Кома при гепатите у детей

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ТЯЖЕЛЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

Общее время занятия: 7 часов. Время занятия: 8.00 – 14.15.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ.

Значение проблемы вирусных гепатитов определяется не только высокой заболеваемостью в детском возрасте, но и возможностью особо тяжелого течения заболевания с развитием злокачественных форм болезни с печеночной комой, что является основной причиной летальных исходов при вирусных гепатитах. Поскольку злокачественные формы болезни встречаются преимущественно у детей первого года жизни при парентеральных гепатитах, это диктует необходимость подробного изучения данной патологии педиатрами. Современная диагностика и адекватная терапия любых форм болезни улучшает прогноз заболевания.

Научиться диагностировать тяжелые и злокачественные формы гепатитов у детей, зная их патогенез и особенности клинического течения. Научиться составлять программу лечения конкретному больному в зависимости от формы и тяжести болезни.

Углубить знания студентов по клинике, диагностике злокачественных форм гепатитов у детей. Изучить патогенез и особенности клинического течения. Дать понятие о лечении в зависимости от степени тяжести. Обозначить особенности вирусных гепатитов у детей раннего возраста.

Знать основные причины развития злокачественных форм болезни у детей и патогенез печеночной комы в свете современных научных данных.

Изучить основные клинические симптомы злокачественных форм болезни, стадии печеночной энцефалопатии у детей разного возраста.

Уметь собирать анамнез заболевания у больных со злокачественной формой болезни или его родных.

Научиться проводить осмотр больного со злокачественной формой болезни (оценивать симптомы интоксикации, выраженность желтухи, размеры и консистенцию печени, наличие геморрагического синдрома и др.).

Уметь назначить обследование больному со злокачественной формой болезни.

Научиться интерпретировать данные лабораторных методов обследования у детей со злокачественной формой болезни.

Назначить интенсивную терапию больному со злокачественной формой болезни в зависимости от стадии печеночной энцефалопатии.

Научиться назначать лечение конкретному больному с острым вирусным гепатитом в зависимости от тяжести болезни и возраста больного, этиологии заболевания.

ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

Для полного освоения темы студенту необходимо повторить:

 из патологической анатомии: морфологические изменения в печени при массивном и субмассивном некрозе;

 из пропедевтики детских болезней: анатомо-физиологические особенности печени у детей;

 из биохимии: обмен белков;

 из патологической физиологии: механизм развития некроза клетки;

 из фармакологии: гормонотерапия, основные дезинтоксикационные растворы, препараты, улучшающие метаболизм печеночных клеток, противовирусные препараты;

 из терапии: диета при заболеваниях печени;

 из инфекционных болезней: течение печеночной комы у взрослых при вирусных гепатитах.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН:

Что такое некроз клетки?

Какой процент печеночной паренхимы погибает при массивном и субмассивном некрозе печени?

Каковы постнекротические изменения в печени?

Что такое кома? Её основные симптомы?

Как происходит обмен аммиака в организме?

Из чего и где образуется индол, фенол, скатол?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

Критерии тяжести вирусных гепатитов у детей?

Тяжелая форма гепатита?

Отличие тяжелой формы от злокачественной?

Причины развития злокачественных форм болезни?

Что является морфологическим субстратом злокачественных форм болезни?

При каких гепатитах могут развиваться фульминантные формы болезни?

У детей какого возраста чаще встречаются злокачественные формы болезни? Почему?

Классификация злокачественных форм болезни?

В какие сроки от начала болезни может развиться печеночная кома?

Основные клинические симптомы злокачественных форм болезни?

Какие стадии печеночной комы Вы знаете?

Клиника прекомы и комы у детей до года?

Клиника прекомы и комы у детей старшего возраста?

Основные лабораторные данные больных со злокачественными формами болезни?

Что такое билирубин-ферментная диссоциация?

Какие маркеры гепатита В обнаруживаются при развитии злокачественных форм болезни?

В каких случаях возможно развитие фульминантных форм болезни при гепатитах Д; Е?

Лечение злокачественных форм гепатитов?

Вопрос, почему у некоторых больных развивается злокачественная форма болезни, до сих пор не имеет однозначного объяснения. Причину ищут как в особенностях возбудителя, так и в индивидуальной ответной реакции организма на инфекцию:

-- поиск особого вируса, вызывающего фульминантный гепатит не увенчался успехом. Но установлено, что провоцирующим фактором, повышающим вероятность фульминантного течения ВГВ является наслоение дополнительных вирусов гепатропного действия (НДV, НСV, НАV).

-- допускают определенную роль высокой инфицирующей дозы вируса, полученной при посттранфузионном заражении.

-- в последние годы есть указания на преимущественное обнаружение у больных фульминантным ГВ мутантных штаммов вируса НВV, в частности, е-минус штаммов. Это объясняет давно отмеченное частое отсутствие НВе Ад в крови таких больных.

-- учитывая патогенез ВГВ, основную роль в развитии злокачественной формы отводят чрезмерному (гипериммунному) гуморальному ответу, что подтверждается быстрым исчезновением НВе Ад и НВс Ад еще в докоматозном периоде и появлением в необычайно ранние сроки анти-Нве и анти-НВс.

-- частое развитие злокачественной формы у детей до года (особенно недоношенных в возрасте 2-6 мес.) объясняют несовершенством иммунной системы организма и признаками эмбриональной незрелости печеночной паренхимы.

Подчеркиваем, что морфологическим признаком злокачественной формы является массивный или субмассивный некроз печени. Основное значение имеет не сама обширность поражения печени (ведь резекция 90% печени у животных не обязательно ведет их к гибели), а подавление механизмов регенерации гепатоцитов. Некроз печени, единожды начавшись, бурно прогрессирует, и до настоящего времени не найдено средств, которые могли бы его целенаправленно приостановить. Восстановление нормальной структуры печени после массивного некроза наблюдается крайне редко.