Протокол по вирусным диареями

Кишечные инфекции у детей: дифференциальный алгоритм и протокол лечения

Как правило, 70% кишечных инфекций представлено вирусной, 20% — бактериальной этиологией. Этиологическая картина бактерий, вызывающих острую диарею, зависит от географического района. Так, в развивающихся странах более полумиллиона младенцев и детей младшего возраста умирают из-за того, что очень рано переносят инфекцию. Холерный вибрион по-прежнему вызывает эпидемии, но наиболее распространенным бактериальным агентом является Shigella, в Европе — Campylobacter, Salmonella spp., энтеропатогенная кишечная палочка. Важно учитывать зависимость от региона и возраста, однако следует помнить, что ≥2 возбудителей являются причиной кишечных инфекций у 34% детей в возрасте до 2 лет.

Т. Крючко отметила, что бактериальные инфекции могут быть связаны с наличием специфических клинических признаков, особенно лихорадки, боли в животе, крови в стуле и лейкоцитов в кале, тем не менее ни один из этих показателей не является надежным для подтверждения бактериальной этиологии. Кроме того, многие дети с бактериальным энтеритом имеют отрицательные культуры кала и, наоборот, нередко определяют множественные бактериальные и вирусные патогены, что затрудняет выявление причинной роли конкретного микроорганизма.

У большинства детей с типичной клиникой острого гастроэнтерита лабораторное обследование не показано, поскольку оно только удорожает установление диагноза и никак не влияет на основное направление терапии. Однако общий анализ крови, определение электролитов в сыворотке крови, копрограмма могут быть полезны для подтверждения/исключения диагноза и определения тяжести болезни. Лабораторная диагностика может быть оправдана у детей, которым требуется внутривенная гидратация или в случае атипичной клинической картины.

Верификация возбудителя показана пациентам с фоновыми состояниями (например иммунный компромисс, рак, воспалительное заболевание кишечника), пациентам с продолжительной диареей (>7 дней), во время вспышек гастроэнтерита, особенно в учреждениях закрытого типа (детский сад, школа, лагерь), при затруднениях в установлении диагноза (острый гастроэнтерит или колит).

Протокол обследования детей с затяжной диареей включает копрограмму, посевы кала, поиск паразитов и кишечных вирусов. Для некоторых патогенов более важно идентифицировать токсины, чем сами организмы, как, например, в случае энтеротоксигенной кишечной палочки. Световая микроскопия — традиционный метод диагностики кишечных паразитов. Более чувствительные и специфические методы — иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция — используются для выявления простейших в пробах фекалий. Серологические тесты не рекомендуются для установления этиологии инфекционной диареи или кишечной лихорадки, но могут быть рассмотрены для людей с постдиарейным гемолитико-уремическим синдромом.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показаниями к назначению антибактериальной терапии при инвазивных инфекционных диареях являются гемоколит, шигеллез (независимо от возраста), при секреторных инфекционных диареях — холера, паразитарные диареи независимо от возраста ребенка и тяжести заболевания. Антибиотики также рекомендованы при тяжелых и среднетяжелых формах заболевания, детям в возрасте до 3 мес, детям с иммунодефицитными состояниями, находящимися на иммуносупрессивной терапии или длительной кортикостероидной терапии, детям с гемолитическими анемиями, при наличии вторичных бактериальных осложнений.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, при диарее не рекомендовано применять метронидазол, тетрациклин, хлорамфеникол, амоксициллин, сульфаниламиды, нитрофураны системного действия, аминогликозиды, цефалоспорины I–II поколения. Для лечения детей с инфекционными диареями рекомендованы цефалоспорины III поколения. Показано, что цефиксим обладает бактерицидным действием в отношении основных возбудителей острых кишечных инфекций у детей, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (биодоступность 40–50% в сыворотке крови достигается через 4 ч), 50% введенной дозы цефиксима не всасывается и создает высокие концентрации в кишечнике. По мнению докладчика, данный препарат является препаратом выбора у детей с кишечными инфекциями.

Патогенетическая терапия при остром диарейном синдроме

Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, подчеркнула, что диарея является одной из наиболее распространенных педиатрических проблем. В соответствии с данными экспертов ВОЗ, у детей в возрасте младше 5 лет ежегодно отмечается 1,7 млрд эпизодов диареи, что приводит к 124 млн посещений клиник и 9 млн госпитализаций. Смертность от острого гастроэнтерита среди детей во всем мире составляет 15% всех случаев смерти детей, причем >98% этих летальных исходов приходится на развивающиеся страны.

О. Белоусова отметила, что каждый врач, приступающий к обследованию пациента с диареей, должен помнить о необходимости решения нескольких задач. В частности, следует определить тип диареи — хроническая (чаще всего имеет неинфекционную природу, вызвана органическим или функциональным заболеванием) или острая (требует исключения инфекционного происхождения, определения вирусной или бактериальной природы происхождения). Диарея, обусловленная органическим заболеванием, может отмечаться в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только днем, является отличительным признаком функционального происхождения. Следует также определить, есть ли непосредственная угроза для жизни больного, не является ли эта диарея отражением острой хирургической патологии (острые хирургические заболевания брюшной полости, такие как дивертикулез, аппендицит, аднексит, панкреатит, могут сопровождаться диареей). Важно и выявление наличия и степени выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих неотложной терапии.

Согласно рекомендациям Европейского общества педиатрических гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition — ESPGHAN), анализы крови и кала для определения инфекционных организмов не являются необходимыми при легкой и среднетяжелой формах острой водянистой диареи у пациентов, поскольку лечение в любом случае будет проводиться на основании клинических проявлений. В рекомендациях ВОЗ указано, что при остром гастроэнтерите и колите поддержание адекватного внутрисосудистого объема и коррекция жидкостных и электролитных нарушений более приоритетны, чем выявление возбудителя.

Показаниями к госпитализации при инфекционной диарее у детей являются:

• невозможность обеспечить надлежащий уход на дому;
• недостаточный эффект от амбулаторного лечения в течение 48 ч;
• отсутствие эффекта от оральной регидратации;
• эпидемиологические показания;
• лихорадка >38 ˚С для детей в возрасте 39 ˚С — для детей в возрасте 3–36 мес;
• видимая кровь в кале;
• упорная (повторная) рвота;
• клиника обезвоживания;
• выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
• ранний возраст пациента ( 40 ˚С), кровь в кале, боль в животе, поражение центральной нервной системы.

Говоря о диетотерапии, докладчик обратила внимание на то, что у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании, следует его продолжить, сократив объем на 1–2 кормления. При искусственном вскармливании кормление также следует продолжить, уменьшив объем на 1–2 кормления, а также перевести ребенка на безлактозные смеси на 2 нед. Показано, что безлактозные смеси при острых кишечных инфекциях уменьшают длительность диареи приблизительно на 18 ч. Данные Кокрейновского обзора свидетельствуют о том, что безлактозная диета уменьшает длительность диареи и рвоты, снижает потребность в регидратационной терапии. У детей старшего возраста из рациона питания следует исключить жирную, жареную еду, молочные продукты (обязательно!), им показана безлактозная/низколактозная диета, легкие нежирные овощные блюда (например тертые яблоки, морковный суп).

При острых кишечных инфекциях рекомендована оральная регидратация (только в крайних случаях возможно внутривенное введение жидкости). В качестве дополнительной терапии могут применяться пробиотики, содержащие штаммы с доказанной эффективностью. Согласно рекомендациям ESPGHAN, это могут быть Lactobacillus rhamnosus GG или Saccharomyces boulardii. В частности показано, что применение симбиотика, содержащего в своем составе Lactobacillus rhamnosus GG, снижает среднюю частоту испражнений уже на второй день приема и уменьшает длительность диареи на 4 дня.

Ротавирусная инфекция в практике семейного врача

Профессор Светлана Доан, проректор по научно-педагогической работе и последипломному образованию Киевского медицинского университета, отметила, что в этиологической структуре острых кишечных инфекций 27–30% занимает ротавирусная инфекция, являющаяся причиной нозокомиальных инфекций (особенно у детей раннего возраста) и важным фактором формирования соматической патологии (дисбактериоз, хронический энтероколит, гепатит, панкреатит). Согласно данным официальной статистики, в Украине отмечается тенденция к повышению заболеваемости ротавирусной инфекцией, особенно среди старших возрастных групп (14–17 лет).

С. Доан обратила внимание на то, что ротавирус поражает зрелые энтероциты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (патологический процесс, вызванный ротавирусной инфекцией, касается поверхностных структур слизистой оболочки). При правильно проведенном лечении возможно восстановление слизистой оболочки.

Известно, что ротавирус вызывает острый гастроэнтерит, при диагностике которого важно учитывать изменение консистенции испражнений, а не их кратность. До сих пор не установлено, почему белок NSP4, являющийся одним из важных факторов возникновения диареи, проявляет такую выраженную токсичность у детей. Экспериментально доказано, что введение белка NSP4 вызывает патологические изменения именно у новорожденных, при этом не влияет на взрослых. Поэтому, по мнению докладчика, проблема ротавирусной инфекции крайне важна для новорожденных, поскольку они имеют еще не сформировавшийся биоценоз, а их иммунная система находится в состоянии физиологической депрессии.

Согласно международным рекомендациям, первой помощью при вирусной диарее является оральное пополнение жидкости (поить ребенка следует многократно маленькими дозами). Антибиотики не рекомендованы, их назначение возможно только при наличии клинических показаний. Пробиотические препараты могут быть предложены для уменьшения тяжести и длительности симптомов у иммунокомпетентных взрослых и детей с инфекционной или антибиотикоассоциированной диареей (слабой, средней тяжести).

С. Доан отметила, что результаты метаанализа проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности применения пробиотиков, содержащих Bacillus clausii, являющихся эффективным терапевтическим средством при острой детской диарее с хорошим профилем безопасности.

Марина Колесник,
фото автора

Основные факты

• Диарея является второй по значимости причиной смерти среди детей в возрасте до пяти лет. Ее можно предотвращать и лечить.
• Ежегодно от диареи умирает 525 тысяч детей в возрасте до пяти лет.
• Значительную долю диарейных заболеваний можно предотвратить путем обеспечения безопасной питьевой воды и надлежащей санитарии и гигиены.
• Ежегодно регистрируется около 1,7 миллиарда случаев детской диареи во всем мире.
• Диарея является одной из основных причин недостаточности питания среди детей в возрасте до пяти лет.

Диарея является второй по значимости причиной смерти детей в возрасте до пяти лет — ежегодно от нее умирает 525 тысяч детей. Диарея может длиться несколько дней и может выводить из организма воду и соли, необходимые для выживания. В прошлом основными причинами смерти, связанной с диареей, в большинстве случаев были дегидратация и потеря жидкости. В настоящее возрастающая доля всех случаев смерти, связанных с диареей, приходится на другие причины, такие как септические бактериальные инфекции. Наибольшему риску заболевания диареей с угрозой для жизни подвергаются дети, страдающие от недостаточности питания или люди, имеющие ослабленный иммунитет.

Диарея определяется как неоформленный или жидкий стул три или более раз в день (или чаще чем обычно для конкретного человека). Частый оформленный стул не является диареей. Неоформленный, "пастообразный" стул детей, находящихся на грудном вскармливании, также не является диареей. Обычно диарея является симптомом инфекции кишечного тракта, которая может быть вызвана различными бактериями, вирусами и паразитами. Инфекция распространяется через загрязненные пищевые продукты или питьевую воду или от человека человеку в результате ненадлежащей гигиены.

Мероприятия по профилактике диареи, включая обеспечение безопасной питьевой воды, использование улучшенной санитарии и мытье рук с мылом, могут способствовать снижению риска заболевания. Диарея лечится с помощью оральных регидратационных солей (ОРС) — это смесь чистой воды, соли и сахара. Кроме того, дополнительный курс лечения 20 мг таблетками цинка на протяжении 10-14 дней позволяет сократить продолжительность диареи и улучшить результаты.

Существует три клинических типа диареи:

• острая водянистая диарея - продолжается несколько часов или дней и включает холеру;
• острая кровавая диарея - также называется дизентерией; и
• устойчивая диарея - продолжается 14 и более дней.

Масштабы заболеваемости диареей

Диарея является одной из основных причин детской смертности и заболеваемости в мире. Она развивается, в основном, в результате потребления загрязненных пищевых продуктов и воды. Во всем мире около 780 миллионов человек не имеют доступа к улучшенной воде и 2,5 миллиарда человек не имеет доступа к основным средствам санитарии. В развивающихся странах широко распространена диарея, вызываемая инфекцией.

В странах c низким уровнем доходов дети в возрасте до трех лет болеют диареей, в среднем, три раза в год. Каждый раз дети лишаются питания, необходимого для их развития. В результате диарея является одной из основных причин недостаточности питания, а дети, страдающие от недостаточности питания, с большей вероятностью заболевают диареей.

Дегидратация

Самой значительной угрозой, создаваемой диареей, является обезвоживание или дегидратация. Во время диареи вода и электролиты (натрий, хлор, калий и бикарбонат) выводятся из организма вместе с жидким стулом, рвотой, потом, мочой и дыханием. Дегидратация происходит в том случае, если эти потери не возмещаются.

Существуют три степени дегидратации.

• Тяжелая дегидратация (как минимум, два из следующих признаков):
  • заторможенность/бессознательное состояние;
  • запавшие глаза;
  • больной не может пить или пьет плохо;
  • после щипка кожа очень медленно ( ≥2 секунд) возвращается в первоначальное состояние.
• Умеренная дегидратация:
  • беспокойное поведение, раздражительность;
  • запавшие глаза;
  • больной пьет с жадностью, испытывает жажду.
• Дегидратации нет (недостаточно признаков для причисления к умеренной или тяжелой дегидратации).

Причины

Инфекция: Диарея является симптомом инфекций, вызываемых широким рядом бактерий, вирусов и паразитов, большинство из которых распространяется через загрязненную фекалиями воду. Инфекции наиболее распространены там, где имеется нехватка чистой воды для питья, приготовления пищи и личной гигиены. Двумя наиболее распространенными возбудителями диареи - как умеренной, так и тяжелой - в странах с низким уровнем дохода являются ротавирус и бактерия Escherichia coli . Другие патогены, такие как cryptosporidium и shigella, также могут иметь значимость. Необходимо также учитывать этиологические модели, характерные для конкретной местности.

Недостаточность питания: Умирающие от диареи дети часто страдают от сопутствующей недостаточности питания, которая делает их более уязвимыми. Каждый случай заболевания диареей, в свою очередь, усугубляет их недостаточность питания. Диарея является одной из основных причин недостаточности питания среди детей в возрасте до пяти лет.

Источник: Особое беспокойство вызывает вода, загрязненная человеческими фекалиями, например, из сточных вод, отстойников и уборных. Фекалии животных также содержат микроорганизмы, которые могут вызывать диарею.

Другие причины: Диарея может также распространяться от человека человеку, что усугубляется ненадлежащей личной гигиеной. Пищевые продукты являются еще одной значительной причиной диареи в случаях, если они приготовляются или хранятся в негигиенических условиях. Небезопасное хранение и обращение с водой в домашнем хозяйстве также является важным фактором. Рыба и морепродукты из загрязненной воды также могут вызывать эту болезнь.

Профилактика и лечение

Основные меры для профилактики диареи включают следующие:

• доступ к безопасной питьевой воде;
• улучшенные средства санитарии;
• мытье рук с мылом;
• исключительное грудное вскармливание ребенка в течение первых шести месяцев жизни;
• надлежащую личную гигиену и гигиену пищевых продуктов;
• санитарное просвещение в отношении путей распространения инфекций;
• вакцинацию против ротавирусной инфекции.

Основные меры для лечения диареи включают следующие:

• Регидратация: с помощью раствора оральных регидратационных солей (ОРС). ОРС — это смесь чистой воды, соли и сахара, которая может быть безопасно приготовлена в домашних условиях. Лечение такой смесью стоит несколько центов. ОРС впитываются в тонком кишечнике и замещают воду и электролиты, выведенные из организма с фекалиями.
• Добавки цинка: добавки цинка уменьшают продолжительность диареи на 25% и приводят к уменьшению объема стула на 30%.
• Регидратация через внутривенные капельницы в случае острой дегидратации или шокового состояния.
• Пищевые продукты, богатые питательными веществами: замкнутый круг недостаточности питания и диареи можно разорвать благодаря кормлению детей пищевыми продуктами, богатыми питательными веществами (включая грудное молоко), во время диареи и последующего кормления выздоровевших детей питательными продуктами (включая исключительное грудное вскармливание детей в течение первых шести месяцев жизни).
• Консультирование со специалистом здравоохранения, в частности в отношении ведения стойкой диареи, при наличии крови в стуле или при появлении признаков дегидратации.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ работает с государствами-членами и другими партнерами по следующим направлениям:

• содействие проведению национальной политики и осуществлению инвестиций, поддерживающих ведение случаев заболевания диареей и ее осложнений, а также расширению доступа к безопасной питьевой воде и санитарии в развивающихся странах;
• проведение научных исследований с целью разработки и тестирования новых стратегий по доставке медицинских услуг в этой области;
• создание потенциала для проведения профилактических мероприятий, включая санитарию, улучшение источников воды, а также обработку воды и ее безопасное хранение в домашних хозяйствах;
• разработка новых мероприятий в области здравоохранения, таких как иммунизация против ротавирусной инфекции;
• содействие в подготовке работников здравоохранения, особенно на уровне отдельных сообществ.

Диарея - обильный или водянистый стул и/или учащенные позывы к опорожнению кишечника. К факторам риска относится несоблюдение правил личной гигиены при приеме пищи; возраст, пол, генетика значения не имеют.

Несмотря на то что диарея сама по себе не является заболеванием, ее появление может служить симптомом наличия скрытого расстройства.

В некоторых случаях приступы диареи сопровождаются болью в области живота, его вздутием, потерей аппетита и рвотой. В тяжелых случаях диарея в состоянии привести к обезвоживанию организма, что может угрожать жизни пациента, особенно если больной - маленький ребенок или пожилой человек.

Приступы диареи чаще всего говорят о наличии гастроэнтерита или же пищевого отравления.

Причиной возникновения диареи, которая внезапно проявляется у здорового в других отношениях человека, чаще всего является испорченная еда или загрязненная вода. В таких случаях диарея может длиться от нескольких часов до 10 суток. Эта разновидность диареи чаще всего поражает людей, путешествующих по развивающимся странам, где при приготовлении пищи могут не соблюдаться должным образом правила гигиены и санитарные нормы. Также диарея может вызываться вирусной инфекцией, передающейся при близком контакте с больным. Инфекционный гастроэнтерит - самая распространенная причина возникновения диареи у детей младенческого и младшего возраста.

Люди с пониженным иммунитетом, например, пациенты, страдающие СПИДом, оказываются более восприимчивыми к вирусному гастроэнтериту. Кроме того, течение заболевания у таких больных оказывается более тяжелым.

Причиной затяжной формы диареи может быть хроническое воспаление кишечника, возникающее при таких заболеваниях, как болезнь Крона, язвенный колит, или при некоторых других расстройствах, характеризующихся невозможностью всасывания питательных веществ тонким кишечником. Лактозная непереносимость, расстройство, при котором организм не может расщеплять и поглощать лактозу (натуральный сахар, содержащийся в молоке), также может провоцировать развитие диареи.

Хроническая диарея может быть следствием таких инфекционных заболеваний, вызываемых простейшими паразитами, как лямблиоз и амебиаз. При синдроме раздраженного кишечника нарушается нормальное сокращение кишечника, что приводит к сменяющим друг друга приступам диареи и запора.

В большинстве случаев диарея проходит в течение одного или двух дней. Другие симптомы, которыми может сопровождаться диарея, например головная боль, слабость и сонливость, скорее всего, вызываются обезвоживанием. Если диарея длится более 3-4 дней, вам следует обратиться к врачу. Врачу, возможно, понадобиться взять на анализ образец каловых масс, чтобы определить, является ли причиной диареи инфекция или же нарушение всасывания питательных веществ. Если диарея не проходит в течение 3-4 недель или же если в кале есть кровь, врач, возможно, направит вас на дополнительные диагностические процедуры, в число, которых могут входить: контрастная рентгенография кишечника, сигмоидоскопия и колоноскопия.

Выбор специального лечения при диарее зависит от причины расстройства. Если пациенту необходимо быстро снять приступ диареи, врач может выписать противодиарейные препараты, например, лоперамид. Применения противодиарейных препаратов следует избегать, если диарея вызвана бактериальной инфекцией, так как подобные лекарства могут продлевать течение инфекции. Антибиотики оказываются необходимыми только для лечения длительной диареи с установленной бактериальной природой.

Предотвратить возникновение обезвоживания или компенсировать потери жидкости можно с помощью следующих простых методов:

- следует пить много жидкости, например минеральную воду без газа, слабый сладкий чай или готовый раствор против обезвоживания, продающийся в аптеке;

- пока симтоматика расстройства сохраняется, обязательно выпивать минимум 500 мл жидкости каждые 1-2 часа;

- не давать детям молока, т.к. оно может усугублять диарею. Тем не менеее, если диареей страдает грудной ребенок, следует продолжить грудное кормление, а также давать ребенку воду дополнительно;

- не следует находиться на солнце; необходимо оставаться в прохладном месте, чтобы не допустить дополнительную потерю жидкости с потом.

Рвота и диарея у детей - рвота и жидкий стул, вызванные аллергией, инфекцией, в т.ч. пищеварительного тракта. Более типичны для детей до 5 лет. Факторы риска зависят от причины расстройств. Генетика, пол значения не имеют.

Приступы рвоты и диарея часто сопровождают ребенка в раннем детстве, но более характерны для детей до 5 лет. Рвота и тошнота, как правило, проходят в течение суток, диарею же придется лечить несколько дней. Необходимо начать лечение как можно быстрее, потому что у ребенка может наступить обезвоживание.

Большинство случаев рвоты и диареи вызваны вирусной или бактериальной инфекцией пищеварительного тракта. У маленьких детей рвота может быть вызвана не только желудочной, но и любой другой инфекцией, например воспалением среднего уха или, в редких случаях, воспалением мозговых оболочек. Если причиной рвоты является инфекция, будут заметны и другие симптомы, такие как высокая температура, апатичность и отсутствие аппетита или жажды. У больного ребенка может возникнуть боль в животе, он начнет плакать и топать ногами.

Хроническая рвота с диареей обычно вызваны не инфекцией, а являются симптомами других расстройств, например аллергии на протеин из коровьего молока и гиперчувствительности к глютену.

Если ребенка рвет в течение нескольких часов, у него наступит обезвоживание. Для обезвоживания в детском возрасте характерны следующие симптомы:

- необычная сонливость и раздражительность;

- выделение маленьких количеств концентрированной мочи;

- впалые глаза (у новорожденных - втягивание родничка).

Если у ребенка с диареей и рвотой начинается процесс обезвоживания следует незамедлительно обратиться к врачу.

В большинстве случаев рвота и диарея не требуют специального лечения. Необходимо создать все условия, чтобы ребенок пил много жидкости, однако не давать ему фруктовые соки и слишком много молока. На первых порах обезвоживание можно предотвратить средствами, восстанавливающими водный баланс, которые отпускаются без рецепта врача: они содержат оптимальный баланс минералов и солей. Если симптомы у ребенка не исчезли в течение 24 часов (или ухудшились), следует обратиться к врачу. Он проверит уровень воды и наличие инфекции. При наличии у ребенка сильного обезвоживания его госпитализируют и проведут лечение препаратами для парентерального введения. Если расстройства вызваны гиперчувствительностью к пище, может быть рекомендована диета. Как правило, лечение оказывается успешным.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ , Астрель, 2006.- 1104 с

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кривущев Б.И.

В работе представлены современные взгляды на патогенез острых кишечных инфекций у детей и принципы терапии диарейного синдрома. Особое внимание уделено антисекреторной терапии и роли рацекадотрила в купировании диареи.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кривущев Б.И.

Pathogenetic Mechanisms of Diarrhea in Children and Methods for Its Treatment

The paper presents the current views on the pathogenesis of acute intestinal infections in children and principles of therapy of diarrhea syndrome. Particular attention is paid to antisecretory therapy and the role of racecadotril in relieving diarrhea .

На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician

УДК 616.34-08.314.4-053.2-85-092 КРИВУЩЕВ Б.И.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ

Резюме. В работе представлены современные взгляды на патогенез острых кишечных инфекций у детей и принципы терапии диарейного синдрома. Особое внимание уделено антисекреторной терапии и роли рацекадотрила в купировании диареи. Ключевые слова: острые кишечные инфекции, диарея, дети.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — группа инфекционных заболеваний человека, чаще с эн-теральным (фекально-оральным) механизмом заражения, до настоящего времени занимающих ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется более полутора миллиардов диарейных заболеваний и до 5 млн детей ежегодно умирают [1]. Уровень смертности от кишечных инфекций достигает в отдельных странах 50—70 % от общей смертности детей первых 5 лет жизни. Следует отметить, что частота заболеваемости и риск смертности от диареи выше всего среди детей первого года жизни. Другие последствия диареи у детей включают мальну-трицию, задержку роста и нарушение когнитивных способностей [2]. Частота диареи в популяции остается относительно постоянной в течение последних 20 лет, а каждый ребенок младше 5 лет в среднем переносит 3 эпизода заболевания в год.

Диарея — вторая по значимости причина смерти детей до 5лет

Секреторные диареи преимущественно вызываются вирусами

Ротавирус — ведущая причина тяжелого, обезвоживающего гастроэнтерита у детей

В настоящее время кишечные инфекции классифицируются по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ. В отсутствие лабораторного подтверждения диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит,

К сожалению, нозология инфекции ЖКТ в 50— 80 % случаев остается нераспознанной. Поэтому общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы, обычно устанавливаемая ретроспективно, в настоящее время не отвечают потребностям врачей-педиатров. Это связано как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и с ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей вирусных и паразитарных кишечных инфекций, выявление которых многим практическим лабораториям недоступно, а дифференциальная диагностика из-за однотипности клинических проявлений представляет определенные трудности для практического врача, особенно в начальном периоде заболевания. В связи с этим в клинической практике ОКИ нередко классифицируются по типу диареи (табл. 1).

В данной классификации представлены перечень возможных возбудителей, топика поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекционного

ный процесс и эндотоксикоз (табл. 2), секреторного типа — гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами энтеротоксина и дегидратация (табл. 3), осмотического (табл. 4) — дисаха-ридазная (в основном лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метеоризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике, смешанный тип диареи характерен для микст-инфекции (бактериально- или вирусно-бак-териальной).

Топическая диагностика поражения различных отделов ЖКТ позволяет более точно дифференцировать характер диареи и подходы к адекватной терапии. Так, например, при кишечных инфекциях, протекающих по типу секреторной или осмотической диареи, в патологический процесс чаще вовлекается тонкий отдел кишечника. Поэтому в

Таблица 1. Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи [1]

Тип диареи и топический диагноз Возбудители Клинические синдромы

1. Инвазивный (экссудативная диарея): — гастрит; — энтерит; — гастроэнтерит; — колит; — энтероколит; — гастроэнтероколит; Шигеллы Сальмонеллы Эшерихии (энтеропатогенные, энте- роинвазивные) Иерсинии Кампилобактер Клостридии Клебсиеллы Синегнойная палочка Стафилококк Энтеробактер, протей и другие условно-патогенные микроорганизмы Синдром эндотоксикоза (токсическая энцефалопатия) Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом) Инфекционно-токсический шок Токсико-септический или токсико-дистрофический синдром

— дистальный колит; — гемоколит Шигеллы Сальмонеллы Энтероинвазивные эшерихии Нейротоксинпродуцирующие штаммы: клостридий, кампилобактера, протея, синегнойной палочки

Энтерогеморрагические эшерихии и шига-токсинпродуцирующие штаммы шигелл, сальмонелл, иерсиний и др. Гемолитико-уремический синдром (Гассера)

2. Секреторный (водянистая диарея без явлений метеоризма): — энтерит; — гастроэнтерит Холерные (Эль-Тор, Бенгал), гало-фильные, НАГ-вибрионы Энтеротоксигенные штаммы: — эшерихий; — клебсиелл пневмония; — клостридий; — кампилобактера; — сальмонелл; — иерсиний; — стафилококка; — протея; — синегнойной палочки Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)

3. Осмотический (водянистая диарея с явлениями метеоризма): — энтерит; — гастроэнтерит Ротавирусы, астро-, калици-, торо- и вирусы группы Норфолка Респираторно-кишечные — корона-, адено- и реовирусы Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)

4. Смешанный (инвазивно-секре-торный, инвазивно-осмотический) Бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная микст-инфекция Возможно развитие любого клинического синдрома

зависимости от преимущественности поражения различных зон ЖКТ в диагнозе предлагается указывать топику патологического процесса.

Для гастрита характерны боли и ощущение тяжести в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Возможно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом. В копрограмме — большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечно-исчерченных мышечных волокон.

При энтерите отмечаются локализованные в области пупка боли, метеоризм (при осмотическом типе диареи или наслоении осмотического компонента на инвазивный), жидкий обильный водянистый пенистый стул с непереваренными комочками пищи, желтого или желто-зеленого цвета, с резким кислым запахом и небольшим количеством про-

зрачной слизи. В копрограмме при энтерите выявляется большое количество жирных кислот, зерен крахмала, мышечных волокон и жирных кислот.

Гастроэнтерит, наиболее часто встречающееся проявление ОКИ у детей, обычно обусловлен вирусами и проявляется выраженной схваткообразной болью в пупочной области с распространением по всему животу. Боли с последующим метеоризмом чаще всего появляются во время приема пищи. Нередко на фоне частого жидкого стула наблюдается кровь в каловых массах.

При воспалительном поражении толстого отдела кишечника — колите, характерном для ОКИ инва-зивного типа, наблюдаются постоянные или периодически повторяющиеся боли по ходу толстого кишечника и жидкий необильный зловонный стул с патологическими примесями — мутная слизь, зелень, кровь. В копрограмме — большое количество

Таблица 2. Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ инвазивного типа [1]

Патогенез Критерии диагностики

Адгезия, колонизация и инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса. Нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате: — усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса; — гиперосмолярности за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения (белка и углеводов). Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным процессом слизистую кишечника. Наличие эрозивного или язвенно-некротического процесса в кишечнике с повышением чувствительности рецепторов и паретическим состоянием сфинктеров прямой кишки при дистальном колите 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс любого отдела ЖКТ (энтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит). 3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочко-ядерный сдвиг, повышенная скорость оседания эритроцитов) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса. 4. При среднетяжелых и тяжелых формах — наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом и др.)

Таблица 3. Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ секреторного типа [1]

Патогенез Критерии диагностики

Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов (хлора, калия, натрия) энтероцитами в результате активации системы аденилатциклазы (цАМФ) под воздействием секреторных агентов (бактериальных экзотоксинов, простагландинов, серотонина, кальцитонина и других биологически активных веществ) 1. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) — водянистая диарея без явлений метеоризма. 2. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле. 3. Умеренная лихорадка или гипотермия. 4. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития гиповолемического шока или алгид-ного состояния при холере

Таблица 4. Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ осмотического типа [1]

Патогенез Критерии диагностики

Гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорб-ции воды и электролитов из просвета кишечника в результате: — нарушения мембранного (поражение патогенами энтероцитов) и полостного (дефицит панкреатических ферментов) пищеварения с развитием дисахаридазной (главным образом лактазной) недостаточности; — бактериального брожения углеводов (метеоризм, усиление перистальтики кишечника и болевой синдром) 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с первых дней болезни. 3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления. 4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом 1, 2, 3-й степени

неперевариваемой клетчатки, крахмала и йодо-фильной микрофлоры, эритроциты и значительное количество лейкоцитов.

Гастроэнтероколит — поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации, чаще встречается при сальмонеллезе.

Основные принципы лечения острых кишечных инфекций у детей:

— наблюдение и контроль;

Объем и состав питания зависят от возраста детей, тяжести и выраженности диарейного синдрома, характера предшествующих заболеваний (гипотрофия и др.). Детей грудного возраста необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В 1-й день лечения рекомендуется уменьшение объема пищи не более чем на 50 % и увеличение кратности кормлений до 8—10 раз в стуки. Вместе с тем обязательным является ночной перерыв в кормлении детей. Начиная со 2-х суток объем разового питания постепенно увеличивается и удлиняется интервал между кормлениями.

Следует ограничить или полностью исключить сладкие молочные смеси, молоко, соки. В этих случаях ребенку следует назначать низколактозные или безлактозные продукты питания и детские смеси. В рацион рекомендуется вводить также каши на воде или овощных отварах, показано более раннее назначение мясного гаше. Можно назначать также печеные яблоки (до 50—100 г в сутки), творог.

Детям старшего возраста не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки; каши на цельном молоке; бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста,

редька, репа, редис; цитрусовые, груши, сливы, виноград, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы.

Основой рационального лечения больных диареей является использование пероральной регидра-тации с применением глюкозо-солевых растворов, что физиологически обосновано, так как глюкоза усиливает всасывание макро- и микроэлементов, в частности калия и натрия, в тонком кишечнике. По данным ВОЗ, проведение пероральной регидра-тации в ранние сроки заболевания ОКИ определяет снижение летальности на порядок, а необходимость госпитализации — в два раза [3—5].

При определении степени обезвоживания по клиническим данным можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания (табл. 5).

В последующие 18 часов первых суток объем пе-роральной регидратации равен 80—100 мл/кг массы тела. В дальнейшем регидратация продолжается до прекращения жидкого стула в объеме физиологической потребности и объеме патологических потерь со рвотой и стулом — до 10 мл/кг на каждое испражнение.

При тяжелом течении заболевания, высоких потерях жидкости с рвотой, поносом, выраженной интоксикации, признаках обезвоживания, несмотря на энтеральную регидратацию, показано парентеральное (внутривенное) введение глюкозо-солевых растворов.

При проведении этиотропной терапии, особенно в случаях легкого и среднетяжелого течения кишечной инфекции, следует воздержаться от раннего использования антибиотиков, учитывая преиму-щественность вирусной этиологии заболевания и опасность развития осложнений при нерациональном использовании препаратов данной группы [6, 7]. Экспертный совет ВОЗ рекомендует назначение антимикробных препаратов преимущественно при эпидемиях ОКИ и выявлении у больного высокой концентрации бактериальной флоры в кале [2]. Показания и принципы назначения антибактериаль-

Таблица 5. Расчет объема регидратации детей с диарейным синдромом в первые 6 часов терапии [1]

Масса тела (кг) Количество вводимой жидкости (мл)

1-й степени 2-й степени 3-й степени

10 500 800 1000

15 750 1200 1500

20 1000 1600 2000

25 1250 2000 2500

30 1500 2400 3000

40 2000 3200 3500

ной терапии при ОКИ у детей достаточно широко представлены в литературе [8, 9]. Подходы к лечению диарейного синдрома в большей степени зависят от типа диареи (табл. 6).

Одной из причин развития тяжелой диареи являются нарушения в энтероцитах слизистых кишечника, определяющих гиперсекрецию воды и солей в просвет кишечного тракта. Особенно выраженные повреждения кишечного эпителия наблюдаются при вирусных диареях. Выявлено, что при повреждении энтероцитов изменяется продукция фермента энкефалиназы, что определяет нарушение обмена эндогенных энкефалинов, в результате чего значимо возрастает секреция жидкости в кишечник с усилением диареи и дегидратации [10, 11]. Энке-фалиназа регулирует работу энкефалина, который удерживает энтероциты от избыточной секреции.

Применение антисекреторных препаратов — достаточно новое направление в лечении острых гастроэнтеритов у детей. Сегодня на фармацевтическом рынке представлен препарат рацекадотрил — ингибитор энкефалиназы с антисекреторной активностью, который, не действуя на моторику кишки, активно подавляет кишечную секрецию [12, 13].

Инактивируя фермент энкефалиназу, рацекадо-трил предохраняет от разрушения эндогенные энке-фалины, которые являются естественными ингибиторами моторики кишечника и секреции. Улучшая биологическую активность нейропептидов на уровне дельта-опиатных рецепторов, рацекадотрил уменьшает объем водно-электролитных выбросов в просвет

кишечника. Мощное антидиарейное действие раце-кадотрила отличается селективностью по отношению к кишечной гиперсекреции и снижению реабсорбции электролитов, характерных для диареи. При этом наблюдается резкое уменьшение потерь жидкости и электролитов в просвет кишечника без нарушения прохождения пищи, что продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях.

Опубликован метаанализ, в который вошли результаты девяти рандомизированных клинических испытаний (п = 1384) по оценке эффективности рацекадотрила у пациентов с острыми гастроэнтеритами. Исследования показали, что добавление рацекадотрила (1,5 мг/кг перорально каждые 8 ч) к пероральной регидратационной терапии у детей (средний возраст — 13 мес.) статистически значимо сокращает частоту стула по сравнению с плацебо. Сроки госпитализации таких пациентов также были достоверно сокращены, а потребление пероральных солей было ниже (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При эксикозе II-III ст. и упорной рвоте — коррекция дефицита калия, дегидратации и метаболического ацидоза проводится по общим правилам

Купирование болевого синдрома Миотропные спазмолитки Как правило, не требуется

Купирование метеоризма Низколактозная или безлактозная диета Не требуется

Пеногасители на основе диметикона или симетикона

Ферментные препараты, энтеросорбенты

и лоперамида у пожилых людей с клиникой острого гастроэнтерита [17]. Было показано, что нормализация стула при лечении рацекадотрилом произошла в среднем в 2 раза быстрее, чем при лечении лопе-рамидом (36 ± 4 ч против 63 ± 6 ч соответственно, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

16. Guarino A. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology аnd Nutrition / European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe/А. Guarino [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2008. — V. 46, № 5. — P. 619621.

17. Gallelli L. Prospective randomized double-blind trial of racecadotril compared with loperamide in elderly people with gastroenteritis living in nursing homes / L. Gallelli, M. Colosimo, G.A. Tolotta//Eur. J. Clin. Pharmacol. — 2010. — V. 66, № 2. — P. 137-144.

Донецький нацюнальний медичний ун!верситет 1м. М. Горького

ПАТОГЕНЕТИЧЖ МЕХАЖЗМИ РОЗВИТКУ Д|АРЕ1 У Д|ТЕЙ \ МЕТОДИ II' ЛкУВАННЯ

Резюме. У робот! наведено сучасш погляди на патогенез гострих кишкових шфекцш у дггей та принципи терапп дiарейного синдрому. Особливу увагу придшено антисекреторнш терапп та ролi рацекадотрилу в кутру-ванш дiареi.

Ключовi слова: гострi кишковi шфекци, дiарея, дни.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

PATHOGENETIC MECHANISMS OF DIARRHEA IN CHILDREN AND METHODS FOR ITS TREATMENT

Summary. The paper presents the current views on the pathogenesis of acute intestinal infections in children and principles of therapy of diarrhea syndrome. Particular attention is paid to antisecretory therapy and the role of racecadotril in relieving diarrhea.

Key words: acute intestinal infections, diarrhea, children.