Прием бадов при гепатите с

В современном мире все большую популярность приобретают различные вспомогательные препараты, которые применяются без назначения врача в качестве добавки в ежедневному рациону. К таковым относятся БАДы. Эти препараты продаются практически во всех аптеках нашей страны, а также их можно заказать на официальных сайтах их производителей.

Но как БАДы влияют на организм человека? Не вредны ли они для печени? Существуют ли БАДы для улучшения функций печени? Можно ли применять препараты данной категории при диагностированном вирусном гепатите С? Подробные ответы на каждый из представленных выше вопросов вы сможете найти в нашей статье.

Что такое БАД?

Прежде чем выяснить, вредны ли БАДы для печени, уточним, что это за препараты. Они не являются медикаментозным средством и не признаются лекарством. В обязательном порядке информация об этом указывается на упаковке препарата. Отпускаются БАДы без рецепта. Однако в большинстве случаев перед приемом, все-таки, стоит проконсультироваться у лечащего врача. Особенно это касается пациентов с заболеваниями печени и других органов ЖКТ.

БАДы — биологически активные добавки, предназначенные для ежедневного употребления с пищей. Препараты базируются на одном или нескольких активных веществах. В частности, в состав БАДов могут всходить:

Витамины групп А, В и С
Минералы (железо, магний, цинк, калий, марганец и т. д.)
Питательные вещества (к примеру, аминокислоты и жирные кислоты)
Вещества, оказывающие прямое физиологическое воздействие на организм пациента (дрожжевые споры, высушенные животные или растительные клетки и т. д.)

Применение биологически активных добавок не может стать полноценной заменой разнообразия пищи.

БАДы для улучшения функций печени

К БАДам для улучшения функций печени относится большинство гепатопротекторов. Эти препараты относятся к средствам для быстрого восстановления и поддержания функции печени. Примером БАДа-гепатопротекатора является индийский препарат Хепаскай (Hepasky) производства фармацевтического концерна INDISKY HERBS. Биодобавка основана на растительных компонентах и рекомендуется большинством гепатологов.

Но как БАДы влияют на печень? Если речь идет о гепатопротекторах, их влияние заключается в следующем:

Обезболивание при интенсивном воспалительном процессе в органе.
Насыщение ферментами, необходимыми для быстрого восстановления печеночной паренхимы.
Выведение печеночных токсинов из организма, детоксикация.
Успокоительное и седативное действие. Некоторые гепатопротекторы действуют еще и как антидепрессанты.

Также биологически активные добавки, БАДы для печени, применяются после основной терапии какого-либо серьезного хронического заболевания. Подобная вспомогательная терапия также обеспечивает быстрое восстановление пациента в том случае, если лечение негативно сказалось на его общем самочувствии.

Как БАДы влияют на организм человека?

Итак, мы выяснили, как БАДы влияют на печень. Если это специализированные биодобавки, они обеспечивают быстрое восстановление функциональности органа. Это необходимо для дальнейшей жизнедеятельности человека. Но как БАДы влияют на организм пациента в целом? Влияние биологически активных добавок заключается в следующем:

Насыщение организма питательными веществами и витаминами.
Повышение тонуса мышц, укрепление сухожилий.
Улучшение памяти и качества мыслительного процесса.
Выведение из организма вредного холестерина и продуктов внутриклеточного метаболизма.
Предупреждение развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Улучшение процесса пищеварения.

Однако не стоит забывать, что у биодобавок есть и оборотная сторона. Например, чрезмерное употребление БАДов может привести к перенасыщению различными микроэлементами и передозировке витаминами. Также прием биологически активных добавок может препятствовать всасыванию некоторых лекарственных средств. Поэтому при прохождении курса медикаментозной терапии прием БАДов следует обсудить со специалистом.

Можно ли принимать БАДы при гепатите С?

Современная терапия против вирусного гепатита С включает применение Софосбувира и NS5A-ингибиторов (Ледипасвира, Даклатасвира и Велпатасвира). Правильно подобранная схема лечения позволяет полностью восстановиться 97 пациентам из 100. При этом сильных побочных эффектов данный способ лечения ВГС не вызывает. По этой причине опытные гепатологи все чаще заменяют современными ПППД устаревающую схему Интерферон + Рибавирин.

Но можно ли во время подобной терапии применять БАДы для печени? Специалисты рекомендуют воздержаться от применения любых гепатопротекторов в совокупности с Софосбувиром. Дело в том, что биологические добавки могут нивелировать эффект лекарства, делая весь терапевтический процесс бессмысленным. Принимать БАДы для печени лучше после окончания основного курса приема лекарств.

Вредны ли БАДы для печени?

Вредны ли БАДы для печени? Этот вопрос, безусловно, интересует большинство пациентов, страдающих печеночными дисфункциями. К тому же, сразу же вспоминается нашумевшая история Джима Маккентса. Согласно данным ВВС, прием биологически активных добавок (капсул с зеленым чаем) довел 50-летнего мужчину до операции по трансплантации печени.

Однако специалисты утверждают, что история Джима является скорее исключительной, чем показательной. У мужчины выявили острую непереносимость компонентов препарата, который им применялся. Дело в том, что в зеленом чае содержится токсичный элемент EGCG (эпигаллокатехин-3-галлат), который в большом количестве может повредить пациентам с особой чувствительностью к этому ферменту.

Поэтому перед приемом биологически активной добавки важно убедиться в том, что у вас нет аллергии на ее компоненты. Но вредны ли БАДы для печени? По сути, нет. Важно, чтобы они были подобраны правильно и не мешали основному терапевтическому процессу.

Также немаловажно, чтобы биологически активные добавки не были подделкой. К сожалению, в настоящее время рынок БАДов плохо контролируется, и даже на прилавках официальных аптек могут появиться опасная для жизни фальсифицированная продукция. Поэтому рассматриваемые препараты лучше заказывать напрямую у изготовителей или через их официальные представительства.

И.А. Несина, Л.С. Егорова, А.А. Люткевич
ГБОУ ВПО “Новосибирский государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития России, Москва Курсовое использование биологически активной добавки Гепагард ® в диетическом питании больных хроническими гепатитами формирует адаптацицонные реакции в гомеостатических системах различного уровня: приводит к положительным сдвигам показателей перекисного и иммунного гомеостаза, нормализации холестеринового обмена, положительно влияет на физические и психические аспекты качества жизни пациентов.
Ключевые слова: диетическое питание, биологически активная добавка, хронический гепатит

Abstract. Course application of biologically active food supplement “Hepaguard” in dietary nutrition of patients with chronic hepatitis being formed adaptive responses to homeostatic systems at various levels leading to positive changes of lipid peroxidation, normalization of cholesterol metabolism, improving of physical and psychological aspects of quality of life in patients with chronic hepatitis
Key words. Dietary nutrition, biologically active food, chronic hepatitis.

Введение

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в лечении и профилактике хронических заболеваний печени, в клинической практике нередки ситуации, когда этиотропная терапия по тем или иным причинам невозможна, и в то же время требуется уменьшить активность воспалительного процесса. Традиционно для этой цели используются гепатопротекторы, которые, как предполагают, повышают устойчивость печени к патогенетическим воздействиям, путем активации различных ферментативных систем (в т. ч. системы цитохрома Р450 и других микросомальных ферментов) усиливают ее обезвреживающую функцию, а также способствуют восстановлению печеночных функций при различных повреждениях, тем самым замедляя прогрессирование болезни.

Такое положение дел диктует необходимость оптимизации лечения заболеваний печени путем включения в лечебные программы патогенетически обоснованных препаратов из группы гепатопротекторов, а также разработку мер первичной и вторичной профилактики патологии печени различной этиологии путем коррекции пищевых рационов биологически активными веществами для предупреждения метаболических нарушений у данной категории пациентов.

В настоящее время накоплено достаточно данных, полученных в результате исследования эффективности применения различных гепатопротекторов при заболеваниях печени [1–4]. Вместе с тем перспективным, но малоизученным представляется применение сбалансированного комплекса биологически активных веществ природного происхождения, а именно, эссенциальных фосфолипидов и витамина Е, входящих в состав биологически активной добавки (БАД) Гепагард ® , в программах метаболической коррекции хронических гепатитов. Данный биокорректор по своему составу сопоставим с другими гепатопротекторами, но по содержанию фосфатидилхолина и витамина Е превосходит многие биологически активные добавки.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения БАД Гепагард ® в качестве компонента лечебной диеты в комплексе реабилитационно-профилактических мероприятий у больных хроническими гепатитами в амбулаторно-поликлинических условиях.

