Препараты для лечения вирусных инфекций в педиатрии

д.м.н., проф. Самсыгина Г.А., зав. кафедрой детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач России

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) устойчиво занимают одно из ведущих мест среди инфекционно-воспалительных заболеваний детского возраста. Причем основная доля заболеваемости приходится на возраст от 1 до 6 лет. В этом возрастном периоде дети переносят в среднем от 3 до 6 ОРЗ в год. Затем частота заболеваемости постепенно снижается, составляя у взрослых в среднем 1-2 ОРЗ в год. Высокая заболеваемость ОРЗ наносит существенный экономический и социальный урон обществу, и это является одной из основных причин интенсивного поиска наиболее эффективных методов профилактики и терапии этих заболеваний /1, 2, 3/.

Особенностью острых респираторных заболеваний является то, что они представляют собой довольно обширную и разнородную группу заболеваний респираторного тракта, подавляющее большинство из которых имеет вирусную природу. Число вирусов и их сероваров, способных стать причиной ОРЗ огромно. В таблице приведены только основные виды респираторных вирусов, вызывающих заболевания у детей.

Вирусы
Часто встречающиеся	Риновирус
	Короновирус
	Рино-синтициальный вирус
	Вирус парагриппа
	Вирус гриппа
	Аденовирус
Редко встречающиеся	Энтеровирус (Коксаки А и В, ECHO)
	Пикорновирусы
	Реовирусы
	Герпесвирусы

При этом следует отметить, что только риновирус имеет более 100 сероваров, вызывающих инфекционный процесс. Столь широкий спектр одних только вирусных возбудителей уже создает объективные трудности в разработке методов профилактики и терапии.

Около 10% всех ОРЗ обусловлены бактериальной микрофлорой — микоплазмами, хламидиями и бета-гемолитическим стрептококком группы А. Поэтому неудивительно, что в большинстве случаев при лечении ОРЗ не требуется проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования, проведенные в основном на взрослом контингенте пациентов, показали, что назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.

Таким образом, алгоритм выбора терапии острой инфекции респираторного тракта у детей определяется не только нозологией и наиболее вероятной этиологией заболевания, но и возрастными и преморбидными характеристиками ребенка.

Следует отметить, что такие заболевания верхних отделов респираторного тракта, как фолликулярная и лакунарная ангина (тонзиллофарингит), острый средний гнойный отит, паратонзиллярный абсцесс, эпиглотит и острый ларингит со стенозом гортани 2–3 степени или осложненный нисходящим трахеитом, и пневмония являются основанием к назначению системных антибиотиков, выбор которых определяется наиболее вероятным возбудителем этих заболеваний.

Во всех остальных случаях терапию ОРЗ следует начинать с назначения противовоспалительной и противовирусной терапии. Препаратом выбора противовоспалительной терапии, который может быть использован в любом возрасте и не имеет противопоказаний за исключением индивидуальной непереносимости, является фенспирида гидрохлорид (Эреспал). Фенспирида гидрохлорид — оригинальный противовоспалительный препарат, отличный как от глюкокортикостероидов, так и от нестероидных препаратов. Его действие основано на подавлении транспорта ионов кальция в клетки и активности фосфолипазы А₂. Это замедляет скорость каскада метаболизма арахидоновой кислоты. В результате тормозится образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов — основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления. Снижается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, фенспирида гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии альфа₁-адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2 фазы воспаления — фазы клеточной инфильтрации. Причем, фармакологической особенностью фенспирида гидрохлорида является преимущественное воздействие его на респираторный тракт при минимальном системном эффекте. Многоцентровые исследования, проведенные в 9 регионах РФ, показали, что эффективность терапии острой респираторной инфекции средней тяжести фенспиридом гидрохлоридом в качестве даже единственного препарата лечения достигает 88% /8/.

Противовирусная терапия в настоящее время представлена препаратами рекомбинантного интерферона и индукторами интерфероногенеза. В число противовирусных лекарственных средств входят /9/:

- вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

- интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

- индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

Известно более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности, т.к. метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток организма-хозяина и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных химиопрепаратов разрешено использование лишь единичных и их назначение имеет довольно ограниченные показания.

При тяжелой рино-синтициальной инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется нуклеотидный аналог гуанозина — рибавирин. Рибавирин вводят ингаляционно (через небулайзер). При этом следует помнить, что рибавирин и римантадин, имеют достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного исхода болезни.

Из интерферонов у детей первого года, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный альфа-интерферон — Виферон. Препарат продемонстрировал высокую безопасность в детском возрасте. Показанием к его использованию являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.

Из группы индукторов интерферона у детей старше 6 месяцев может быть использован Анаферон детский, гомеопатический препарат, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к гамма-интерферону, что, как предполагается, стимулирует эндогенный синтез гамма-интерферона. С 2,5 лет используется индуктор синтеза эндогенного интерферона Арбидол. Арбидол эффективен главным образом по отношению к вирусам гриппа А и В, но показанием к его назначению являются и другие респираторные вирусные инфекции.

Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях — основного или осложнения острой респираторной вирусной инфекции — являются т.н. респираторные патогены: пневмококки (Str. pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis и viridans), гемофильная палочка, микоплазма, хламидия, моракселла. Стафилококки и такие представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, как кишечная палочка, клебсиелла и др. при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях встречаются крайне редко — не более чем в 2–5 % случаев. Причем, стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелые вирусные инфекции — грипп, ветряную оспу и др. Но стафилококки и грамотрицательные возбудители кишечной группы могут стать причиной бактериальных осложнений у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей с нарушенным микробиоценозом верхних дыхательных путей, а также детей, страдающих хроническими синуситами, хроническим тонзиллитом, аденоидитом. В таких случаях перед врачом встает вопрос о необходимости проведения антибактериальной терапии.

Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса (гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями тяжелого стеноза гортани или бронхита, пневмонии). На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:

- длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка;

- появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;

- при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации - затяжной характер респираторной инфекции (более 2 недель).

Совокупность этих признаков может указывать на присоединение бактериального компонента инфекционного процесса.

Наряду с этим, как уже отмечалось, прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств при респираторной патологии являются:

- предположение или установленный диагноз пневмонии;

- острый гнойный отит;

- клиническая картина эпиглотита,

- лакунарная и фолликулярная ангина стрептококковой этиологии (стрептококковый тонзиллофарингит);

Эти заболевания в подавляющем большинстве случаев имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу.

Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции делят на препараты местного (Биопарокс, Гексорал) и системного действия.

Антибиотик местного действия Биопарокс в отличие от антисептиков местного действия (Гексорал, Фарингосепт и др.) используется в виде спрея для полости зева и носа. 4- кратное введение спрея создает достаточно высокую концентрацию растительного антибиотика местного действия фузафунгина в месте введения. Антимикробный спектр этого препарата соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний. Резистентность к нему респираторных патогенов незначительна. Многоцентровые исследования клинической эффективности препарата Биопарокс в лечении ОРЗ у 2609 часто болеющих детей, проведенные в 42 городах РФ, показали, что включение местной антибактериальной терапии в схему лечения ОРЗ достоверно повышало еe клиническую эффективность, позволяя достигнуть полного выздоровления без развития осложнений в течение 10 дней в 88,1% случаев вместо 68,8% — в контрольной группе. Причем, использование препарата с первых дней ОРЗ способствовало явному уменьшению выраженности симптомов острого воспаления со стороны слизистой носа, зева и гортани и степени выраженности температурной реакции, что сопровождалось достоверно значимым сокращением потребности больных в интраназальных деконгестантах и жаропонижающих препаратах. С третьего дня терапии отмечалась положительная динамика со стороны слизистой бронхов: быстрее исчезал кашель и аускультативные изменения в легких. Назначение Биопарокса сокращало потребность в использовании не только жаропонижающих средств и интраназальных деконгестантов, но и муколитиков и системных антибиотиков в лечении этой группы пациентов. Интересно, что повторное использование препарата в течение года не сопровождалось снижением его эффективности.

Ограничением для антибиотиков местного действия является возраст ребенка. Они назначаются детям только старше 2 лет. Кроме того, наиболее оптимально действие местных антибактериальных препаратов при раннем их назначении — не позже, чем на 2–3 сутки заболевания острой респираторной инфекцией, т.е. в период становления бактериального процесса. В то же время наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что антибиотики местного действия эффективны также при плановом лечении хронических процессов в носоглотке — тонзиллитов, аденоидитов, риносинуситов /10/. Оправдано назначение местных антибиотиков при ОРВИ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия, играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции.

При инфекции, вызванной стрептококком группы А, т.н. стрептококковом тонзиллофарингите (стрептококковой ангине), показан пенициллин, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителя.

Наиболее сложным остается вопрос о назначении системной антибактериальной терапии при остром бронхите. Большáя роль вирусов в этиологии заболевания, преобладание легких форм, самокупирующийся характер болезни подвергают сомнению целесообразность системной антибактериальной терапии в обычных, не осложненных, случаях заболевания. В то же время риск развития осложнений и неблагоприятное течение заболевания, особенно в раннем возрастном периоде, нередко является обоснованием назначения антибактериальной терапии при бронхите в детском возрасте. Таким образом, показаниями для назначения антибиотиков системного действия при остром бронхите у детей являются факторы, указывающие на возможность неблагоприятного течения заболевания. К ним можно отнести следующие:

- наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста;

- у детей всех возрастных групп — наличие неблагоприятного преморбидного фона, способного создать реальную угрозу развития пневмонии (наличие т.н. модифицирующих факторов);

- наличие клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и нейтрофилезом в анализе крови;

- затяжное течение заболевания (свыше 2 недель), особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя;

- клиническая и клинико-рентгенологическая картина бронхиолита, летальность от которого в раннем детском возрасте достигает 3 %, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков;

- наличие выраженного, трудно поддающегося бронхолитической терапии, бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

К модифицирующим факторам бронхита, т.е. факторам, утяжеляющим его течение независимо от этиологии и создающим риск развития пневмонии, следует отнести:

- возраст до 3 месяцев;

- недоношенность, особенно среди детей первого полугодия жизни;

- гипотрофию 2 и 3 степеней;

- наличие врожденных аномалий развития, в первую очередь врожденных пороков сердца и сосудов, и других наследственных, врожденных и приобретенных заболеваний, создающих предпосылки для неблагоприятного течения болезни (например, спинальная амиотрофия Гофмана, бронхолегочная дисплазия и т.п.).

Антибиотики назначаются эмпирически, и при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, наиболее вероятную этиологию, индивидуальную переносимость, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии. Наиболее принятой практикой является назначение при типичной картине острого бронхита амоксициллина или амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 72 часов терапии или при непереносимости) являются цефалоспорины для приема внутрь 2–3 поколения и макролиды. При бронхитах с клинической картиной, позволяющей предположить микоплазменную или хламидийную этиологию, препаратами выбора у детей являются макролиды.

1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года -// Эпидемиол. инфекц. бол.- 2002.- 3–64.

2. Шаханина И.Л.// Здравоохранение.- М.- 1998.- №9.- 169–72.

3. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л., Фомин В.В. и др.// Пути снижения заболеваемости острыми респираторными инфекциями в крупном промышленном городе. Детские инфекции. 203.- 4.- С.56–59.

4. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.// Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления.- Саратов.- 1986.

5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н.// Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М.- 2001.

6. Запруднов А.М.// Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей.- М.- 1996.

7. Самсыгина Г.А.// Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии.- Педиатрия.- М.- 2005.- №1.- С.66–74.

8. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М.// Педиатрия.- 2002.- №2.- С.81–86

9. Рациональная антимикробная химиотерапия.// Под общей редакцией В.П. Яковлева и С.В. Яковлева.- М.- Изд-во Литтера.-2003.- том 2. 1001 с.

Острые респираторные инфекции вирусной этиологии (ОРВИ) продолжают занимать лидирующую позицию в структуре инфекционных заболеваний вне зависимости от возраста и характеризуются полиэтиологичностью. К сожалению, к подавляющему большинству возбудителей, вызывающих ОРВИ, нет вирулицидных препаратов с прямым действием. Только группа противогриппозных лекарственных средств является истинно противовирусной, все остальные препараты относятся к группе широкого спектра действия, но действуют опосредованно, через влияние на иммунные и неспецифические защитные системы самого организма. К сожалению, в обозримом будущем вряд ли в арсенале педиатров появятся экспресс-методы диагностики, которые позволят идентифицировать огромное количество респираторных вирусов-патогенов. Следовательно, каждый раз выбор терапии при ОРВИ – это обращение к клиническому опыту врача и эпидемиологическим сводкам, но нередко назначение осуществляется вслепую. При доказанной гриппозной этиологии, безусловно, препаратами выбора являются специфические противогриппозные препараты на основе озельтами-вира и занамивира. Однако следует подчеркнуть, что это хи-миопрепараты, а значит, их частое и необоснованное назначение приведет к возникновению и распространению резистентных штаммов.

С момента инфицирования параллельно нарастанию титров вирусов увеличиваются содержание и функциональная активность факторов врожденного иммунитета, в первую очередь, интерферонов (ИФН) и натуральных киллеров. Т-лимфоциты и В-лимфоциты начнут играть свою роль только после инициации иммунного ответа. На фоне взаимодействия антиген-презентирующих клеток и Т-хелперами в процесс начинает подключаться гуморальное и клеточное звенья адаптивного иммунитета – Т-и В-лимфоциты. Так, к концу недели, когда информация об антигенной структуре будет передана на В-лимфоциты, нужный клон В-лимфоцитов начнет вырабатывать антитела к различным мишеням возбудителя инфекции. При этом адекватно высокие (защитные) уровни антител будут достигнуты лишь через несколько недель после первичного инфицирования. Это еще раз подчеркивает роль врожденных факторов иммунитета в защите и уменьшении распространения возбудителя при первичном инфицировании.

Экспериментальные данные показывают, что у животных с искусственно выключенной системой ИФН наблюдаются увеличение продолжительности периода максимальной концентрации вирусов в организме и более длительный период их элиминации по сравнению с животными с полноценным иммунным ответом и адекватной работой системы ИФН. Поэтому, назначая препараты ИФН или их индукторы, мы вправе ожидать значимый лечебный эффект, но при условии, что терапия этими препаратами начинается в первые часы заболевания. Это не всегда достижимо, но стремиться к этому нужно.

При применении данной группы препаратов необходимо сделать выбор: применять заместительную терапию (природные или рекомбинантные ИФН) либо использовать индукторы ИФН? Конечно, есть четкие показания для назначения и тех и других препаратов. Так, у детей с низкой эффективностью выработки собственного ИФН в остром периоде заболевания могут быть эффективны заместительные препараты. В то же время, если система синтеза эндогенного ИФН несущественно повреждена, лучше использовать индукторы.

Известно, что, дети, склонные к реккурентным респираторным инфекциям, в большинстве случаев имеют поздний старт системы ИФН и сниженную продукцию в ответ на те или иные патогены. Вместе с тем, учитывая заболеваемости таких детей (нередко за один эпидсезон у них регистрируется 3-4 эпизода ОРВИ), при выборе индуктора ИФН следует учитывать необходимость назначения препаратов для лечения ОРВИ, в том числе индукторов ИФН, повторными курсами без развития ряда нежелательных явлений. В данном контексте имеются в виду не побочные эффекты, напрямую связанные с применением того или иного медикамента, а развитие резистентности и/или толерантности.

Развитие резистентности, связано в первую очередь, с применением специфических противогриппозных препаратов. По данной причине в течение нескольких последних лет Всемирная организация здравоохранения не рекомендует в качестве этиотропных средств любые производные ремантадина, так как более 70% эпидемических штаммов вирусов гриппа резистентно к этим препаратам. По данным прошедшего эпидсезона 2014–15 гг., 99,4% эпидемических штаммов вируса гриппа чувствительны к занамивиру и озельтамивиру, поэтому их надо оставить в качестве препаратов резерва, в частности для случаев истинно гриппозной инфекции, особенно тяжело протекающей. К сожалению, назначение этих препаратов вслепую – повальная беда в реальной клинической практике. Риск развития толерантности, а также явление гипореактивности после значительной стимуляции функций может быть связано с применением индукторов ИФН, кроме того, не следует забывать о возможных межлекарственных взаимодействиях, с развитием как потенцирующих, так и антагонистических эффектов.

В многочисленных исследованиях доказано, что на фоне применения Анаферона детского (индуктор ИФН избирательного действия на основе релиз-активных антител к ИФН-γ– Анаферон детский, являющийся по механизму действия модификатором естественной активности ИФН-γи его рецептора) быстро купируются основные общие симптомы ОРВИ: лихорадка, головная боль, недомогание, чувство озноба. В серии клинических работ было показано, что Анаферон может применяться повторными лечебными и профилактическими курсами без снижения эффективности и без развития нежелательных эффектов, включая изменения реактивности системы ИФН. Учитывая это, становится понятным, почему препараты на основе релиз-активных антител к ИФН-γ– единственные индукторы ИФН, которые разрешены к применению у детей в возрасте до 1 года (Анаферон детский – с 1-го месяца, Эргоферон – с 6 месяцев). Другие препараты, обладающие свойствами стимулировать продукцию ИФН, разрешены только начиная с 3-летнего (Арбидол, Кагоцел – с 3 лет, Циклоферон – с 4 лет, Амиксин – с 7 лет).

В связи с изложенным, не вызывает сомнений актуальность поиска, разработки и внедрения в клиническую практику новых эффективных и безопасных противовирусных лекарственных средств.

Одним из таких препаратов является новый препарат на основе антител к ИФН-γ в релиз-активной форме – Эргоферон. Препарат разрабатывался, прежде всего, для лечения вирусных инфекций и дополнительно в его в состав включены релиз-активные формы антител к CD4 и гистамину. Для того, чтобы понять идею создания этого препарата, надо вспомнить следующее.

После инфицирования вирусами для развитии адекватного противовирусного ответа очень важно, чтобы после включения первичных неспецифических реакций со стороны макрофагов и естественных киллеров под влиянием Т-лимфоцитов хелперов произошла активация иммунного ответа по Тh-первому типу с включением в первую очередь клеточного звена иммунитета (цитотоксические Т-лифоциты, несущие рецепторы к специфическим антигенам возбудителя инфекции), а несколько позже, с дополнительной активацией и гуморального специфического реагирования (продукция антител плазмоцитами).

Можно сказать, что ключевым звеном этого сложного механизма является процесс антиген-презентации с участием CD4+ клеток: макрофагов (дендритные клетки, например) и Т-лимфоцитов (Т-хелперы), который регулируется через активность ИФН-g. С учетом того, что релиз-активные формы антител способны напрямую модифицировать функциональную активность молекул-мишеней, становится понятным механизм действия Эргоферона. За счет синергидного влияния на активность двух сонаправленно действующих систем (ИФН и система распознавания антигенов возбудителя инфекции), Эргоферон оказывает усиленное противовирусное действие. Вместе с тем, за счет уменьшения выраженности гистамин-зависимых реакций (благодаря модифицирующему влиянию антител к гистамину) и восстановления баланса активности про-и противовоспалительных цитокинов (действие антител к ИФН-γи CD4) Эргофеорн позволяет подойти к решению проблемы полипрагмазии.

В рамках изучения течения ОРВИ у детей на фоне применения наиболее широко применяющихся препаратов, нами было проведено проспективное открытое рандомизированное исследование эффективности и переносимости Эргоферона, Кагоцела, Арбидола у детей старше 3 лет в условиях сезонных подъемов заболеваемости на протяжении двух эпид-сезонов (осень 2012 – весна 2013 г., осень 2013 – весна 2014 г.). Исследование проводилось в двух центрах – на базе Новосибирского медицинского университета и Российской медицинской академии последипломного образования. Для участия в исследовании отбирали детей от 3 до 9 лет, которые имели признаки ОРВИ, возникавшие не позднее 48 ч до включения в исследование/начала терапии: повышение аксиллярной температуры тела не ниже 37,8°C, катаральные симптомы (кашель, затруднение носового дыхания, выделения из носовых ходов, осиплость голоса, боль в горле) и симптомы интоксикации (миалгия, озноб/потливость, недомогание, слабость, головная боль и снижение аппетита).

Непременным условием было информированное согласие от родителя/представителя ребенка. Благодаря четкому мониторингу к итоговому обзору удалось подвести 152 из 167 включенных пациентов (часть пациентов не завершила исследование из-за несоблюдения графика визитов к врачу). Все пациенты методом рандомизации были распределены на 3 группы – Э, К и А: Эргоферон (n=67), Кагоцел (n=40) и Арбидол (n=45). Группы были сравнимы по полу, возрасту, срокам начала терапии, спектру сопутствующих заболеваний и тяжести исходного состояния, а также по клиническим характеристикам (выраженность интоксикационного и катарального синдромов), оцениваемым с помощью 4-х балльной шкалы (0-3).

В ходе статистического анализа было показано, что клиническая эффективность двух препаратов сравнения (Кагоцел и Арбидол) не имела значимых различий. Поэтому для оценки эффективности и переносимости Эргоферона, применяемого в рутинной амбулаторной педиатрической практике релиз-активных препаратов, и традиционных индукторов ИФН с помощью специального статистического анализа группы К и А были объединены в одну группу – группу 2. Группу 1 представляли пациенты, получавшие Эргоферон. Между скорректированными группами значимых различий демографических и клинических характеристик не было. При анализе данных, полученных на 2-м визите, была отмечена выраженная положительная динамика в группах 1 и 2. Между пациентами двух групп не было выявлено различий в быстроте купирования симптомов – как интоксикации, так и катаральных симптомов (рис. 1, 2).

Вместе с тем, в группе детей, получавших Эргоферон, отмечался ряд значимых отличий. Прежде всего, это проявилось более высокими оценками эффективности и переносимости Эргоферона по сравнению с другими препаратами, применяемыми в исследовании. Кроме того, в ходе специального анализа было выявлено, что общее число назначений медикаментов в 1-й группе было в 1,4 раза меньшим, чем в группе сравнения (р=0,01), а доля детей, получавших более 5 медикаментов – в 1,8 раза меньшей, чем во 2-й группе (p=0,05). Применение Эргоферона для терапии ОРВИ в 1-й группе позволило уменьшить и количество назначаемых лекарственных препаратов, и длительность их использования, что снижает медикаментозную нагрузку на организм ребенка и позволяет решить фармакоэкономические проблемы терапии ОРВИ.

Таким образом, результаты проведенного исследования в целом свидетельствуют о сопоставимой клинической эффективности и переносимости применения исследованных схем терапии ОРВИ у детей. В ходе исследования не было зарегистрировано побочных эффектов, связанных с приемом тех или иных компонентов изучаемых схем терапии. При этом в группе детей, получавших Эргоферон, чаще регистрировались более высокие оценки качества терапии (эффективность и переносимость) как со стороны врачей, так и родителей. В группе Эргоферона было достоверно меньшее количество используемых препаратов, а также достоверно снижалась продолжительность применения антигистаминных препаратов.

Клинические проявления гриппа и других ОРВИ чрезвычайно сходны, почти в 30% у одного и того же больного, особенно в осенне-зимний период, имеет место микстинфекция, вызванная различными возбудителями, поэтому предпочтение следует отдать препаратам, эффективным независимо от конкретного возбудителя. Каждый врач сталкивается с проблемой выбора препарата для лечения пациента с ОРВИ и гриппом

Критерии выбора противовирусного препарата при гриппе и ОРВИ:

универсальность действия;
возможное сочетание противовирусного и иммуномодулирующего эффекта;
отсутствие токсичности;

минимум побочных эффектов;
отсутствие резистентности вирусов к препарату;
пероральный прием (амбулаторно);
ценовая доступность.

В настоящее время для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ рекомендуются противовирусные препараты нескольких групп, cреди которых:

ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир и др.);
интерфероны (Альфарон, Гриппферон, Ингарон, Виферон и др.);
индукторы интерферонов (Циклоферон, Тилорон, Кагоцел и др.);
умифеновир (Арбидол);
Ингавирин;
Анаферон, Эргоферон.

Применявшиеся до недавнего времени для лечения и профилактики гриппа А блокатор ионного канала (Римантадин, Альгирем) назначать не следует, т. к. подавляющее большинство циркулирующих в настоящее время штаммов вирусов гриппа к нему резистентны, а на возбудителей других ОРВИ он не действует вовсе.

Ингибиторы нейраминидазы — осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) эффективны для лечения гриппа (в том числе пандемического) при назначении не позднее 24–48 час от начала клинических симптомов заболевания (как хорошо известно практическим врачам, большинство пациентов обращаются за медицинской помощью только на вторые-третьи сутки от дебюта болезни), но не должны использоваться для лечения других ОРВИ, т к. обладают избирательным действием исключительно на нейраминидазу вируса гриппа

Назначение Тамифлю для профилактики гриппа не рекомендуется во избежание распространения резистентных к этому препарату штаммов вируса гриппа, тем более что таковые уже появились. Существуют рекомендации использовать осельтамивир в комбинации с другими противовирусными препаратами, индукторами интерферонов, что позволит предупредить дальнейшее возрастание резистентности и усилить эффективность лечения.

В отношении занамивира следует отметить, что препарат не пригоден для широкого использования в клинической практике, т. к. может применяться только в виде ингаляций, что неприемлемо для детей дошкольного возраста и пожилых пациентов. Кроме того, возможен целый ряд нежелательных реакций, включая бронхоспазм и отек гортани.

Ингибиторы нейраминидазы не производятся в РФ и отличаются высокой стоимостью. Альтернативой им для лечения не только гриппа, но и прочих ОРВИ служат высокоэффективные отечественные препараты, в частности интерфероны (ИФН) и их индукторы.

Как известно, выработка ИФН — первая линия защиты клетки от вирусной инфекции, значительно опережающая синтез специфических антител и другие факторы иммунитета. В отличие от антител, ИФН ингибируют внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках и обеспечивают невосприимчивость к вирусам окружающих здоровых клеток. Попадая из ворот инфекции в кровь, ИФН распределяются по организму, предотвращая последующую диссеминацию вирусов.

Антивирусные свойства более всего присущи ИФН-α и ИФН-β, а ИФН-γ оказывает преимущественно иммунорегуляторный и антипролиферативный эффекты.

Наиболее детально изучены взаимоотношения системы ИФН с вирусами гриппа. Установлено, что белок NS1 вируса угнетает выработку ИФН инфицированными клетками, что способствует быстрому прогрессированию инфекции. Известно также подавление защитного действия ИФН при респираторно-синцитиальной инфекции и некоторых других ОРВИ. Указанные факты послужили основанием для использования препаратов ИФН в лечении и профилактике гриппа и ОРВИ, а в последующем — для применения с этой целью индукторов интерферонов.

В нашей стране широкое применение нашли отечественные рекомбинантные ИФН для лечения и профилактики ОРВИ, включая грипп: Альфарон, Гриппферон, Ингарон (перечисленные препараты применяются в виде назальных капель), а также Виферон (гель, мазь, свечи) и др.

К новому поколению лекарственных средств относятся индукторы интерферонов (ИИ), обладающие не только широкими антивирусными свойствами, но и иммуномодулирующим эффектом.

Индукторы интерферонов имеют ряд преимуществ перед самими ИФН: они слабоаллергенны, не приводят к образованию антител к ИФН, стимулируют пролонгированную выработку организмом собственного интерферона, достаточного для достижения терапевтического и профилактического эффектов. Кроме того, ИИ хорошо сочетаются с антибиотиками, иммуномодуляторами, противовирусными и симптоматическими средствами, используемыми в комплексной терапии гриппа и других ОРВИ. К индукторам интерферонов не формируется вирусной резистентности.

Все наиболее известные ИИ (Тилорон, Циклоферон, Кагоцел, Неовир и др.) разработаны отечественными учеными. Эффективность ИИ при лечении и профилактике гриппа и других ОРВИ, независимо от конкретного этиологического агента, убедительно установлена на примере Кагоцела — препарата последнего поколения среди индукторов ИИ.

Многоцентровые рандомизированные слепые плацебо-контролируемые клинические исследования эффективности и безопасности применения препарата Кагоцел у взрослых при лечении гриппа и других ОРВИ, а также для их профилактики были проведены на клинических базах ведущих научно-исследовательских институтов страны: НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург), НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН (Москва) и Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург) в 2000–2003 гг.

Анализ результатов проведенных исследований позволил сформулировать следующие положения.

Кагоцел при применении в период до 96 часов от начала болезни оказывает выраженный терапевтический эффект при неосложненном гриппе, вызванном вирусами А (Н1N1), А (Н3N2) и В, а также при гриппе, осложненном бактериальной ангиной, и при других ОРВИ (парагрипп, аденовирусное заболевание), что проявляется в сокращении лихорадочного периода, укорочении и смягчении симптомов интоксикации почти у 90% больных. По клиническим и лабораторным (клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови) данным Кагоцел не вызывает побочных и токсических реакций, не оказывает иммунодепрессивного влияния на показатели гуморального и клеточного иммунитета.

Все это позволило рекомендовать Кагоцел в качестве противовирусного препарата при гриппе и других ОРВИ у взрослых, а также использовать его в комплексном лечении при вторичных бактериальных осложнениях, развившихся на фоне вирусной инфекции [18–20]. Для лечения больных гриппом и другими ОРВИ, в том числе и при осложнении бактериальной инфекцией, для взрослых рекомендуется следующая схема применения Кагоцела: по 2 таблетки 3 раза в день в течение первых 2 дней, в последующие 2 дня — по 1 таблетке 3 раза в день

В дальнейшем Кагоцел с успехом применялся и применяется в настоящее время для лечения больных с различными ОРВИ, включая грипп, как в амбулаторной клинической практике, так и в стационарах.

Для повседневной клинической практики существенно, что в отличие от других противовирусных препаратов Кагоцел эффективен даже при относительно позднем применении — вплоть до 4-го дня от начала болезни.

В 2015 г. представлены промежуточные результаты неинтервенционного наблюдательного исследования, в котором впервые в условиях амбулаторной практики проанализировано лечение ОРВИ и гриппа большого количества взрослых пациентов (14 431) из 202 медицинских центров нескольких стран (России, Армении, Молдовы, Грузии). Показана в динамике эффективность препарата Кагоцел вне зависимости от времени назначения терапии, в том числе у лиц пожилого возраста .

Как известно, заболеваемость детей ОРВИ и гриппом в 3–4 раза превышает таковую у взрослых. В связи с этим особое значение приобретают доказанная эффективность и безопасность применения Кагоцела у детей старше трех лет. Отметив эффективность Кагоцела по сравнению с плацебо при ОРВИ у детей независимо от этиологии заболевания и наличия осложнений, исследователи подчеркивают отсутствие побочных эффектов и хорошую переносимость препарата. Обоснованной явилась их рекомендация к применению Кагоцела в педиатрической практике для лечения гриппа и ОРВИ у детей с 3-летнего возраста. Таким образом, новый отечественный препарат, индуктор интерферона Кагоцел, является высокоэффективным средством для лечения и профилактики острых респираторных вирусных инфекций и гриппа, вызванного различными типами и штаммами вируса, включая пандемические. С профилактической целью целесообразно назначать Кагоцел планово в период сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ, а также экстренно, непосредственно после контакта с больными.

Противовирусный препарат Кагоцел включен в стандарты МЗ РФ лечения среднетяжелых и тяжелых форм гриппа у взрослых, а также в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов России и федеральный резервный запас.

Кагоцел в качестве противовирусного препарата, наряду с умифеновиром (более известным под названием Арбидол) и имидазолэтаномидом пентандиовой кислоты (практическим врачам известен как Ингавирин), указан в последних рекомендациях по диагностике и лечению гриппа у взрослых больных.

Менее известен практическим врачам новый, также отечественный препарат Эргоферон, с комбинированным механизмом действия: противовирусным, противовоспалительным и антигистаминным.

Тройной эффект Эргоферона обеспечивают входящие в его состав афинно-очищенные антитела к ИФН-γ, СД4-лимфоцитам и гистамину.

Противовирусное действие Эргоферона осуществляется прежде всего за счет увеличения продукции ИФН-α и γ; противовоспалительное — за счет регуляции инфекционно-воспалительного процесса, уменьшения отека и гиперемии; антигистаминное — вследствие влияния на периферические и центральные Н1-рецепторы. Воздействие Эргоферона на α- и γ-ИФН в сочетании с активацией распознавания вирусов системой СД4 обеспечивает мощное противовирусное действие, сопоставляемое с осельтамивиром. Действующие вещества Эргоферона представлены в сверхмалых дозах, что обеспечивает хорошую переносимость и высокие показатели безопасности препарата.

На экспериментальной модели in vitro, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, а также бронхиальной астмой, осложненной риновирусной инфекцией, установлена противовирусная активность Эргоферона. В 2011–2012 гг. проведено многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности Эргоферона в лечении гриппа и ОРВИ у взрослых пациентов. Эргоферон назначали по схеме: в первые сутки лечения 8 таблеток (в первые 2 часа по 1 таблетке каждые 30 мин, затем еще 3 раза по 1 таблетке. через равные промежутки времени), со вторых по пятые сутки препарат применяли по 1 таблетке 3 раза в день.

Установлено быстрое купирование лихорадки, интоксикации, катаральных симптомов при гриппе и ОРВИ, причем максимальная эффективность отмечена при раннем начале терапии (в первые 24 часа от дебюта болезни). Существенно, что Эргоферон практически снижает необходимость назначения жаропонижающих средств, начиная с первого дня терапии. Вместе с тем Эргоферон даже при поздно начатом лечении способствует профилактике бактериальных осложнений, требующих назначения антибиотиков.

Препарат Эргоферон имеет высокий профиль безопасности в сочетании с хорошей переносимостью.

Пульмонологам, терапевтам, инфекционистам хорошо известно, что ОРВИ являются наиболее частой причиной обострения хронических заболеваний легких. Несмотря на то, что 90–95% инфекций верхних дыхательных путей вызываются вирусами, в 75% случаев лечения ОРВИ в амбулаторных условиях необоснованно назначают антибиотики . Между тем в соответствии с современными стандартами лечения респираторных вирусных инфекций больному, страдающему хронической патологией органов дыхания, с первых часов заболевания должна назначаться этиотропная терапия противовирусными препаратами. Кроме того, у данной категории пациентов, с учетом тяжести фоновой патологии, необходимо на ранних этапах начинать противовоспалительное лечение.

Клиническая эффективность Эргоферона в лечении ОРВИ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и БА была изучена в ходе сравнительного рандомизированного клинического исследования в параллельных группах, проведенного на базе аллергологического отделения 57 ГКБ г. Москвы в ноябре 2011 — марте 2012 гг. В исследование было включено 66 госпитализированных больных, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, в возрасте от 19 до 75 лет (средний возраст 43,2 ± 8,2 года) с симптомами ОРВИ (лихорадкой, признаками интоксикационного и катарального синдромов). В ходе исследования показано, что у пациентов, использующих для лечения ОРВИ Эргоферон, купирование основных катаральных и общеинтоксикационных проявлений ОРВИ происходило значительно быстрее, чем у не принимавших этот препарат, и не было необходимости назначения антибиотиков. Не наблюдалось аллергических реакций и других побочных эффектов на прием Эргоферона, что немаловажно для пациентов такого профиля. В выводах по результатам исследования автор подчеркивает хорошую переносимость и высокую эффективность Эргоферона у пациентов аллергологического профиля, что делает его применение перспективным направлением в лечении ОРВИ в клинике респираторных болезней.

Эргоферон фактически не имеет противопоказаний и сочетается со всеми симптоматическими и антибактериальными препаратами, которые применяются в лечении гриппа и ОРВИ. Эффект от лечения наступает быстро, а комплексное действие Эргоферона соответствует современным принципам терапии гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.

Проведено еще одно интересное исследование, продемонстрировавшее эффективность Эргоферона в комплексной терапии внебольничной пневмонии как осложнения ОРВИ.

Стоит сказать несколько слов и об изучении эффективности и безопасности применения Эргоферона у пожилых и старых пациентов. В 2013 году были опубликованы результаты клинического исследования эффективности и безопасности применения Эргоферона для лечения ОРВИ у пациентов в возрасте от 60 до 83 лет, продемонстрировавшие целесообразность назначения Эргоферона больным и в этих возрастных группах. Таким образом, новый отечественный оригинальный препарат Эргоферон показан для лечения гриппа и ОРВИ у пациентов различного возраста, в том числе с хроническими заболеваниями дыхательных путей и отягощенным аллергоанамнезом.

Итак, в наступившем эпидемическом сезоне 2015–2016 гг., характеризующемся социркуляцией различных типов и подтипов вируса гриппа, появлением новых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, отечественное здравоохранение располагает необходимыми для профилактики и лечения вакцинами и противовирусными препаратами.

Читайте также: