Манту во время эпидемии гриппа

На вопросы, связанные с иммунизацией ответили главный педиатр Калининграда Ирина Черкес и врач иммунолог-аллерголог детской городской поликлиники №1 Ирина Завадская.

Как подготовить малыша

– Здравствуйте Ирина Владимировна. Ребенку 6 лет предстоит плановая прививка. После перенесенной ОРВИ медотвод 2 недели. Обострился атопический дерматит. Скажите, что является противопоказанием для проведения плановой прививки – обострение хронического заболевания, менее 30 дней после перенесенного ОРЗ или ОРВИ, наличие заболевших в семье, карантин в детском учреждении? Не является ли необдуманным риском вакцинация ребенка во время эпидемии гриппа, или все-таки плановую прививку нужно перенести на более поздний срок?

Ольга Шаповалова, Калининград.

Ирина Черкес (И.Ч.): – Спасибо за вопрос. Острое или обострение хронического заболевания являются противопоказанием для проведения плановых профилактических прививок. Вакцинация проводится не ранее чем через 14 дней после выздоровления, это минимально допустимый срок. В каждом конкретном случае время последующей вакцинации определяет доктор, исходя их тяжести перенесенного заболевания и данных состояния здоровья ребенка. Если в образовательном учреждении объявлен карантин (будь то школа или детский сад), прививки проводятся после окончания карантинных мероприятий. Аналогичная ситуация и в случае, если в ближайшем окружении ребенка больной с острым инфекционным заболеванием. В этом случае прививка не проводится. В период эпидемии гриппа проведение плановых профилактических прививок максимально ограничивается.

– Беспокоит Елена Зуева. Как подготовить малыша к прививке? Если честно, боимся делать. Может быть, вакцинацию АКДС от детских инфекций лучше начинать позже, когда ребенок окрепнет и подрастет, а не в 3 месяца? Что будет если не соблюдать календарь плановых прививок, ведь иногда это вынужденная мера?

– Здорового малыша готовить к прививке нет необходимости. Прививки такой малыш перенесет хорошо. Уже новорожденный ребенок способен отреагировать на проведение вакцинации выработкой необходимых защитных антител. Это доказано научно. В национальном календаре большинства стран вакцину АКДС вводят, начиная с двух месяцев.

Если у малыша есть определенные нарушения в состоянии здоровья, например аллергические или неврологические нарушения, вакцинацию проводят по индивидуальному графику, предварительно подготавливая малыша к вакцинации.

В случае наличия у малыша пищевой аллергии за несколько дней до вакцинации исключают из рациона ребенка так называемые "облигатные аллергены"– овощи и фрукты красного, оранжевого цветов, у более старших детей – яйца, шоколад. Не рекомендуется в рацион вводить новые продукты, неизвестно как малыш на них отреагирует. За 3-5 дней до вакцинации и 3-7 дней после вакцинации рекомендуется назначить ребенку противоаллергические средства.

В любом случае очень важно соблюдать рекомендуемые интервалы между прививками. Слишком длительные интервалы могут привести к утрате иммунитета и придется вакцинацию начинать с начала.

– Моему ребенку 4 месяца. Предстоит первая прививка. Я попросила своего педиатра направить ребенка на проверку иммунитета, вдруг нельзя делать прививку. Доктор сказала, что этого делать не нужно. Прав ли доктор?

– Думаю, прав. Проверять иммунный статус каждому ребенку нет необходимости. Если малыш растет и развивается по возрасту, хорошо прибавляет в весе, его эмоции положительны – он здоров и прививаться может. Что нужно сделать обязательно пред любой прививкой – измерить температуру, и детям первых месяцев жизни – сдать анализ крови и мочи.

– Старший сын тяжело перенес прививку против кори. Скоро эту прививку надо будет делать младшему сыну.

– Вероятнее всего, реакция у вашего старшего сына была связана с тем, что вакцина против кори содержит ослабленный, но живой штамм вируса. Поэтому перед прививкой младшему сыну необходимо провести противоаллергическую терапию антигистаминными препаратами в возрастной дозировке. Лучше, если это назначить ваш лечащий доктор.

Побочные эффекты

– Здравствуйте! Почему сразу после прививки выставляют за дверь, а не наблюдают за состоянием ребенка в течение получаса, как это положено по правилам? Меня зовут Людмила.

– После каждой вакцинации медицинский работник обязан предупредить родителей о необходимости наблюдения за ребенком 30 минут. Это связано с возможным развитием на прививку реакций, в том числе и анафилактической. На этот случай во всех прививочных кабинетах имеются укладки для оказания медицинской помощи.

К счастью, подобные реакции встречаются крайне редко.

– После первой прививки АКДС нас предупредили, что возможны побочные эффекты, посоветовали ребенка не купать, не выходить на прогулки, исключить лишние контакты, запастись жаропонижающими и антигистаминными препаратами…

– Реакции на прививку возможны и должны быть. Когда вводится вакцина, в организм вводится чужеродный антиген. Степень реакции у каждого ребенка может быть разная – от слабой реакции до сильной. Все зависит от индивидуальной реактивности малыша. Подъем температуры тела до 38,5 градуса, отек, незначительная болезненность в месте введения вакцины– ожидаемые реакции в первые двое суток после вакцинации.

Сильная реакция характеризуется подъемом температуры выше 39 градусов, значительным нарушением самочувствия. Чтобы избежать подобных ситуаций вакцинацию рекомендуется проводить на фоне полного благополучия малыша, в день прививки назначить жаропонижающее средство.

– И еще, в конце марта ребенку надо делать реакцию Манту. Нужно ли показать малыша врачу перед тем, как делать пробу?

– Не смотря на то, что Манту – это не прививка, а проба на инфицированность организма микобактериями туберкулеза, перед постановкой пробы Манту ребенка должен осмотреть врач. Пробу Манту надо делать, когда ребенок здоров. Любые острые заболевания, обострения аллергических заболеваний могут привести к неправильной интерпретации реакции и необходимости в дальнейшей консультации врача–фтизиатра.

– Дочке 11 лет. Ей делали одну прививку от гепатита В, когда она была совсем маленькая…

– Считайте, что прививка пропала. Надо будет заново делать три прививки, комплексно.

– Вакцину надо покупать?

– Нет, прививка делается бесплатно, в поликлинике по месту жительства.

– На форуме по прививкам прочитал про мертиоляты, консерванты, которые, как говорят, используются в большинстве наших вакцин. Они действительно крайне вредны и опасны? И еще, как вы оцениваете качество наших и импортных вакцин. Это Роман Андреев, молодой отец.

– Мертиолят не приносит особого вреда организму. На стадии когда уже вакцина изготовлена, там очень маленький процент. Для сравнения, мы вдыхаем в сутки с воздухом столько ртути – этого мертиолята, что в принципе это большее количество вещества, чем вместе взятое со всеми прививками. Без этого консерванта пока не обойтись.

Календарь прививок

– В поликлинике я узнала, что изменился календарь прививок на 2011 год. Эти изменения, по вашему мнению, в лучшую сторону? Елена Тихоновна, бабушка.

– Новый календарь прививок пока не действует. Изменения есть. Добавилась вакцина против гемофильной инфекции, ею будут прививать детей с трех месяцев и позже. Она будет делаться отдельным уколом, как и полиомиелит, АКДС – три укола за один раз. До года инактивированная вакцина прививается трехкратно, с года живая полиомиелитная вакцина прививается двукратно. А по новому календарю будет две инактивированных вакцины до полугода, а затем три "живых" ревакцинации.

– Объясните, что это за гемофильная инфекция?

– Гемофильная палочка вызывает пневмонию, менингиты, энцэфалит зачастую с тяжелейшими осложнениями. Летальность при гемофильном менингите – 80–85 процентов, особенно детей первого года жизни. 50 процентов из тех, кто перенес инфекцию, становятся инвалидами. Прививать будут детей до года группы риска.

– Здравствуйте! У меня вопрос по прививке от полиомиелита. Слышала, что собираются ввести у нас после шестимесячного возраста всем деткам живую вакцину. Я не хочу своему ребенку делать живую вакцину, хотя согласна, что прививку делать надо, но инактивированной вакциной. У меня есть право выбора? Или обязали делать живую вакцину и будьте любезны – делайте? Елена Чернышева.

– Согласно новому календарю профилактических прививок, вакцинация против полиомиелита на первом году жизни будет проводиться трехкратно – в 3 месяца и 4,5 месяца – инактивированной вакциной, в 6 месяцев – живой. Ревакцинация – в 18 месяцев и 20 месяцев живой вакциной. Аналогичная схема вакцинации действует во многих странах мира. Именно такая схема вакцинации будет введена в муниципальных и государственных лечебных учреждениях. Платить за проведение вакцинации не надо. Если Вы хотите прививать ребенка только инактивированной вакциной – это можно сделать в частных медицинских центрах.

Бояться делать прививки "живой" вакциной не стоит. Введение живой вакцины против полиомиелита имеет свои преимущества – при введении в организм вакцинный штамм формирует клеточный иммунитет, вакцина не позволяет попасть в организм ребенка "дикому" штамму полиомиелита. Ученые давно отмечают тот факт, что дети, которых прививают живой полиовакциной, реже болеют острыми респираторными заболеваниями.

– Но я читала, что США и Европа вообще живыми вакцинами не прививаются!

– Это не совсем так. Пока в мире не создана "неживая" вакцина против кори, паротита и краснухи. Всех детей прививают "живой" вакциной.

– Подруги советуют делать платную прививку АКДС, считают от нее меньше осложнений. А медсестра нашей поликлиники, – мы живем в Московском районе, – говорит: не надо усложнять, платить тысячи в частной клинике, (в нашей поликлинике платной импортной вакцины нет), а сделать бесплатно. По определению "дешево и сердито". Какая прививка лучше? Я готова заплатить деньги, чтобы не было осложнений у ребенка, но есть родители, которые не могут себе позволить платную вакцинацию. А медпомощь детям до года у нас в стране декларируется как бесплатная…

– Нашей отечественной ацилюлярной вакцины нет с бесклеточным коклюшным компонентом. У нас только вакцины с цельноклеточным компонентом, который и вызывает реакции у детей. Когда создадут отечественную коклюшную вакцину, тогда не будет проблем. На сегодняшний день ситуация по этим вакцинам неравная. Хотя реакции возможны на любые вакцины.

– Мои хорошие знакомые – врачи. Так вот они сознательно отказались в свое время делать прививки своим детям, те выросли, прекрасно себя чувствуют, у них тоже появились здоровые дети, которым они также сознательно не делают прививки, за исключением полиомиелита. Какой резон в повальной вакцинации, когда люди не болеют. Да еще медсестра на участке просто терроризирует, вынуждает делать прививку ребенку чуть ли не в принудительном порядке и еще говорит: "Какой вам медотвод, раз у вас насморк без температуры был!". Как проводить иммунизацию в индивидуальном порядке? Почему не стоит отказываться от плановой вакцинации? Сергей Назаренко, папа годовалого малыша.

– Во всем мире признано, что вакцинация – единственный метод, который позволяет предупредить распространение как наиболее опасных инфекционных заболеваний, так и онкологических заболеваний. Например вакцинация против вирусного гепатита В – это профилактика возникновения рака печени, против вируса папилломы человека, профилактика онкологических заболеваний у женщин. Когда подавляющее большинство населения региона привито, создан хороший коллективный иммунитет, тогда кажется, что можно больше не прививаться. Но ситуация меняется. В 1980 году отказались от вакцинации против оспы, но единичные случаи натуральной оспы регистрируются. Калининградская область признана территорией свободной от полиомиелита, но случаи завозного "дикого" полиомиелита на территории Российской Федерации есть. Когда родители отказываются от проведения вакцинации детям, они должны понимать каковы могут быть последствия отказа от прививок и осознавать всю меру ответственности за состояние здоровья своих детей. Хочу добавить, что сейчас рассматриваются вопросы расширения календаря профилактических прививок, предполагается включить в календарь вакцинацию против пневмококковой инфекции, ротовирусной инфекции, ветряной оспы.

До зимы еще много времени, зачем ставить прививку уже сейчас?

Вакцинацию необходимо проводить заблаговременно, до начала эпидемии гриппа, так как максимальная защита от вируса возникает через две недели с момента прививки.
У гриппа есть своя цикличность и периодичность развития, это подтверждают предыдущие годы мониторинга. Вакцинироваться нужно каждый год, так как иммунитет от конкретного штамма вируса гриппа не пожизненный и сохраняется только в течение эпидемического периода.

Можно ли ставить прививки детям, беременным и пожилым людям?

Какие есть противопоказания к вакцинации?

Гиперчувствительность к компонентам вакцины, тяжелые аллергические реакции на ее введение в прошлом. Вакцинацию следует отложить при заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела, ОРВИ.

Особой подготовки к вакцинации против гриппа не требуется, однако лучше, чтобы в течение двух недель, предшествующих вакцинации, не было простудных заболеваний.

Какая может быть реакция на прививку?

Бывают реакции местные и общие, но они проходят в течение одного-двух дней. Это могут быть покраснения, гиперемия в месте инъекции, возможна температура, першение в горле и подкашливание. Все это нормальное усвоение прививки и формирования иммунитета. Уже через две недели начинается наработка антител.

Высокая температура - тоже допустимая реакция. Можно выпить жаропонижающее. При сильном недомогании лучше к врачу. Он посмотрит и определит, от чего именно поднялась температура. Но при появлении неприятных симптомов после прививки от гриппа за медицинской помощью обычно не обращаются. Реакции организма на прививку не требуют специального вмешательства. Медики используют проверенные вакцины, прошедшие государственный контроль, имеющие сертификаты качества.

Можно ли заболеть, если поставил прививку?

Можно, но симптомы заболевания будут менее выраженными, болезнь может протекать в легкой или стертой форме, риск возникновения осложнений снижается.

Действие вакцины

Принцип действия вакцины основан на стимулировании естественных защитных сил организма - иммунитета. Как известно, в крови человека обитает множество особых кровяных телец - лимфоцитов и лейкоцитов. Они отвечают за обезвреживание попавших в организм инфекционных агентов - вирусов и бактерий. Активны иммунные клетки и против вируса гриппа.

Однако на то, чтобы распознать опасность, у иммунной системы уходит какое-то время. Именно этим обстоятельством и пользуются вирусы. Пока иммунитет не начал борьбу с ними, они успевают распространиться по всему организму и размножиться. В конце концов, иммунные силы побеждают вирус, но на это у них уходит очень много сил и времени, и организм в результате оказывается ослабленным. Однако после заболевания иммунная система сохраняет память о том инфекционном агенте, который ее вызвал. И поэтому повторное инфицирование организма тем же самым агентом ни к чему не приводит - иммунные силы сразу же вступают с ним в борьбу и быстро ликвидируют угрозу.

Именно на этой особенности иммунитета и основано действие вакцин против инфекционных заболеваний, в том числе и гриппа. Дело в том, что иммунитет реагирует не на сами инфекционные агенты, а на те биохимические вещества, которые в них содержатся. Таким образом, если ввести в организм лишь какие-то отдельные элементы вирусов, то иммунитет научится их распознавать так же хорошо, как и сами вирусы.

Не секрет, что при приёме в детский сад и школу в Белгородской области необходимо собрать целый пакет документов на ребёнка. Входит в него и сертификат прививок. Тем временем родители делятся на тех, кто за прививки и кто против них.

В департаменте образования Москвы предложили на законодательном уровне закрепить право отказывать в приёме ребёнка в образовательное учреждение, если у него отсутствуют медицинские документы и прививки. Обосновывают свою инициативу чиновники так: именно образовательная организация несёт ответственность за жизнь и здоровье учащихся.

Прививки от чего?

Иммунизация ребёнка проводится по национальному календарю профилактических прививок. В него включён перечень инъекций от инфекционных заболеваний, которые протекают тяжело, с осложнениями и у которых высокая смертность после болезни даже при своевременной диагностике.

Прививают ребёнка от вирусного гепатита В, туберкулёза, пневмококка, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофинальной инфекции (группы риска), против кори, краснухи, эпидемического паротита и гриппа.

Даже на телеканалах сегодня звучат противоположные мнения. Геннадий Онищенко пытался провести идею об отказе от письменного согласия родителей на прививку, но на данный момент всё так, как есть. Наша задача – переубеждать, работать в разных группах населения. Елена Оглезнева, руководитель управления Роспотребнадзора по Белгородской области

В департаменте здравоохранения региона говорят, что больше всего отказников на 1 000 детей приходится в Прохоровском, Ракитянском, и Краснояружском районах, а также в Шебекинском горокруге и Белгороде.

Суммы

Средства на лекарственные препараты, которые входят в нацкалендарь прививок, выделяют из федерального бюджета, а затем бесплатно распределяют в медорганизации для вакцинации детей.

Так, за 2018 год в Белгородскую область поступило 155,3 млн рублей на иммунобиологические лекарственные препараты, а за восемь месяцев 2019-го – уже 97,7 млн рублей.

Да или нет?

Есть заболевания, которые человечество победило вакциной. Нигде больше не регистрируют заболевания оспой.

Медики уверены, что будь все мальчики и девочки вакцинированы, можно было бы забыть названия и этих болезней: корь, дифтерия, коклюш, краснуха, столбняк, эпидемический паротит (более известный как свинка), гепатит А и полиомиелит (или детский спинномозговой паралич). Но вакцинированные от этих заболеваний родители (в детстве или отрочестве) с возрастом забывают или не знают, что им помогло сохранить здоровье и жизнь.

Я считаю, что ничего лучше естественного, природного иммунитета нет. Дети в условиях цивилизации и так ослаблены. То количество прививок, которые насаждаются детям, с моей точки зрения, очень выгодный коммерческий проект. Я не против прививок как таковых. Я понимаю, что есть жизненные обстоятельства, которые диктуют использование прививок. Если бы я поехала в экзотическую страну, инфекционный очаг, то прививка – это вариант. Но что касается прививок по графику – я не вижу в этом смысла. Мой ребёнок здоров без прививок. И не мой ребёнок угроза всем остальным, они же привитые. Они носители инфекции. Ольга Киприянова, родитель

Отдельная история – с профилактикой сезонных заболеваний. Темнеет всё раньше, холодает, витамина D в организме становится всё меньше. Чихает сосед, и тут же число заболевших растёт в геометрической прогрессии. Простуда и грипп. Если от первой можно защититься тёплым шарфом, тщательным мытьём рук и горячим чаем после улицы, то от гриппа эксперты рекомендуют сделать прививки.

Вакцинация на сегодня – самый доступный и экономически целесообразный способ снижения заболеваемости гриппом. Наиболее эффективно привиться от гриппа до начала эпидемии. Защитный эффект развивается через 10−12 дней после вакцинации и длится до года. Елена Оглезнева, руководитель управления Роспотребнадзора по Белгородской области

Константин Горбунов, отец 11-летней Маши, говорит, что всегда подписывает согласие на прививку против гриппа, если состояние дочери хорошее. Если же иммунитет ребёнка ослаблен – вакцинация переносится на некоторый срок.

Сложно сказать, помогают ли прививки или нет. Но субъективно – стала болеть реже и переносит грипп легче. Но один раз попалась не очень хорошая вакцина, либо вакцинирование было сделано в момент инкубационного периода заболевания, когда не было внешних проявлений, и тогда она её плохо перенесла, долго выздоравливала. По моим наблюдениям, если прививки делают меньше трети класса, то ребёнок всё равно подхватывал инфекцию, не одну, так другую. Карантинов за предыдущие два года не было, насколько я помню. Случаи, когда после прививки другие дети заболели, а она нет, были, но не уверен, что дело в прививке, т. к. она работает против определённого штамма вируса, которых далеко не один. Константин Горбунов, родитель

Не стоить делать прививку, если ребёнок простужен или только выздоравливает, если кто-то болеет из окружения девочки или мальчика. Ведь может быть так, что клинически инфекция не проявилась, но уже живёт в организме, тогда заболевание будет протекать тяжело, возможно, и с осложнениями. У детей, которые имеют хронические заболевания, введение инъекции не должно совпадать с обострением, это чревато тяжёлыми последствиями.

А Наталия Макарова считает прививки недействующими и сына не вакцинирует.

Штаммов гриппа много, каждый год образовываются новые. Считаю это бесполезным занятием. Да, мы болеем, но дело здесь не в отсутствии прививки. Фармацевтика – это бизнес, а я хочу иметь здорового ребёнка. Наталия Макарова, родитель

Есть родители, которые отказываются делать прививки не из-за неуверенности в её эффективности, а из-за физиологических особенностей ребёнка.

В депздраве основными причинами отказа называют недостаточную осведомлённость о преимуществах вакцинопрофилактики, религиозные убеждения, кочующий образ жизни некоторых семей (например, мигранты и цыгане), а также антивакцинальную позицию в некоторых СМИ.

Суд против манту

Член тюменского облизбиркома Александр Лобов подал заявление в суд после того, как его сыну не разрешили посещать детский сад № 158. Лобов предоставил в дошкольное учреждения справки от врачей, подтверждающие отсутствие у ребенка инфекций, но получил отказ. После этого отец обращался в прокуратуру. В ведомстве выявили нарушения в работе специалистов детсада, однако ребенку по-прежнему не разрешили посещать группу.

По словам Лобова, это первый случай подобного судебного разбирательства в Тюменской области. Решить конфликт в досудебном порядке не удалось. В департаменте образования предложили мальчику учиться дистанционно. Но такой вариант родителей не устроил, и они направили жалобу в аппарат регионального уполномоченного по правам ребенка.

Уполномоченный по правам ребенка в Тюменской области Андрей Степанов заявил, что это не первый конфликт на почве нежелания родителей делать своим детям туберкулиновую пробу. По его словам, право родителей не делать прививки своим детям не должно противоречить праву других детей на комфортную и здоровую среду.

По его словам, подобные проблемы порождаются несовершенством законодательных актов. Точку в этом вопросе мешает поставить отсутствие четкой позиции государства по вопросу прививок.

Не добившись желаемого от регионального омбудсмена, отец мальчика обратился к уполномоченному по правам ребенка при президенте РФ Анне Кузнецовой, которая признала подобный отказ неправомерным.

Аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении (туберкулин) для проведения пробы Манту

Не блокируют, но предостерегают

Александр Лобов не уточнил, сделаны ли ребенку другие прививки, однако на его странице в соцсети есть подписки сразу на три группы антипрививочников и еще одну, посвященную натуропатии и народному целительству. Сторонники альтернативной медицины в большинстве своем выступают категорически против прививок.

Instagram и Facebook также убрали страницы антипрививочников из рекомендуемых и предлагают пользователям ознакомиться с исследованием Всемирной организации здравоохранения, которая считает отказ от прививок — одной из главных угроз современности. Как показало недавнее исследование журнала Vaccine, более половины рекламы против прививок в Facebook спонсировались всего двумя организациями.

Штрафы и опыт

Европейский опыт он упомянул неслучайно. В нескольких странах ЕС введена ответственность за отказ от прививок вплоть до изъятия детей из семьи. В Италии ограничения касаются пребывания непривитых детей в государственных детских садах и школах. Если ребенок пойдет в образовательное учреждение без прививок, его родителей ждет штраф €500.

Оценка туберкулиновой пробы Манту у ребенка

В Германии с марта 2020 года родителей обяжут предоставлять подтверждение прививок от кори перед приемом в школу и детский сад. Родители должны будут предоставить в школу или детский сад подтверждение того, что ребенок имеет прививку. За нарушение закона взимается штраф в размере €2,5 тыс. Делать прививки также обязали персонал детских садов, школ, больниц и других общественных учреждений. При этом решение об обязательной вакцинации в Германии поддерживает около 70% населения, согласно опросам.

Эмоциональное передергивание фактов

Проведение пробы Манту в поликлинике

Антипрививочные сообщества, по его словам, занимаются передергиванием фактов и подтасовкой информации. Кроме того, они пользуются авторитетом звезд шоу-бизнеса, которые являются убежденными антипрививочниками.

Несмотря на альтруистический посыл, антипрививочное движение имеет своих выгодополучателей. Финансово заинтересованными в распространении этих идей являются не люди, волнующиеся о здоровье, а авторы книг, зарабатывающие миллионы на больших тиражах и выездных семинарах.

Популяционный щит

Существуют личные и общественные причины, по которым люди делают прививки, поясняет Водовозов. Личная заключается в том, чтобы снизить риск заболевания конкретного человека, в данном случае ребенка. А общественная связана с тем, чтобы предотвратить превращение человека в звено инфекции.

К тому же у инфекций есть свойство приобретать новые штаммы в случае, если она циркулирует постоянно. Именно это, по словам Водовозова, происходит с вирусом гриппа. Но при массовом отказе от прививок нечто подобное может произойти с другими инфекциями, а в таком случае эффективность существующих вакцин и лекарств может существенно упасть.