Материал и методы

Проведено обследование 51 пациента c хроническими гепатитами. Основную группу составили 25 больных (8 мужчин, 17 женщин), которым проведена коррекция диеты с включением БАД Гепагард ® . В данной группе преобладали больные хроническим вирусным гепатитом (72,0 %), в 28,0 % случаев диагностировали хронический холестатический гепатит. Возраст пациентов составил от 35 до 69 лет. В течение двух месяцев больные основной группы принимали БАД Гепагард ® по 2 капсулы два раза в сутки во время еды.

В группу сравнения вошли 26 пациентов, не принимавшие данный биокорректор. Группа была сопоставима по полу, возрасту и клиническим формам заболевания с основной группой.

После двух месяцев наблюдения проведены клинико-лабораторное обследование и оценка качества жизни пациентов обеих групп. При обследовании пациентов применялись общепринятые клинические и специальные лабораторные методы исследований. Интенсивность окислительного метаболизма нейтрофилов определяли в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) [5]. При оценке состояния клеточного иммунитета использовали нормативные показатели и методики определения для Т-клеточного звена иммунной системы, разработанные в Институте клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Исследование состояния адаптационных реакций проводили по методике М.А. Уколова, Х.Л. Гаркави (1979) в модификации В.А. Копанева, Л.Г. Коваленко (1987) [6]. Качество жизни (КЖ) оценивали с использованием опросника “Ноттингемский профиль здоровья” [7].

Статистическую обработку проводили с использованием критерия Стьюдента в программе EXSEL (2007).

Результаты и обсуждение

В основной группе и группе сравнения преобладали больные хроническими вирусными гепатитами (72,0 и 76,9 % соответственно). Наиболее частыми жалобами были слабость, болевой синдром, диспепсические расстройства, раздражительность. После двухмесячного приема БАД Гепагард ® в 76,0 % случаев отмечался субъективно положительный эффект в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения слабости, диспепсического и болевого синдромов, раздражительности.

При оценке биохимических показателей в основной группе и группе сравнения изначально было выявлено повышение уровня холестерина до 5,7 ± 1,1 и 5,9 ± 0,9 ммоль/л соответственно. Остальные биохимические показатели существенно не отличались от нормативных значений. После двухмесячного приема БАД Гепагард ® в основной группе наблюдалось снижение уровня холестерина, его значения составили 5,2 ± 0,9 ммоль/л, и повышение уровня липопротеидов высокой плотности до значения 1,9 ± 0,4 ммоль/л. В группе сравнения в динамике наблюдения биохимические показатели существенно не изменились.

Ведущая роль в прогрессировании заболеваний печени отводится активации процессов перекисного окисления липидов с последующим истощением системы антиокислительной защиты, поэтому при оценке эффективности программ метаболической коррекции у больных хроническими гепатитами определение функциональной активности нейтрофилов заслуживает самого пристального внимания.

При оценке функциональной активности нейтрофилов как маркера оксидативного стресса в динамике курсового приема БАД Гепагард ® [8] в основной группе пациентов наблюдалось повышение биоцидности нейтрофилов с одновременным истощением их реактивного потенциала. Так, индекс фагоцитоза (ИФ) достигал значения 83,71 ± 13,3, а коэффициент функциональной метаболической активности нейтрофилов (КФМАН) – 0,14 ± 0,09.

После двухмесячного приема БАД Гепагард ® наблюдалось достоверное снижение процента активных форм нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте (ИФ уменьшился до 61,0 ± 7,25), что составило 88,5 % от значений группы сравнения. Коэффициент функциональной метаболической активности нейтрофилов повысился в 2,1 раза и составил 183,0 % от значений группы сравнения.

В конце наблюдения в группе сравнения имела место тенденция к снижению ИФ, КФМАН существенно не изменился.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что курсовое применение БАД Гепагард ® способствует снижению генерации активных форм кислорода, а также нормализации реактивного потенциала нейтрофилов у больных хроническими гепатитами.

Оценка Т-клеточного звена иммунитета проводилась с определением относительного количества Т-лимфоцитов (тЕ-РОК), регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (рЕ-РОК – хелперов и вЕ-РОК – супрессоров), иммунорегуляторного индекса (ИРИ).

