собственные, нормальные клетки печени. Механизм развития аутоиммунного гепатита до конца не изучен.
Метаболический гепатит. Вызывается наследственными болезнями обмена веществ, например гемохроматозом (повышенным всасыванием железа в кишечнике с отложением его в тканях организма) или болезнью Вильсона (нарушением обмена меди с отложением ее в печени и других органах).
Реактивный гепатит. Может формироваться в результате воздействия токсинов и продуктов обмена, попадающих в кровь при заболеваниях других органов (при язве желудка, панкреатите, эндокринных и аутоиммунных болезнях).
Первичный билиарный гепатит. Связан с нарушением проходимости желчных протоков, нарушением оттока желчи, что приводит к повреждению ткани печени.

Клетки печени при гепатите могут повреждаться не только в результате прямого воздействия токсических веществ, но и из-за патологической активности клеток собственной иммунной системы организма. В результате работа печени нарушается, что приводит к характерным симптомам гепатита: печень увеличивается в размерах, возникает ощущение тяжести в животе, замедляется отток желчи, необходимой для переваривания жиров, из-за чего появляются тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула (понос или запоры). Нарушение синтеза белка (альбуминов) приводит к уменьшению осмотического давления крови и выходу жидкости в ткани, что вызывает отеки. Уменьшение количества факторов свертывания приводит к повышенной кровоточивости. Нарушается очищение крови от токсичных веществ, что проявляется слабостью, недомоганием, лихорадкой. Желтушность кожи и слизистых обусловлена увеличением уровня билирубина. Он образуется при разрушении эритроцитов, связывается в печени с глюкуроновой кислотой (образуется прямой, связанный билирубин) и выводится с желчью. При гепатите этот процесс нарушается и прямой билирубин попадает в кровь.

Кто в группе риска?

Злоупотребляющие алкоголем.

Страдающие ожирением.
Пациенты с хроническими аутоиммунными, эндокринными заболеваниями.
Пациенты, которым необходим длительный прием лекарств, обладающих токсическим действием на печень.
Контактирующие с высокими дозами токсичных химических веществ.

Проявления гепатита зависят от непосредственной причины, вызвавшей повреждение печени. В ряде случае гепатит может иметь неспецифические симптомы или даже протекать бессимптомно. Тщательный опрос и осмотр пациента помогают врачу заподозрить гепатит, однако для окончательной постановки диагноза необходимы дополнительные исследования.

Общий анализ крови. Повышенный уровень лейкоцитов является признаком инфекционной природы гепатита.
Протромбиновый индекс. Это отношение времени свертывания крови здорового человека ко времени свертывания больного. Протромбин – предшественник тромбина, участвует в свертывании крови. Анализ используют, чтобы оценить скорость свертываемости крови. На начальных стадиях гепатита протромбиновый индекс соответствует норме, при тяжелом течении болезни может быть снижен.
Фибриноген. Фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани фибриноген бывает снижен.
АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза). Печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При гепатитах могут быть повышены.
Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ). Печеночный фермент, количество которого увеличивается при повреждении печени и желчных путей.
Щелочная фосфатаза. Фермент, который содержится во всех тканях организма, но в наибольшем количестве в костях, почках и печени. При гепатитах может быть повышена.
Билирубин общий. Билирубин при гепатитах бывает повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции.
Общий белок сыворотки. При гепатитах уровень общего белка может быть снижен за счет уменьшения количества альбуминов.
Холестерол общий. Это вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При гепатитах может быть понижен, что указывает на нарушение синтетической функции печени.
Анализы на гепатит В, С, D. Определяется наличие в организме вирусов гепатита как возможной причины болезни.
Ферритин, трансферрин. Ферритин – это белок, который связывает железо в печени, а трансферрин – белок, который транспортирует железо от кишечника к печени. Их уровень может быть повышен при гемохроматозе.
Медь, церулоплазмин. Уровень этих веществ измеряется при подозрении на болезнь Вильсона, при которой снижается концентрация церулоплазмина и повышается концентрация меди.
Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной гепатита.

УЗИ органов брюшной полости. Используется для определения размеров и структуры печени. При гепатитах печень может быть увеличена.
Рентгенография, КТ, МРТ. Помогает определить размеры, структуру печени, исключить другие ее заболевания.
Ретроградная холангиография. Это рентгенологическое исследование, которое проводится после введения в желчные пути контрастного вещества, видимого на снимке. Используется для оценки проходимости желчных путей.
Биопсия печени. Взятие образца ткани печени с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после предварительной анестезии. Проводится под контролем УЗИ. При микроскопии взятого образца определяется воспаление ткани печени, скопление лейкоцитов, небольшое количество соединительной ткани при сохранении структуры долек печени.

Лечение острого гепатита основано, в первую очередь, на прекращении воздействия патологического фактора на печень и направлено на то, чтобы предотвратить переход заболевания в хроническую форму. Большая часть острых гепатитов полностью излечивается. Хронический гепатит в зависимости от причины и активности процесса может длиться от 6 месяцев до нескольких лет. Длительное течение подразумевает регулярные обследования, четкое следование рекомендациям врача, изменение образа жизни пациента – это необходимо для профилактики цирроза печени, печеночной недостаточности, рака печени.

Отказ от алкоголя и наркотиков.
Следование инструкции и рекомендациям врача при приеме лекарств.
Использование средств защиты при работе с токсичными химическими веществами.
Борьба с лишним весом.

Читайте также: