Постпрививочный иммунитет к гепатиту

Определение количества антител против вирусного гепатита В после проведенной вакцинации позволяет определить степень напряженности противовирусного иммунитета и необходимость ревакцинации при снижении уровня антител, что является естественным процессом и зависит от сроков после проведенной вакцинации. Результаты обследования выдаются с интерпретацией врача.

мМЕ/мл (международная миллиединица на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Анти-HBs-антитела начинают появляться в крови на 4-12-й неделе после заражения, но сразу связываются с HBsAg, поэтому в определяемом количестве их можно обнаружить только после исчезновения HBsAg. Период между исчезновением антигена и появлением антител (период "окна", или "серологический пробел") может составлять от 1 недели до нескольких месяцев. Титры антител растут медленно, достигая максимума через 6-12 месяцев, и сохраняются в большом количестве более 5 лет. У некоторых выздоравливающих антитела обнаруживаются в крови в течение многих лет (иногда пожизненно).

Анти-HBs также образуются при попадании антигенного материала вируса при вакцинации против ВГВ и свидетельствуют об эффективном иммунном ответе на вакцину. Но поствакцинальные антитела не так длительно сохраняются в крови, как постинфекционные. Определение Анти-HBs используют для решения вопроса о целесообразности вакцинации. Например, при положительном анализе введение вакцины не требуется, потому что специфический иммунитет и так существует.

Защитная действенность вакцинации против гепатита В связана с индуцированием анти-HBs антител, но также включает стимулирование памяти Т-клеток. Уровень анти-HBs, равный 10 мМЕ на мл, определяемый через 1-3 месяца после введения последней дозы первичного курса прививок, рассматривается в качестве надежного маркера защиты против инфекции. Первичный курс в виде 3 доз вакцины индуцирует защитный уровень антител у более 95 % здоровых младенцев, детей и молодых взрослых лиц. В возрасте старше 40 лет защитный уровень антител постепенно снижается.

Обычно нет необходимости в плановой проверке на наличие иммунитета после вакцинации, но это рекомендуется делать для лиц группы высокого риска, последующий контроль здоровья которых зависит от их иммунного статуса. Следующие группы должны рассматриваться для тестирования после вакцинации: (1) лица, которые могут быть инфицированы по роду своей деятельности; (2) младенцы, родившиеся от HBsAg-позитивных матерей; (3) хронические больные, пользующиеся гемодиализом, лица с ВИЧ-инфекцией и другие лица с ослабленным иммунитетом; и (4) сексуальные партнеры или партнеры по использованию шприцев для инъекций лиц, которые HBsAg-позитивные. Тестирование должно проводиться через несколько месяцев после введения последней дозы вакцины с использованием метода, позволяющего определить защитную концентрацию анти-HBs (≥ 10 мМЕ на мл).

Для чего используется исследование?

• Для контроля за хроническим гепатитом В.
• Для определения перенесенного вирусного гепатита В и развития постинфекционного иммунитета.
• Для оценки эффективности вакцинации и развития поствакцинального иммунитета.

Когда назначается исследование?

• Каждые 3-6 месяцев при контроле за хроническим вирусным гепатитом В и его лечением.
• Через несколько месяцев или лет после введения вакцины.

Что означают результаты?

Концентрация: 0 - 10 мМЕ/мл.

• Фаза выздоровления после перенесенного гепатита В (при этом в анализах HBsAg отсутствует).
• Эффективная вакцинация (ревакцинация потребуется не ранее чем через 5 лет).
• Инфицирование другим субтипом вируса гепатита В (при одновременном обнаружении anti-HBs и HBsAg).

• Отсутствие вирусного гепатита В (при отрицательных результатах других исследований).
• Отсутствие поствакцинального иммунитета.
• Вирусный гепатит В в инкубационном, остром или хроническом периоде (при положительных результатах анализа на другие антигены и антитела).

• Специфические антитела присутствуют в крови в небольшом количестве (вакцинация может быть отложена на год).
• Рекомендуется повторение анализа через некоторое время (в зависимости от клинической ситуации и решения врача).

Что может влиять на результат?

У пациентов после переливания крови или компонентов плазмы вероятен ложноположительный результат.

Присутствие anti-HBs-антител не является абсолютным показателем полного выздоровления от вирусного гепатита В и полноценной защиты от повторного инфицирования. Учитывая наличие разных серологических подтипов гепатита В, существует вероятность присутствия в крови антител к поверхностным антигенам одного типа и фактического инфицирования организма вирусом гепатита В другого субтипа. У таких пациентов антитела к HBs и HBs-антиген могут выявляться в крови одновременно.

Кто назначает исследование?

Инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог, терапевт, врач общей практики, хирург, иммунолог, гематолог, акушер-гинеколог.

Литература

1. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 th ed. NY: McGraw-Hill; 2005: 1822-1855.
2. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3х т. - К.: Здоровье, 2000. – Т.1.: 601-636.

JANGU BANATVALA 1 , PIERRE VAN DAMME 2 , STEPHAN OEHEN 3
1 Department of Microbiology, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK
2 Centre for Evaluation of Vaccination, Department of Epidemiology, University of Antwerp, Antwerp, Belgium
3 University Hospital Zurich, Institute for Experimental Immunology, Zurich, Switzerland Продолжительный иммунитет к НВV-инфекции - в этом заинтересован каждый человек, врачи и медицинский персонал, занимающиеся вакцинацией, менеджеры, органы управления здравоохранением.

Продолжительный иммунитет означает, что в популяции будет поддерживаться иммунная защита от инфекции на достаточно высоком уровне, а также отпадет необходимость в проведении каких-либо промежуточных бустерных вакцинаций. В результате снижения заболеваемости и смертности от HBV-инфекции, снижения расходов на лечение заболевания и, конечно, снижения стоимости бустерных вакцинаций значительно возрастает экономическая выгода, связанная с существованием длительного иммунитета к инфекции.

Благодаря тому, что общедоступными становятся результаты долговременных исследований эффективности НВ-вакцин, а также накапливаются данные о взаимосвязи между иммуногенными свойствами вакцины, клеточным иммунитетом и иммунологической памятью, появилась возможность идентифицировать факторы, которые влияют на формирование иммунологической памяти к HBV-инфекции.

Иммуногенность первичной вакцинации позволяет прогнозировать и первичный и вторичный, анамнестический, ответ на НВ. Возможно, это имеет отношение и к иммунологической памяти и, как следствие, эффективности долговременной защиты от инфекции. Таким образом, напрашивается вывод, что использование высокоиммуногенных НВ вакцин создаст оптимальные условия для полноценного формирования иммунологической памяти и продолжительного иммунитета к HBV-инфекции.

Положение с НВ-вакцинацией в настоящее время

Финансовые проблемы заметно ограничивают использование НВ-вакцин. Несмотря на то, что снижение цены на НВ-вакцину в развивающихся странах с 20 USD до 3,0-5,0 USD за одну дозу сделало возможным массовое использование этой вакцины в детских иммунизационных программах, она по-прежнему остается дороже большинства других вакцин. В настоящее время во многих странах рекомендуется проводить периодические бустерные вакцинации даже иммунокомпетентных лиц, кроме того, бустерные дозы предусмотрены для иммунокопромитированных субъектов в случае снижения титра антител против поверхностного антигена HBV (анти-HBs) ниже 10 mlU/ml. Однако результаты научных исследований не подтверждают необходимости рутинной бустерной вакцинации для поддержания долговременной иммунологической защиты в этих популяциях. Как следствие были предложены новые рекомендации, суммированные в таблице 1. Они ограничивают круг лиц, нуждающихся в бустерной НВ-вакцинации, до иммунокомпромитированных групп риска, таких как пациенты, которым проводится гемодиализ, страдающие хронической почечной недостаточностью или заболеваниями печени и ВИЧ-позитивные субъекты. Повсеместное распространение новой концепции приведет к существенной экономии средств и в развитых, и, что наиболее важно, в развивающихся странах. Однако наряду с признанием отсутствия необходимости в бустерной вакцинации важно учитывать и те соображения, которые позволят оптимизировать первичный курс вакцинации.

Существуют также данные о возможности снижения числа доз первичного курса иммунизации с трех до двух без какого-либо ослабления эффективности НВ вакцинации. Такое сокращение количества доз, наряду с экономией, связанной с повышением доступности комбинированных вакцин, включающих НВ, окажет важнейшее влияние на расширение охвата прививками населения, необходимого для достижения цели глобального искоренения HBV-инфекции.

Группы, в которых традиционно проводится бустерная НВ-вакцинация	Группы, в которых бустерная вакцинация предусмотрена новыми рекомендациями
Иммунокомпетентные лица Подростки (иммунизированные в детском возрасте) Взрослые Гемодиализ ХПН/заболевания печени ВИЧ+ Медицинские работники и другие служащие с профессиональным риском заражения Группы повышенного риска Беспорядочные половые отношения Внутривенное введение наркотиков Гемофилия Пациенты психиатрических клиник	Иммунокомпромитированные лица Гемодиализ ХПН/заболевания печени ВИЧ+

Что означает иммунитет к HBV?

Важно провести разграничение между защитой от субклинической и клинически выраженной инфекции. Клинически выраженная инфекция, которая может быть идентифицирована путем определения HBsAg и приводящая к клиническому заболеванию, после вакцинации не наблюдалась. Так называемая скрытая, или субклиническая, инфекция приводит к сероконверсии с появлением анти-HBs (антитела к ядерному НВ-антигену), протекает с транзиторной виремией и без выраженных симптомов, а также без заболевания. У индивидуумов, которые были ранее вакцинированы, но содержание анти-HBs значительно снизилось (до неопределяемого уровня), может произойти анамнестическое повышение содержания специфических антител за период менее 4 дней с момента вирусной "атаки". В то время, когда инфекция еще ограничивается небольшим количеством гепатоцитов, быстрое образование антител В-клетками памяти позволяет предотвратить распространение вируса и пресекает инфекцию до того, как появляется риск развития хронического вирусоносительства.

Иммунный ответ при естественном заражении HBV

Течение HBV-инфекции определяется сложным взаимодействием между различными составляющими антивирусного иммунного ответа хозяина. Гуморальный иммунный ответ, в ходе которого появляются нейтрализующие антитела к поверхностному антигену HBV (HBsAg), является необходимым условием эффективного клиренса вируса. Нейтрализующие антитела синтезируются активированными В-клетками. После заражения HBV невакцинированного человека протективные антитела появляются на 50-150-й день, в то время как цитопатические вирусы вызывают более быструю ответную реакцию (6-14-й день).

Клеточный иммунный ответ играет решающую роль в клиренсе HBV из инфицированных гепатоцитов. Вплоть до недавнего времени считалось, что это происходит исключительно в результате деструкции гепатоцитов цитотоксическими Т-клетками (CTL). Однако Т-хелперные клетки-индукторы вирус-специфических CTL играют еще и другую роль, состоящую в секреции нецитотоксических цитокинов: y-интерферона (IFNg) и фактора некроза опухолей-а (TNF-а), которые способны подавлять экспрессию вирусных генов и таким образом "лечить" инфицированные клетки.

Иммунный ответ, индуцированный НВ-вакцинацией

Большинство работ в этой области характеризует иммунный ответ на HBsAg, используемый в производстве рекомбинантных НВ-вакцин. Основные рекомбинантные НВ-вакцины, которые успешно используются с момента их внедрения в 1986 году, содержат дрожжевой HBsAg. Введение вакцины приводит к презентации HBsAg по классической схеме, то есть от антиген-презентирующих клеток (АПК) - Т-хелперным лимфоцитам (CD4), которые распознают антиген в комплексе с молекулами II класса МНС на АПК. Т-хелперные клетки запускают дифференцировку HBsAg-специфических В-лимфоцитов в быстро пролиферирующие анти-HBsAg иммуноглобулин (IgG)-продуцирующие клетки. Антиген-специфические В-клетки ответственны за продукцию анти-HBs (IgG). Вслед за первичным иммунным ответом образуются В- и Т-клетки памяти, которые способствуют стремительному протеканию последующих анамнестических реакций.

Влияние антигена на формирование иммунологической памяти:

• персистенция антигена играет важную роль в образовании антител-продуцирующих В-клеток памяти и, следовательно, в поддержания протективного уровня антител;
• персистенция антигена зависит от введенной дозы и возрастает с ее увеличением;
• нереплицирующиеся антигены с наиболее высоким числом повторов индуцируют наиболее сильный В-клеточный ответ

Взаимосвязь между гуморальным ответом и лимфопролиферацией

Зависимость гуморального иммунного ответа от Т-клеток привела к появлению работ, исследующих взаимосвязь между уровнем антител и лимфопролиферацией. Эксперименты с использование спот-фермент-связанного иммуносорбентного анализа (spot-ELISA), метода определения in vitro способности циркулирующих В-лимфоцитов продуцировать анти-HBs, продемонстрировали тесную корреляцию между продукцией анти-HBs IgG in vitro и иммунологической памятью (характеризуемой частотой В-клеток памяти). Статистически достоверная корреляция также была обнаружена между кинетикой и нарастанием содержания антител in vivo и Т-клеточным иммунным ответом in vitro.

Иммунологическая память

Механистической основой иммунологической памяти являются селективная экспансия и дифференцировка клонов антиген-специфических В- и Т-лимфоцитов. В то время как В-клеточный ответ - основной фактор иммунологической памяти, общепризнанным является факт, что наличие Т-клеток способствует В-клеточной персистенции и что "память" формируется в результате сложных взаимодействий В-, Т-, CTL-клеток памяти и комплексов антиген-антитело. Формирование иммунологической памяти - ключевая особенность специфического иммунного ответа, эту функцию выполняют В- и Т-лимфоциты памяти, синтезируемые в результате первичной антигенной стимуляции. Эти клетки сохраняют способность к быстрой пролиферации, дифференцировке и, в случае В-клеток памяти, быстрой продукции специфических антител при последующей встрече с идентичным антигеном. Иммунологическая память, таким образом, может рассматриваться как адаптивный иммунный ответ на антиген, который уже знаком иммунной системе. В обычных условиях вторичный иммунный ответ подразумевает продукцию сывороточных антител в более высокой концентрации и через более короткий промежуток времени по сравнению с первичным, кроме того, синтезируемые антитела обладают более высокой связывающей способностью. Для того чтобы понять, какие факторы оказывают воздействие на вакцин-индуцированную иммунологическую память, мы должны рассмотреть следующие иммунологические механизмы.

Персистенция иммунологической памяти к HBV

В то время как ответ CTL играет решающую роль в элиминации HBV из инфицированных гепатоцитов, гуморальный иммунный ответ ограничивает распространение инфекции путем нейтрализации вируса в крови, на слизистых и в экстраклеточном пространстве. Иммунологическая память к HBV, таким образом, фокусируется на быстром синтезе специфических антител. Имеющиеся данные говорят в пользу того, что иммунологическая память сохраняется после снижения содержания анти-HBs IgG ниже определяемого уровня. Действительно, анамнестический ответ, о котором судят по гуморальному ответу на бустерную вакцинацию, наблюдался у индивидуумов, у которых анти-HBs IgG не определялись на протяжении 28-31 месяца. Таким образом, снижение и практически исчезновение антител после первичной вакцинации не означает потери иммунитета, пока сохраняется иммунологическая память. Мощный Т-клеточный ответ также наблюдался спустя несколько лет после клинического разрешения острой HBV-инфекции.

В ходе испытания вакцин, а также в результате долговременных наблюдений за вакцинированными было показано, что иммунологическая память к НВ сохраняется в течение, по крайней мере, 5-12 лет.

Так как основная задача вакцинации в детском или подростковом возрасте состоит в формировании как можно более длительного иммунитета, используемая вакцина должна обладать оптимальными иммуногенными свойствами. Исследования вакцин-индуцированного иммунитета к НВ показывают, что вакцинация приводит к формированию иммунитета к инфекции и он сохраняется даже в том случае, когда антитела в крови уже не определяются. Предположение о том, что у адекватно вакцинированных лиц имеет место иммунологическое праймирование, подтверждается данными о том, что HBsAg-специфические лимфоциты памяти циркулируют в периферической крови вакцинированных людей, даже если у них к тому времени уже не обнаруживаются специфические антитела. Однако было показано, что гуморальный ответ на завершенный первичный курс вакцинации тесно коррелирует с будущей реакцией на ревакцинацию. Иммуногенность первичной вакцинации, таким образом, является ключевым фактором, определяющим силу последующего анамнестического ответа. Так как анамнестический гуморальный ответ зависит от В-клеток памяти, есть основания считать, что более сильный вторичный иммунный ответ является индикатором более мощного потенциала В-клеток памяти, который, в свою очередь, отражает иммуногенность первичного курса иммунизации.

Взаимодействие антигена, гуморального и клеточного иммунного ответа в формировании иммунологической памяти (упрощенная схема)

Исследования, в которых иммунологическая память оценивалась путем проведения бустерной вакцинации, не только демонстрируют наличие иммунологической памяти, но подтверждают последние рекомендации об отсутствии необходимости и бустерной дозы для поддержания иммунитета.

Перспективы

Дальнейшее изучение вопросов, связанных с проблемой иммунологической памяти, в будущем, несомненно, окажет влияние на политику вакцинации против HBV. Проведенные в этом направлении исследования уже позволили сделать выводы о том, что В-клетки обеспечивают существование долговременной иммунологической памяти и о синергии Т- и В-клеточных реакций, которые, безусловно, внесут свой вклад в понимание механизмов формирования долговременной иммунологической памяти. Необходимо продолжать наблюдения за группами вакцинированных против гепатита В людей, анализируя и клеточный, и гуморальный иммунитет. Также следует оценить эффект объединения НВ-вакцины с другими детскими вакцинами в комбинированных препаратах.

Существующие на сегодняшний день представления о роли первичного иммунного ответа в формировании иммунологической памяти подчеркивают важность гарантии полноценного иммунного ответа на первичный курс вакцинации. Это тем более важно в плане снижения количества доз вводимой вакцины.

Количественное определение в крови специфических защитных постинфекционных или поствакцинальных антител против вирусного гепатита В.

Суммарные антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В, анти-HBs а/т.

Синонимы английские

Antibodies to Hepatitis B Surface Antigen, Anti-HBs, Total, HBsAb, IgG, IgM, Hepatitis Bs Antibodies, Hepatitis B Surface Antibody.

мМЕ/мл (международная миллиединица на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание печени, вызванное ДНК-содержащим вирусом гепатита В (HBV). Среди всех причин развития острого гепатита и хронической вирусной инфекции вирус гепатита В считается одним из самых распространенных в мире. Действительное количество инфицированных неизвестно, так как у многих людей инфекция протекает без яркой клинической симптоматики и за медицинской помощью они не обращаются. Нередко вирус обнаруживают при проведении профилактических лабораторных исследований. По приблизительным подсчетам в мире около 350 миллионов человек поражены вирусом гепатита В и ежегодно от его последствий умирают 620 тысяч.

Источник инфекции – больной ВГВ или вирусоноситель. ВГВ передается с кровью и другими биологическими жидкостями. Заразиться можно при незащищенном половом контакте, при использовании нестерильных шприцов, при переливании крови и пересадке донорских органов, кроме того, инфекция может перейти от матери к ребенку во время или после родов (через трещины в сосках). В группу риска входят медицинские работники, у которых вероятен контакт с кровью пациента, пациенты на гемодиализе, инъекционные наркоманы, люди с многочисленными незащищенными половыми связями, дети, рождённые от матерей с ВГВ.

Инкубационный период заболевания составляет от 4 недель до 6 месяцев. Вирусный гепатит В может протекать как в виде легких форм, длящихся несколько недель, так и в виде хронической инфекции с многолетним течением. Основные симптомы гепатита: желтушность кожи, лихорадка, тошнота, быстрая утомляемость, в анализах – признаки нарушения функции печени и специфические антигены вируса гепатита В. Острое заболевание может протекать быстро, с летальным исходом, перейти в хроническую инфекцию или закончиться полным выздоровлением. Считается, что после перенесенного ВГВ формируется стойкий иммунитет. Хронический вирусный гепатит В ассоциирован с развитием цирроза и рака печени.

Есть несколько тестов для диагностики текущего или перенесенного вирусного гепатита В. Определение вирусных антигенов и антител проводится для выявления носительства, острой или хронической инфекции при наличии или отсутствии симптомов, при мониторинге хронической инфекции.

Вирус обладает сложной структурой. Основным антигеном оболочки является HBsAg – поверхностный антиген вируса. Существуют биохимические и физико-химические особенности HBsAg, которые позволяют разделить его на несколько субтипов. К каждому субтипу вырабатываются свои специфические антитела. Разные подтипы антигена обнаруживаются в разных регионах мира.

Анти-HBs-антитела начинают появляться в крови на 4-12-й неделе после заражения, но сразу связываются с HBsAg, поэтому в определяемом количестве их можно обнаружить только после исчезновения HBsAg. Период между исчезновением антигена и появлением антител (период "окна", или "серологический пробел") может составлять от 1 недели до нескольких месяцев. Титры антител растут медленно, достигая максимума через 6-12 месяцев, и сохраняются в большом количестве более 5 лет. У некоторых выздоравливающих антитела обнаруживаются в крови в течение многих лет (иногда пожизненно).

Анти-HBs также образуются при попадании антигенного материала вируса при вакцинации против ВГВ и свидетельствуют об эффективном иммунном ответе на вакцину. Но поствакцинальные антитела не так длительно сохраняются в крови, как постинфекционные. Определение Анти-HBs используют для решения вопроса о целесообразности вакцинации. Например, при положительном анализе введение вакцины не требуется, потому что специфический иммунитет и так существует.

Для чего используется исследование?

• Для контроля за хроническим гепатитом В (назначается совместно с определением других антигенов и антител к вирусу гепатита В).
• Для определения перенесенного вирусного гепатита В и развития постинфекционного иммунитета.
• Для оценки эффективности вакцинации и развития поствакцинального иммунитета.
• Для отбора людей с факторами риска заражения ВГВ в целях проведения вакцинации.
• Для принятия решения о целесообразности назначения иммуноглобулина пациентам с высоким риском заражения вирусным гепатитом.

Когда назначается исследование?

• Каждые 3-6 месяцев при контроле за хроническим вирусным гепатитом В и его лечением.
• При наличии данных о перенесенном гепатите неизвестной этиологии.
• При обследовании пациентов из группы высокого риска заразиться ВГВ.
• При решении вопроса о необходимости вакцинации против вирусного гепатита В.
• Через несколько месяцев или лет после введения вакцины.

Что означают результаты?

Концентрация: 0 - 10 мМЕ/мл.

• Фаза выздоровления после перенесенного гепатита В (при этом в анализах HBsAg отсутствует).
• Эффективная вакцинация (ревакцинация потребуется не ранее чем через 5 лет).
• Инфицирование другим субтипом вируса гепатита В (при одновременном обнаружении anti-HBs и HBsAg).

• Отсутствие вирусного гепатита В (при отрицательных результатах других исследований).
• Отсутствие поствакцинального иммунитета.
• Вирусный гепатит В в инкубационном, остром или хроническом периоде (при положительных результатах анализа на другие антигены и антитела).

• Специфические антитела присутствуют в крови в небольшом количестве (вакцинация может быть отложена на год).
• Рекомендуется повторение анализа через некоторое время (в зависимости от клинической ситуации и решения врача).

Что может влиять на результат?

У пациентов после переливания крови или компонентов плазмы вероятен ложноположительный результат.

Присутствие anti-HBs-антител не является абсолютным показателем полного выздоровления от вирусного гепатита В и полноценной защиты от повторного инфицирования. Учитывая наличие разных серологических подтипов гепатита В, существует вероятность присутствия в крови антител к поверхностным антигенам одного типа и фактического инфицирования организма вирусом гепатита В другого субтипа. У таких пациентов антитела к HBs и HBs-антиген могут выявляться в крови одновременно.

Кто назначает исследование?

Инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог, терапевт, врач общей практики, хирург, иммунолог, гематолог, акушер-гинеколог.

Литература

1. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 th ed. NY: McGraw-Hill; 2005: 1822-1855.
2. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3х т. - К.: Здоровье, 2000. – Т.1.: 601-636.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Асратян А.А., Мусина Е.Е., Новикова Ю.Б., Шуляк Ю.А., Демидович Л.И.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Асратян А.А., Мусина Е.Е., Новикова Ю.Б., Шуляк Ю.А., Демидович Л.И.

Evaluation of Strength and Duration of Post-Vaccination Immunity against Hepatitis B of Medical Personnel in a Major Narcological Hospital

1. Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний. Федеральный закон. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 1999. - 15 с.

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 30.10.2007 года № 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 года № 229 «О Национальном календаре профилак-

Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С. VIII Конгресс детских инфекционистов России - пути совершенствования инфекционной службы // Детские инфекции. 2010. № 1. С. 4 - 7.

Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Программа элиминации кори // Вакцинация. 2002. № 4. С. 24 - 27.

Таточенко В.К. Политика ВОЗ в отношении вакцинации против краснухи // Вакцинация. 1999. № 1. С. 4, 5.

Оценка напряженности и длительности поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинского персонала крупной наркологической больницы

А.А. Асратян1 (zasratyan@yahoo.com), Е.Е. Мусина1 (lemusina@mail.ru), Ю.Б. Новикова1 (jul-prohor@yandex.ru), Ю.А. Шуляк2, Л.И. Демидович2, И.Ю. Котова2 Т.Р. Бахшинян1 (tigranbakhshinyan@yandex.ru), Д.В. Соловьев1 (dv_soloviev@list.ru), П.Н. Дмитриев3, К.К. Кюрегян3 (karen-kyuregyan@yandex.ru)

3Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская область

Evaluation of Strength and Duration of Post-Vaccination Immunity against Hepatitis B of Medical Personnel in a Major Narcological Hospital

A.A. Asratyan1 (zasratyan@yahoo.com),

E.E. Musina1 (lemusina@mail.ru),

Yu.B. Novikova1 (jul-prohor@yandex.ru), Yu.A. Shulyak2,

L.I. Demidovich2,1.Yu. Kotova2, T.R. Bakhshinyan1

(tigranbakhshinyan@yandex.ru), D.V. Solov'ev1

(dv_soloviev@list.ru), P.N. Dmitriev3, K.K. Kyuregyan3

1N.F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia, Moscow

2Drug Clinical Hospital № 17 of Department of Health in Moscow 3M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encepha-litides, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Region Abstract

Were studied immunity strength and duration of the immune response to hepatitis B virus (HBV) after vaccination to medical personnel in a major narcological hospital, and also examined the validity of revaccination.

мл, средние - 100 - 2000 мМЕ/мл и высокие титры - более 2000 мМЕ/мл).

Полученные данные показали, что медицинские работники продолжают оставаться группой риска инфицирования парентеральными гепатитами: выявление изолированных анти-НВс (3%), анти-ВГС (3,3%) и наличия ДНК ВГВ и РНК ВГС при отсутствии клинических симптомов и биохимических показателей заболевания свидетельствует о латентных формах ГВ и ГС.

Маркеры вируса ГВ выявлялись у 79,5% обследованных, не обнаружены - у 20,5%, не ответивших на вакцинацию, что при отсутствии противопоказаний для нее служит основанием для начала курса вакцинопрофилактики ГВ. Показано, что у каждого пятого медицинского работника с наличием анти-ИВв выявлялись и анти-НВс (20%), в то время как среди серонегативных по отношению к анти-ГВэ лиц данный показатель составил лишь 12%, что, возможно, свидетельствует о перенесенной ранее ГВ-инфекции. Установлено, что 25,5% медицинского персонала за исследуемый период не имели поствакцинальных антител или их уровень был ниже протективного. При этом количество лиц без защитных титров антител через 6 - 7 и 8 - 15 лет после вакцинации выросло до 30 и 34,8% соответственно, что свидетельствует о необходимости ревакцинации. Выявлено, что 74,5% медицинского персонала имели защитные уровни антител к вирусу гепатита В, из них 49,8% имели низкие титры антител, 25,2 - средние и 25% - высокие. С увеличением срока, прошедшего после вакцинации, уменьшалось количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ. Установлено, что частота выявления и напряженность поствакцинального иммунитета к данному вирусу среди различных групп медицинского персонала наркологической клиники практически были одинаковыми. Ключевые слова: медицинский персонал, гепатит В, гепатит С, поствакцинальный иммунитет, титры антител, напряженность, длительность

Totally 79.5% of the people had HBV markers, the lack of HBV markers was in 20.5%, did not respond to vaccination is a premise for a start of HBV vaccination of the medical staff of this group. It is shown that every fifth medical worker with the presence of anti-HBs anti-HBc was detected (20%), whereas among seronegative persons in relation to anti-HBs this index was only 12%, which may indicate an earlier HBV infection. Established that 25.5% of medical personnel for this period had no post-vaccination antibodies or their level was below the protective. It is shown that the number of people without protective antibody titers in 6 - 7 and 8 - 15 years after vaccination increased to 30 and 34.8% respectively, that indicates a need for adequate tactics of individual vaccinations. Revealed that 74.5% of medical personnel had protective levels of antibodies to HBV, of which 49.8% had low antibody titers, medium and high titers were presented almost equally (25.2 - 25%). Depending on the duration of vaccination a number of persons with high titers of antibodies to HBV reduces. The frequency and strength of post-vaccination antibodies to HBV among different groups of medical personnel in the narco-logical hospital were nearly identical.

Key words: medical personnel, hepatitis B, hepatitis C, postvaccination immunity, antibody titers, strength, duration

Широкое распространение во всем мире парентеральных вирусных гепатитов, приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и к неблагоприятным исходам, определяет эпидемиологическую значимость этих инфекций и делает их актуальной проблемой медицинской науки и практического здравоохранения во всем мире. Уровень заболеваемости вирусными гепатитами, в том чис-

ле их бессимптомными формами, в России свидетельствует, что эти инфекции представляют реальную угрозу для здоровья нации [4, 8].

Особенностью эпидемиологии парентеральных гепатитов В и С (ГВ и ГС) на современном этапе является повышение частоты хронических форм, изменение структуры и путей передачи инфекций [1, 4, 8]. Убедительно доказана и общепризнана роль больных хроническими формами гепатита

(в любых проявлениях - от носительства до цирроза печени) в сохранении возбудителя как биологического вида и дальнейшем его распространении в популяции. Основные источники инфекции -огромная армия больных с бессимптомными, субклиническими вариантами гепатита. Следует отметить, что степень эпидемиологической опасности вирусоносителя и больного хронической формой ГВ определяется активностью репликации вируса в гепатоцитах и выбросом возбудителя в кровь и другие жидкости организма.

По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире приблизительно у 2 млрд людей выявляются маркеры инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ). Из них около 350 млн -хронические носители ВГВ, что составляет свыше 5% населения земного шара. Ежегодно ГВ заболевает около 50 млн человек и умирает от него -до 2 млн.

В России проживает от 3 до 5 млн бессимптомных носителей ВГВ, которые в подавляющем большинстве страдают хроническим гепатитом В с разной степенью активности патологического процесса.

Вакцинация, бесспорно, один из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики ГВ. Эффективная и безопасная вакцина против ГВ доступна с 1982 года. Активная иммунизация медицинского персонала в России начата в 1996 - 1997 годах. В декабре 1997 года Приказом Минздрава России (от 18 декабря 1997 г. № 375) вакцинация против ГВ была включена в Национальный календарь профилактических прививок.

Реализация массовой программы вакцинации против ГВ (всех рождающихся в стране детей первого года жизни, подростков, медицинских работников и лиц группы риска) - единственный путь к снижению уровня носительства вируса гепатита В среди населения, а следовательно, к радикальному сокращению циркуляции этого вируса, резкому уменьшению числа лиц с хроническими формами заболевания - главных источников инфекции [5].

К числу эпидемиологических особенностей парентеральных гепатитов относится наличие определенных групп риска, в которые, в частности, входит медицинский персонал. Снижение интенсивности эпидемического процесса в этой группе вы-

сокого риска заболевания, несомненно, имеет важную социальную и медицинскую значимость. Один из наиболее эффективных подходов к решению данной проблемы - специфическая вакцино-профилактика. С появлением эффективных вакцин против ГВ сформировались объективные предпосылки для перевода инфекции, вызываемой вирусом ГВ, в категорию управляемых.

Цель работы - изучение напряженности и длительности иммунного ответа на вакцинацию против ГВ, а также обоснованности ревакцинации у медицинского персонала крупной наркологической больницы.

Материалы и методы

С 1995 по 2008 год был вакцинирован 361 сотрудник наркологической клиники (48 врачей, 281 человек среднего, 29 - младшего медицинского персонала и три сотрудника технической службы). Распределение привитых по возрасту представлено в таблице 1, средний возраст - 45 лет. Привиты 330 женщин (91,4%) и 31 мужчина (8,6%). Вакцинировали по стандартной схеме (0 - 1 - 6 мес) препаратами Энджерикс (70,4% персонала), Комбиотех, Шанвак-В и Эувакс.

Все позитивные по НВsАg и анти-ВГС образцы сывороток исследовали на наличие ДНК ВГВ и РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции.

Распределение обследованного медицинского персонала по возрасту

Возраст (годы рождения) Всего (абс.) доля(%)

19 - 25 лет (1984 - 1990) 19 5,3

26 - 35 лет (1983 - 1974) 71 19,7

36 - 60 лет (1973 - 1949) 242 67

Старше 60 лет (до 1948) 29 8

РНК ВГС определяли методом обратной транскрипции - ПЦР (ОТ-ПЦР) с праймерами к консервативному участку 5'-нетранслируемой области с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией РНК ВГС. Генотип ВГС определяли методом ОТ-ПЦР с генотип-специфичными праймерами, предложенными Т. ОИпо и М. М^окатн [9].

Результаты и обсуждение

Обследование медицинского персонала на маркеры ГВ показало: у семи сотрудников (1,9%) был обнаружен НВsАg, у 269 (74,5%) - анти-НВв, анти-НВс - у 65 (18%) (моно-анти-НВс обнаружены у 11 лиц (3%) и в сочетании с анти-НВs - у 54 (15%)). Следует отметить, что из семи человек с наличием НВsАg у одного (14,3%) выявлена ДНК ВГВ. На основании обнаружения среди медицинского персонала лиц с моно-анти-НВс можно утверждать, что в 3% случаев выявлена латентная (скрытая) форма ГВ. На высокую распространенность скрытой формы заболевания среди лиц из групп повышенного риска инфицирования ВГВ также указывают ряд исследователей [2, 3].

В целом маркеры ГВ (НВsАg, анти-НВs и анти-НВс) выявлены у 79,5% обследованных лиц (287 человек) (рис. 1). Следовательно, 20,5% медицинских работников не инфицированы и нуждаются в вакцинопрофилактике или ревакцинации (если ранее были вакцинированы).

Антитела к вирусу ГС обнаружены у 12-ти медицинских работников (3,3%). В 91,7% случаев (11 человек) лица с наличием анти-ВГС имели также маркеры вируса ГВ. Так, сочетание анти-ВГС и анти-НВs установлено у девяти чело-

век, анти-ВГС + НBsAg + анти-НBs + анти-НВс -у двух.

Среди лиц с наличием анти-ВГС в 41,7% случаев выявляли РНК (пять из 12), что свидетельствует о репликации вируса ГС. При этом у пяти человек с РНК ВГС у четырех определялся генотип 1Ь и у одного - 3а.

Результаты изучения количественных показателей поствакцинальных антител к вирусу гепатита В (анти-НBs) и частота выявления анти-НВс среди привитых сотрудников больницы представлены на рисунке 2.

Установлено, что за исследуемый период у 25,5% медицинского персонала отсутствовали антитела к вирусу ГВ (анти-НBs), однако в 12% случаев определялись анти-НВс.

У 74,5% персонала обнаружены защитные титры анти-НBs, и лица с анти-НВс среди них выявлялись в 1,7 раза чаще, чем в группе медицинского персонала без наличия анти-НBs. Таким образом, у каждого пятого с наличием анти-НВs обнаружены анти-НВс (20%), в то время как среди серонегативных - в 12% случаев. Полученные данные свидетельствуют, что 20% медицинского персонала (анти-НВs + анти-НВс) перенесли в прошлом ГВ в бессимптомной форме.

Анализ данных о поствакцинальных защитных титрах антител показал, что у 49,8% привитых выявлялись низкие титры - от 10 до 99 мМЕ/мл, у 25,2% - средние (100 - 2000 мМЕ/мл) и у 25% -высокие (более 2000 мМЕ/мл).

Интересно отметить, что количество лиц с наличием анти-НВс возрастает с увеличением титров анти-НBs (12,7; 20,6 и 34,3% соответственно) (см. рис. 2).

Частота выявления маркеров вирусов гепатитов В и С среди медицинского персонала наркологической клиники (%)

80 — 70 — 60 — 50 — 40 — 30 — 20 — 10 — 0

Наличие Наличие Наличие НВsAg антител анти-НВс к НВsAg (анти-НВs)

Всего Наличие антител маркеров к вирусу

вируса гепатита С гепатита В

Частота выявления поствакцинальных антител к вирусу гепатита В (анти-НВs) и анти-НВс среди медицинского персонала наркологической клиники (%)

Изучение частоты обнаружения поствакцинальных антител к вирусу ГВ среди разных групп медицинского персонала показало, что напряженность поствакцинального иммунитета практически идентична во всех группах. Низкие титры антител выявляются чаще, чем средние и высокие, при этом в одинаковом проценте случаев во всех группах медицинского персонала (рис. 3).

Результаты исследования сывороток крови на напряженность и длительность иммунитета к вирусному гепатиту В среди медицинских работников

наркологического стационара в разные сроки после вакцинации представлены в таблице 2.

Установлено, что через 2 - 5 лет у 24,7% привитых титры антител были ниже защитных, через 6 - 7 и 8 - 15 лет - у 30 и 34,8% соответственно. С увеличением времени, прошедшего после вакцинации, уменьшается количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ. Результаты исследований ряда авторов также свидетельствуют, что через 3 - 6 лет после завершения курса вакцинации у 40 - 50% медицинских работников не выявляют-

Частота выявления поствакцинальных антител к вирусу гепатита В среди различных групп медицинского персонала наркологической клиники (%)

Напряженность и длительность поствакцинального иммунитета в разные сроки после вакцинации

Время проведения вакцинации Менее 10 мМЕ/мл 10 - 99 мМЕ/мл 100 - 2000 мМЕ/мл > 2000 мМЕ/мл Всего положительных сывороток

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 год назад (2008 г.) 5 18,5 10 45,4 4 18,2 8 36,4 22 81,5

2 - 5 лет назад (2007 - 2004 гг.) 24 24,7 36 49,3 18 24,6 19 26 73 75,3

6 - 7 лет назад (2003 - 2002 гг.) 15 30 25 71,4 6 17,1 4 11,4 35 70

8 - 15 лет назад (2001 - 1994 гг.) 39 34,8 32 43,8 24 32,8 17 23,3 73 65,2

Всего 92 25,5 134 49,8 68 25,2 67 25 269 74,5

ся анти-НBs в защитном титре, что говорит о необходимости ревакцинации [6, 7].

1. Медицинские работники продолжают оставаться группой риска по инфицированию парентеральными гепатитами. Отсутствие клинической картины заболевания и существенных отклонений в биохимических показателях крови, но при этом присутствие изолированных анти-НВс (в 3% случаев), обнаружение анти-ВГС (3,3%) и наличие ДНК ВГВ и РНК ВГС свидетельствуют о латентной, или скрытопротекающей, форме ГВ и ГС.

2. У 80% медицинского персонала с наличием анти-ВГС установлен генотип 1Ь ВГС.

3. У 20,5% обследованных не выявлялись поствакцинальные антитела или их уровень был ниже протективного, что является основанием для проведения курса прививок против вируса ГВ этой группе лиц при отсутствии противопоказаний для вакцинации.

4. У каждого пятого медицинского работника с наличием анти-ГВs выявлялись и анти-ГВс (20%), что свидетельствует о перенесенной ранее ГВ-инфекции; среди серонегативных по отношению к анти-ГВs лиц данный показатель составил лишь 12%.

5. Защитные титры антител к вирусу гепатита В имели 74,5% медицинского персонала, из них 49,8% - низкие, 50,2% - средние и высокие.

6. С увеличением срока, прошедшего после вакцинации, уменьшается количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ.

7. Частота выявления и напряженность поствакцинального иммунитета к вирусу гепатита В среди различных групп медицинского персонала наркологической клиники были практически одинаковыми.

8. Через 2 - 5 лет 24,7% медицинского персонала не имели поствакцинальных защитных антител к вирусу гепатита В, через 6 - 7 и 8 - 15 лет - 30 и 34,8% соответственно, что свидетельствует о необходимости проведения ревакцинаций. ш

1. Асратян А.А., Исаева О.В., Михайлов М.И. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в Российской Федерации и отдельных регионах // ЖМЭИ. 2005. № 4. С. 40 - 45.

3. Кюрегян К.К., Попова О.Е., Исаева О.В. и др. Скрытая ВГВ-инфекция в Российской Федерации - результаты популяционного исследования // Мир вирусных гепатитов. 2009. № 3. С. 3.

4. Онищенко Г.Г. Актуальные вопросы обеспечения санитарного и эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации (материалы к докладу). - М., 2009.

5. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Оценка эффективности массовой вакцинации против гепатита В в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. 2009. № 3. С. 22, 23.

Плотникова В.А., Лебедева О.В., Васильева В.А., Мукомолов С.Л. Длительность и напряженность поствакцинального иммунитета у медицинских работников, привитых против гепатита В // Мир вирусных гепатитов. 2009. № 3. С. 24, 25.

Попова О.Е. Оценка гуморального иммунного ответа на вакцинацию против гепатитов В и А: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2004.

Ohno Т., Mizokami M. Genotyping with type-specific primers that can type HCV types 1 - 6 // Methods in Molecular Medicine. 1998. V. 19. Hepatitis C protocols. P. 159 - 164.