У больных основной группы до проведения программы метаболической коррекции в иммунном статусе наблюдалось снижение ниже нормативных значений общего относительного количества Т-лимфоцитов, рЕ-РОК – хелперов, ИРИ также был снижен (табл. 1).

Таблица 1. Показатели клеточного иммунитета у больных основной группы в динамике наблюдения (M ± m)

Показатели	Нормативные значения	В начале наблюдения	В конце наблюдения
тЕ-РОК, %	56–80	50,1 ± 3,3	57,0 ± 6,3
рЕ-РОК, %	34–44	31,5 ± 5,1	44,6 ± 6,3*
вЕ-РОК, %	17–25	32,2 ± 3,1	26,2 ± 2,9
ИРИ	более 1,0	0,98 ± 0,15	1,83 ± 0,64*

Примечание. * достоверность различий относительно исходных значений в динамике наблюдения (р ® . Отмечено повышение общего количества Т-лимфоцитов. Соотношение клеток иммунорегуляторных субпопуляций претерпело определенные изменения. Так, процент Т-лимфоцитов-хелперов (рЕ-РОК) возрос в 1,4 раза (р 1 0,85 ± 0,15 0,94 ± 0,64

У пациентов с хроническими заболеваниями важна оценка медицинских аспектов КЖ. Показатель КЖ может быть использован как определяющий критерий при сравнении достоинств различных методов лечения заболевания. Очевидно, что оценку эффективности лечебно-профилактических мероприятий не следует ограничивать традиционными биомедицинскими показателями. При оценке КЖ по Ноттингемскому профилю здоровья в основной и группе сравнения отмечено снижение по шкалам “энергичность”, “эмоциональные реакции” и “сон”. После приема БАД Гепагард ® в основной группе пациентов КЖ достоверно улучшилось по шкалам “энергичность”, “эмоциональные реакции” и “сон”. В группе сравнения существенных изменений данных показателей не произошло (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей качества жизни (Ноттингемский профиль здоровья, I часть) в исследуемых группах (M ± m)

Шкала	До лечения		После лечения
Шкала	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения
Энергичность	49,14 ± 2,60	46,17 ± 4,01	23,65 ± 3,02 *	38,56 ± 2,20
Эмоциональные реакции	44,18 ± 3,76	38,75 ± 2,91	16,75 ± 2,31 *	33,09 ± 3,12
Сон	43,24 ± 2,45	41,82 ± 4,28	22,82 ± 2,28 *	34,36 ± 3,32

Примечание. * достоверность различий относительно исходных значений в динамике наблюдения (р ® в диетическое питание больных хроническими гепатитами, о чем можно судить на основании следующих данных:

в результате иммуномодулирующего действия БАД Гепагард ® достоверно увеличивается число Т-лимфоцитов хелперной популяции, повышается ИРИ;
нормализуются процессы перикисного окисления липидов (после курсового приема наблюдается достоверное снижение количества активных форм нейтрофилов);
курсовое применение БАД Гепагард ® приводит к снижению нагрузки на адаптационные системы организма и способствует повышению его резистентности;
прием БАД Гепагард ® приводит к улучшению холестеринового обмена;
БАД Гепагард ® положительно влияет на физические и психические параметры КЖ (после курсового приема в 3,0, 3,5 и 3,6 раза уменьшилось число пациентов, у которых состояние здоровья негативно влияло на такие показатели, как профессиональная деятельность, ведение домашнего хозяйства и полноценный отдых).

Литература

Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения 2001. № 1. С. 16–8.
Морозов С.В,. Кучерявый Ю.А. Гепатопротекторы в клинической практике: рациональные аспекты использования. Пособие для врачей М., 2011. C. 28.
Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применением эссенциальных фосфолипидов. Материалы симпозиума 12 апреля 1997 г. / Под ред. В.Т. Ивашкина. 1997. C. 10.
Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье Украины 2009. № 6. С. 7–10.
Полевщиков А.В., Киселева Е.П. Метод автоматизированного учета НСТ-теста // Клиническая и лабораторная диагностика 1984. № 4. С. 27–9.
Копанев В.А., Коваленко Л.Г. Использование метода оценки адаптационных реакций пр при диагностике общего адаптационного состояния организма. Новосибирск, 2006. C. 49.
Гичев Ю.П. Значение микронутриентов в лечении острых и хронических диффузных заболеваний печени. Новосибирск 1999. C. 73.
Веrger M, Bobbi RA, Cartner WB, et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981;19:787–805.

По данным DILIN (Drug Induced Liver Injury Network), лекарственные поражения печени (ЛПП) заметно участились в результате использования витаминных препаратов лицами, ведущими здоровый образ жизни. Наибольшую опасность представляет бесконтрольное употребление препаратов в повышенных дозах, что может привести к токсическим повреждениям печени. ЛПП могут быть связаны в том числе с приемом высоких доз витаминов А и Е. В статье представлены данные литературы о ЛПП, обусловленных применением препаратов и диетических добавок, содержащих витамины А и Е. Результаты ряда исследований демонстрируют повышение уровня печеночных трансаминаз, развитие нецирротической портальной гипертензии, гепатита и цирроза печени при гипервитаминозе А, тяжелых поражений печени, приводящих к трансплантации. Высокий риск развития геморрагического инсульта и даже увеличение смертности от разных причин ассоциируются с гипервитаминозом E, особенно при сочетанном применении высоких доз обоих витаминов. Проанализирован редкий случай ЛПП, ассоциированный с неконтролируемым приемом высоких доз комбинированного витаминного препарата Аевит. 23-летняя женщина без алкогольного анамнеза с отечно-асцитическим синдромом, синдромом гепатодепрессии без желтухи самостоятельно принимала препарат Аевит ежедневно по 15 капсул в течение двух лет. Заболевание дебютировало появлением отечно-асцитического синдрома. Тщательное исследование исключило вирусный гепатит (A, B, C и E), аутоиммунную, токсическую, ишемическую и метаболическую этиологию, в частности болезнь Вильсона. Аевит с высокой степенью вероятности был определен как этиологический фактор ЛПП. На основании результатов биопсии печени диагностирован хронический фокальный лобулярный гепатит лекарственной этиологии. Диагностирована нецирротическая портальная гипертензия, вызванная гипервитаминозом витамина А.

Лекарственные поражения печени (ЛПП) – одна из распространенных причин ее дисфункции [1, 2]. Гепатотоксические свойства и клинические проявления в виде печеночного цитолиза, которыми характеризуются современные препараты, а таковых насчитывается более тысячи, приводят к печеночной недостаточности [1–4].

В международной базе данных по мониторингу побочных действий лекарственных средств (Vigi Base) Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization) за 2016 г. содержалось 13 208 000 отчетов об индивидуальных неблагоприятных реакциях на препараты (ICSR – Individual Case Safety Report) [5–7].

В европейских странах и США ЛПП наблюдаются в среднем у 15 из 100 тыс. пациентов, использующих лекарственные средства (ЛС) [2, 8]. Острый гепатит и печеночная недостаточность развиваются в 10% случаев ЛПП [1, 8]. Согласно результатам проспективных исследований, хроническое течение отмечается в 7–14% ЛПП, показатели летальности или трансплантации органа варьируются от 3,7 до 11% [9–11].

ЛПП могут быть вызваны применением не только ЛС, но также растительных и поливитаминных биологически активных добавок (БАД) [12–14]. Эффективность БАД весьма сомнительна. Тем не менее они популярны среди населения. Количество зарегистрированных повреждений печени в результате их употребления ежегодно возрастает [14–16]. По данным ряда реестров ЛПП, доля подобных ЛПП колеблется от 2 до 20% всех выявленных случаев [17–19].

Согласительный консенсус по использованию ряда витаминов отсутствует. Между тем их употребление лицами обоего пола, ведущими здоровый образ жизни, возрастает [14, 16]. Врачи и пациенты недооценивают возможность развития гепатотоксического эффекта вследствие бесконтрольного приема витаминов [14, 16].

Во многих исследованиях продемонстрированы индивидуальные особенности гепатотоксичности аюрведических и китайских трав, зеленого чая, гербалайфа, в том числе витаминов А и E [20–23]. Жирорастворимые витамины А и E чаще рассматриваются как антиоксиданты, которые тормозят реакции, предупреждающие образование свободных радикалов, повреждающих клеточные мембраны [24–26]. Однако на фоне нарушения режима приема или сбоя в гепатобилиарной системе они оказывают токсическое воздействие на печень [25–27]. Более опасной считается передозировка этих витаминов при наличии острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности печени [27, 28]. Из побочных эффектов передозировки витамина E следует отметить угнетающее воздействие на процесс свертывания крови и, как следствие, возможные кровотечения [26].

В ряде исследований у пациентов вследствие передозировки витамина А развивались ЛПП в виде гепатита, нецирротической портальной гипертензии (НПГ), цирроза печени [26–28].

G. Bucciol и соавт. в 2018 г. и Т. Mounajjed и соавт. в 2014 г. объяснили развитие НПГ при гипервитаминозе А облитерацией пространства Диссе в результате гиперплазии и гипертрофии звездчатых клеток, стимулированных липидными вакуолями их цитоплазмы, аккумулирующими ретинол [29, 30]. Дальнейшая активация клеток Ито может приводить к их трансформации в миофибробласты с выработкой большого количества коллагена и развитию перисинусоидального фиброза печени с формированием цирроза [30, 31]. Внутриклеточное удержание витамина А способствует не только прогрессированию фиброза, но и развитию канцерогенеза [30, 31].

При гипервитаминозе E зарегистрирована повышенная смертность по разным причинам [32, 33]. Тяжесть поражения печени в результате сочетанного гипервитаминоза А и E варьируется от легкого гепатита до острой печеночной недостаточности, требующей трансплантации [34, 35].

Витамин А (ретинол и другие ретиноиды) является основным компонентом для функционирования сетчатой оболочки глаза, поскольку образует зрительный пурпур родопсин, необходимый для зрительной адаптации в темноте [20, 28]. Витамин А в различных биохимических процессах играет роль кофактора, повышает митотическую активность эпителиальных клеток, а также предотвращает гиперкератоз через синтез РНК и сульфатированные мукополисахариды [20, 21, 28]. Ретинол всасывается в тонкой кишке при участии желчных кислот. Из кишечника он поступает в печень, где около 90% депонируется в звездчатых клетках. Суточная потребность в витамине А взрослого человека около 3000–3500 МЕ [26, 28].

Функция витамина E (альфа-токоферола) до конца не изучена. Структура витамина E делает его высокоэффективным антиоксидантом, он тормозит свободнорадикальные реакции, предупреждает образование перекисей, оказывающих повреждающее воздействие на клеточные мембраны, что обеспечивает функционирование нервной и мышечной систем [22–34]. Альфа-токоферол, находясь внутри фосфолипидного слоя клеточных мембран, защищает клеточные мембраны от окисления свободными радикалами [24]. Совместно с селеном он тормозит гемолиз эритроцитов, является кофактором некоторых ферментных систем – восстанавливает капиллярное кровообращение и повышает устойчивость тканей к гипоксии [23].

Гепатотоксичность витамина А

Тяжелое повреждение печени в результате хронической интоксикации развивается при использовании высоких доз витамина А (> 40 000 МЕ/сут в течение нескольких лет) или сверхвысоких доз в течение непродолжительного периода (> 100 000–200 000 МЕ/сут в течение дней/недель) [26, 28]. Около 90% общего витамина А находится в печени, в основном в звездчатых клетках, которые склонны активироваться, приобретая миофибробластоподобный фенотип и производя большое количество внеклеточного матрикса [31].

Гистопатологическая картина при заболеваниях печени, обусловленных применением витамина А, характеризуется гиперплазией звездчатых клеток печени с наличием крупных, заполненных липидами вакуолей в цитоплазме клеток при электронной микроскопии, и облитерацией пространства Диссе с отложениями коллагена, что вызывает портальную гипертензию [29, 30].

Ряд авторов обнаружили гистологическое сходство между заболеваниями печени, вызванными витамином А, и первичным билиарным холангитом. Это позволило рекомендовать урсодезоксихолевую кислоту в качестве терапии холестатических типов поражения печени [37].

В литературе описано несколько клинических случаев ЛПП в результате гипервитаминоза А [31, 34, 36, 38–40].

N.L. Jeoffrey и соавт. в 2015 г. диагностировали НПГ вследствие воздействия лекарственных средств и поливитаминных добавок. При однозначных признаках портальной гипертензии отсутствовали цирроз и тромбоз в системе воротной вены [38].

H.J. Kistler и соавт. в 1977 г. наблюдали обратимость портальной гипертензии у пациента с псориазом, длительно использовавшего ретинол в чрезмерных количествах. Авторы представили клинический случай манифестации гипервитаминоза А с портальной гипертензией без гистологических признаков цирроза печени. Все характерные признаки хронической интоксикации были обратимы после отмены препарата, нарушенная функция печени нормализовалась, а признаки портальной гипертензии полностью исчезли [40].

В настоящее время не существует надежного метода подсчета оптимальной дозы витамина А. Уровни ретинола в крови не отражают его накопления в печени. Поэтому уровень витамина А может оставаться в пределах нормы, несмотря на доказанную гиперплазию звездчатых клеток печени и повреждение печени [31]. Наиболее чувствительным методом оценки состояния витамина А по отношению к его запасам в печени является тест на разбавление изотопов [41, 42].

Гепатотоксичность витамина E

Витамин E (альфа-токоферол, токотриенол) – жирорастворимый антиоксидант, известный как ингибитор перекисного окисления липидов [24, 25]. С учетом данного свойства токоферол рассматривается как протектор при сердечно-сосудистых заболеваниях и используется при ишемической болезни сердца [26]. Однако эксперименты на животных показали, что большие дозы этого витамина нарушают абсорбцию других жирорастворимых витаминов [26]. Длительный прием высоких доз витамина E может вызвать дефицит витаминов D, А и K [25, 26, 43]. Суточная потребность витамина E для мужчин составляет 13 мг/сут, для женщин – 10 мг/сут. Исходя из результатов проведенных исследований, при длительном применении в дозах до 300 МЕ серьезные побочные эффекты регистрировались редко [23, 28]. При длительном приеме токоферола в количестве, превышающем 800 МЕ/сут, возрастал риск развития кровотечений, особенно при дефиците витамина К. Тяжелая форма передозировки влечет за собой развитие тромбофлебита, закупорку кровеносных сосудов [23, 28, 43]. Так, данные метаанализа показывают повышение риска развития геморрагического инсульта на 20% при использовании витамина E. Применение высокодозной добавки витамина E приводит к статистически значимому увеличению общей смертности [33, 44]. Учитывая указанные риски, эксперты Американской ассоциации по изучению заболеваний печени рекомендуют использовать витамин E только у взрослых пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, но не у больных сахарным диабетом и детей [45].

В одном из крупных обзоров литературы по гепатопротективным свойствам витамина E у человека и животных сказано, что витамин E характеризуется высоким гепатопротективным эффектом у животных, но не у человека. Гепатопротективное действие токоферола связано с уменьшением окислительного стресса в печени. При этом снижаются микросомальное перекисное окисление липидов, уровни фактора некроза опухоли, печеночного порфирина, воспаление и фиброз печени, нормализуются уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина, глутатиона и улучшаются гистопатологические изменения в печени [22, 35]. В связи с этим исследователи изучали роль витамина E при заболеваниях печени. Однако анализ гистологического эффекта добавок альфа-токоферола при неалкогольном стеатогепатите не показал гистологического улучшения по сравнению с плацебо [45]. У пациентов с хроническим гепатитом С высокие дозы альфа-токоферола значительно снижали окислительный стресс, но не влияли на ферменты печени или гистологические особенности повреждения [32].

В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании алкогольного гепатита не зафиксировано положительного эффекта на фоне применения витамина E в дозе 1000 МЕ/сут [33].

Гепатотоксичность сочетанного применения витаминов А и Е

В литературе описаны единичные случаи ЛПП, спровоцированные одновременным приемом высоких доз жирорастворимых витаминов. Как правило, это отдельные наблюдения, связанные с гипервитаминозом А и E [35]. Самые опасные осложнения гипервитаминоза А и E – инфаркт миокарда, сепсис, расстройство центральной нервной системы. При назначении высоких доз появляются сонливость, головная боль и тошнота [25, 35]. Избыток витаминов А и E блокирует всасывание витамина K, возможно в результате конкурентного действия при диффузии в проксимальном отделе тонкой кишки [26]. В результате такого ферментативного процесса остатки глутаминовой кислоты превращаются в остатки гамма-карбоксилглутаминовой кислоты (Gla-радикалы). Gla-радикалы благодаря двум свободным карбоксильным группам участвуют в связывании кальция и играют важную роль в биологической активности всех известных Gla-белков [28]. Gla-белки участвуют в регулировании свертывания крови (протромбин (фактор II), факторы VII, IX, X, белки C, S и Z), метаболизме костной ткани (остеокальцин – Gla-белок кости или матрица Gla-белка) [35, 43].

G. Bjelakovic и соавт. в 2007 г. провели метаанализ 68 рандомизированных исследований с участием 232 606 пациентов (385 публикаций), посвященный влиянию антиоксидантных добавок на смертность от всех причин. Доказано, что и витамин А (относительный риск (ОР) 1,16; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,10–1,24), и витамин E (ОР 1,04; 95% ДИ 1,01–1,07) отдельно или в совокупности значительно повышают смертность. Одновременное лечение бета-каротином, витамином А и витамином E также повышает летальность [44].

На основании результатов лабораторных и инструментальных исследований (цитолитический и холестатический синдромы, синдром гиперспленизма, выраженный фиброз печени при фиброэластометрии, УЗИ-признаки портальной гипертензии) установлен предварительный клинический диагноз: цирроз печени лекарственной этиологии, минимальной биохимической активности с синдромом холестаза, класс В по шкале Чайлда – Пью (6 баллов), портальная гипертензия – расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалия, синдром гиперспленизма – латентная тромбоцитопения, лейкопения легкой степени, печеночная энцефалопатия 0–1-й степени. Для верификации диагноза выполнена биопсия печени. Гистологических признаков цирроза печени не выявлено. При окраске биоптата на медь болезнь Вильсона исключена. При окрашивании на железо изменений, характерных для гемохроматоза, не обнаружено. Патоморфологическое заключение свидетельствовало о фокальном лобулярном гепатите лекарственной этиологии (гипервитаминоз А) (рис. 1 и 2). Морфологическое заключение: хронический фокальный лобулярный гепатит низкой степени активности, вероятнее всего лекарственной этиологии (гипервитаминоз А). Активность по METAVIR A1, стадия фиброза F1.

По данным биопсии печени, диагностирован лекарственный гепатит вследствие гипервитаминоза А. Дополнительно выполнено дуплексное сканирование сосудов брюшной полости и сосудов печени для уточнения наличия портальной гипертензии. Выявлено увеличение диаметра вен портальной системы (воротная вена – 14,5 мм, селезеночная – 8,8 мм), свидетельствовавшее об умеренно выраженных признаках внепеченочной формы портальной гипертензии с повышением скоростных показателей по висцеральным артериям.

У больной Л. 23 лет, принимавшей длительно препарат Аевит в повышенных дозах, развился гипервитаминоз А и Е, клинически проявившийся астеническим, отечно-асцитическим, цитолитическим и холестатическим синдромами. На основании клинических данных и результата фиброэластометрии печени предварительно диагностирован цирроз печени. Однако результаты морфологического исследования не подтвердили цирроз печени и показали характерную гистологическую картину лекарственного гепатита. Развитие НПГ скорее всего было вызвано облитерацией пространства Диссе в результате гиперплазии и гипертрофии звездчатых клеток, стимулированных липидными вакуолями, аккумулирующими в их цитоплазме ретинол. Результаты фиброэластометрии, показавшие выраженный фиброз печени, можно объяснить завышением показателей на фоне значительного количества жировых вакуолей в структуре печени.

Заключительный диагноз был сформулирован как лекарственный гепатит, индуцированный гипервитаминозом А и E, низкой биохимической активности с синдромом холестаза, A1, F1 по шкале METAVIR, НПГ.

Пациентке при выписке из стационара было рекомендовано продолжить гепатопротективную терапию препаратом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 750 мг/сут, исключить прием любых лекарственных препаратов (в том числе поливитаминных биодобавок). После трехмесячного амбулаторного наблюдения у пациентки не зарегистрировано прогрессирования симптомов заболевания, она сообщила о хорошем самочувствии. Повторные функциональные тесты печени не выявили отклонений от нормальных величин. Признаки портальной гипертензии не определялись, что еще раз свидетельствовало в пользу диагноза НПГ, которая регрессирует при устранении этиологического фактора.

Читайте также: